AVC et grossesse

1
AVC et grossesse

• Sonia MACHADO
• DES Cardiologie - DESC 2ème année
• Saint-Etienne juin 2009

2
Epidémiologie

• 11-26 pour 100 000 accouchements
  ( X2 / non enceinte)
• Mortalité 4-11 , 12 des décès maternels
• Surtout dorigine artérielle 50 ischémique 50
  hémorragique
• 90 3ème trimestre et post-partum

T Sharshar, Stroke, 1995 a study in public
hospitals of Ile de France
A James, Obstet Gynecol, 2005
CA Davie, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008
SD Treadwell, Postgrad Med J, 2008
3
Facteurs de risque

• Age gt 35 ans
• Afro-américaine
• Multiparité et grossesses multiples
• HTA, tabac, diabète, cardiopathie, thrombophilie,
  drépanocytose, LEAD, OH et toxicomanie, migraine
• Pré-éclampsie, césarienne (X 3 à 12), hémorragie
  délivrance, transfusion, infection du post-partum
  et troubles hydro-électrolytiques

A James, Obstet Gynecol, 2005
CA Davie, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008
4
Etiologies spécifiques
SD Treadwell, Postgrad Med J, 2008
T Sharshar, Stroke, 1995 a study in public
hospitals of Ile de France
5
Pré-éclampsie et Eclampsie

• 25-45 des AVC pendant la grossesse
• AVC 1ère cause de mortalité des HELLP
• 47 ischémique 44 hémorragique de plus
  mauvais pronostic
• Dysfonction endothéliale Vasospasme
• Risque accru dAVC même après la grossesse

SD Treadwell, Postgrad Med J, 2008
CM Isler, Am J Obstet Gynecol, 1999
T Sharshar, Stroke, 1995
JM Robert, Am J Obstet Gynecol, 1989
DW Brown, Stroke, 2006
6
Thrombo-phlébite cérébrale

• 11 pour 100 000 accouchements
• Mortalité 2-10 surtout si transformation
  hémorragique
• Post-partum
• Triade de Virchow
• Thrombophilie associée

DJ Lanska, Stroke, 2000
C Cantu, Stroke, 1993
C Jaigobin, Stroke, 2000
7
Hémorragie cérébro-méningée

• 3 à 11 pour 100 000 grossesses
• Risque relatif X5 / non enceinte
• Rupture danévrisme
• TDM cérébral puis angioTDM
• Changement HD et structure vaisseaux
• Chirurgie ou Endovasculaire puis voie basse

T Sharshar, Stroke, 1995 a study in public
hospitals of Ile de France
SJ Kittner, N Engl J Med, 1996
MS Dias, Clin Obstet Gynecol, 1994
PM Meyers, AJNR, 2000
8
Angiopathie cérébrale du post-partum

• Vasoconstriction multi-focale réversible des
  artères cérébrales
• Post partum dune grossesse normale
• Vasospasme, médicaments V/C
• PL normale, 40 TDM normal, angio-IRM
• 85 récupération ad integrum en 4 à 6 sem
• Variantes PRES (Posterior Reversible
  Encephalopathy), associées au HELLP

S Neudecker, Obstet Gynecol, 2006
HH Dietrich, Neurosurgery, 2000
Shearer, 1995
Negro, 2005
9
Femme de 28 ans sous bromocriptine avec syndrome
ACPP. Hyper-signaux en flair. Rétrécissements
artériels segmentaires.
10
Cardiomyopathie péri-partum

• CMD idiopathique sur cœur antérieurement sain au
  cours dernier mois de grossesse ou les 5 1ers du
  PP
• 1 pour 3500 accouchements dont 5 feront un AVC
• Mortalité 18-56
• AVC cardio-embolique sur thrombus VG

GD Pearson, JAMA, 2000
KL Baughman, Curr Treat Options Cardiovasc Med,
2001
MR Costanzo-Nordin, Prog Cardiol, 1989
K Sliwa, JACC, 2000
11
Autres

• Embolie paradoxale sur FOP
• Embolie amniotique

L Gilberti, Neurol Sci , 2005
T Sharshar, Stroke, 1995 a study in public
hospitals of Ile de France
12
Etiologies non spécifiques
Ne pas oublier causes dAVC sujet jeune

• Dissection artère extra-cranienne
• Athérosclérose prématurée
• Pathologies hématologiques et immunologiques
  SAPL
• Migraine

SD Treadwell, Postgrad Med J, 2008
13
Prise en charge

• Multidisciplinaire
• TDM et IRM cérébrale
• En fonction envisager Thrombolyse
• Vaisseaux extra-craniens, ETT/ETO
• Thrombophilie
• PEC identique à femme non enceinte

M Dapprich, Cerebrovasc Dis , 2000
14
A retenir

• Rôle clé IRM cérébrale
• Eclampsie cause majeure
• Morbi-mortalité associée à pré-éclampsie,
  hémorragie intra-cérébrale, HTIC
• Déficits souvent transitoires
• Pas daugmentation du risque dAVC à la prochaine
  grossesse

15
MERCI
16
PhysiopathologieTous les facteurs sont réunis!

• TRIADE DE VIRSHOW
• Hypercoagulabilité
• Stase veineuse
• Dysfonction endothéliale durant accouchement

P Clark, Thromb Haemost, 1998
H Wallaschofski, J Clin Endocrinol Metab, 2001
NS Macklon, Br J Obstet Gynaecol, 1997