La contraception ,le couple ,le m

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La contraception ,le couple ,le médecin

• Docteur Sylvie Denoel gynécologue
• Docteur Martine Brujean médecin généraliste
• 16/12/2008

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Pourquoi ce titre?

• Contraception action mise en oeuvre pour
  empêcher la conception, la grossesse.
• Cela laisse penser quil existe une sexualité.
• Cela touche lintimité de ceux qui nous font
  cette demande .

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• Il faut donc tenir compte
• de leurs modes de vie.
• des moments de leur vie,pas toujours la même
  contraception à 20,30 ou 40 ans
• de la façon dont ils vivent leur sexualité.
• des croyances ou des représentations quils ont.

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• Mais aussi
• De nos impératifs médicaux contre-
  indications des méthodes .
• En nous méfiant de noscroyances et de nos à
  priori .

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En pratique

• La femme (parfois le couple) formule une demande
  de contraception.
• Le médecin met en confiance, informe, explique,
  propose (conseiller technique ).
• La femme (ou le couple) choisit.
• Le médecin prescrit si nécessaire.
• La contraception pas si simple

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• Cest donc une négociation .
• Car pour quune contraception soit
• efficace il faut avant tout quelle soit
  acceptée par la femme (le couple), quelle(il) y
  adhère .

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Plan

• Pré-test
• Différentes méthodes contraceptives
• Cas cliniques
• Post-test

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Pré-test

• 1. Quel est le premier moyen utilisé comme
  contraception en France ?
• 2. Quelle est la meilleure méthode de
  contraception ?
• 3. Quel pourcentage de femmes de 20 à 44 ans en
  France, ayant des relations sexuelles et ne
  souhaitant pas être enceintes, utilisent une
  méthode de contraception?
• 40 55 74
• 4. Les mineures ont elles besoin d'une
  autorisation parentale pour obtenir une
  contraception ?
• oui non
• 5. La stérilisation est-elle un moyen de
  contraception légal en France ?
• oui non
• 6. Faut-il faire un examen gynécologique avant de
  prescrire une contraception orale ?
• oui non
• 7. Le stérilet est-il contre-indiqué chez la
  nullipare ?

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Différentes méthodes contraceptives

• Contraception oestro-progestative
• contraception progestative
  
• contraception par diu
  
• méthodes barrières
• méthodes naturelles
• Contraception durgence ou post-coitale

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La contraception oestro-progestative

• Indice pearl 0.3 quand bien utilisée, 8 en
  pratique courante
• Mode daction
• Blocage de lovulation
• Épaississement de la glaire
• Modification de lendomètre
• Contre indications ou précautions
  demploi(dominées par le risque vasculaire)
• Accidents thromboemboliques artériels et veineux
• Thrombophilie
• migraines avec aura
• HTA
• Hyperlipidémie avérée
• K du sein et de lendomètre
• Tabac fonction de lâge
• Diabète compliqué de micro- ou macro-angiopathie
• Syndrôme métabolique

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La contraception oestro-progestative

• Les pilules
• Le patch
• Lanneau vaginal

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La contraception oestro-progestative

• Différents dosages déthinylestradiol mono, bi
  ou triphasiques
• Différents progestatifs
• risque thrombo-embolique des progestatifs de 3ème
  génération (désogestrel gestodène)
• La drospirénone
• Lacétate de chlormadinone

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• Mode dutilisation
• La toute première prise débute le premier jour
  des règles. La prise se fait quotidiennement
  pendant 21 ou 28 jours consécutifs, (selon le
  type de pilule) à la même heure, en respectant
  lordre indiqué sur la plaquette.
• Dans certaines situations, il peut être utile de
  proposer
• la méthode dite quick start
• Il sagit de démarrer la pilule à un moment
  quelconque
• du cycle en sassurant de labsence de grossesse
  et
• en prenant impérativement des mesures
  contraceptives
• additionnelles (préservatifs pendant 7 jours)
• Coût
• De 2 à 12 par mois (certaines sont remboursées
  à 65 ?.
• Elle est gratuite pour les mineures dans les
  CPEF.
• La pilule est prescrite par un médecin (ou une
  sage-femme en post-partum et post IVG), elle est
  délivrée sur ordonnance en pharmacie.

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Le patch (dispositif transdermique)

• Mode daction
• Laction est la même quavec la pilule
  estro-progestative
• Mode dutilisation
• Le patch est adhésif et se colle sur la peau
  qui doit être propre, sèche,
• saine et sans pilosité. Plusieurs sites
  d'application sont possibles
• l'abdomen, la face antérieure du bras, les
  fesses, le torse. Ne pas
• appliquer sur les seins.
• On utilise un patch par semaine
• pendant 3 semaines (3 semaines avec
• patch et une semaine sans patch) .Les
• règles surviennent pendant la période
• sans patch.
• Le patch doit être changé toujours le même jour
  de la semaine  jour de changement habituel du
  patch  

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L'anneau vaginal

• Mode daction
• Les mêmes hormones que la pilule ou le patch
  sont délivrées en traversant la paroi vaginale.
  L'anneau est mis en place par la femme.
• Mode d'utilisation
• L'anneau est pincé entre le pouce et l'index
  puis inséré dans le vagin comme un tampon, il est
  alors laissé en place pendant 3 semaines
  consécutives. Les règles surviennent pendant la
  quatrième semaine sans l'anneau.
• Coût
• 15 par mois (non remboursé)
• Prescrit par un médecin (ou une sage-femme post
• partum et post IVG), délivré sur ordonnance en
• pharmacie.

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Que faire en cas doubli ? (recommandations de
lHAS) lt 12h, prendre le comprimé oublié et
continuer la plaquette, gt12 h pour les pilules
oestroprogestatives et cérazette?, gt3h pour les
pilules microdosées 1-Prendre immédiatement la
dernière pilule oubliée 2-Continuer les comprimés
suivants à l'heure habituelle (même si 2
comprimés doivent être pris le même
jour) 3-Prendre en plus la contraception
d'urgence (pilule du lendemain) dans le cas
suivant Si rapport sexuel le jour de loubli
ou dans les 5 jours précédant l'oubli 4-Lors de
rapports sexuels au cours des 7 jours suivant
l'oubli utiliser des préservatifs 5-Si l'oubli a
eu lieu au cours des 7 derniers comprimés,
commencer une nouvelle plaquette en supprimant
les 7 jours darrêt dans le cas dune plaquette
à prise continue contenant 4 ou 7 comprimés
placebo, jetez ces comprimés inactifs et démarrer
la plaquette suivante le lendemain du dernier
comprimé actif En cas de doute faire un test
de grossesse dans les 21 jours après l'oubli ?
vomissement ou diarrhée oubli
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La contraception progestative

• Mode daction
• Action sur la glaire et sur lendomètre et pour
  certains (DIU,implant, macro-progestatif et
  désogestrel) inhibition de lovulation
• Possible chez les femmes ayant une CI aux
  oestro-progestatifs et chez la femme qui allaite

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La contraception progestative

• Les microprogestatifs
• Pilule (lévonorgestrel,désogestrel, )
• Implant
• Diu
• les macroprogestatifs
• Comprimés
• injectable

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Les pilules micro-progestatives

• Les microprogestatifs en compriméslévonorgestrel(
  MicrovalIP 1), désogestrel(Cérazette IP 0,52)
• Doivent être pris tous les jours sans
  interruption,responsables de spotting ou
  daménorhée
• Oubli de plus de 3 heures (12 h pour le
  désogestrel) entraine perte defficacité

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L'implant
L'implant sous cutané est composé d'un batonnet
cylindrique qui délivre en continu dans la
circulation sanguine un progestatif. Moyen
contraceptif fiable et efficace pendant 3
ans. Mode daction Le progestatif libéré de
façon continue permet le blocage de lovulation
et la modification de lendomètre pour empêcher
la nidation. Mode dutilisation L'implant se
place sous la peau,à la face interne du bras sous
anesthésie locale.Il est mis en place pour trois
ans lors d'une consultation médicale.Il se retire
sous anesthésie locale à l'aide d'une petite
pince. Coût 138 (remboursé à 65 par la
SS) Prescrit et posé par un médecin,il est
délivré sur ordonnance en pharmacie.
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Le diu hormonal mirena IP 0,1 Il est
constitué d'un  réservoir  contenant un
progestatif ,porté par une structure en forme de
T.La libération locale de l'hormone a un impact
important sur les règles les règles diminuent en
durée et en volume et peuvent disparaitrent.

• Mode d'utilisation
• Le DIU hormonal est inséré dans la cavité
  utérine par le médecin.Il a une durée maximum
  d'action de 5 ans.
• Coût
• Le DIU hormonal coûte 130 (remboursé à 65)
  et est délivré en pharmacie sur prescription
  médicale

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Les macro-progestatifs

• Les progestatifs en comprimés (polémique avec le
  k du sein)
• Les injectables
• Medroxyprogestérone(Dépo-provera) actif 12
  semaines
• Aménorrhée, spotting et prise de poids fréquents

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La contraception par DIU

• Il nest pas nécessaire davoir du matériel de
  réa pour en poser!! Mais attention aux malaises
  vagaux (atropine)
• Le diu hormonal(IP 0,1)
• Les diu au cuivre (IP 0.6 dans essais cliniques
  0.8 en pratique)
• Contre indications
• Sûrement pas les AINS
• Infections génitalesgtgt en particulier
  chlamydiae (PV avant la pose)
• Utérus malformé
• La nulliparité nest pas une contre-indication
  mais mérite dêtre discuté avec la femme.
  Dysménorrhée, examen difficile, partenaires
  multiples,jeune âge peuvent devenir des
  contre-indications

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• le DIU au cuivre
• Il ne s'agit plus d'une contraception
  hormonale mais d'une contraception
  mécanique.
• Le DIU au cuivre comme le DIU hormonal est
  inséré dans la cavité utérine
• par le médecin.Il a une durée d'action de 5
  ans,voire même
• 10 ans pour certains modèles.Les DIU au cuivre
  peuvent avoir
• un impact sur les règles en augmentant leur
  volume et leur
• durée.
• Mode d'action
• L'action toxique du cuivre sur les spermatozoides
  les empêchent d'arriver jusqu'aux trompes.
• La modification de la muqueuse utérine empêche la
  nidation de l'oeuf .
• Coût
• Le DIU au cuivre coûte 27 (remboursé à 65) et
  est délivré en pharmacie sur prescription
  médicale.

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Les méthodes barrières
Elles sont efficaces quand elles sont utilisées
de manière optimale. Il en existe différents
types Le préservatif masculin IP 3 en
utilisation optimale ,14 en pratique courante. Le
préservatif fémininIP 5 en utilisation optimale,
21 en pratique courante. Les spermicides
(respecter les conditions dutilisation) IP 6 en
pratique optimale,20 ne pratique courante. Le
diaphragmeIP 6 en utilisation optimale,20 en
pratique courante. ( manque de formations des
médecins pour les mesures) Les capes cervicales
IP 9 en utilisation optimale, 20 en pratique
courante. Les préservatifs permettent aussi la
protection contre les IST5 (incomplétement pour
lHPV) et peuvent être utilisés en complémént
dune autre méthode
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• Le préservatif féminin en polyuréthane se place à
  l'intérieur du vagin, peut être mis en place
  plusieurs heures avant un rapport sexuel.
• Le préservatif féminin fait barrage entre le
  pénis et le vagin empêchant ainsi les
  spermatozoides de passer.
• En cas de rupture du préservatif, la
  contraception d'urgence doit être prise.
• Coût
• A partir de 20 cts le préservatif masculin
  et 8,70 les 3 préservatifs féminins (non
  remboursés).
• Seuls les préservatifs masculins et féminins
  assurent une protection efficace contre les IST.

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Méthodes naturelles

• La méthode des températures (repère seulement la
  fin de la période fertile au 3éme jour de la
  phase haute)
• Lauto-observation de la glaire(billings)
• Mama(allaitement maternel exclusif,tétées pas
  espacées de plus de 4 heures dans la journée, 6
  heures la nuit, bb de moins de 6 mois et pas de
  saignement IP 2)
• Persona méthode de repérage de lovulation

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La contraception d'urgence(ou post-coitale)
Cette contraception est une méthode de
rattrapage après tout rapport non protégé ou à la
suite d'un accident de préservatif, en cas
d'oubli de pilule, de patch ou d'anneau. La
prise de cette contraception d'urgence (1
comprimé en 1 prise) doit se faire le plus
rapidemment possible (dans les 72 h)après le
rapport à risque. L'efficacité est liée à la
rapidité de la prise après le rapport non
protégé.(intérêt den avoir davance) Elle est
disponible en pharmacie,sans ordonnance et
gratuite pour les jeunes filles mineures. Un
stérilet inséré dans les cinq à sept jours qui
suivent une relation sexuelle non protégée est
aussi une contraception durgence.
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Cas clinique numéro 1

• Une jeune fille âgée de 22 ans, nullipare
  souhaite une contraception orale de préférence .
  Elle n'a pas de projet de grossesse avant 5 ans.
• A l'interrogatoire elle signale avoir fait un
  bilan lipidique récent montrant un cholestérol à
  2,20 g/l , des triglycérides à 3,20 g/l , hdl à
  0,38 g/l avec un sérum trouble. Cet examen a été
  effectué en raison d'antécédents familiaux
  d'hypertriglycéridémie. Son poids est de 52 kg
  pour 1.62 m Elle a des cycles réguliers depuis
  l'âge de 13 ans sans dysménorrhée. Elle ne
  présente pas de mastodynies, et a des règles
  d'abondance normale Elle n'a pas d'antécédents
  médicaux, elle ne fume pas et ne consomme pas
  d'alcool.
• L'examen clinique est normal. Elle a des rapports
  réguliers actuellement avec préservatifs que le
  couple souhaite abandonner.

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Cas clinique numéro 2

• Une jeune fille de 16 ans consulte pour sa
  première contraception elle voudrait une pilule
  qui fasse disparaître l'acné qui la complexe
• premières règles à 12 ans cycles de 21 à 26 jours
  Taille 1 m 65 poids 58 kg Ta 12/7
• Pas d'antécédents cardio-vasculaires familiaux
  pas de phlébites pas de diabète
• Elle a déjà eu des relations sexuelles

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Cas clinique numéro 3

• Madame B 46 ans vient pour un renouvellement de
  Minidril.Elle prend cette contraception depuis
  longtemps,cela lui convient. Elle ne fume pas,
  na pas dATCD familiaux cardio-vasculaire, fait
  du sport, son bilan lipido-glucidique est
  parfait. Elle ne veut pas entendre parler dun
  stérilet , sa sœur a eu sa quatrième grossesse
  sous stérilet.Que faites vous?

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Cas clinique numéro 4

• Madame c 35 ans fume un paquet par jour, elle ne
  veut pas arrêter ça maide à tenir au travail
  .Il ny a pas dATCD cardio-vasculaire
  familiaux, son bilan glucido-lipidique est
  normal, elle est sous Minidrilet souhaite
  renouveler cette prescription. Que faites vous?

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post-test

• 1. Quel est le premier moyen utilisé comme
  contraception en France ?
• la pilule oestroprogestative ..
  
• 2. Quelle est la meilleure méthode de
  contraception ?
• Celle qui est choisie et acceptée par la
  femme.......
• 3. Quel pourcentage de femmes de 20 à 44 ans en
  France, ayant des relations sexuelles et ne
  souhaitant pas être enceintes, utilisent une
  méthode de contraception?
• 40 ? 55 ? 74
• 4. Les mineures ont elles besoin d'une
  autorisation parentale pour obtenir une
  contraception ?
• oui ? non
• 5. La stérilisation est-elle un moyen de
  contraception légal en France ?
• oui non ?
• 6. Faut-il faire un examen gynécologique avant de
  prescrire une contraception orale ?
• oui ? non
• ? 7. Le stérilet est-il contre-indiqué chez
  la nullipare ? non