Grossesse au cours des maladies r

1
Grossesse au cours des maladies rénales
chroniques

• IntroductionModifications hémodynamiques
  rénales induites par la grossesseInfluence de la
  néphropathie sur l'évolution foetaleInfluence de
  la grossesse sur la néphropathie
  maternelleProblèmes posés par la grossesse dans
  les différents types de néphropathies
  primitivesNéphropathies secondaires à une
  maladie systémiqueGrossesse chez les femmes
  insuffisantes rénales, dialysées ou
  transplantéesPrise en charge pratique de la
  grossesse chez une femme atteinte de
  néphropathieConclusion

2
Introduction

• sujet d'inquiétude RCIU, prématurité, MFIU,
  aggravation fonction rénale
• La pression artérielle et la fonction rénale au
  moment de la conception constituent les facteurs
  primordiaux du pronostic foetal et maternel,
• distinguer les néphropathies primitives de celles
  inscrite dans le cadre d'une maladie systémique

3
Modifications hémodynamiques rénales induites par
la grossesse

• Modifications physiologiques chez la femme
  enceinte
• augmentation de la filtration glomérulaire de
  l'ordre de 40 à 50
• Le débit cardiaque maternel augmente de 30
• La protéinurie physiologique peut atteindre 300
  mg/j
• vasodilatation généralisée d'origine hormonale,
  expliquant la baisse physiologique de la pression
  artérielle
• augmentation du volume du secteur extracellulaire
  et du secteur plasmatique, dépassant 50

4
Influence de la néphropathie sur l'évolution
foetale

• Appréciation globale du risque foetal
• La mortalité foetale globale apparaît plus
  élevée chez les femmes atteintes de néphropathie
  que dans la population générale

5
Influence de la néphropathie sur l'évolution
foetale

• Facteurs du pronostic foetal
• ce sont les facteurs de risque associés à la
  néphropathie (le syndrome néphrotique, lHTA ou
  lIR) qui jouent un rôle déterminant sur
  l'évolution foetale

6
Influence de la néphropathie sur l'évolution
foetale

• Facteurs du pronostic foetal
• Le syndrome néphrotique ('hypoalbuminémie)? RCIU,
  MFIU surtout si présent en début de grossesse
• LHTA ? RCIU, prématurité,MFIU surtout si
  présente en début de grossesse, amélioration du
  pronostic si HTA bien controlée dés le début de
  la grossesse
• LIR préexistante à la grossesse est le facteur
  prédictif le plus sévère du pronostic risque
  fœtal corrélé à la créatiniémie ? entreprendre
  une grossesse de préférence avant que la
  créatininémie n'excède 160-180 µmol/L

7
Influence de la grossesse sur la néphropathie
maternelle

• L'effet de la grossesse sur le cours de la
  néphropathie maternelle est déterminé
  principalement par le niveau de la fonction
  rénale au moment de la conception et par la
  coexistence éventuelle d'une maladie systémique

8
Influence de la grossesse sur la néphropathie
maternelle

• Influence de la grossesse sur la protéinurie et
  la pression artérielle
• majoration la protéinurie
• majoration d'une HTA préexistante, dans 20
• L'apparition d'une HTA en cours de grossesse est
  plus rare ? diagnostic ? toxémie gravidique et
  néphropathies préexistante découverte en cours de
  grossesse

9
Influence de la grossesse sur la néphropathie
maternelle

• Influence de la grossesse sur la fonction rénale
  maternelle
• Lorsque leur fonction rénale est normale ou
  proche de la normale au moment de la conception,
  la grossesse n'entraîne pas d'altération de la
  fonction rénale maternelle chez les femmes
  atteintes de néphropathie primitive Aucune
  aggravation irréversible de la fonction rénale
  maternelle n'est habituellement observée lorsque
  la créatininémie est inférieure à 135 µmol/L au
  moment de la conception.

10
Problèmes posés par la grossesse dans les
différents types de néphropathies primitives

• Néphropathies glomérulaires Le pronostic foetal
  et maternel est bon lorsqu'il n'existe ni
  syndrome néphrotique, ni HTA de contrôle
  difficile, ni altération significative de la
  fonction rénale au moment de la conception.

11
Problèmes posés par la grossesse dans les
différents types de néphropathies primitives

• Néphropathie du reflux
• Le reflux vésico-urétéral expose au risque de PNA
• L'hypothèse d'une néphropathie du reflux doit
  ainsi être systématiquement évoquée chez une
  femme jeune ayant une insuffisance rénale.

12
Problèmes posés par la grossesse dans les
différents types de néphropathies primitives

• Néphropathies héréditaires
• Polykystose rénale autosomique dominante
  l'insuffisance rénale apparaît rarement avant la
  cinquième décennie si IR préexistante, facteurs
  du pronostic idem glomérulonéphrite
• Autres maladies rénales héréditaires

13
Problèmes posés par la grossesse dans les
différents types de néphropathies primitives

• Lithiase urinaire
• calculs préexistants peuvent migrer dans
  l'uretère et compliquer la grossesse
• si migration impossible mise en place d'une sonde
  urétérale JJ à demeure pendant la durée de la
  grossesse sous couvert d'un traitement
  antibactérien prolongé

14
Néphropathies secondaires à une maladie
systémique

• Au cours des maladies systémiques, le pronostic
  de la grossesse est plus réservé qu'au cours des
  maladies rénales primitives. En effet, aux
  facteurs de risque généraux que constituent la
  protéinurie, l'HTA et l'atteinte de la fonction
  rénale, s'ajoutent les manifestations
  extrarénales de la maladie de système et,
  éventuellement, le risque de déclenchement d'une
  poussée évolutive

15
Néphropathies secondaires à une maladie systémique

• Néphropathie diabétique - diabète sucré de type
  I et de type II sans atteinte rénale à la
  conception ? pas de problème si bonne équilibre
  glycémique- si atteinte rénale patente
  (protéinurie supérieure à 0,3 g/j) un syndrome
  néphrotique ou surtout une altération de la
  fonction rénale, une prééclampsie complique
  environ la moitié des grossesses et simultanément
  le pronostic foetal est plus réservé. Lorsque la
  créatininémie dépasse 130 à 150 mol/L,
  c'est-à-dire une valeur inférieure à la valeur
  seuil au cours des néphropathies primitives, il
  existe un risque élevé d'aggravation irréversible
  de l'insuffisance rénale maternelle

16
Néphropathies secondaires à une maladie systémique

• Néphropathie lupique - La grossesse pose un
  problème tout différent selon qu'il existe ou non
  des signes d'activité de la maladie au moment de
  la conception - Chez les patientes
  antérieurement atteintes d'une néphropathie
  lupiquele pronostic foetal et maternel est bon et
  le risque de reprise évolutive du LED est très
  faible à condition que la rémission soit stable
  depuis au moins 6 mois à 1 an - LED débute au
  cours d'une grossesse ou si celle-ci survient
  alors que le lupus n'est pas contrôlé, le
  pronostic foetal est beaucoup plus réservé, avec
  un risque élevé de mort foetale in utero et de
  prématurité le pronostic vital maternel peut
  également être mis en jeu

17
Néphropathies secondaires à une maladie systémique

• Néphropathie lupique - L'influence de la
  grossesse sur la maladie lupique est plus
  discutée. Une poussée lupique est observée
  environ une fois sur deux.Une fois sur dix il
  s'agit d'une poussée sévère, éventuellement
  associée à une toxémie ou à un syndrome HELLP

18
Grossesse chez les femmes insuffisantes rénales,
dialysées ou transplantées

• Grossesse et insuffisance rénale chronique - Un
  problème particulièrement difficile est celui des
  patientes atteintes d'insuffisance rénale
  préexistante significative, c'est-à-dire dont la
  créatininémie atteint ou dépasse 160 µmol/L au
  moment de la conception - Au-delà de 200 à 220
  µmol/L , le pronostic, tant foetal que maternel,
  est beaucoup plus aléatoire et il apparaît
  préférable de déconseiller la grossesse à ce
  stade.

19
Grossesse chez les femmes insuffisantes rénales,
dialysées ou transplantées

• Grossesse chez les femmes dialysées - La
  grossesse chez une femme traitée par dialyse de
  suppléance est rare, du fait de la diminution de
  fertilité associée à l'état urémique - Le
  diagnostic de grossesse est souvent difficile, du
  fait des irrégularités menstruelles fréquentes -
  20 à 50 des grossesses aboutissent- RCIU et
  prématurité très fréquent- dialyses quasi
  journalières

20
Grossesse chez les femmes insuffisantes rénales,
dialysées ou transplantées

• Grossesse chez les femmes transplantées-
  meilleur pronostic- 40 de RCIU- 50 de
  prématurité- Comme dans les néphropathies
  primitives, l'HTA et le niveau de la fonction
  rénale constituent les principaux facteurs du
  pronostic foetal

21
Prise en charge pratique de la grossesse chez une
femme atteinte de néphropathie

• Conseil préconceptionnel - la grossesse doit
  être planifiée- grossesse peut être autorisée
  sans arrière-pensée chez une patiente atteinte de
  maladie rénale primitive dont la fonction rénale
  est normale ou proche de la normale,
  (créatininémie est inférieure à 135 µmol/L)-
  LED grossesse après une période de rémission
  stable

22
Prise en charge pratique de la grossesse chez une
femme atteinte de néphropathie

• Diagnostic d'une néphropathie révélée en cours de
  grossesse
• Les signes révélateurs sont la constatation d'une
  protéinurie, d'un syndrome néphrotique, d'une HTA
  et/ou d'une élévation de la créatininémie.
• L'échographie rénale permet de reconnaître les
  anomalies morphologiques des reins maternels
• une biopsie rénale peut être utile pour
  identifier la néphropathie responsable

23
Prise en charge pratique de la grossesse chez une
femme atteinte de néphropathie

• Traitement de l'hypertension artérielle
• maintenir la pression artérielle systolique
  au-dessous de 160 mmHg et la diastolique entre 80
  et 90 mmHg
• l' alphaméthyldopa Aldomet
• alpha béta bloquant Trandate
• inhibiteur calcique Loxen

24
Prise en charge pratique de la grossesse chez une
femme atteinte de néphropathie

• Prévention de la prééclampsie
• aspirine à faible dose pour prévenir la survenue
  d'une prééclampsie surajoutée
• Surveillance foetale et délivrance
• Echographie fréquente (biométrie)
• Doppler ombilicaux et utérin
• RCF
• Corticothérapie de maturation pulmonaire fœtal.

25
Conclusion

• Les progrès de l'obstétrique, de la néonatologie
  et de la prise en charge néphrologique au cours
  des dernières années se sont traduits par une
  amélioration sensible du pronostic foetal et
  maternel de la grossesse chez les femmes
  atteintes de néphropathie. Les facteurs du
  pronostic foetal sont aujourd'hui bien définis et
  le conseil préconceptionnel permet d'entreprendre
  une grossesse dans les meilleures conditions.
  L'absence d'effet délétère de la grossesse sur la
  fonction rénale maternelle, lorsque celle-ci est
  normale ou encore proche de la normale, est bien
  établie. Même chez les patientes ayant une
  insuffisance rénale préexistante, le pronostic
  foetal peut être amélioré de manière
  significative grâce à une prise en charge
  coordonnée entre néphrologues et obstétriciens,
  condition indispensable d'une évolution
  favorable.