FOIE et GROSSESSE

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FOIE et GROSSESSE
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Modifications physiologiques liées à la grossesse

• Cliniques
• Angiomes stellaires et érythrose palmaire
• Biologiques
• Echographique Ralentissement de la vidange
  vésiculaire
• Augmentation du volume vésiculaire dés le 1er
  trimestre
• Sludge vésiculaire chez 30 des femmes enceintes

Modifications observées au cours de la grossesse Période de modification (trimestre)
Transaminases N -
TP N ou augmenté -
Ac biliaires sériques totaux N -
Albumine Diminuée 1, 2 et 3
Bilirubine Diminuée 1, 2 et 3
GGT Modérément diminuée 3
PAL Augmentées 2 et 3
Cholestérol total et TG Augmentés 2 et 3
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Maladies hépatiques et grossesse
3 des grossesses

• Hépatopathies gravidiques
• Hyperemesis gravidarum
• Cholestase intra-hépatique gravidique
• Lésions hépatiques de la toxémie gravidique
• Stéatose hépatique aiguë gravidique
• Grossesse intra-hépatique
• Hépatites aiguës intercurrentes non spécifiques
• Hépatopathies chroniques

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Hépatopathies gravidiques
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Hyperemesis gravidarum
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Définition et épidémiologie

• Prévalence 0.3 à 2 des grossesses
• Vomissements incoercibles du 1er trimestre
• débutant avant 20 SA (persistent jusquà
  laccouchement dans 10 des cas)
• asthénie, anorexie, perte de poids souvent gt 5
• cétose
• tachycardie, hypoTA pouvant aboutir à un choc et
  à un collapsus
• Cause inconnue, probablement plurifactorielle,
  facteurs de risque
• Surcharge pondérale
• Existence dune maladie trophoblastique
• Nulliparité
• Gémellité
• ATCD dhyperemesis lors des grossesses antérieures

N Engl J Med 2010
7
Caractéristiques biologiques

• Anomalies des tests hépatiques
• Jusquà 50 des cas
• Élévation ALATgtASAT jusquà 50N
• Elévation de la bilirubinémie conjuguée jusquà
  4N
• Cétonurie
• HypoNa, hypoK avec alcalose hypochlorémique
• Hémoconcentration augmentation hématocrite et
  protidémie, insuffisance rénale
• Hyperthyroidie diminution TSH et augmentation
  T3 et T4 (66 des cas)
• élévation gonadotrophine chorionique, effet TSH
  like
• Elévation modérée amylase et lipase
• Carences vitaminiques (vit B1 )

Am J Obstet Gynecol 1992
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Caractéristiques évolutives et prise en charge

• Complications fœtales
• Pas de complications significatives, poids de
  naissance inférieur
• Complications maternelles
• Mortalité exceptionnelle avec une prise en charge
  adaptée
• Risque dencéphalopathie de Gayet Wernicke
  carence en vitamine B1
• Prise en charge
• Isolement, hospitalisation en cas de signes de
  gravité
• Antiémétiques
• Correction des désordres hydro électrolytiques
  avec correction des carences
• Renutrition si nécessaire IV
• FOGD en cas de persistance des symptômes au delà
  de 18SA

N Engl J Med 2010
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Cholestase intra-hépatique gravidique
10
Définition et épidémiologie

• Prurit
• Augmentation de la concentration sérique des
  acides biliaires à jeun (gt 11mmol/l)

• Prévalence en France 2 à 7/1000 accouchements
• Survient durant le 2ème ou le 3ème trimestre
• Fréquence élevée
• Bolivie, Chili, Pays Scandinaves
• Grossesse multiple (triple 43, gémellaire 14,
  simple 1.3)
• ATCD de prurit lors de la prise de CO, de
  médicament inducteur de lovulation
• ATCD familial de cholestase gravidique (16) ou
  de maladie lithiasique (55)

Hepatology 2007
11
Clinique et biologie

• Prurit
• Souvent insomniant
• Lésions de grattage
• Disparaît dans les heures ou les jours qui
  suivent laccouchement
• Peut précéder ou suivre les anomalies biologiques
• Ictère suit le prurit dans 10 des cas

• Augmentation souvent gt10N des transa
• Augmentation de la concentration sérique des ac.
  biliaires gt utile en cas de prurit transa
  normales
• GGT normale (50) ou peu augmentée
• Bili normale ou peu augmentée (lt 35 mmol/l)
• Facteur V normal

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Physiopathologie

• Cholestase intrahépatocytaire plurifactorielle
• Inhibition par les hormones féminines de
  lactivité des transporteurs canaliculaires
• Facteur génétique
• Mutation MDR3 protéine située au pôle
  canaliculaire des hépatocytes, permettant la
  sécrétion de phospholipides dans la bile
• Mutations hétérozygotes retrouvées dans des
  familles de CIF3
• Facteurs hormonaux
• Réponse anormale du foie à lexcès doestrogènes
• Apparition favorisée par la prescription de
  progestérone (Utrogestan)
• Facteurs exogènes
• Variation au cours des saisons
• Déficit dapport en sélénium

Gut 2009
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Diagnostic différentiel

• Plus fréquente lors des hépatopathies chroniques
  (VHC)
• Affection dermatologique prurigineuse
• Bilan hépatique normal
• Infection urinaire
• ECBU systématique
• Complication de la lithiase biliaire
• Echographie indispensable
• Primo infection CMV et autres hépatites aigues
  virales
• Sérologies, PCR
• Hépatite médicamenteuse

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Traitement

• Ac ursodésoxycholique 1g/j
• 2 à 3 prises par jour
• Antihistaminique H1
• Cholestyramine (Questran) 8 à 16g/j
• Chélateur des sels biliaires
• Débuter à doses progressives, réparties dans la
  journée
• Action sur le prurit inconstante
• Risque de carence en vit K
• Délai daction de 1 ou 2 semaines
• Déclenchement de laccouchement
• Recommandé dés la maturation pulmonaire si ictère
  ou bili totale gt 40micromol/l
• Diminue le risque de mort in utero brutale
• gt Monitoring en fin de grossesse

Hepatology 2001
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Pronostic

• Pronostic maternel excellent
• Pronostic fœtal
• Augmentation du risque
• - dinsuffisance placentaire chronique, de
  prématurité (20 à 40 mais grossesses
  gémellaires fréquentes)
• - de détresse fœtale et de mort in utero ( 1 à
  3) dés 37SA
• Aucune complication décrite si ac. biliaires lt 40
  micromol/l

APRES LACCOUCHEMENT Vérifier la normalisation
des tests hépatiques Risque de récidive lors
dune grossesse ultérieure ou plus rarement lors
de la prise dune contraception orale Pas de CI
à une contraception orale avec oestrogènes
faiblement dosés, mais attendre la normalisation
du bilan hépatique et contrôler la biologie Pas
de contre-indication à lallaitement maternel
16
Stéatose hépatique aigue gravidique
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Définition et épidémiologie
Urgence médico-obstétricale Stéatose
microvésiculaire hépatique / cytopathie
mitochondriale

• Maladie du 3ème trimestre (exceptionnellement du
  2ème)
• Rare, prévalence inconnue en France
• Etude Britannique prospective Gut 2008
• 57 cas confirmés sur 1 132 964 grossesses
• Incidence de 1/100 000 grossesses
• Mortalité
• Maternelle 18
• Fœtale 23

Gut 2008
18
Physiopathologie

• Peut survenir chez une femme ayant eu plusieurs
  grossesses normales
• Grossesse gémellaire 20 des cas
• Peut récidiver (rarement) lors de grossesses
  ultérieures nécessitant une surveillance accrue
• Anomalie de la béta oxydation mitochondriale des
  ac. gras retrouvée de façon inconstante
• Déficit enzymatique en LCHAD mère hétérozygote
  enfant homozygote
• Accumulation dac.gras de lenfant et passage
  dans la circulation maternelle, puis dépôt intra
  hépatique maternel
• Nécessité de surveillance de lenfant à la
  naissance (cardiomyopathie, neuropathie,
  hypoglycémie, insuffisance hépatique)

N Engl J Med 1999
19
Clinique

• Début souvent peu bruyant, à ne pas méconnaître
• Nausées et vomissements
• Douleurs abdominales, en particulier
  épigastriques
• Asthénie
• Polyuro polydipsie
• Ictère rare en cas de diagnostic précoce
• HTA modérée et protéinurie fréquentes (jusquà
  50 des cas)
• Encéphalopathie hépatique possible

20
Biologie

• Elévation modérée des transaminases
• Bilirubinémie augmentée
• Diminution TP, facteur V et fibrinogène
• Hypoglycémie, signe de mauvais pronostic
• Thrombopénie /-coagulopathie de consommation
• Hyperleucocytose à PNN chez 98 des patientes
• Insuffisance rénale plutôt fonctionnelle
  fréquente
• Hyperuricémie fréquente

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Imagerie et PBH

• Imagerie peu contributive
• Echographie foie hyperéchogène, évocateur de
  stéatose, inconstant
• IRM foie stéatosique
• TDM à éviter
• PBH rarement réalisée
• Méthode diagnostique de référence
• Voie transpariétale en labsence de troubles de
  la coagulation
• Transjugulaire ou post partum (2 à 3 semaines
  maximum) en cas de coagulopathie
• Stéatose microvésiculaire, nécrose hépatocytaire
  peu importante

22
(No Transcript)
23
Traitement

• Evacuation utérine en urgence
• Voie basse surveillée si travail commencé sans
  signe de souffrance
• Césarienne en cas de signes de gravité
• Déclenchement en labsence de signe de gravité
• Transplantation hépatique à discuter en cas de
  dysfonction hépatique persistante
• Mortalité maternelle 18
• Mortalité fœtale 23
• Après laccouchement
• Risque daggravation initiale dans la 1ère
  semaine post partum surveillance maternelle
• Phase cholestatique peut durer plusieurs
  semaines.
• Nécessité de surveillance de lenfant à la
  naissance (cardiomyopathie, neuropathie,
  hypoglycémie, insuffisance hépatique)

Am J Obstet Gynecol 2005
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Lésions hépatiques LIEES A LHTA
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Pré éclampsie et éclampsie

• - Survient après 20 SA ou dans les 48H après
  laccouchement
• Atteinte hépatique chez 20 à 30 des patientes
• Histologie hépatique dépôts de fibrine au
  niveau des sinusoïdes, hémorragie périportale,
  nécrose cellulaire hépatique pouvant aller
  jusquà des lésion dinfarctus
• Mécanisme probable vasoconstriction hépatique
• Elévation des transaminases jusquà 10N
• avec une normalisation dans les 2 semaines
  suivant laccouchement généralement

Obstet Gynecol 2003
26
HELLP syndrome

• Hemolysis-elevated liver enzymes-low platelet
  count
• Maladie multisystémique
• Touche 6/1000 grossesses
• Mortalité maternelle 1
• Mortalité périnatale 7 à 22
• FdR pré-éclampsie, âge maternel avancé,
  multiparité
• 70 datteinte anténatale, essentiellement au
  3ème trimestre
• Physiopathologie
• Altération de lactivation des plaquettes
• Augmentation des cytokines pro inflammatoires
• Vasospasme segmentaire
• Lésions endothéliales vasculaires

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HELLP syndrome

• Clinique
• Douleur de lhypochondre D
• Nausées, vomissements
• Malaise, oedèmes
• HTA absente dans 20 des cas
• Complications
• CIVD, hémorragie cérébrale, décollement
  placentaire, nécrose tubulaire ou corticale
  rénale, rupture sous capsulaire du foie
• Extraction fœtale en urgence
• Risque daggravation en post partum
• Risque de récidive lors des grossesses
  ultérieures.

28
Hématome, infarctus et rupture hépatique

• Processus évolutif ultime des lésions de nécrose
  hépatique et dhémorragies

29
(No Transcript)
30
HEPATOPATHIE CHRONIQUE ET GROSSESSE
31
Hépatite chronique virale B
32
Généralités

• Dépistage du portage de lAgHBs OBLIGATOIRE en
  France au 6ème mois de grossesse depuis Mars
  1992.
• Epidémiologie du VHB en France
• 280 821 personnes touchées, 44.8 connaissent
  leur statut
• Prévalence homme 1.1, femme 0.21
• Bénéficiaire CMUc 1.8, non bénéficiaire 0.57
• Né en Afrique subsaharienne 5.25, en France
  métro 0.55

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Influence de la grossesse sur VHB de la mère

• Absence d aggravation des lésions hépatiques
• évolution de la virémie pendant la grossesse
  variable (A. Soderstrom et al, Scand J Infect Dis
  2003)
• soit stable
• soit augmente d1 log en fin de grossesse ou
  juste après accouchement
• pas dhépatite de restauration immune
• cas rapportés de diminution, voire darrêt de la
  réplication virale dans les mois suivant
  laccouchement (Lin et al, J med Virol 1989)

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Transmission materno foetale

• Transmission in utero
• gt principalement décrite en Asie
• Transmission par amniocentèse et mode de
  délivrance
• gt pas de surrisque de transmission
• Transmission néonatale
• gt microtransfusions au cours du travail ou
  contact de lenfant avec les fluides infectés
• CV faible diminue le risque de transmission ( 10
  à 30 si indétectable), mais pas celui dhépatite
  fulminante
• Transmission post natale
• le risque lié à lallaitement nest que théorique

Risque dévolution vers la chronicité 90
chez nouveau né infecté non sérovacciné 20-50
infection avant 5 ans 1 -10 infection à lâge
adulte
35
Sérovaccination

• Dans les 12 premières heures, avant première mise
  au sein
• Première injection vaccinale IM (schéma 0-1-6)
• Ig anti HBs 100 UI IM dans un autre site
  dinjection
• Respect des recommandations
• Dépistage AgHBs 80 des femmes enceintes
• Sérovaccination 60 des enfants nés de mère
  infectée
• Entre 2004 et 2006 2 hépatites aiguës
• Efficacité de la sérovaccination
• Evite la transmission chez 85-92 des enfants
• 80 des enfants développent des Ac antiHBsgt10UI
• Enquêtes Taiwan et Singapour
• gt Diminution portage Ag HBs dans la population
  gt10 vs lt2
• gt Diminution hépatites aiguës
• gt Diminution mortalité par hép fulminante et par
  CHC

36
Prévention de la transmission in utero

• Principal responsable des échecs de séro
  vaccination (ASIE)
• Réduction du risque
• Si ADN VHBgt 7log UI/ml chez une femme enceinte
  AgHBs
• Traitement par analogue nucléos(t)idiques au
  troisième trimestre
• On peut utiliser Lamivudine, Ténofovir,
  Telbivudine
• Lallaitement est possible sous analogues
• Ténofovir faiblement excrété
• Lamivudine et Telbivudine retrouvés en
  concentrations significatives

37
Hépatite chronique virale et grossesse
VHB VHC
Dépistage chez la femme enceinte Obligatoire Non systématique
Test à réaliser AgHBs (si, ADN) Sérologie VHC, si ARN
Mode daccouchement Non modifié Non modifié
Prévention à la naissance Sérovaccination Non
Allaitement Possible Possible
Dépistage enfant né de mère infectée Recommandé (sérologie VHB à 9 mois) Recommandé (sérologie VHC à 18 mois)
Rapport DHUMEAUX 2014
38
GROSSESSE et cirrhose
39
Grossesse chez une patiente cirrhotique

• En cas dinsuffisance hépatocellulaire gt
  grossesse exceptionnelle (hypofertilité,
  aménorrhée secondaire).
• Etude rétrospective française entre 1997 et 2006
• 19 grossesses chez 12 femmes atteintes de
  cirrhose
• 16 grossesses ont abouti (1IVG, 1FCS, 1ITG)
• Complications
• 4 prurits gravidiques
• 4 césariennes, 2 compliquées par une DOA
• 7 enfants prématurés (médiane 34SA) , sans
  hypotrophie

GCB 2006, CA30
40
HTP et grossesse

• Béta bloquants
• Peuvent être utilisés pendant la grossesse
• Nécessitent une surveillance du nouveau né
  pendant 3 à 5 jours risque de bradycardie et
  dhypoglycémie
• Lallaitement est déconseillé
• Ligature des VO
• Traitement de lurgence
• Eradication des VO avant laccouchement

J Clin Exp Path Hepatol 2014
41
Hépatopathie chronique et grossesse
Hépatopathie Observations CAT
HAI 50 poussées pdt ou au décours de la grossesse 20 MFIU (lt20SA) G si HAI contrôlée Suivi Maintien CT AZA
CBP Aggravation cholestase AUDC
Hépatite B Risquede transmission verticale Pas daggravation hépatique malgré modif. CV Dépistage systématique AgHBs 3e trimestre Séro-vaccination Pas de CI aux analogues (Lamivudine, Ténofovir)
Hépatite C Risque modéré de transmission verticale 3 (co infection VIH 20) Pas de dépistage systématique Pas de risque maternel à long terme Riba CI Nouveaux tt? Allaitement autorisé
Cirrhose Hypofertilité Majoration de lHTP Autoriser grossesse si Child A Prophylaxie RVO, LVOgtgtbb
TH Aug. risque prématurité et hypotrophie Aug. risque de rejet aigu Aug. limmunosuppression Monitorage des tests hépatiques
42
CONCLUSION

• Les anomalies biologiques hépatiques ne doivent
  jamais être négligées chez une femme enceinte
• Le diagnostic précis de la cause des anomalies
  biologiques est souvent difficile à faire, les
  explorations étant limitées
• Le bilan étiologique doit être le plus exhaustif
  possible pour éliminer les causes standards
  datteinte hépatique
• La cirrhose ne contre indique pas une grossesse
  si
• la maladie hépatique est bien contrôlée
• une surveillance rapprochée spécialisée est
  instaurée