LA CONTRACEPTION

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LA CONTRACEPTION

• Le 15 Mars 2007
• Dr R.NSEIR

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La Contraception

• Définition
• Épidémiologie
• Les méthodes contraceptives

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I- Définition

• Contraception les méthodes qui permettent
  lunion sexuelle sans quune grossesse en soit la
  conséquence possible et non désirée ( acte de
  prévention)
• La planification familiale le fait dempêcher la
  survenue dune grossesse pendant une période
  désirée
• Centre de planification familiale lieu où sont
  données linformation et la prescription sur la
  contraception

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I- Définition

• La contraception Pour quel objectif ?
• Réduire le nombre dIVG population ciblée les
  adolescentes
• Espacer les naissances baisse du taux de
  fausses- couches, de morbidité et de mortalité
  maternelle et infantile pays en voie de
  développement

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I- Définition

• Lors de la consultation pour la prescription de
  la contraception
• Informer et tester la connaissance du couple sur
  la sexualité
• Informer sur les MST leur prévention proposer
  le dépistage
• Vérifier la vaccination rubéole, hépatite B

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II- Épidémiologie

• 2 femmes en âge de procréer /3 utilisent une
  contraception
• Pratiquement 98 des femmes si on exclut les
  femmes sans partenaires, celles qui sont
  enceintes, ou qui désirent un enfant
• 225 000 IVG/ an en France répercussion physique
  et psychologique
• Dans 20 des cas lIVG est demandée par une
  adolescente

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III- Les Méthodes Contraceptives

• Objectif empêcher la survenue de la grossesse
  pendant une période désirée
• Les critères que doit remplir une méthode
  contraceptive
• Efficacité
• Effet temporaire
• Acceptabilité
• Facilité demploi
• Le coût

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Les critères que doit remplir une méthode
contraceptive

• Lefficacité indice de Pearl
• Indice de Pearl (R) (Femmes/Année)
• nombre de grossesses (surprises)X12(mois)X100(
  femmes)
• nombre total de mois
  dexposition
• En labsence de contraception R 80
• La contraception est efficace si R est compris
  entre 0.5 et 2
• contraception parfaite si R 0

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Les critères que doit remplir une méthode
contraceptive

• Effet temporaire possibilité dêtre enceinte
  après larrêt du traitement.
• Acceptabilité tolérance physique, mais aussi
  psychologique, facteurs socio- culturels,
  religieux..
• Facilité demploi facteur variable dune
  personne à lautre.
• Le coûtvrai problème,
• Remboursement limité à quelques pilules, aux DIU,
  à lImplanon.
• Planning familial, les médicaments génériques.

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Comment choisir ?

• La femme qui choisit
• Le prescripteur (médecin, S.F) doit
• Informer sur les avantages, les inconvénients, le
  risque déchec, le mode daction de chaque
  méthode
• Éliminer les contre- indications
• Surveiller les effets secondaires (être à
  lécoute..)

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Les méthodes contraceptives

• La contraception naturelle
• Étude de la glaire
• Coït interrompu
• Abstinence (OGINO)
• La courbe de la température

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Les méthodes contraceptives

• La contraception mécanique
• Extra- utérine
• Préservatif masculin
• diaphragme
• Intra- utérine
• Le stérilet (DIU)

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Les méthodes contraceptives

• La stérilisation masculine et féminine
• La contraception chimique
• Les spermicides
• La contraception hormonale
• Oestro- progestatifs
• Progestatifs seuls
• Microdosé
• macrodosé

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La contraception hormonale
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La contraception hormonale

• Elle comporte
• Les oestro- progestatifs (O.P)
• Les pilules O.P voie orale
• Le dispositif intra- vaginal NUVARING
• Le dispositif dermiqueEVRA
• Les progestatifs seuls
• Les pilules progestatives microdosées et
  macrodosées voie orale
• Limplant sous cutané IMPLANON
• Le dispositif intra- utérin MIRENA

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I- La C.H. OESTRO- PROGESTATIVE

• La pilule O.P est la 1ère méthode de
  contraception utilisée en France 40 des femmes
  ayant une contraception
• 26 associations O.P
• Sous 3 formes
• Orale la pilule
• Trans- dermique le timbre (EVRA)
• Le dispositif intra- vaginal NUVARING

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I- La C.H. Oestro- Progestative

• Classification En fonction de la teneur en
  strogène (Ethinyl Estradiol E.E)
• Normodosée 50µg E.E Stédiril
• Minidosée 35, 30, 20, et 15µg E.E
• exemplesDiane 35, Moneva(30), Méliane(20),
  Minesse(15)

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I- La C.H. Oestro- Progestative

• Classification
• Combinée
• Monophasique association E.E et P à la même dose
  21pilules par plaquette 1pilule/j pendant 21j
  puis 7j darrêt (sauf la pilule à 15µ 28
  pilules, les 4 dernières sont placebo , pas
  darrêt)
• Bi phasique la dose de lE.E et du P change
  1fois /plaquette exemple Adépal, Miniphase
• Tri phasique la dose de lE.E et du P change
  2fois/plaquette exemple Trinordiol, Phaeva,
  Triminulet
• Séquentielle les premiers 7j E.E seul, puis 15j
  E.E et P exemple Ovanon, Physiostat

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I- La C.H. Oestro- Progestative

• Classification en fonction du Progestatif
• P de première génération
• P de deuxième génération
• P de troisième génération
• À puissance antigonadotrope accrue plus
  defficacité et petite dose
• Absence deffets androgéniques bonne tolérance
  cardio- vasculaire et métabolique

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I- 1-Mode daction de la C.H.O.P

• Inhibition de la croissance folliculaire( action
  de lE.E et du P)
• Absence de pic LH et FSH donc absence
  dovulation (action de lE.E et du P)
• Modification de la glaire cervicale elle devient
  épaisse et rare (action du P)
• Endomètre atrophique inapte à la nidation(action
  du P)

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(No Transcript)
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I- 1-Mode daction de la C.H.O.P

• Ces mécanismes daction expliquent
• La diminution des règles par atrophie
• La nécessité dune prise régulière pour éviter le
  risque déchappement hypophysaire
• Les métrorragies (spotting) par atrophie
• Laménorrhée post- pilule par inertie
  hypothalamo- hypophysaire 1 des cas , non liée
  à la durée de prise de la pilule,
  transitoire(réversible)

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I- 2-Prescrire une C.O.P

• La première consultation
• Linterrogatoire
• Âge
• Tabac
• Antécédents personnels maladies cardio-
  vasculaires, thrombo- emboliques, HTA, affection
  hépatique, choléstase gravidique, diabète,
  dyslipidémie, maladie du système (lupus..)
• Antécédents gynéco- obstétricaux âge aux 1ères
  règles, régularité menstruelle, troubles du
  cycle, grossesse(s)déroulement

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I- 2- prescrire une C.O.P

• La première consultation
• Lexamen clinique
• Poids, taille (IMC), T.A.
• Examen gynécologique seins, (frottis cervical,
  T.V si elle a déjà des rapports sexuels).
• Examen général recherche de varices des M.I..

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I- 2- prescrire une C.O.P

• La première consultation
• Prescrire un bilan biologique il comporte
• Glycémie
• Cholestérolémie totale
• Triglycéridémie
• Proposer un dépistage des MST
• À faire à jeun labsence danomalie ne rassure
  pas à 100 le bilan doit être contrôler 1fois
  tous les 5 ans

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I- 2- prescrire une C.O.P

• Le bilan biologique
• Dépiste le risque métabolique(diabète) et le
  risque daccident artériel (A.V.C, angine de
  poitrine)
• Il ne dépiste pas le risque de maladie thrombo-
  embolique veineuse
• Le dépistage danomalies congénitales à lorigine
  de complication thrombo- embolique se fait
  seulement en cas dantécédents familiaux et avant
  de commencer la prise de la pilule

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I- 2- prescrire une C.O.P

• Les contre- indicationsC.I.
• Les C.I absolues
• Antécédent personnel daccident thrombo-
  embolique.
• Dyslipidémie.
• Cancer hormono- dépendant.
• HTA, DNID.
• Maladie du système (lupus..).
• Choléstase gravidique, ictère choléstatique.
• Prise de médicament inducteur enzymatique
  Rifampicine, Barbiturique, anti- convulsivant..

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I- 2- prescrire une C.O.P

• Les contre- indications C.I.
• Les C.I relatives
• Varices importantes.
• Spanioménorrhée (cycles longs et irréguliers)
  fair un bilan hormonal avant la prescription de
  la pilule.
• Fibrome, mastopathie bénigne.
• DID.
• Obésité gt 100Kg(?).
• Tabac après 35ans.

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I- 2- prescrire une C.O.P

• Informer sur le mode demploi
• Pilule
• Plaquette de 21pilules 1pilule/j, toujours à la
  même heure, sans oubli, pendant 21j, puis arrêt
  de 7joursrègles, puis reprise (nouvelle
  plaquette)..
• Plaquette de 28pilules (dont les 4dernières sont
  placebo) (Minesse, Mélodia) 1pilule/j, à la même
  heure, sans arrêt, les règles arrivent à la fin
  de la plaquette.

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I- 2- prescrire une C.O.P

• Informer sur le mode demploi
• Timbre dermique (EVRA)
• 1timbre/semaine, 3semaines/4.
• Ne pas appliquer sur les seins.
• Dispositif intra- vaginal (NUVARING)
• Pose dun anneau en intra- vaginal, pendant
  3semaines, puis retrait à la fin de la 3ème
  semaine (règles).
• À la première consultation prescrire la
  contraception pendant 3mois.

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I- 3- la surveillance sous C.O.P

• Deuxième consultation dans 3mois, puis
  1consultation tous les 6mois ou tous les ans
• Interroger sur les effets secondaires, loubli..
• Examen clinique IMC, T.A, seins, examen
  gynécologique, F.C tous les 3 ans.
• Prescrire un bilan biologique tous les 5 ans.

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I- 3- la surveillance sous C.O.P

• Loubli
• Responsable de 5 à 10 des IVG
• Risque de grossesse en cas de rapport(s) après
  loubli
• Ce risque est maximal en cas doubli en début du
  cycle
• Oubli de lt de 24heures prendre 2pilules, puis
  continuer jusquà la fin de la plaquette
• Oubli de plusieurs jours saignement de
  privation, reprise au 1er jour des règles
• La pilule du lendemain si rapport après loubli

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I- 3- la surveillance sous C.O.P

• Les petits ennuis sous pilule O.P
• Prise de poids 1à2Kg (progestatif)
• Règles peu abondantes par atrophie
• Algies pelviennes par dystrophie ovarienne sous
  pilule minidosée
• Mastodynie
• Jambes lourdes( E.E)
• Sécheresse vaginale

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I- 3- la surveillance sous C.O.P

• Les petits ennuis sous pilule O.P
• Baisse de la libido psychogène, mais souvent on
  change le traitement.
• Céphalée
• craindre une thrombose ou une hémorragie.
• souvent on arrête la pilule.
• Si migraine cataméniale (lors des
  règles)prescrire un strogène naturel pendant
  les 7jours darrêt.
• Acné sous pilule prescrire Diane 35ou une pilule
  à Progestatif de la 3ème génération.

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I- 3- la surveillance sous C.O.P

• Les complications de la C.O.P
• Les maladies cardio- vasculaires
• Risque thrombo- embolique( TVP,EP)X4, dépendant
  de la dose de lE.E.
• Risque coronarienX2 dépendant de la dose, et
  dautres facteursâge, HTA, tabac, diabète,
  obésité..
• Risque vasculaire cérébral X 1.5 à 2.
• HTA (5).

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I- 3- la surveillance sous C.O.P

• Les complications de la C.O.P
• Les maladies métaboliques
• Diminution de la tolérance au glucose
• Hyperagrégabilité plaquettaire, augmentation du
  taux des facteurs de la coagulation VII, VIII, X
• Hyper triglycéridémie

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I- 3- la surveillance sous C.O.P

• Les complications de la C.O.P
• Les cancers hormono- dépendants
• Diminution du risque de cancer de lendomètre et
  de lovaire.
• Légère augmentation du risque de dysplasie
  cervicale.
• Légère augmentation du risque de cancer du sein
  (R.R 1.07), dautant plus que lâge de la 1ère
  utilisation est précoce.

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I- 3- la surveillance sous C.O.P

• Les complications de laC.O.P
• Les pathologies hépatiques
• Risque dictère
• De lithiase biliaire
• De tumeur bénigne du foie
• Si complication hépatique arrêt de la pilule

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II- la contraception hormonale progestative

• La pilule progestative
• Microdosée Cérazette, Microval, Milligynon R
  0.5 à 2
• Les macro- progestatifs Lutényl, Surgestone, si
  prise pendant 20 j/cycle
• Le DIU progestatif (MIRENA)
• Limplant sous cutané( IMPLANON)

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II- 1- mode daction de la C.H.P

• Essentiellement par modifications de la glaire
  cervicale
• Parfois par inhibition de lovulation dans 20 à
  50 des cas

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II- 2- Indications de la C.H.P

• Contre- indications vasculaire et métabolique aux
  O.P HTA, diabète, hyper cholestérolémie.
• Post- partum.
• Contraception entre 40 et 50 ans avec pathologie
  gynécologique fibrome, hémorragies
  fonctionnelles..
• Oubli fréquent de la pilule Implanon.

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II- 3- prescrire une C.H.P

• Micro-pilule 1pilule par jour, à la même heure,
  sans oubli, sans arrêt (plaquette de 28cp
  Cérazette, Microval..), pendant 3mois, puis
  renouvellement tous les 6mois.
• Pilule macro- progestative (Lutényl..) 1cp/j du
  J5 au J24 du cycle.
• DIU progestatif pose à la fin des règles, port
  pendant 5 ans.
• IMPLANON pose sous A.L, aux premiers jours des
  règles, port pendant 3 ans.

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II- 4- la surveillance sous C.H.P

• Les petits ennuis
• Spotting par atrophie les premiers mois
• Aménorrhée, ou cycle longs et règles peu
  abondantes
• Prise de poids
• Céphalée
• Pas de surveillance biologique
• Surveillance clinique idem C.H.O.P