Les grossesses pathologiques

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Les grossesses pathologiques

• Christèle Vérot
• Sage-femme Enseignante

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Menace dAccouchement Prématuré

• Contractions utérines régulières et/ou
  douloureuses
• Avec ou sans modifications du col
• Entre 25 et 37 SA
• Risque accouchement prématuré

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Etiologies

• Mécaniques
• Béance du col cerclage?
• Malformations utérines utérus cloisonné,
  unicorne, bicorne
• Surdistension utérine grossesses multiples,
  hydramnios, macrosome
• Distilbène

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Etiologies

• 2) Infectieuses
• Souvent dorigine cervico- vaginale
  Streptocoque B
• Urinaire Ecoli, Streptocoque B
• Virale, Parasitaire

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Etiologies

• 3) Placentaire Placenta bas inséré
• 4) Efforts physiques, stress travail pénible,
  transports, conditions sociales éprouvantes,
  étages à monter à pieds
• 5) Absence détiologie retrouvée

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Prise en charge

• Hospitalisation
• CU et modifications du col,
• Echo du col montre un col à moins de 2.5 mm
• CU résistantes aux petits traitements
• Tocolyse
• Rechercher une étiologie
• Eliminer la cause
• Adapter le traitement

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Recherche étiologie

• Constantes, Bandelette urinaire
• Biologique
• NFS plaquettes, CRP, Hémoculture si fièvre, PV,
  ECBU
• Echographie
• quantité de liquide, biométries, morphologie,
  position du placenta
• RCF
• bien être fœtal
• objectiver les CU

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Traitement

• Loxen(Nicarpidine), inhibiteur calcique.
• Posologie
• 1 ampoule dans 1 seringue de 40ml de sérum
  physiologique.
• Début de perfusion à 1mg/h puis augmenter par
  palier de 0.5mg/h sans dépasser 3 mg/h
• 48h maximun
• Relais per os
• Loxen 50 LP 1 cp matin etsoir
• parfois 1 Loxen 20 à midi

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Traitement

• Surveillance pouls/TA (cest un hypotenseur)
• Effets secondaires
• céphalées, bouffées de chaleur
• Autres traitements possibles en IV
• Tractocile (Atosiban)
• Salbumol(Béta mimétique)

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Traitement

• Protocole Adalate(inhibiteur calcique)
• Traitement per os de première intention
• 1 gélule à 10mg
• Si CU persistentrenouveler toutes les 20 minutes
• maximum de 4 gélules
• Puis 3cps de 30 mg/j
• le 1er comprimé à 30 mg, 2 heures après la
  dernière gélule 10mg

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Traitement

• Traiter létiologie
• Antibiothérapie par voie générale si infection
  (exClamoxyl ou érythromycine)
• Traitement local si infection vaginale (ex
  colposeptine)
• Arrêt de travail, cerclage?...
• Repos

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Les corticoïdes

• Maturité pulmonaire fœtale
• Contre indications
• chorio amniotite clinique
• ulcère gastro duodénale évolutive
• Avant 34 SA
• Cure de Célestène(Bétaméthasone)
• chronodose 12mg en IM
• à renouveler 24h plus tard

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Rupture prématurée des membranes

• Signe de gravité de la MAP
• Hospitalisation
• CAT à discuter
• Risque infectieux
• Risques liés à la diminution ou à labsence de LA
• Bilans infectieux
• Echographie Oligoamnios, Anamnios

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Cholestase

• Pathologie hépatique
• 2ème et 3ème trimestres (surtout au 3ème
  trimestre)
• disparait dans la semaine suivant laccouchement
• Signes cliniques
• Prurit
• Ictère rare et modéré
• Bilan biologique
• Augmentation des transaminases
• Augmentation des sels biliaires (à réaliser à
  jeun)

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Hospitalisation

• Faire le diagnostic
• Eliminer les diagnostics différentiels
• hépatite médicamenteuse,hellp syndrome, stéatose
• Débuter le traitement
• Evaluer le bien être fœtal

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Traitement

• Ursolvan 1 cp 3 fois par jour
• Atarax 25mg le soir si besoin
• Surveillance biologique
• ASAT, ALAT
• sels biliaires 1 fois par semaine
• Gravité fonction du taux de sels biliaires

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Cholestase modérée

• Sels biliaires entre 10 et 39µM
• Ambulatoire
• RCF 1 fois par semaine
• Bilan hépatique
• sels biliaires 1 fois par semaine
• Pas de déclenchement sauf si col favorable après
  38SA

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Cholestase sévère

• Sels biliaires au-delà de 40µM
• Hospitalisation
• 2 RCF/j
• TA, BU/j
• Bilan hépatique 2 fois par semaine
• Accouchement au plus tard à 37SA

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Lhypertension gravidique

• TA supérieure ou égal à 140 / 90 mm de Hg
• Traitement en fonction de la patiente
• Trop diminuer la TAPéjoratif
• Traitement à partir de 160/110 mm de Hg, 150/100
  mm de Hg.

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Signes fonctionnels

• Céphalées maux de tête
• Phosphènes points noirs devant les yeux
• Acouphènes bourdonnements doreille
• Barre épigastrique
• Œdèmes

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Bilan biologique

• NFS- plaquettes
• Uricémie
• Créatinémie
• Transaminases
• Bandelette urinaire
• Selon les cas
• TP/ TCA
• Bilan hépatique complet
• protéinurie des 24 heures

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Traitement

• TA sup ou égale à 150/100 mm Hgou 160/110mm Hg
• à plusieurs reprises
• Après repos dau moins 30 minutes.
• Monothérapie ou Bithérapie.
• Les différents médicaments proposés
• AldometLoxenTrandate
• Si nécessaire ttt IV

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Surveillance foetale

• Surveillance échographique Tous les 15 jours
• biométries, liquide amniotique, vitalité fœtale
• Dopplers ombilicaux, cérébraux
• Surveillance du RCF
• Risques
• RCIU, oligoamnios, HRP

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Surveillance maternelle

• Signes fonctionnels
• Bilans biologiques, BU
• Diurèse
• Si traitement efficacité

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Prééclampsie

• TA supérieure ou égale à 140/90 mm de Hg
• Associée à une protéinurie
• 0.3 à 0.5 g/24 heures
• 2ème et 3ème trimestre de la grossesse
• 7 jours du post partum.
• Risque de retentissement fœtal
• RCIU, oligoamnios, HRP

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Risques maternels

• Neurologiques éclampsie, œdème cérébral
• Rénaux insuffisance rénale transitoire voire
  définitive
• Hématologiques anémie, thrombopénie, troubles
  de la coagulation
• Hépatiques hellp syndrome, hématome sous
  capsulaire du foie
• Cardio pulmonaires infarctus, OAP

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Bilans biologiques

• NFS plaquettes, uricémie, créatinémie, bilan
  hépatique complet
• Protéinurie des 24 heures
• En fonction de la gravité et des habitudes de
  service bilan de coagulation complet,
  haptoglobine, LDH

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Surveillance clinique

• TA
• œdèmes
• au niveau du visage sont assez spécifiques
• La diurèse
• /- BU
• Bilans biologiques

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Surveillance du foetus

• Monitoring fœtal
• Echographies tous les 15 jours
• biométries, quantité de LA, Dopplers.
• Le rythme de tous ces examens dépendant de la
  gravité, du terme, du contexte.

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Traitement

• Traitement Si HTA élevée, en IV ou per os
• Extraction envisagée pour sauvetage maternel et/
  ou fœtal si nécessaire.

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Hellp Syndrome

• Forme sévère de prééclampsie
• Hémolyse
• Augmentation des transaminases
• Thrombopénie
• Peut apparaitre depuis le 2ème trimestre de la
  grossesse jusquau 8ème jour du post partum

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Hellp syndrome

• Variable
• HTA, signes fonctionnels
• Barre épigastrique
• Douleur hypochondre droit
• Vomissements
• Ictère
• Oligurie
• AEG

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Biologie

• Anémie chute de lhémoglobine
• Augmentation des transaminases
• Possible augmentation bilirubine et LDH
• Thrombopénie moins de 100 000/mm3
• Contexte de prééclampsie
• Augmentation uricémie et créatinémie
• protéinurie
• Troubles hémostase

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Retrentissement foetal

• RCIU
• Dopplers fœtaux pathologiques
• Altération du RCF

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Prise en charge

• Pathologie grave
• Dépend
• du terme
• de lintensité du hellp
• du contexte

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Hématome rétro placentaire (HRP)

• Décollement prématuré du placenta
• Souvent dans un contexte hypertensif
• A la fin du 2ème trimestre et au 3ème trimestre
• Clinique
• Douleur abdominale
• Utérus de bois
• Métrorragies de sang noir

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Risque

• Mort fœtale, rapidement
• Risque vital maternel
• troubles de la coagulation
• risque de CIVD
• Extraire le fœtus pour sauvetage fœtal
• Sauvetage maternel

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Bilan biologique

• Bilan préopératoire
• Groupe Rh, PTCA
• NFS plaquettes
• hémostase complète
• Créatinémie
• Transaminases
• Haptoglobine
• LDH

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Eclampsie

• Complication de la prééclampsie
• crise convulsive
• Faire face à la crise
• patiente en position de sécurité
• bilan sanguin
• perfusion avec du B21
• vérifier le bien être fœtal
• Traitement anticonvulsivant Valium

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Le diabète gestationnel

• Tests de dépistage
• Le test de OSullivan glycémie à jeun, prise de
  50g de glucose et glycémie une heure après
• Le test de lOMS glycémie à jeun, prise de 75g
  de glucose, glycémie deux heures après

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Diabète gestationnel

• Diabète ou intolérance au sucre
• Uniquement pendant la grossesse

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Différents tests

• Test dHGPO
• Glycémie à jeun G0
• Glycémie post charge Gpc
• Ingestion de 100g de glucose
• Puis glycémie au bout dune heure, deux heures et
  trois heures
• Résultats du test de lOMS
• G0gt1g/l (5.5 mmol/l)
• Gpcgt1.40 (7.8 mmol/l)

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Diabète gestationnel

• Absence de FDR entre 26-30 SA
• FDR vers 19- 20 SA
• Signes dappel
• glycosurie, macrosomie, excès de LA, prise de
  poids excessive, le dépistage
• plus tôt
• renouvelé plusieurs fois au cours de la grossesse

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Prise en charge

• Diabète avéré hospitalisation
• Mise sous régime/Diététicienne
• Cycles glycémiques
• Education de la patiente
• Les glycémies séquilibrent
• retour à domicile sous régime
• carnet de surveillance des glycémies
• glycémie post prandiale tous les 15 jours

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Prise en charge

• Suivi rapproché si
• Patiente ne comprend pas les consignes
• Patiente indisciplinée
• Les glycémies ne séquilibrent pas
• mise sous Insuline
• éducation de la patiente
• équilibre des glycémies avant de pouvoir quitter
  lhôpital

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Objectifs

• Golt 0.95g/l (5.3 mmol)
• Gpplt1.20 (6.7mmol)
• A adapter à chaque patiente

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Risques

• Hypoglycémie/hyperglycémie maternelle
• La macrosomie (dystocie des épaules)
• Lhydramnios (inconfort, CU)
• Fragilité du fœtus pouvant aller jusquà la MFIU
  ( risque autour de 38 SA)
• Epaississement du septum chez le foetus

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Risques

• Infections parfois asymptomatiques
• urinaires
• vaginales
• Rester ou devenir diabétique
• fragilité pancréatique
• Hypoglycémie néonatale pendant 72 heures

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Surveillance

• Carnet dauto-surveillance bien tenu
• Doses dinsulines adaptées
• Signes dinfections
• BU à la recherche de nitrites
• PV et/ou ECBU au moindre doute
• systématique tous les mois dans certains services

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Accouchement

• Diabète gestationnel sous régime
• juste une perfusion de B21
• Besoins en insuline faible
• pas besoin dinsuline pendant le travail
• Perfusion de B21
• Surveillance glycémies au doigt toutes les heures

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Accouhement

• Besoins en insuline importants
• perfusion de glucose à 10 dans un bras
• SE dinsuline dans lautre bras
• Surveillance glycémique au doigt horaire
• Adapter les doses dinsuline en fonction des
  résultats
• On cherche à obtenir une glycémie entre 0.7 et
  1.30g/l

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Après laccouchementLa mère

• Arrêt de linsuline
• Consultation en diabétologie 6 semaines après
  laccouchement
• Contraception par microprogestatifs possible

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Après laccouchementle nouveau-né

• Alimentation précoce
• Surveillance glycémies capillaires
• 24 premières heures
• En fonction des résultats pendant 72 heures
• Glycémies lt 0.40g/l transfert en néonatologie

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Diabète gestationnel

• Examen par un pédiatre en salle de naissance
• Echographie cardiaque de contrôle à 1 mois de vie
  si un épaississement du septum était présent
  pendant la grossesse.

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Toxoplasmose

• Parasite le Toxoplasma Gondii
• Le chat est lhôte définitif
• 30 des femmes en France ne sont pas immunisées
• 1à2 de séroconversion pendant la grossesse.
• Risque de transmission faible mais avec des
  conséquences sévères

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Toxoplasmose

• Séroconversion tardive
• transmission est facile
• conséquences moins sévères
• Sérologie obligatoire en début de grossesse
• Sérologie négative sérologie tous les mois
• Conseils hygiéno-diététiques

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Conseils hygiéno-diététiques

• Viandes très cuites ou préalablement congelés
• Bien laver les légumes et les fruits crus
• Se laver les mains après manipulation de viandes
  ou tout ce qui pourrait être souillé de terre

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Conseils hygiéno-diététiques

• Ne pas soccuper de la litière du chat ou le
  faire avec des gants, éviter les contacts avec
  les chats.
• En cas de séroconversion Rovamycine
• Contrôler sur une 2ème sérologie 15 jours plus
  tard
• Prélèvement du LA contamination fœtale?

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Surveillance

• échographie du fœtus
• lésions cérébrales
• mensuellement si PCR négative
• tous les 15 jours si PCR positive.
• A la naissance
• placenta en parasitologie (inoculation à la
  souris)
• sérologie faite à lenfant au 3ème jour
• ponction lombaire si signes