HTA ET GROSSESSE

1
HTA ET GROSSESSE

• IIème cause de mort maternelle
• Plusieurs formes cliniques
• Incidence  10 des grossesses

2
MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE (P.A.)

• Pas de caféine ni de nicotine 30 avant.
• Position de la parturiente 
• Assise
• Bras posés sur des accoudoirs, au même niveau/
  cœur
• Brassard encercle 80 du bras
• Après 5 de repos  mesure de la P.A.
• Utiliser un appareil manomètre anéroïde calibré
  ou un appareil électronique valide pour la
  grossesse
• Appareil à mercure 
• Appareil validé avec appareil à mercure par
  mesures comparées
• Deux mesures à 2 dintervalle
• Si les mesures ont une différence de 5 mmHg 
• refaire une 3ème mesure
• Pendant la mesure  descente de 2 mmHg par batt.
  cardiaque

3
COMMENT CHERCHER LA PROTEINURIE

• Collecter les urines pendant 24h est faire un
  dosage cest la meilleure façon et sexprime en
  g/24h 
• elle doit être gt 0,3 g/24 h.
• Sur un échantillon durine en utilisant des
  bandelettes réactives elle doit être égale à 2
  ()

4
MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE Sources
derreurs

• PERSONNE
• Diminution de la concentration
• Problèmes daudition
• Descente trop rapide lors de la mesure
• Idée préconçue
•  EQUIPEMENT
• Taille du brassard non adaptée
• Machine non calibrée
•  STANDARDISATION
• Sphygmomanomètre à mercure
• Position maternelle
• Décubitus Dorsal HYPOTENSION
• Décubitus latéral Différence entre les 2 bras
• ? Bras inférieur
• Pas de différence en terme de pronostic des Gsses

5
Facteurs de risque de survenue de la
préeclampsie 1 Type de Facteurs
Facteurs
Facteurs génétiques
Histoire familiale Facteurs immunologiques
Primiparité, primipaternité

Changement de partenaire

Sperme
exposition courte
Insémination avec
donneur. Facteurs physiologiques
Age maternel élevé
Index pondéral
élevé
Origine ethnique
Poids et
terme de naissance de la
femme

6

• Facteurs de risque de survenue de la préeclampsie
  2
• Pathologie Maternelle
• Obésité et insulinorésistance
• HTA ou néphropathie
• Thrombophilie
• Facteurs associés à la grossesse
• Intervalle long entre deux grossesses.
• Grossesse multiple
• Anomalies congénitales
• Anomalies chromosomiques
• Anasarque fœtale
• Môle hydatiforme
• Infection urinaire
• Antécédents de PE ou dHTAG

7
Classification des désordres hypertensifs au
cours de la Gsse

• HTAG hypertension développée comme conséquence
  de la grossesse et régresse dans le post-partum.
  Plusieurs entités cliniques reconnues selon
  latteinte dorgane
• HTA sans protéinurie, sans œdème pathologique ou
  atteinte dorgane HTAG
• Preeclampsie
• HTA avec atteinte rénale
• Subdivisée en modérée (PADlt100 mmHg) ou sévère
  (PADgt110 mmHg)
• Eclampsie
• HTA avec atteinte rénale et atteinte
  neurologique crise convulsive (Grand Mal)
• HELLP
• HTA avec manifestations hépatiques et
  hématologiques
• HTA chronique HTA antérieure à la Grossesse et
  continuant dans le post-partum
• HTA aggravée par la Grossesse HTA chronique
  aggravée au cours de la grossesse
• Preeclampsie surajoutée/ Eclampsie surajoutée

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Système nerveux central

• Céphalées
• Bourdonnement doreilles
• Déficit neurologique
• Troubles visuels
• Mouches volantes
• Brouillard
• Cécité, scotome

9
Cœur-Poumon

• Œdème du poumon
• cyanose
• polypnée
• râles crépitants
• tachycardie
• essoufflement
• PAgt 16/11

10
Foie - Appareil Digestif

• Douleur épigastrique et/ou hypocondre droit
• Vomissement de fin de grossesse
• Ictère

11
HELLP SYNDROME
Hémolyse - présence de schizocytes -
bilirubine totale gt 12 mg dl - LDHgt 600 UI /
l Cytolyse hépatique - SGOT (ASAT) gt 70 UI
/l Thrombopénie plaquettes lt 100.000/mm3
12
Rein

• Oligurielt500ml/j
• Urines foncées
• Hématurie microscopique
• Protéinurie gt 2g ou

13
Coagulation

• Pétéchies
• Hémorragie digestive
• Hématurie macroscopique
• Gingivorragies
• Saignement facile au point de ponction

14
Fœtus Souffrance fœtale

• Petite hauteur utérine
• Abolition ou diminution des mouvements actifs
  fœtaux
• RCIU
• Accouchement prématuré
• Souffrance fœtale aigue (SFA)
• MFIU

15
HRP

• Métrorragies en absence de PP
• Hypertonie utérine (CUgt5/10)
• SFA
• Travail prématuré inexpliqué

16

• SIGNE DE GRAVITE PREECLAMPSIE
• PAS gt 160 mmHg ou PADgt110 mmHg
• Protéinurie gt 5g / 24 h
• Créatinine Sérique élevée
• Crise convulsive Eclampsie
• Œdème pulmonaire Cyanose
• Oligurie lt 500 ml / 24h
• Microangiopathie Hémolytique
• Thrombocytopénie
• Dysfonction hépatique élévation des
  transaminases
• RCIU, oligoamnios
• Symptômes suggérant une atteinte dorgane
• Céphalées,Troubles Visuels, Douleur épigastrique
  ou Hypocondre droit, Vomissements, Ictère, Urines
  foncées, Métrorragies, Accht prématuré

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Système nerveux central Céphalées, bourdonnement doreilles, déficit neurologique. troubles visuels, mouches volantes, brouillard, cécité, scotome
Cœur-Poumon Œdème du poumon, cyanose, polypnée, rales crépitants, tachycardie, essoufflement PAgt 16/11
Foie-App. Digestif Douleur épigastrique et/ou hypocondre droit, vomissement de fin de grossesse ictère
Rein Oligurielt500ml/j, urines foncées, hématurie microscopique, protéinurie gt 2g ou
Coagulation Pétéchies, hémorragie digestive, hématurie macroscopique, gingivorragies saignement facile au point de ponction.
Fœtus Souffrance fœtale Petite hauteur utérine, abolition ou diminution des mouvements actifs fœtaux, RCIU Accouchement prématuré, souffrance fœtale aigue(SFA), MFIU
HRP Métrorragies en absence de PP, hypertonie utérine (CUgt5/10), SFA ,travail prématuré inexpliqué
Protéinurie Protéinurie gt 2g
18
Problèmes - Les signes de sévérité sont des
signes datteinte dorganes - La maladie peut
progresser vers des formes plus graves
dhypertension artérielle donc surveillance. -
Toujours rechercher la protéinurie  le pronostic
est plus grave avec protéinurie  elle expose à
léclampsie (convulsions), à lHRP, au RCIU et à
laccouchement prématuré.
19
Manifestations cliniques biologiques HELLP Sd SHAG
Atteinte organique prédominante Foie Foie
ASAT
Taux de prothrombine ?
Apparition 3ème trimestre Post-partum Ictère apparaît en fin de 3ème trimestre
Histologie Atteinte micro- Vasculaire (thrombi hyalins). Nécrose hépatocytaire périportale Peu de stéatose Vaisseaux Normaux (hors CIVD) Stéatose micro-Vésiculaire diffuse, nécrose hépatocytaire centrale et modérée
Mortalité Maternelle 1 Fœtale 10 Maternelle et fœtale 10-20




20
CLASSICICATION CLINIQUE DE LHRP

• 0
• Asymptomatique, Dc à lexamen du placenta.
• 1
• Saignement vaginal avec/sans hypertonie utérine.
• 2
• Saignement vaginal, sans choc, SFA présente.
• 3
• Saignement vaginal, Hypertonie utérine avec
  douleur abdominale, choc maternel, SFA et
  coagulopathie

21
Fiche traitement

• Diminution de la volémie et augmentation des RV 
  
• Perte de lautorégulation cérébrale
•  
• Si PA augmente
• ?Dégats 
• neurologiques  hémorragie cérébrale
• cardiovasculaire OAP
•  
• Si PA chute brutalement
• ? Dégats
• Ischémie cérébrale et placentaire
• Souffrance foetale
• Les buts du traitement 
• Eviter les montés brutales et les chutes
  importantes de P.A.
• Le traitement doit comporter un remplissage
  vasculaire et un vasodilatateur  Hydralazine
  progressivement et à de faibles doses et a méthyl
  Dopa  qui interfère avec catécholamines
  cérébrales et périphériques et freine
  laugmentation de la PA

22
Hydralazine Nicardipine
PAM ? ?
RVS ? ?
FC ? ?
IC ? ?
PCP - - ?
PVC DS placentaire - N ou ? ? si ?PA - ? N ou ? ? si ?PA
Effets circulatoires des Médicaments
23
MgSO4 et Preeclampsie

• Par rapport au Placebo
• ? Eclampsie de 50
• ? Mort Maternelle de 46
• ? HRP
• Mais
• ?Effets secondaires
• ?Césarienne (5)

24
Sulfate de Mg

• Anticonvulsivant
• Vasodilatation
• ? D.S. utérin et PaO2 fœtale
• ? libération de prostacycline par cellules
  endothéliales
• ? agrégation plaquettaire
• ? activité rénine plasmatique
• Atténue la réponse vasculaire aux substances
  pressives
• ? la libération des catécholamines par surrénales
• Neuroprotection
• Block récepteur /NMDA entrée calcium
  intracellulaire
• Block calcium intracellulaire
• Diminue activité utérine et prolonge le travail
• ? Saignement après accouchement

25
Utilisation du MgSO4

• MgSO4 4 g IV lente 5 mn suivi par
• Perfusion 1g/h pendant 24h
• 5g IM puis 2.5g IM toutes les 4h pendant 24 h
• Convulsions 2 à 4g IV
• Surveillance
• Diurèse
• Réflexes ostéotendineux
• Respiration

26
PREECLAMPSIE
gt 37 SA Hospitaliser
lt 37 SA
HTA persistante Anomalies biologiques Croissance
fœtale Anormale.
gt 40 SA  Col  favorable  Souffrance
fœtale Troubles visuels Céphalées persistantes
Garder à lhôpital
NON

Ambulatoire


Accouchement
Hospitaliser si Les conditions changent
27
PREECLAMPSIE SEVERE 

• Cest une urgence
• PAS gt 160 et PAD gt 110 avec Protéinurie gt
• Signes de gravité
• Evaluer létat neurologique et respiratoire, et
  rechercher une hémorragie obstétricale (HRP)
• Stabiliser son état et évaluer le fœtus et
  ensuite chercher les atteintes des différents
  organes
• -DECUBITUS LATERAL O2

28
PREECLAMPSIE SEVERE

• Ne jamais laisser la femme toute seule car risque
  de convulsions avec chute et vomissement.
• -Voie veineuse
  
• -Sérum salé 500 ml en perfusion
• -Hydralazine 5 mg IV 12.5 mg en IM
  
• Diluer une ampoule dans 5ml de sérum salé donner
  1ml 5mg en IVD et 4ml restant en IM.
• Surveillance de la PA toutes les 30 mn
• Si PAD gt 11 donner 5mg IV
• Surveillance de la PA toutes les 30 mn, de la
  respiration, de létat de conscience

29
ECLAMPSIE 

• Faciliter la respiration de la maman
• Arrêter les convulsions
• Traitement lhypertension qui prévient les
  convulsions
• Stabiliser létat maternel
• Accoucher
• Tourner la patiente sur le côté gauche, pour
  diminuer le risque dinhalation de sang et/ou de
  vomissement
• Mettre une canule ou plastique dans la bouche
  pour éviter la morsure de la langue
• 02 6l/mm

30
ECLAMPSIE 

• Diazépam 10mg IVD puis 2mg IV /mn jusquà
  ce que la crise sarrête.
• Libération VAS
• Extension de la tête
• Ouvrir la bouche - canule
• mettre la main devant la bouche pour vérifier la
  respiration
• intubation de la trachée
• Remplissage et Hydralazine IV et IM

31
RCF Intra Partum
Fréquence Variabilité CU
Normal 120 - 160 5 -25 Accélérations Décélérations précoces
Stress Tachycardie 3 - 25 Décélérations variables Décélérations tardives
Sce Foetale Tachycardie 0 Ne répond aux stimulations Décélérations variables Décélérations tardives sévères
32
RCF Anormal

• Bradycardie 80 batt./min /3 min
• Tachycardie avec perte de variabilité
• Décélérations tardives répétées
• Ondulations du rythme de base
• Perte de réactivité

33
(No Transcript)
34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
LES INFECTIONS GRAVES DE LA GROSSESSE

• 3ème Cause de mort maternelle
•  
• Grande cause de mortalité et morbidité néonatale

37
CAUSES DE SEPSIS GRAVES EN OBSTETRIQUE

• Types
• Chorioamniotite
• Endométrite PP
• Césarienne
• AVB
• Infection urinaire
• Pyélonéphrite
• Fasciite nécrosante
• Infection post-abortum
• Toxic Choc Sd

Incidence () 0.5 à 1 15 à 85 1 à 4 1 à 4 1 à
2 lt1 1 à 2 lt 1
38
Physiologie

• ? Chez la femme 
• - Vagin  109 germes aérobie, anaérobies,
  champignons.
• - plus haut  stérile
• - Anatomie  urètre court, vagin proche de
  lanus
• ? Contamination facile par des germes du tractus
  gastro-intestinal.

39
FLORE PATHOGENE DU TRACTUS GENITAL
BGN E. COLI 86 KLEBSIELLA PROTEUS
COCCI GRAM STREPTO D STREPTO B STAPHYLO
ANAEROBIES PEPTOCOCCUS BACTEROIDES CLOSTRIDIUM
CANDIDA ALBICANS 40
40
Physiologie

• Au cours de la grossesse 
• ? lactobacillus
•  
• Post partum  infection / anaérobies favorisés
• Traumatisme
• Suture
• Nombre de TV
• Lochies

41
SITUATIONS CLINIQUES

• INFECTION URINAIRE
• CHORIOAMNIOTITE
• ENDOMETRITE
• INFECTION A STREPTO B

42
INFECTION URINAIRE

• 1ère cause d'emploi des ATB
• 3 présentations
• Bactériurie asymptomatique
• Cystite
• Pyélonéphrite
• Germes
• E.Coli 86
• Protéus 4
• Klebsiella 4
• Enterobacter 3
• Autres (Staph. , Strepto)

43
BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE

• Colonisation des voies urinaires sans
• symptomatologie
• Niveau socio-économique bas, diabète
• Biol Leucocyturie 105 CFU
• Non TTT 20 à 30 évoluent vers la
• pyélonéphrite

44
BACTERIURIE ASYMPT. BENEFICES DU TTT

• ? de la persistance de la bactériurie de 86 à 11
• ? du risque de la pyélonéphrite de 80
• Diminution du risque RCIU de 20

45
CYSTITE

• Clinique et Diagnostic 
• Dysurie
• Hématurie
• urine fréquente
• Inconfort suspubien
• Absence de douleur au niveau du haut appareil
  urinaire (Flanc, dos)
• Germes  identiques lors B. Asymptomatique.

46
CYSTITE complications

• Accouchement prématuré
• RCIU
• MFIU
• INN
• Pyélonéphrite maternelle

47
TRAITEMENT

• Dose unique
• Durée 5-7j

Nitrofurantoïne 200 mg Amoxicilline 3
g Sulfamides 2 g Nitrofurantoïne 100
mg/j Amoxicilline 2 g/j Sulfamides 500 mg/j
48
PYELONEPHRITE

• Complique 1 à 2 des grossesses
• Cliniquement
• - fièvre ? 37 8 C, frissons
• - Douleurs du flanc, lombaires (costo-vertébral)
• - Points urétéraux ()
• - Nausées et vomissements
• - Polypnée
• - Signes de sepsis, déshydration ?

49
PYELONEPHRITE

• Biologie 
• - Hyperleucocytose
• - Anémie
• - ECBU  cylindres et 105 CFU germes

50
PYELONEPHRITE Complications maternelles

• Déshydratation
• Dysfonction rénale transitoire et anémie
• Insuffisance Rénale 
•   25 des pyélonéphrites
• Clearance de créatinine lt 80 ml /mn ? ATB
• Transitoire (remplissage).
•  
• Anémie 
•   Hte lt 30
• Hémolyse / dommage membrane GR

51
PYELONEPHRITE Complications maternelles

• Détresse respiratoire et sepsis grave
• ? Décès maternel et Choc septique
• par altération de la membrane alvéolocapillaire
• RxP  œdème pulmonaire
• Peut évoluer vers S.D.R.A
• hypovolémie, tachycardie gt 110 b/ mn
• FR ? 28 c/mn
• Fièvre ? 39 C
• Hypotension (remplissage vasopresseurs)

52
PYELONEPHRITEComplications fœtales

• RCIU
• MFIU
• Accouchement prématuré
• Sepsis

53
PYELONEPHRITE TRAITEMENT

• Hôpital
• Réhydratation
• ATB
• Ampicilline 2g/ 6h
• Gentamycine 3-5mg/Kg/j en dose unique
• APYREXIE EN 48 HEURES
• Si fièvre persistante
• Rechercher anomalies des V. excrétrices

54
CHORIOAMNIOTITE

• Infection cavité amniotique et mbnes
• Incidence  2 des grossesses à terme et 40 des
  femmes fébriles en travail.

55
CHORIOAMNIOTITE

• Signes cliniques
• Mère
• Fièvre, tachycardie, utérus sensible,
• Liquide amniotique malodorant
• Foetus
• RCF non rassurant, pas de variabilité,
• Tachycardie

56
(No Transcript)
57
CHORIOAMNIOTITE FACTEURS DE RISQUE

• RPM avant travail
• Travail prolongé
• Travail prématuré
• Monitorage foetal interne
• Examens vaginaux répétés
• Liquide amniotique teinté
• Infection cervicovaginale
• Niveaux socioéconomique bas

58
CHORIOAMNIOTITE GERMES

• BGN E. Coli
• Cocci gram positif
• Strepto B
• Strepto D
• Anaérobies
• Bactéroïdes fragilis
• Mycoplasmes

59
CHORIOAMNIOTITE TRAITEMENT
SEPSIS NEONATAL ()
Ttt per partum 2.8 1.5 0
Ttt post partum 19.6 5.7 21

• Séries
• SPERLING
• GILSTRAP
• GIBBS

Nb 257 273 45
p 0.06 0.06 0.05
60
CHORIOAMNIOTITE TRAITEMENT

• DELIVRANCE
• Voie haute
• Voie basse
• ATB
• Ampicilline1g/4h
• ou Gentamycine
  anaérobie
• PeniG5M/6h
• TTT anté-partum ?20 à 30 bactériémies et les
  pneumonies

61
ENDOMETRITE

• Infection du post partum
• Infection de lendomètre
• ? myomètre et paramètres
• Incidence 
•   Après AVB  3
• Après césarienne  variable (? 15)

62
ENDOMETRITE Facteurs de risque 

• Durée de rupture de membrane
• Nombre de TV
• Monitorage fœtal interne
• Voie daccouchement  césarienne
• Anémie
• Obésité
• Bas niveau socio économique

63
ENDOMETRITE Clinique et Biologie 

• Fièvre ? 38 C
• Éliminer autres causes  infection urinaire
• Pneumonie, phlébite
• Douleurs hypogastriques
• Utérus douloureux au moment du T.V
• Spéculum  Lochies épaisses, purulentes ou mal
  adorant et Prélèvement au niveau du col.
• Hyperleucocytose

64
Traitement

•  
• Idem chorioamniotite
• Apyrexie en 36 à 48h
• si la fièvre en delà de 3j 
• thrombophlébite septique
• Pelvipéritonite
• infection de paroi non drainée.

65
INFECTION A STREPTO B MORBIDITE FOETALE
SCHUCHAT A. J Infect Dis 1990
66
INFECTION A STREPTO B FACTEURS DE RISQUE

• ATCD d'infection à StreptoB
• Colonisation StreptoB entre 35 et 37 SA
• Infection urinaire pdt Gsse
• Travaillt 37 SA
• Fièvre gt 38C
• RPMgt 18h

67
INFECTION A STREPTO B PROPHYLAXIE
PENI G 5 M IV puis 2.5 M /4h AMPICILLINE 2g IV
puis 1g/ 4h Si allergie ERY 500mg IV/6h
68
Facteurs de choixAntibiotiques

• Recul suffisant
• Absence de toxicité maternelle
• Absence de toxicité fœtale

69
PRINCIPES GENERAUX DE LA PHYSIOLOGIE MATERNELLE

• DEBIT SANGUIN RENAL DEBIT DE FILTRATION
  GLOMERULAIRE ?
• CLEARANCE D'ELIMINATION DES ATB ?
• ADAPTER LES DOSES ET L'INTERVALLE DE
• TEMPS
• LE TAUX D'ALBUMINE CONSTANT

70
PRINCIPES GENERAUX DE LA PHYSIOLOGIE MATERNELLE

• MOTILITE GASTRIQUE DIMINUEE
• VOIE IM
• T3 COMPRESSION CAVE
• PREFERER LE TERRITOIRE "CAVE SUP"

71
Utilisation des antibiotiques
T1 - - - - -
T2 - -
T3 /- - -

• B Lactamines
• Aminosides
• Métronidazole
• Sulfamides
• Erythromycine
• Tétracyclines
• Phénicolés
• Quinolones