GROSSESSES PATHOLOGIQUES PARIS Anne (interne) Grossesses

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GROSSESSES PATHOLOGIQUES

• PARIS Anne (interne)

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Grossesses pathologiquesPlan

• Fièvre et grossesse (10)
• HTA et grossesse (12)
• Diabète et grossesse (7)
• Menace daccouchement prématuré (7)

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Grossesses pathologiquesPlan

• Fièvre et grossesse (10)
• Introduction
• Risques et enjeux
• Examen clinique
• Examens complémentaires
• Principales étiologies
• Listériose (2)
• Pyélonéphrite aiguë
• Chorioamniotite
• Prise en charge et traitement

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Fièvre et grossesse (1)Introduction

• Définition température maternelle supérieure à
  38C
• 15 des femmes enceintes ont un épisode fébrile
  au cours de leur grossesse
• Une fièvre en cours de grossesse nest jamais
  anodine
• Toute fièvre en cours de grossesse est une
  listériose jusquà preuve du contraire

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Fièvre et grossesse (2)Risques et enjeux

• Pronostic maternel
• Fonction de létiologie
• Rarement mis en jeu
• Pronostic fœtal fièvre peut être le symptôme
  dune pathologies potentiellement dangereuse
• Embryofoetopathies
• Mort fœtale in utero
• Infection néonatale
• Pronostic obstétrical
• Contractions utérines, RPM
• Accouchement prématuré

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Fièvre et grossesse (3)Examen clinique (1)

• Interrogatoire
• Orientation recherche infection
• ATCD, mode de vie, notion de contage, voyage
  récent, contact avec des enfants
• Caractéristiques de la fièvre et symptômes
  associés (signes urinaires, pulmonaires)
• Prise médicamenteuse
• Statut obstétrical
• Terme, suivi et évolution de la grossesse
• Statut sérologique et vaccinal
• Mouvements actifs fœtaux
• Contractions utérines
• Pertes de liquide

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Fièvre et grossesse (4)Examen clinique (2)

• Examen physique
• Contrôle de la température rectale, pouls, TA
• Examen complet
• Examen gynéco-obstétrical
• Hauteur utérine, tonus (CU ?)
• Spéc recherche écoulement de LA, métrorragies,
  leucorrhées
• TV ouverture du col, ampliation du segment inf
  (MAP ?)
• Bruits du cœur fœtaux et monitoring

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Fièvre et grossesse (5)Examens complémentaires

• Au minimum
• NFS hyperleucocytose gt15 000
• CRP syndrome inflammatoire
• ECBU, hémocultures avec recherche de Listeria
  monocytogenes
• PV
• Suivant le contexte
• Sérologies toxo, CMV, rubéole, hépatites
• Suspicion de RPM Amnicator, Promtest, PV
• Suspicion accès palustre frottis sanguin et
  goutte épaisse
• Imagerie radio pulmonaire, écho rénale

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Fièvre et grossesse (6)Étiologie Listériose (1)

• Listeria monocytogenes bacille Gram mobile,
  aéro-anaérobie , résistant au froid, transmis par
  ingestion daliments contaminés
• Symptomatologie maternelle pauvre
• Syndrome pseudo-grippal (asthénie, fièvre,
  frissons, myalgies)
• Troubles digestifs (diarrhée)
• Risques fœtaux
• FCS fébrile aux 1er et 2ème trimestre
• Mort fœtale in utéro 20-30
• Chorioamniotite
• Prématurité
• Listériose néonatale, risque de
  méningo-encéphalite

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Fièvre et grossesse (7)Étiologie Listériose (2)

• Diagnostic
• Hémocultures avec recherche spécifique
• /- sérologies répétées à 15 jours
• Anapath du placenta à laccouchement
  (micro-abcès)
• Prévention mesures hygiéno-diététiques
• Respect des règles dhygiène élémentaires
• Éviter aliments à risque produits  fermiers 
  (lait non pasteurisé), conserves maison, fruits
  de mer
• Bien cuire viandes et poissons
• Nettoyer régulièrement le frigo à leau de javel
• Respect de dates limites de consommation

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Fièvre et grossesse (8)Étiologie Pyélonéphrite
aiguë (1)

• 1ère cause de fièvre pdt grossesse
• Clinique triade
• Fièvre
• Signes urinaires (pollakiurie, brûlures
  mictionnelles)
• Douleur lombaire
• Bio syndrome inflammatoire
• Dg ECBU avec antibiogramme
• Échographie rénale systématique recherche de
  complications (obstacle, abcès)

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Fièvre et grossesse (9)Etiologie Pyélonéphrite
aiguë (2)

• Complications
• -Maternelles septicémie, choc septique,
  récidive
• -Fœtales MAP
• Traitement Pénicilline A ou C3G IV, à adapter à
  lantibiogramme
• Pendant 2 à 3 semaines

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Fièvre et grossesse (10)Étiologie
Chorioamniotite

• Définition infection de la cavité amniotique
• Le plus svt, survient dans un contexte de rupture
  prématurée des membranes
• Tableau de MAP fébrile avec
• CU
• Douleurs abdominales diffuses intenses
• LA teinté, sale, voire purulent
• Sd inflammatoire biologique, PV
• Pronostic fœtal
• Souffrance fœtale, tachycardie
• Mort fœtale in utero
• Prématurité
• Infection néonatale
• Ttt extraction fœtale, antibiothérapie

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Fièvre et grossesse (11)Prise en charge et
traitement

• Toute fièvre chez la femme enceinte est une
  listériose jusquà preuve du contraire
• En labsence de signes de gravité prise en
  charge ambulatoire. Au moindre doute,
  hospitalisation.
• Après prélèvements bactériologiques ATB actif
  sur Listeria (amoxicilline)
• Adaptation ATB secondaire en fonction des
  résultats
• Mesures associées
• Antipyrétiques
• Hydratation
• Tocolyse si besoin, (sauf dans chorioamniotite
  )

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Grossesses pathologiquesPlan

• Hypertension artérielle et grossesse (12)
• Introduction
• Physiopathologie
• HTA gravidique (2)
• Prééclampsie (8)
• Signes de gravité (2)
• Complications (5)
• Éclampsie
• HRP
• HELLP syndrome
• Autres complications maternelles
• Complications fœtales
• traitement

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HTA et grossesse (1)Introduction

• Définitions
• HTA gravidique à partir de 20 SA, TA systolique
  140 mm Hg et/ou TA diastolique 90 mm Hg. (10
  des grossesses)
• Prééclampsie (Toxémie gravidique) HTA gravidique
  protéinurie 0,3 g/24h. (Fréquence 3 )
• HTA gravidique dysgravidie
• À distinguer dune HTA chronique préexistante à
  la grossesse (laquelle peut se compliquer de
  prééclampsie )

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HTA et grossesse (2)Physiopathologie

• Trouble précoce de la placentation insuffisance
  placentaire défaut de vascularisation
  placentaire
• Retentissement maternel
• HTA par augmentation des résistances vasculaires
  périphériques (réaction de préservation du débit
  utéro-placentaire)
• Microangiopathie thrombotique par libération de
  substances toxiques pour lendothélium vasculaire
• Retentissement fœtal
• Souffrance fœtale chronique
• Retard de croissance intra-utérin
• Oligoamnios par diminution de la diurèse foetale

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HTA et grossesse (3)HTA gravidique (1)

• Interrogatoire
• Âge, ATCD familiaux et personnels dHTA
• ATCD obstétricaux dHTA, de RCIU, MFIU, HRP
• Clinique
• TA prise au repos, aux 2 bras, chez une patiente
  allongée, avec un brassard adapté (obèses), et
  contrôlée
• Recherche danomalies associées céphalées,
  phosphènes, acouphènes, OMI, barre épigastrique

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HTA et grossesse (4)HTA gravidique (2)

• Examens complémentaires normaux
• Bilan biologique NFS, plq, bilan hépatique,
  uricémie, LDH,coagulation, protéinurie
• Échographie obstétricale biométries et vitalité
  fœtales normales, pas de diminution du LA,
  dopplers fœtaux nx
• CAT
• Repos à domicile, arrêt de travail
• Ttt anti-HTA si repos insuffisant
• Surveillance clinique et biologique rapprochée,
  hospitalisation au moindre signe de gravité
• Pas de régime sans sel chez la femme enceinte

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HTA et grossesse (5)Prééclampsie (1)

• Signes de gravité (1 seul suffit )
• Signes cliniques fonctionnels
• Céphalées
• Phosphènes
• Acouphènes
• Douleur épigastrique en barre
• Signes cliniques physiques
• Aggravation de lHTA 16/10
• Aggravation brutale des oedèmes
• Oligurie lt 500 ml/24h
• Réflexes ostéo-tendineux vifs

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HTA et grossesse (6)Prééclampsie (2)

• Signes de gravité (1 seul suffit )
• Signes biologiques
• Protéinurie 1g/24h, insuffisance rénale
• Hyperuricémie
• HELLP syndrome
• Signes échographiques
• Oligoamnios
• Retard de croissance intra-utérin
• Doppler ombilical /- cérébral fœtal anormal
• RCF décélérations, rythme micro-oscillant

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HTA et grossesse (7)Prééclampsie (3)
complications (1)

• Eclampsie crise convulsive généralisée survenant
  par accès, suivie dun état comateux.
• Souvent précédée de prodromes apparition et
  aggravation des signes de gravité de la
  prééclampsie
• Pronostic vital maternel et fœtal
• Risques maternels état de mal convulsif,
  hémorragie cérébrale, asphyxie, OAP
• Risques fœtaux SFA anoxique, MFIU
• Ttt anticonvulsivant extraction fœtale par
  césarienne en urgence

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HTA et grossesse (8)Prééclampsie (4)
complications (2)

• HRP décollement prématuré du placenta
  aboutissant à linterruption des échanges
  materno-fœtaux
• Complications maternelles troubles de la
  coagulation /- CIVD, pouvant entraîner le décès
  maternel
• Complications fœtales SFA, MFIU
• Ttt extraction fœtale par césarienne en extrême
  urgence

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HTA et grossesse (9)Prééclampsie (5)
complications (3)

• HELLP syndrome syndrome purement biologique
  traduisant la microangiopathie thrombotique
  maternelle
• H Hémolyse
• EL (elevated liver enzyme) Cytolyse hépatique
• LP (low platelets) Thrombopénie
• Complications
• Mortalité maternelle et fœtale augmentées
• Hématome sous-capsulaire du foie, risque de
  rupture spontanée du foie avec choc hémorragique
• Éclampsie, CIVD, HRP
• Ttt extraction fœtale en urgence
  (césarienne),ttt symptomatique (transfusion)

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HTA et grossesse (10)Prééclampsie (6)
complications (4)

• Autres complications maternelles (isolées ou
  associées à éclampsie/ HRP/ HELLP syndrome)
• Coagulopathies, dont CIVD
• Accident vasculaire cérébral, hémorragie
  cérébro-ménigée
• Insuffisance rénale aiguë, anurie
• Décollement de rétine
• Œdème aigu du poumon

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HTA et grossesse (11)Prééclampsie (7)
complications (5)

• Complications fœtales
• Souffrance fœtale chronique
• Retard de croissance intra-utérin dysharmonieux
• Oligoamnios par diminution de diurèse fœtale
• Souffrance fœtale aiguë, en cas dHRP,
  déclampsie
• Mort fœtale in utero 2-5 des prééclampsies
• Prématurité induite (sauvetage maternel ou fœtal)

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HTA et grossesse (12)Prééclampsie (8)
traitement

• Hospitalisation (service spé), surveillance
  clinique, biologique et fœtale intensive
• Repos
• Ttt anti-HTA
• Mesures associée corticothérapie prénatale
  (maturation pulmonaire fœtale), hydratation,
  régime normosodé, anticoagulation préventive
  (alitement prolongé)
• Ttt étiologique arrêt de la grossesse (fonction
  du terme, de la gravité du tableau maternel/
  fœtal)
• Prévention des récidives Aspirine à la prochaine
  grossesse, bilan néphrologique à distance

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Grossesses pathologiquesPlan

• Diabète gestationnel (7)
• Introduction
• Facteurs de risque
• Dépistage
• Prise en charge
• Complications (3)
• Risques maternels et obstétricaux
• Macrosomie fœtale
• Risques pour lenfant

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Diabète gestationnel (1)Introduction

• Définition tout état dintolérance au glucose de
  sévérité variable découvert au cours de la
  grossesse
• Fréquence 5 des grossesses
• À distinguer dun diabète préexistant à la
  grossesse (prise en charge spécifique
  pré-conceptionnelle)

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Diabète gestationnel (2)Facteurs de risque

• Age maternel gt 30 ans
• Obésité
• ATCD familiaux de diabète de type 2
• ATCD personnels de diabète gestationnel
• ATCD de macrosomie foetale (gt4000g)
• ATCD de MFIU inexpliquée
• Signes dappel en cours de grossesse prise de
  poids excessive, macrosomie, hydramnios...

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Diabète gestationnel (3)Dépistage

• Pas de consensus sur stratégies de dépistage
• Stratégie en deux temps
• Entre 24 et 28 SA
• Test de OSullivan dosage de la glycémie 1h
  après ingestion de 50 g de glucose. Si test
  positif (glycémie 1,30 g/l), suspicion de
  diabète gestationnel.
• HGPO à 100 g de glucose avec dosages de glycémie
  à jeûn et à 1, 2 et 3h 2 valeurs patho
  diagnostic de diabète gestationnel

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Diabète gestationnel (4)Prise en charge

• Éducation précoce de la patiente
• Objectifs glycémiques, auto-surveillance des
  cycles glycémiques (carnets)
• Régime diététique avec répartition en 3 repas
  et 2 collations/j (sucres lents)
• Insulinothérapie lorsque régime insuffisant
• Surveillance obstétricale écho tardive
  (macrosomie?), RCF, HTA (risque x 2)
• Post partum risque accru de diabète type 2 chez
  la mère, obésité et diabète chez enfant

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Diabète gestationnel (5)Complications (1)

• Risques maternels
• HTA gravidique (risque x 2)
• Sensibilité accrue aux infections pdt la
  grossesse
• À long terme diabète type 2 (50 à 10 ans) et
  récidives de diab gest (gt 50)
• Risques obstétricaux
• Macrosomie foetale
• Hydramnios, risque de RPM
• MFIU
• Accouchement prématuré

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Diabète gestationnel (6)Complications (2)

• Macrosomie fœtale (gt4000 g)
• Dystocie des épaules blocage des épaules
  au-dessus du détroit sup alors que la tête est à
  la vulve
• Fracture de clavicule
• Paralysie du plexus brachial
• Souffrance neurologique à lextraction (anoxie),
  pouvant aller jusquau décès néonatal
• Disproportion foeto-pelvienne, nécessité
  dextraction par césarienne
• Traumatismes obstétricaux déchirures
  cervico-vaginales, périnéales
• Travail plus long risque accru dhémorragies de
  la délivrance

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Diabète gestationnel (7)Complications (3)

• Risques pour lenfant
• Augmentation globale de la mortalité néonatale
• Hypoglycémie néonatale par hyperinsulinisme
  chronique
• Détresse respiratoire (maladie des membranes
  hyalines)
• Cardiomyopathie hypertrophique (régressive)
• Prématurité
• À long terme obésité et diabète (30)

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Grossesses pathologiquesPlan

• Menace daccouchement prématuré (7)
• Introduction (2)
• Étiologies
• Causes maternelles (2)
• Causes ovulaires
• Diagnostic
• Prise en charge

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Menace daccouchement prématuré (1)Introduction
(1)

• Définitions
• MAP CU entrainant des modifications du col dont
  lissue est laccouchement prématuré en labsence
  dintervention médicale
• Acct prématuré avt 37 SA (OMS, 1972), 6 des
  naissances
• Limite de viabilité 22 SA ou poids gt 500 g
  (déclaration à état civil)
• Prématurité enjeu de santé publique, 1ère cause
  de morbidité/ mortalité périnatale

38
Menace daccouchement prématuré (2)Introduction
(2)

• 3 groupes de prématurité
• Moyenne 32-37 SA (80)
• Grande prématurité 28-32 SA
• Prématurité extrême avt 28 SA
• 2 types daccouchements prématurés
• Prématurité  provoquée  ou induite extraction
  fœtale volontaire pour sauvetage maternel ou
  fœtal
• Prématurité  spontanée 

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Menace daccouchement prématuré (3)Étiologies
(1) causes maternelles (1)

• Facteurs de risques
• ATCD dacct prématuré, ATCD davortements tardifs
• Age maternel lt 18 ou gt 35 ans
• Grossesses rapprochées
• Bas niveau socio-éco, travail pénible, longs
  trajets, enfants à charge, parents isolés...
• Tabac, toxiques

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Menace daccouchement prématuré (4)Étiologies
(2) causes maternelles (2)

• Causes générales
• Infections ou fièvre isolée, chorioamniotite
• Diabète gestationnel (hydramnios)
• Trauma abdo
• Causes locales
• Malformations utérines (cloisons, bicornes, DES
  syndromes)
• Béance cervico-isthmique congénitale ou acquise
• Fibromes endo-cavitaires

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Menace daccouchement prématuré (5)Étiologies
(3) causes ovulaires

• Causes fœtales
• Grossesses multiples
• Hydramnios (diabète gestationnel, immunisation
  materno-fœtale, malformations..)
• Causes liées à lœuf
• RPM
• Chorioamniotite
• Anomalies placentaires (PP, décollement
  placentaire)
• NB idopathique dans 40

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Menace daccouchement prématuré (6)Diagnostic

• Chez une femme enceinte lt 37 SA, modifications du
  col ramolli, centré, ouvert
• Le plus svt avec CU /- régulières, /-
  douloureuses
• Rechercher systématiquement
• Métrorragies associées
• Rupture prématurée des membranes
• Signes infectieux
• Examens complémentaires
• électrocardiotocographie externe
• Échographie du col écho obstétricale
• Bio NFS, CRP, ECBU, PV fibronectine foetale

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Menace daccouchement prématuré (7)Prise en
charge

• Fonction du terme et de létiologie
• Hospitalisation /- transfert in-utero
• Repos strict
• Ttt étiologique ATB pour toute infection
  maternelle, ponction dhydramnios,
• Tocolyse, sauf dans chorioamniotite
• Corticothérapie prénatale avt 34 SA
• Surveillance clinique et paraclinique