Diapositive 1

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Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la
Grossesse et du Postpartum
Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2
année Lyon
DESC Réanimation Médicale 09.02.11 - Grenoble
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Introduction
AVC chez la femme enceinte 12 de la
mortalité maternelle Risque pendant la grossesse
le post-partum (6 semaines) Plus fréquent que
dans la population de même âge Plus
grave Contexte AVC du sujet jeune
grossesse / post-partum
Treadwell, Post Med J 2008
3
Épidémiologie
Incidence
Femmes jeunes AIC 5.1 HIP 5.2 TVC NA HSA 3 Total 10.7 /100 000
Pettiti, Stroke 1997
Davies, JNNP 2007
4
Période de survenue
Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010
Kittner, NEJM 1996
5
AVC
Facteurs de risques
Accidents Hémorragiques
AIC 38
TVC 23
HIP 21
HSA 18
Pré Eclampsie 36 9.6 55 55
Malfo. vasculaire 17.5 17.5
Source CE 15
SAPL 14 7
Etiologie non trouvée 31 10 10
Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010 Jaigobin, Stroke
2000
6
James, Obstet Gynecol 2005
7
Physiopathologie
Normalisation 3 mois PP
Modifications hémodynamiques modification
TA, augmentation vol sanguin VES Pathologies
spécifiques de la grossesse
Treadwell, Post Med J 2008
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Étiologies
Étiologies non spécifiques Athérome, Maladies
des petites artères Cardiopathies
emboligènes Malformations vasculaires
Anévrysmes, MAV, Cavernome
Étiologies du sujet jeune Facteurs de risques
Tabac, Migraine avec aura, Drogues,
Dissection des artères cervicales FOP/ASIA Fer
ro, Lancet Neurol 2010
Étiologies spécifiques Pré-Eclampsie /
Eclampsie Angiopathie du post-partum Choriocarci
nome Cardiopathie du post-partum Embolie
amniotique, gazeuse Mas, J Neurol 1998 Helms, CNS
Spectrum 2005
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Pré-Eclamapsie / Eclampsie
Epidémio 2-10 des grossesses / 25-45 des AVC
de la grossesse
Steegers, Lancet 2010
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Tableaux cliniques Durant la grossesse le PP
(30 jours) Isolé ou associé à un HELLP /
CIVD Complications HIP AIC
PRES
Diagnostic Intérêt de lIRM
Prise en charge Dépend du terme Seul
traitement de la pré-éclampsie
délivrance Traitement anti-HTA Nicardipine,
Labetalol Traitement / prévention éclampsie
MgSO4
Steegers, Lancet 2010
11
F, 30 a J2 PP Céphalées, HLH
J0
J10
Finocchi, Arch Gynecol Obst 2005
12
F, 35 a J14 PP Céphalées, Tbl de vigilance
5 mois PP
Nakagawa, Arch Neurol 2008
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Angiopathie du post-partum Sd de
vasoconstriction cérébrale réversible
Clinique Céphalées en coup de tonnerre
récurrentes Complications AIC, HIP, HSA, PRES
Causes Dérivés de lergot de seigle Agonistes
dopaminergiques IRS
Treadwell, Post Med J 2008 Ducros, Bain 2007
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Diagnostic Angiographie constrictions /
dilatations segmentaires multifocales réversi
ble en 12 semaines DTC VM ACM gt 80 cm /s PL
possible hyperlymphocytose, hyperprotéinorachie
Prise en charge Suppression de la
cause Limitation de la vasoconstriction
Nimodipine Traitement symptomatique
Treadwell, Post Med J 2008 Ducros, Bain 2007
15
F, 28 a J4 PP Céphalées
Fletcher, Neurocrit Care 2010
16
Intrication PRES / PPA
F, 20 a. Céphalées Éclampsie
Fletcher, Neurocrit Care 2010
17
Singhal, NEJM 2009
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Cardiomyopathie du péri-partum
Définition Défaillance cardiaque secondaire à
une dysfonction systolique du VG (cardiopathie
dilatée) Apparait entre le dernier mois de
grossesse et le 5 mois du PP Sans antécédent
cardiaque / sans autre étiologie
Diagnostic ECG normal BNP élevés ETT /
ETO dilatation VG, thrombus VG
Complications AIC cardioembolique 5
Sliwa, Eur J Heart Fail 2010 Treadwell, Post Med
J 2008 Davies, JNNP 2007
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Embolie paradoxale
FOP 27 de la population
Risque augmenté pendant la grossesse -
Hypercoagulabilité - Augmentation pression
intra-abdominale - Risque dembolie amniotique,
de choriocarcinome
Prise en charge Non codifiée AAP, AC,
Fermeture percutanée
Treadwell, Post Med J 2008 Helms, CNS Spectrum
2005
20
Anévrysme intracrânien
Responsable de 85 des HSA Davie, JNNP 2007
Pas daugmentation du risque de rupture lors de
la grossesse / PP Tiel, Stroke 2009
Prise en charge Anévrysme rompu Intérêt
de la prise en charge de lanévrysme rompu gt
Réduction de la mortalité maternelle et
fœtale Dias, Neurosurg 1990 Anévrysme non
rompu ?
Treadwell, Post Med J 2008
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Malformation artério-veineuse
Risque de rupture pendant la grossesse 3.5 Pas
daugmentation de risque Davie, JNNP 2007
Prise en charge MAV rompues Pas
dintérêt à la prise en charge en urgence MAV
non rompue Traitement à froid , à distance
de la grossesse Davie, JNNP 2007 Dias, Neurosurg
1990
22
Diagnostic
Imagerie
TDM cérébrale Dose 50 mrad (Pas de risque
fœtal si exposition lt 500 mrad) Iode risque
dhypothyroïdie néonatale (après 12
SA) Angiographie Dose 10 mrad IRM
cérébrale Pas deffet sur le fœtus CI au
Gadolinium (passage BHP)
Treadwell, Post Med J 2008
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Diagnostic étiologique
Bilan standard Imagerie parenchymateuse et
vasculaire (intra- / extra-cranienne) Recherche
de cardiopathie emboligène (ECG, ETT) Bilan des
FRCV
Bilan AVC du sujet jeune ETO, Holter ECG Bilan
immunologique Bilan infectieux (VIH, Mal de
Lyme) Recherche de thrombophilie Recherche de
toxique PL Recommandation SFNV 2008
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Prise en charge
Traitement à la phase aigue
rtPA IV / IA Pas de passage de la BHP, pas
deffet tératogène Seulement des cases
reports Bénéfice maternel vs Risque fœtal
? Place de la thrombectomie ?
De Keyser, Stroke 2007 Treadwell, Post Med J
2008 Conin, Ann N Y Acc Sci 2008
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Traitement anti-thrombotique
Aspirine Tératogène au 1 trimestre (possible
à 60 mg /j ?) Pas de CI à T2 et T3 si lt 150 mg
/j Pas de CI au cours de lallaitement
Clopidogrel Pas assez de donnée
HNF / HBPM Pas de passage de la BHP / Non
tératogène
Anti-coagulants Passent la BHP / Embryopathie
(gt 6 SA) gt CI Dérivés coumariniques possibles
au cours de lallaitement
Le CRAT (www.lecrat.org) Conin, Ann NY Acc Sci
2008
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Traitement chirurgical Craniectomie
décompressive TVC grave
Ebke, Neurocrit Care 2010
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Pronostic
Pronostic maternel
Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010
Faible risque de récurrence (grossesse et hors
grossesse) Lamy, Neurology 2000
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Pronostic fœtal
Interruption de grossesse lors de lAVC
47 Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010
Prématurité 35 Mortalité fœtal 13
Sharshar, Stroke 1995
Pas de consensus concernant la prise en charge
fœtale Pas dargument pour une césarienne
systématique
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Conclusion
Période à risque Péri- Postpartum Etiologies
celles du sujet jeune Préeclampsie Diagnostic
IRM positif pronostic Prise en charge
celle de tout AVC