Collagnose et grossesse

1
Collagénose et grossesse

• Nadia Caron, Interniste
• Université de Sherbrooke
• Le 13 mars 2008

2
Objectifs

• Connaître les répercussions de la grossesse sur
  la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux
  disséminé et la sclérodermie
• Connaître les éléments importants du suivi de ces
  pathologies
• Connaître les effets secondaires chez la mère et
  le ftus des médicaments utilisés dans le
  traitement de ces pathologies

3
Plan

• Polyarthrite rhumatoïde
• Lupus érythémateux disséminé
• Sclérodermie
• Thérapie médicamenteuse et grossesse
• Thérapie médicamenteuse et allaitement
• Conclusions
• Bibliographie

4
Cas clinique 1

• ? 38 ans G1 10 sem de grossesse
• Connue avec PAR depuis 4 ans
• Sous Hydroxychloroquine 200mg DIE
• Celecoxib PRN
• polyartralgies mains et poignets
• Anémie inflammatoire Hb 105-120
• Inquiète que son arthrite rechute en post-partum

5
Polyarthrite rhumatoïde

• Étiologie inconnue
• Incidence1
• ? ? ? ratio 21 à 41
• 1 à 2 population
• pic incidence entre 20-50 ans

6
Polyarthrite rhumatoïde

• Tableau clinique
• Pathologie inflammatoire chronique
• Raideur matinale, dème, rougeur, chaleur
• Symétrique, petites articulations (MCP, IPP)

7
Polyarthrite rhumatoïde

• Atteinte systémique
• Fatigue, perte de poids, adénopathies
• Nodules sous-cutanés
• Anomalies hématologiques
• Granulomes pulmonaires, fibrose
• Atteinte cardiaque pleuro-péricardite
• Vasculite déposition complexes immuns
• Rein rarement atteint

8
Effets PAR sur la grossesse

• Pas deffet sur la fertilité2
• Pas daugmentation du taux AS
• Pas deffet adverse sur la grossesse ni le ftus3
• Improbable pte développe PAR durant la grossesse
  comme 1ère manifestation

9
Effet de la grossesse sur la PAR

• Soulagement des sx chez 70-804
• 53-65 rémission complète
• Amélioration dès le 1er trimestre ad pp
• ?IL-4 et IL-10, ? fonction des neutrophiles, etc
• Suppression réponse auto-immune maternelle

10
Effet de la grossesse sur la PAR

• Réponse de larthrite est bon indice du
  déroulement des grossesses subséquentes
• Impossible de prédire quelle pte va saméliorer

11
Effet de la grossesse sur la PAR Post-partum

• 90 récidive des sx 3 mois post-partum5-6
• Au niveau des articulations déjà atteintes
• ? incidence PAR 1ère manifestation
• De la 6e sem post-partum à 6 mois
• Non relié reprise des menstruations
• Survenir après AS ou volontaire

12
Effet de la grossesse sur la PAR Allaitement

• 81 femmes qui allaitent signalent ? douleurs
  articulaires vs 34 nallaitent pas6-7
• Sans interdire allaitement, aviser possibilités
  récidives
• Ne pas hésiter à débuter Rx efficace à
  laccouchement

13
Suivi

• Pré-conception si possible
• Évaluer létendue maladie
• FSC
• FAN, FR
• VS, PCR
• Radiographie articulations touchées
• anti- Ro, anti-La
• (Anti-cardiolipides, anticoagulant lupique)

14
Suivi

• Durant la grossesse
• Si amélioration tenter sevrage Rx
• Bilans
• FSC q trimestre
• Post-partum
• Reprise Rx pré-grossesse

15
Suivi

• Points à surveiller
• Si Anti-Ro/LA risque lupus néonatal
• Colonne cervicale subluxation atlanto-axiale
• Articulation temporo-mandibulaire
• Limitation abduction hanche peut modifier type
  accouchement

16
Suivi

• Médication acceptable
• AINS (ad 24 semaines de grossesse)
• Injections stéroïde intra-articulaire
• Hydroxychloroquine
• Sulfasalazine

17
Suivi

• Prednisone Rx de choix lors de poussée
• Prednisolone métabolite actif traversant le
  placenta
• Ftus exposé 10 dose maternelle
• ?de lincidence fissure palatine lors de
  lexposition T1 (RC 2.59-3.35)
• Utiliser la plus petite dose possible

18
Suivi

• Suppression de laxe chez le bb rare
• Doses de stress lors de laccouchement
• Effets secondaires à surveiller
• HTA, élévation des glycémies, ostéoporose,
  infections
• RCIU, RPM
• Suppléments calcium/vit D

19
Suivi

• Cesser MTX avant conception (2-3 mois)
• Interfère synthèse purine
• Anomalies tube neural, squelette, crânien
• Anti-TNF
• Pas de données
• Leflunomide (Arava)
• Tératogène chez lanimal, très longue t1/2

20
Cas clinique 1

• Cesser AINS avant 24 semaines
• Récidive des sx en post-partum est possible
• réassurance
• Si médication est sevrée en grossesse, elle sera
  reprise en post-partum
• Suivi étroit prévu à cet effet

21
Cas clinique 2

• ? 25ans G2T0A1 enceinte de 28 sem
• Référée par Md famille
• Protéinurie gt3g/L, TA 180/100, créat 160
• Polyarthralgies et rash malaire dans le passé
• En début de grossesse
• TA 130/85
• ? A/U créatinine 90
• Pathologie rénale décompensée chez LED non dx
  versus pré-éclampsie?

22
Lupus érythémateux disséminé

• Étiologie
• inconnue
• Incidence
• ? gt ? ratio 101
• particulièrement âge procréer 151
• 1 700-1000 femmes
• Complique 1/5000 grossesse
• Âge moyen au diagnostic 30 ans

23
Lupus érythémateux

• Types de lupus
• Lupus discoïde
• Induit par les médicaments
• Anti-histone anti-DNA absent
• Arthrite, fièvre, pleurésie
• rash et GN rare
• Lupus érythémateux disséminé (LED)

24
Lupus érythémateux disséminé

• Tableau clinique
• Atteinte tissu conjonctif systémique
• Période exacerbations et rémissions
• Hétérogène variétée manifestations cliniques
• Atteinte articulaire est la plus fréquente
• Arthrite non érosive et périphérique

25
Lupus érythémateux disséminé

• Atteinte cutanée
• Sérosite
• Atteinte rénale
• Atteinte neurologique
• Atteinte hématologique

26
Effets LED sur la grossesse

• Fertilité nest pas affectée8 sauf si
• Insuffisance ovarienne 2e agents
  immunosuppresseurs utilisés pour traitement

27
Effets LED sur la grossesse
28
Effets LED sur la grossesse

• Facteurs impliqués dans les complications
  obstétricales (pertes ftales, HTAg, prématurité,
  RCIU)9
• Activité de la maladie conception
• Néphrite lupique
• HTA
• SAPL
• 1ère manifestation LED en grossesse
• Anti-Ro, Anti-La

29
Effets LED sur la grossesse

• Taux davortements spontanés 20-3010
• Perte ftale antérieure
• Activité de la maladie rénale à la conception
• Atteinte extra-rénale ne serait pas liée au
  pertes ftales
• SAPL

30
Effets LED sur la grossesse

• Incidence de lHTAg est de 25-309
• Environ 13 vont se compliquer11
• Ptes avec prédisposition HTA
• atteinte rénale
• SAPL
• Sous stéroïdes
• Présence HTA augmente les risques9
• RCIU
• Accouchements prématurés
• Détérioration fonction rénale

31
Effets LED sur la grossesse

• Distinguer poussée lupique dune HTAg
  compliquée12
• Éléments en faveur dune poussée lupique
• Concordance avec atteinte cutanée, articulaire ou
  ganglionnaire
• ? des titres des anti-dsDNA
• ? du complément
• Présence de cylindres urinaires

32
Effets LED sur la grossesse

• Éléments en faveur dune HTAg compliquée
• Apparition subite HTA avec protéinurie, compromis
  foetal
• Anomalies fonctions hépatiques
• HTA, protéinurie, thrombopénie présents dans
  lune et lautre

33
Effets LED sur la grossesse

• Biopsie rénale
• Confirme la poussée lupique
• Rarement effectuée en grossesse
• Permet traitement immunosuppresseur
• Si sx surviennent entre 24-28 sem, nécessité dun
  dx

34
Effets LED sur la grossesse

• Accouchements prématurés13
• Complique 13-50 pte avec
• Présence HTA(g)
• RPM
• RCIU
• Détérioration fonction rénale

35
Effet de la grossesse sur le LED

• Incidence et le moment des poussées lupiques ?
  pas de consensus selon les études
• Différences méthodologiques
• activité de la maladie à la conception
• traitement reçu avant et pendant la grossesse
• Définition des rechutes
• Taux de poussées lupiques

36
Effet de la grossesse sur le LED

• Taux de poussées lupiques environ 5013-16
• varie de 38 à 85 dans les études rétrospectives
• 13,5 à 60 dans les études prospectives
• Majorité des poussées intensité légère à modérée
• Cutanée et articulaire
• Dx difficile Perte de cheveux, dème, érythème
  facial, anémie, douleurs MSK aussi rapportés en
  grossesse

37
Effet de la grossesse sur le LED

• Risque est plus bas 10-20
• Si LED en rémission à la conception
• Risque 30-60
• Si LED actif

38
Effet de la grossesse sur le LED

• rechutes dune maladie rénale
• Plus fréquente si avant la grossesse
• Maladie rénale active
• HTA
• Créatinine gt140?mol/L14
• Risque de rechute réparti au cours de la
  grossesse
• Détérioration de la néphropathie 25 cas

39
Établir les risques dune grossesse

• Contres-indications formelles10,14
• Atteinte rénale sévère
• Valvulopathie mal tolérée
• Cérébrite en évolution
• Hypertension artérielle et pulmonaire sévère

40
Établir les risques dune grossesse

• Grossesse déconseillée
• Utilisation fortes doses stéroïdes (plus de 1 à 2
  mg/Kg/jour)
• Antcd ACV 2e SAPL
• Médicaments tératogènes

41
Établir les risques dune grossesse

• Évaluation de 2 paramètres
• Le degré datteinte rénale
• Cl de la créatinine lt 50mL/min
• Détérioration permanente de la fct rénale
• Complications obstétricales
• Activité de la maladie au moment de la conception
• 3 à 4 fois plus de récidive que les femmes qui
  conçoivent en période de rémission

42
Établir les risques dune grossesse

• Les meilleures candidates
• Maladie quiescente depuis au moins 6 mois
• Pas datteinte rénale notable

43
Suivi

• Initial19
• FSC
• Créatinine, A/U, acide urique
• Collecte urinaire 24h (N300 mg/jour)
• Dosage des transaminases
• C3, C4, CH50
• FAN, anti-DNA, anti-Ro, anti-La
• Anticorps antiphospholipides (ACL, AL)

44
Suivi

• 2. À tous les mois
• FSC, créatinine, A/U
• 3. À tous les trimestres
• Collecte urinaire 24h (N300mgjour)
• anti-dsDNA, C3, C4, CH50
• 4. Lors de symptômes récidive ou HTA
• FSC, créatinine, acide urique, transaminases, A/U
• 5. Si anti-Ro ou anti-La
• Échographie ftale à 18 sem et 25 sem

45
Suivi

• Évaluation en pré-conception
• Équipe multidisciplinaire
• Conception durant période de rémission
• Bilans initial puis en cours grossesse
• Suivre activité de la maladie et croissance ftus
• Traitement rapide des exacerbations

46
Suivi

• Pré-conception
• Cesser MTX, cyclophosphamide, thalidomide,
  rétinoïde
• Cesser IECA/ARA

47
Lupus néonatal

• Autoimmunité acquise passivement
• Anti-Ro et anti-La
• LED 30 ont des anti-Ro 10 anti-La
• Anti-Ro sont aussi présents chez pte avec
  Sjögren, PAR
• Prévalence anti-Ro pop générale lt 1
• Plusieurs syndromes cliniques
• Lupus cutané
• Bloc cardiaque
• Hépatosplénomégalie/thrombocytopénie

48
Lupus néonatal

• Lupus cutané plus fréquent
• 5 des enfants de mère Ac positifs
• Rash érythémateux photosensible
• Apparaît dans les 2 premières sem de vie
• Disparaît à 6 mois de vie
• Hypopigmentation, télangiectasies ad 2 ans

49
Lupus néonatal

• Bloc cardiaque congénital plus sérieux
• 2 des enfants de mère Ac positifs
• Apparaît in utero
• Permanent, mortalité 30
• gt90 mères des enfants affectés ont anti-Ro18
• 50-70 mères des enfants affectés ont anti-La

50
Lupus néonatal

• Risque est augmenté si enfant(s) précédant
  atteint(s)
• 16 si un enfant affecté
• 50 si 2 enfants affectés
• Surveillance échographique entre 16-34 semaines
• Tx stéroïdes, IgIV, plasmaphérèse

51
Cas clinique 2

• FSC Hb 110 PLT 90
• AST ? ALT ?
• FAN , anti-dsDNA , C4 ? ?
• Accouchée le lendemain dx présomptif HTAg
  compliquée protéinurie
• Détérioration fonction rénale
• Bx rénale GN membrano-proliférative
• Pulse stéroïdes et cyclophosphamide IV

52
Cas clinique 3

• ? 32 ans, G1A1, pré conception
• Raynaud sévère
• Tx nifédipine
• Aurait eu dautres tests à lextérieur
• A peur que son Raynaud se détériore

53
Sclérodermie

• Étiologie inconnue
• Incidence
• Rare 1/10 000
• Prédominance ? ratio 31
• âge moyen présentation est de 40 ans
• Atteinte progressive
• Première manifestation phénomène de Raynaud
• Atteinte cutané et viscérale

54
Sclérodermie

• Atteinte systémique
• Fibrose progressive
• Digestive oesophagienne ad malabsoption
• MSK
• Pulmonaire
• Cardiaque
• Rénale
• hématologique

55
Sclérodermie

• Divisée
• Forme localisée cutanée
• Syndrome de CREST
• Systémique
• Systémique sévère vasospasme
• Tolère mal surcharge en volume
• Pronostic dépend atteinte viscérale
• Aucun traitement ninfluence la progression de la
  maladie tx symptomatique

56
Effets de la sclérodermie sur la grossesse

• Fertilité peu de littérature semble
  comparable19
• Issues obstrétricales
• Forme diffuse avancée associée a un risque
  davortement spontané20
• HTA, Atteinte rénale
• HTAg compliquée, RCIU

57
Effets de la grossesse sur la sclérodermie

• Pronostic forme localisée cutanée est bon
• Forme systémique dx récent (lt 4ans) et ou avec
  atteinte rénale sont à risque détérioration
  rénale rapide

58
Effets de la grossesse sur la sclérodermie Steen
VD Rheum Dis Clin North Am 1997
59
Effets de la grossesse sur la sclérodermie

• Crise rénale difficile à différencier dune HTAg
  compliquée21
• 7/9 bx rénale dx atteinte sclérodermique alors
  que dx HTAg compliquée
• Case report22
• Utilisation IECA en grossesse

60
Évaluation du risque

• Grossesse lorsque maladie stabilisée
• Facteurs déterminants issues maternelles et
  ftales
• Extension et sévérité
• Atteinte pulmonaire, cardiaque, rénale, HTA

61
Évaluation du risque

• Ptes à plus haut risque23
• Atteinte diffuse
• Atteinte viscérale sévère
• Fraction éjection lt 30
• FVClt 50
• Malabsoption extensive
• Créatinine gt160µmol/L

62
Suivi

• Pré-conception24
• Évaluation étendue maladie
• Statut anticorps anti-Scl, anti-centromères, FAN
• Tests fonctions respiratoire
• Échographie cardiaque
• Créatinine, A/U et collecte urinaire

63
Suivi

• Surveillance étroite dépend extension/sévérité
• Contrôle HTA cesser IECA et contrôle avec
  anti-HTA utilisés en grossesse
• Évaluation foetale
• Éviter la prise de stéroïdes car peuvent
  précipiter crise rénale

64
Surveillance particulière

• Péripartum
• Éviter ?-agoniste action vasoconstriction
• Réchauffement salle daccouchement
• Accès veineux difficiles
• Intubation difficile
• Post-partum
• Reprendre IECA

65
Cas clinique 3

• Anti-centromère anti-Scl 70 absent
• Raynaud, sclerodactylie
• Pas datteinte digestive significative
• Pas HTA pas datteinte rénale ni pulm
• Réassurance
• Raynaud devrait saméliorer
• Nifédipine sera probablement cessée en cours de
  grossesse

66
Traitements

• La grossesse et allaitement ne devrait jamais
  être un obstacle au traitement Rx des
  collagénoses
• Glucocortoïdes sont les médicaments de choix 10
  dose atteint le ftus25
• Naugmente pas le risque de malformations
  majeures
• Augmente le risque de fissure palatine
• RC 3.35 (IC 95 1.97-5.69)

67
Solutions de rechange thérapeutiques pendant la
grossesse26
68
Solutions de rechange thérapeutiques pendant la
grossesse26
69
Solutions de rechange thérapeutiques pendant la
grossesse26
70
Solutions de rechange thérapeutiques pendant la
grossesses26
71
Solutions de rechange thérapeutiques pendant
lallaitement26
72
Solutions de rechange thérapeutiques pendant
lallaitement26
73
Solutions de rechange thérapeutiques pendant
lallaitement26
74
Conclusions

• PAR évolue favorablement en grossesse mais
  rechutes fréquentes en post-partum
• LED potentiellement plus de complications
  maternelles et foetales selon la stabilité et la
  sévérité
• Sclérodermie rare, peu de littérature en
  grossesse mais évaluation sévérité guide notre
  suivi
• Certains médicaments fréquemment utilisés dans
  ses pathologies nécessitent substitution durant
  la grossesse et lallaitement

75
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