GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUE

1
GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUE

• Présentation Journée DES
• TOURS 24 et 25 Mai 2007
• Nantes

2
Introduction

• Patientes diabétiques Fécondité normale
• Grossesse chez une femme diabétique grossesse à
  risque
• Taux de mortalité périnatale lors dune prise en
  charge optimale proche de celui des autres
  grossesses (lt 2 ).
• Durant la grossesse nombreuses modifications
  métaboliques visant à apporter les substrats
  optimaux à la mère et lenfant.

3
Physiopathologie
4
Physiopathologie

• Eléments secondaires affectant le métabolisme du
  glucose nausées, modifications du régime
  alimentaire
• Passage transplacentaire du glucose et des corps
  cétoniques. Pas de passage de linsuline
• Seuil rénal du glucose abaissé

5
Introduction

• Risques principaux
• Malformations congénitales
• Complications néonatales
• Complications maternelles du diabète
• Conduite à tenir
• obtenir un équilibre glycémique parfait
• Suivi mixte diabétologique et obstétrical
  rapproché

6
Complications foetales
7
Premier trimestre

• Fausses couches spontanées plus fréquentes
• 1er trimestre  organogénèse  risque
  malformations congénitales (RR 2-3)
• Directement liées avec lhyperglycémie maternelle
  de début de grossesse
• Une prise en charge après 8 SA multiplie le
  risque de malformation de 5 à 6 fois par rapport
  à une prise en charge avant la conception.
• Principale cause de morbidité et mortalité
  néo-natale
• Non spécifiques du diabète(sauf le syndrome de
  régression caudale, exceptionnel)

8
Type de malformations
CHUPS - Diabétologie
9
Deuxième trimestre développement foetal
CHUPS - Diabétologie
10
Accouchement

• Prématurité
• Hypotrophie si anomalies vasculaires ou
  néphropathie
• Mort in utero
• Traumatisme ftal secondaire à la macrosomie
• Hypoglycémie sévère du nouveau-né
• Hypocalcémie
• Hyperbilirubinémie/polyglobulie
• Retard de résorption du liquide amniotique
• Maladie des membranes hyalines
• Hypertrophie du septum inter-ventriculaire

11
A lâge adulte

• Risque de diabète

12
Complications maternelles
13
Aggravation des complications microvasculaires

• HTA gravidique ou éclampsie
• 12 soit RR 5, majoré dautant plus quil existe
  une néphropathie
• 51 en cas de néphropathie versus 6 sans
  néphropathie
• conséquences ftales retard de croissance ou
  mort in utero, accouchement prématuré, césarienne
  
• Coronaropathie exceptionelle mais
  gravissime(mortalité maternelle 50 )

14
En cas de rétinopathie préexistante

• Risque essentiel flambée de la rétinopathie.
• Physiopathologie
• Modification brutale de la glycémie
• Modifications hormonales
• Modification des chiffres de PA
• Facteurs de risque d'aggravation
• HTA
• insuffisance rénale/protéinurie
• rétinopathie évoluée pré-existante
• ancienneté du diabète
• mauvais équilibre glycémique ou correction trop
  rapide, hydramnios.
• Conséquences
• Examen ophtalmo indispensable au 1er trimestre
• Fréquence du suivi en fonction de la sévérité de
  la rétinopathie.

15
En cas de néphropathie préexistante

• Définition Protéinurie gt 300 mg/24h en l'absence
  d'IU
• La grossesse est sans effet propre sur la
  fonction rénale (augmentation du DFG de 60 au
  1er trimestre petite augmentation de
  protéinurie).
• La néphropathie est lourde de conséquence sur le
  déroulement de la grossesse
• Pré-éclampsie
• Accouchement prématuré (22)
• RCIU (15)

16
En cas de néphropathie préexistante (2)

• Discrète altération de la clairance temporaire et
  résolutive en post-partum.
• Impact à long terme sur la fonction rénale
  fonction de l'insuff. rénale initiale
• Pas de modification de l'évolution habituelle en
  l'absence de néphropathie ou si micro-
  albuminurie seule
• Accélération en cas d'insuff. rénale modérée à
  sévère préexistante (qq'en soit la cause)

17
En cas de néphropathie préexistante (3)

• Bilan initial complet protéinurie des 24h,
  clairance de la créat, uricémie, mesure de la PA,
  ECG, ex ophtalmo
• Arrêt des IEC (tératogènes) et ARA2
• Prise en charge de l'HTA. Objectifs
  110-129/65-79 mmHg. Intérêt des inhibiteurs
  calciques, anti-hypertenseurs centraux et??
  bloquants

18
Risque maternel

• acidocétose diabétique (mortalité foetale
  in-utéro de 50 )
• Infections urinaires
• Dysthyroïdies auto-immunes (diabète de type 1)

19
Prise en charge
20
Prise en charge glycémique

• Grossesse programmée
• Dépistage et traitement des complications
• arrêt des sulfamides (risque tératogène) et des
  biguanides
• insulinothérapie avec pour objectif la
  normoglycémie 
• HbA1c normale,
• Diabète type 2 glycémie à jeun ?0,9 et post
  prandiale ?1,20 g/l
• Diabète type 1 moyenne glycémique entre 0,6 et
  1,60 g/l.
• Auto-contrôle glycémique avant et 90 minutes
  après le repas et au coucher ? correctif
  thérapeutique immédiat
• Alimentation adaptée
• consultation diabétologique tous les 15 jours,
  information.

CHUPS - Diabétologie
21
Insulinothérapie

• Pas toujours indispensable en cas de diabète type
  2.
• Pas de schéma obligatoire 1 injection d'insuline
  rapide à chaque repas 2 intermédiaires ou 1
  lente OU pompe à insuline sous cutanée.
• Autocontrôles glycémiques systématiques à jeun et
  post prandiaux indispensables.
• Augmentation des besoins en insuline surtout au
  dernier trimestre en rapport avec une
  insulinorésistance.

22
Prise en charge médicamenteuse

• Contre-indications médicamenteuses
• Supplémentation folates, fer, calcium
• Pas de contre-indication à la corticothérapie
  prénatale

23
Prise en charge diététique

• Repas peu copieux et fréquents
• Contenant des hydrates de carbone, des fibres
  dabsorption lente, des polysaccharides
  dabsorption lente à index glycémique faible
• Apport calorique quotidien adapté
  individuellement
• Apports énergétiques et nutriments
• Eviter la cétose
• Eviter les hypoglycémies

24
Surveillance
CHUPS - Diabétologie
25
Surveillance
CHUPS - Diabétologie
26
Surveillance
CHUPS - Diabétologie
27
Références

• Biesenbach G., Wien klin wochenschr. 1996
• Collège des enseignants dendocrinologie
• Taylor and Davidson- Type 1 diabetes and
  pregnancy BMJ
• CHUPS diabèt e et grossesse

• Patient information care during pregnancy for
  women with type 1 or 2 diabetes. UpToDate
• Pregnancy in women with diabetic nephropathy.
  UpToDate
• Diabète et grossesse diagnostic, complications,
  principes du traitement. Pr A. Grimaldi.
• Outcome of pregnancy in women with type 1
  diabetes intensively treated with continuous
  subcutaneous insulin infusion or conventionnal
  therapy. Gimenez M, Conget I and al. Acta
  Diabetol. 2007 Mar44(1)34-7
• Is pregnancy outcome worse in type 2 than in type
  1 diabetic women?. N. Hillman, L. Herranz.
  Diabetes care 292257-2258, 2006.