SUIVI de GROSSESSE en Mdecine GENERALE

1
SUIVI de GROSSESSE en Médecine GENERALE

2
(No Transcript)
3
Quelques chiffres 2006 en France

• 8 309 00 naissances vivantes 2/femme
• Age moyen de la première grossesse 29.8 ans
• 9,5 ans après le premier rapport 5.5 ans en 1980
  
• 43 entre 30 et 40 ans
• 46 hors mariage
• Grossesse gémellaire12/1000 ( 60 en 10 ans)

4
Plan périnatalité 2005/2007  Humanité
proximité, sécurité, qualité  

• En France, 9 à 13 décès maternels / 100 000
  naissances/an, soit le 11ème rang sur 14 pays
  européens
• Principales causes hémorragies, HTA, infections
• 52 évitables
• Objectifs réduction de la mortalité périnatale à
  un 5.5 pour 1 000 et de la mortalité maternelle à
  5 pour 100 000/ naissances

5
Chiffres européens
6
Importance du médecin généraliste

• Informer les toutes les jeunes femmes
• Disponibilité pour informer, conseiller et
  rassurer si projet
• Bonne connaissance des conditions de vie de la
  patiente et de ses attentes.
• En pratique, suivi de grossesse
  possible/nécessaire en MG jusquà 6 mois (au
  moins)
• 80 des grossesses ne posent aucun problème
• 44 des MG prennent en charge des grossesses

7
PRE-TEST

• La pratique dun frottis est-elle contre-indiquée
  pendant la grossesse ?
• Le dosage de ß- HCG est-il indispensable pour
  faire le diagnostic de grossesse ?
• Combien déchographies sont recommandées pendant
  la grossesse ?
• Quels diagnostics évoquer devant un saignement en
  début de grossesse
• - FCS vrai faux
• - GEU vrai faux
• - cervicite vrai faux
• - grossesse évolutive vrai faux
• Peut on traiter une mycose pendant la grossesse ?
• Jusquà quel terme est-il utile de surveiller une
  sérologie rubéole négative ?
• Quelles recommandations faîtes vous à une femme
  enceinte ayant une sérologie toxoplasmose
  négative ?
• Jusquà quel terme peut-on déclarer une
  grossesse ?
• Quelle est la durée du congé prénatal pour une
  primipare ?

8
Cas clinique n1

• Mme A. Isabelle, 27 ans, Rvt de pilule pour 3
  mois seulement elle vient de commencer un
  nouveau travail à responsabilités, son couple est
  stable.
• Ils souhaiteraient un enfant
• Elle est socialement aisée, a des parents
  diabétiques et hypertendus
• Elle prend du Lysanxia le soir, a 2 chats et fume
  30 cigarettes/jour depuis 10 ans.
• Ecrire sur 3 post it, les 3 interventions qui
  vous semblent les importantes pour cette
  patiente

9
Recommandations de lHAS en cas dun arrêt
envisagé de la contraception ou dun désir
exprimé  de grossesse

• Vérifier les sérologies infectieuses de référence
• Envisager déventuelles modifications du mode de
  vie
• Préconiser une supplémentation périconceptionnelle
  en acide folique
• Évaluer les facteurs de risque pour la grossesse

10
Avant la grossesse

• Vaccinations
• rubéole après sérologie - , sous
  contraception efficace 3 mois
• rappel de coqueluche et également pour le futur
  père
• Varicelle si ignorée ou doute, sérologie et
  vaccin si -
• La toxoplasmose que proposer si sérologie
  négative,
• Des IST (counselling)
• La supplémentation par les folates
• les modifications thérapeutiques indispensables
  (HTA, antidiabètiques oraux, épilepsie,
  anti-dépresseurs, autres)

11
La Supplémation en acide folique

• Prévention du spina bifida
• les anomalies de fermeture du tube neural
  environ 700 grossesses par an en France
• la ½ des femmes de 14 à 30 ans ne consomment
  pas assez de folates

12
Chez les femmes sans antécédent de malformation
du tube neural

• Apport quotidien dacide folique, à débuter 1
  mois avant la conception et jusquà 12 semaines
  de gestation réduction importante du risque
• La durée de la prise dacide folique peut être
  longue si la grossesse ne survient pas
  rapidement 
• Prescrire acide folique 0,4mg CDD 1cp /jour
  (remboursé à 65)

13
Conseils dhygiène de vie

• Tabac, pour les 2 futurs parents
• Lalcool
• Les médicaments
• Conseils hygièno diététiques
• Poids, alimentation, activité physique
• Conditions de travail

14
Cest le moment de

• Faire un frottis à celles qui en ont besoin

15
Prise en charge de la grossesseLa première
consultation

• Mme A. a un retard de règles de 15 jours
• Elle vient vous voir avec un test de grossesse
  positif
• Quel interrogatoire, quel examen clinique ?
• Quels examens allez vous prescrire ?
• Quels conseils lui donner ?

16
La première consultation

• Diagnostic de grossesse
• Détermination du terme
• Sagit il dune grossesse à risque? revoir ATCD
  personnels, ATCD familiaux, mode de vie,
  conditions de travail
• Examen clinique
• Représentations de la grossesse et  bonne
  nouvelle 

17
Diagnostic de grossesse

• Signes sympathiques nausées, tension mammaire,
  hypersomnie, asthénie.
• Home test sensibilité de 99
• ßHcg qualitatif ou quantitatif ?

18
Détermination du terme

• date des dernières règles (si cycles réguliers),
  date de conception évaluée par la femme
• Examen clinique taille de lutérus difficile à
  estimer en début de grossesse
• En cas de discordance échographie précoce
• Le taux de ßHcg ne permet pas de déterminer le
  terme

19
Situations à risque détectables dès la première
visite avis spécialisé

• ATCD obstétricaux prééclampsie, MAP, FCS
  tardive, mort ftale
• Pathologie médicale HTA, diabète, néphropathie,
  dysthyroidie, épilepsie
• Alcoolisme, toxicomanie
• Prise de médicaments tératogènes AVK..
• ATCD personnels ou familiaux de maladie génétique

20
Facteurs de risque nécessitant un accompagnement
renforcé

• Tabagisme
• Âge lt 17 ans et gt 38 ans
• Primiparité, multiparité
• Bas niveau socio économique
• Violence conjugale
• Mauvaises conditions de travail
• Mauvaise nutrition

21
Examen clinique à la première consultation

• Mesure de la taille et du poids (IMC)
• Auscultation cardiaque, prise de la TA
• Examen des seins
• Examen gynécologique
• Frottis si date de plus de 2 ans

22
La première échographie

• entre la 11ème et la 13ème SA 6j permet
  dévaluer
• la localisation
• lévolutivité
• la datation
• le diagnostic précoce de gémellité
• La clarté nucale (normale lt 3 mm, fonction du
  terme)

23
Bilan obligatoire de début de grossesse

• VDRL-TPHA
• Sérologie de la rubéole et de la toxoplasmose
• RAI
• Groupe, Rhésus

• Albuminurie
• Glycosurie

24
Pathologies infectieuses à risque pour la
grossesse
25
Prévention de la toxoplasmose

• Alimentaires
• Eviter viandes fumées
• Viandes mouton et buf très cuites
• Laver les légumes
• Laver le plan de travail et les instruments
  culinaires
• Vider les ordures avec des gants
• Attention aux repas hors du domicile (crudités)
• Laver les mains si contact terreux
• port de gants si jardinage

• Chats au domicile
• Crottes vieillies
• Ne pas toucher leur litière sans gants, la
  désinfecter
• Ne pas leur donner de la viande crue

26
Prévention de la Listériose

• Conseils alimentaires
• Éviter les charcuteries, les fromages à pate
  molle, au lait cru et râpé, les graines germées
  comme le soja, le tarama, le surimi, les poissons
  fumés et les coquillages
• Enlever la croûte des fromages
• Laver les légumes crus et les herbes aromatiques
• Bien cuire les aliments dorigine animale
• Ne pas réchauffer des plats
• Respecter la chaîne du froid
• Respecter les dates limites de consommation
• Conseils dhygiène nettoyer le frigo, qui doit
  être à basse température lavage des mains et
  des ustensiles culinaires

27
Prévention de la salmonellose

• Conserver les ufs au frigo
• Ne pas consommer les ufs crus ou mal cuits
• Ne pas casser les ufs au bord dun bol
• Préparer soi-même les préparations à base dufs
  (mayonnaise, mousse au chocolat etc.) et les
  garder au froid
• Ne pas les garder plus de 2 jours

La santé vient en mangeant
28
Les conseils dhygiène de vie

• Le tabac
• - consommation en augmentation chez les
  femmes
• - 1 femme sur 4 fume pendant sa grossesse
• - risques de conséquences pour le ftus
  RCIU, prématurité x 3
• - pour le déroulement de la grossesse
• hématome rétro placentaire, placenta bas inséré
• - pour la petite enfance
• mort subite du nourrisson, retard psychomoteur,
  asthme
• Lalcool tolérance zéro ! 1 des femmes
  concernées
• première cause de retard mental acquis chez
  lenfant

29
Deuxième consultation

• Mme A. revient avec son bilan biologique et sa
  première échographie
• Grossesse de 12 SA
• Sérologies rubéole et toxoplasmose négatives
• Le reste du bilan biologique est normal
• Que faites vous ?
• Quel suivi envisager ?
• Quel examen clinique ?

30
La déclaration de grossesse, avant 15 SA
31
Quelques questions à poser à chaque consultation

• Existe-t-il des contractions?
• Est-ce que le bébé bouge?
• Existe-t-il des saignements?
• Y a-t-il des signes fonctionnels urinaires
  brûlures en urinant,envies plus fréquentes
  duriner?
• Ou des pertes vaginales?

32
Lexamen clinique de la femme enceinte

• Surveillance du poids (IMC) mensuelle
• Rechercher des dèmes des membres inférieurs
• Mesure de la TA, de la hauteur utérine
• Bandelette urinaire (protéinurie, glycosurie)
• Examen au spéculum, à renouveler uniquement si
  signe clinique dappel
• TV (état du col)
• BDC ftaux si matériel approprié

33
Le suivi de la grossesse

• Les échographies ? Obligatoires ou conseillées ?
• Quels bilans biologiques ?
• Quel est lintérêt du test de OSullivan ?
• Jusquà quand contrôler la sérologie rubéolique ?
• Intérêt et modalité de prescription du dosage
  HT21
• Fixer les rendez vous pour le suivi, 7
  consultations prénatales sont prises en charge à
  100
• Le Plan Périnatalité prévoit une consultation du
  4ème mois exonérée, destinée au couple de futurs
  parents

34
Les échographies

• Aucune nest obligatoire!
• Des échographistes très expérimentés doivent être
  conseillés
• Les échographies recommandées 12, 22, 32 SA
• Plus si surveillance particulière grossesse
  gémellaire, surpoids, anomalies des mouvements
  ftaux

35
Les bilans biologiques

• La sérologie rubéole nest obligatoire que
  jusquà la 18ème SA
• Penser aux sérologies HIV et HVB
• NFS (anémie physiologique)
• Electrophorèse de lHb
• Surveiller lalbuminurie (penser à la pré
  éclampsie)
• Le dépistage du diabète gestationnel

36
Examens à proposer au 6ème mois pris en charge
à 100

• Sérologies VIH (à proposer obligatoirement) à la
  mère et au père
• Sérologies VHB et VHC (si risque)
• NFS Plaquettes électrophorèse de lHB si
  risque de carence martiale, ou dhémoglobinopathie
  
• Glycémie à jeun
• ECBU
• En expliquer les avantages et les inconvénients

37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
Dépistage du diabète gestationnel

• Diabète gestationnel dans 1,5 à 6 des
  grossesses
• Entre 24 et 28 SA toutes les femmes
• Dès le début de la grossesse si FDR
• - IMC gt 25 ou 30
• - Origine ethnique (Asie, Antilles, Afrique du
  Nord)
• - ATCD familiaux de diabète
• - ATCD personnels de diabète gestationnel,
  hyperglycémie sous contraception EP
• - ATCD de mort in utero, de macrosomie gt 90ème
  percentile, de malformations

40
Stratégie diagnostique du Diabète Gestationnel
test de O Sullivan

• Préconisée par lOMS
• HGPO ave 75g de glucose
• Valeurs seuils 0,95 à jeun, 1,55g/l à 2h
• À préférer à la stratégie en deux temps HGPO à 50
  g puis à 100g

41
Dépistage de la trisomie 21

• Trisomie 1/650 grossesses
• A notre disposition mesure de la clarté nucale,
  dosage HT21, voire amniocentèse
• En France, 15 à 20 des femmes enceintes ont une
  amniocentèse (80 000/an)

42
Dépistage échographique de la Trisomie 21

• Entre 12 et 14 SA
• Mesure de la clarté nucale (lt 3mm)
• Opérateur dépendant
• Regarder les clichés
• Vérifier le terme (si différent de la DDR)
• Nuque ni hyper fléchie, ni en hyper extension
• Longueur cranio-caudale gt 38 mm et lt 70 mm

43
Les marqueurs sériques maternels

• Alpha-foeto-protéine (AFP), ß HCG, Oestriol (E3)
• Triple test rapport mathématique de ces trois
  marqueurs, et de lâge de la mère
• Positif si risque gt 1/250
• Ce seuil, chez les femmes de moins de 35 ans,
  permet un taux de détection de 60-65
• 35 des T21 ne seront pas dépistées

44
Les marqueurs sériques maternels

• Doit être obligatoirement proposé entre 14 et 18
  SA , avec informations éclairées
• Positif si risque gt 1/250

45
La loi

• Le dosage des marqueurs sériques doit faire
  lobjet du consentement éclairé et signé de la
  patiente. (décret de Mai 1995)
• Un exemplaire sera gardé dans son dossier, un
  autre sera transmis au labo
• En cas de refus, le noter dans le dossier

46
Lamniocentèse

• Amniocentèse réalisée de façon optimale entre
  la 14ème et la 18ème SA
• Permet lanalyse du caryotype ftal, certains
  dosages enzymatiques (mucoviscidose)
• Cet examen a un risque déchec de 0,8 et de
  fausse couche dans 1 des cas
• Permet le diagnostic dautres maladies géniques
  (X fragile, KLINEFELTER, Turner)

47
Stratégie de dépistage HT21

• Quels sont les croyances du couple sur T21, sur
  IMG, Informer sur la handicap et sur la stratégie
  de dépistage
• Antécédents, âge, échographie , triple test
• Calcul du risque intégré par un spécialiste
• Qui discutera avec la patiente de lindication
  dune amniocentèse
• Risque dinterruption de grossesse par
  amniocentèse 1/100
• et si IMG ?

48
Informations sociales

• Quels sont les droits dune femme enceinte par
  rapport à son employeur ?
• Quelle est la durée du congé, existe-t-il un
  congé dallaitement ?
• Et le congé paternel ?
• 11 jours ouvrables 3 jours suivant convention
  collective
• De quelles aides peut-elle bénéficier, dans
  quelles conditions, quelles sont les démarches,
  quel coût ?
• Où sadresser ?
• Prendre en compte les conditions de travail et
  les trajets

49
(No Transcript)
50
Nouveautés sociales

• La grossesse est désormais inscrite au code du
  travail au rang des discriminations interdites
• Les congés payés peuvent à présent sajouter au
  congé parental
• Pour les PME, une indemnité de 100 /mois est
  prévu si remplacement de la personne en congé
   maternité 
• Allongement du congé  maternité , si enfant
  handicapé
• Le congé anténatal peut être raccourci à 3
  semaines au minimum et reporté pour le reste en
  post natal

51
Cas Clinique numéro 2(a)

• Mme W. a un retard de règles de 3 semaines et
  saigne
• Quelle est votre attitude ?
• - Quels examens demandez-vous ?

52
A 9 SA ½ elle saigne à nouveau

• Léchographie montre une activité cardiaque
• Que proposez vous ?
• Échographie de contrôle
• Antibiotiques ?

• Léchographie ne montre pas dactivité cardiaque
• Que proposez vous ?
• Échographie de contrôle
• Traitement médicamenteux
• Aspiration
• Accompagnement du deuil ?

53
Causes dhémorragies du 1er T

• Endo-utérine
• GIU évolutive
• Décollement trophoblastique
• Menace de FCS
• GIU involutive
• Avortement spontané
• Avortement provoqué
• rétention
• Maladie trophoblastique
• GEU

• lésions du col
• Ectropion
• Cervicite
• Néo
• traumatisme
• Infections
• endométrite

54
Quelques chiffres

• Une grossesse sur 4 saigne au 1er trimestre
• 50 arrivent à terme et 50 sinterrompent
• Sur 25 grossesses qui saignent, il y a
• 1 GEU
• 11 FCS
• 13 qui se dérouleront normalement
• 0,1 môle hydatiforme
• Pour les grossesses évolutives
• Prématurité x 1,2 à 2,3
• Mortalité périnatale x 1,3 à 5

55
En cas de fausse couche

• Rassurer la patiente 1 femme /3 fera une FC
  durant sa vie
• Acceptation de la FCS ?
• Penser au Rhésus négatif
• FCS complète quand il y a arrêt des douleurs et
  des métrorragies, fermeture du col, diminution de
  la hauteur utérine et signes échographiques de
  vacuité utérine
• Bilan étiologique au-delà de 3 FCS
• Si FCS, 3 possibilités
• Attente de lexpulsion spontanée au domicile (1/3
  des patientes)
• Aspiration (plus sure et moins douloureuse) ou
  curetage
• Traitement médicamenteux

56
Attente possible

• FCS en cours ou incomplète
• Pas ou peu de saignements
• Ni fièvre,ni douleur
• Grossesse lt 8 à10 SA
• Débris ovulaires ou hématiques lt 50 mm
• En cas de grossesse arrêtée
• Expulsion en 2 à 6 semaines si sac lt 10 mm
• Si sac ovulaire gt 10mm, risque de complications
  hémorragiques ou infectieuses

57
Aspiration ou curetage 1O des cas

• Saignements abondants
• Douleurs expulsives importantes
• Débris intra-utérins gt 50mm
• Terme gt 10 SA
• Fièvre gt 38 avec antibiothérapie
• Avantages succès dans 90 des cas et ana path
• Risque opératoire
• hémorragie, perforation utérine, déchirure
  cervicale(1), décès(0,4), infections, synéchies

58
Alternative médicamenteuse

• 3 cp de Mifépristone ou 2cp de Misoprostol en une
  prise
• Efficace (80 de succès dans FCS, 76 si
  grossesse arrêtée)
• Permet de réduire le nombre daspirations
• Effets secondaires nausées, vomissements,
  diarrhées, hémorragies prolongées (5 à 15j)
• Curetage en urgence 0,4 des cas
• Penser à linjection de Gamma globuline AntiD si
  Rhésus négatif à partir de 8 SA (Rhophylac200µg)

59
Nouvelle RCP   immunisation rhésus 

• Encore trop daccidents (plusieurs dizaines par
  an)
• Prévention oubliée ou inadaptée
• FC précoces
• Immunisation en fin de grossesse, sans FDR
  dhémorragies ftaux maternelles identifiés
• 15 de la population française rh D, soit 150 000
  à 165 000 femmes enceintes/an
• Prévalence des incompatibilités rhD résiduelles
  0,9
• Recommandation dune injection systématique de
  Rhophylac 300µg à 28 SA pour toute femme rh D-

60
Que faire devant ces situations?

• Sommeil perturbé au 1er ou 3ème T.
• Fièvre avec rhinite au 1er T
• Lombalgies et cruralgies
• OMI quelque soit le terme
• Pollakiurie
• Constipation
• Pyrosis et régurgitations
• Varices
• Jambes lourdes
• Glycosurie au 2ème T.
• Prurit

• Céphalées chez une patiente migraineuse
• Et chez une patiente non migraineuse
• Métrorragies du 1er T
• Leucorrhées au 3ème T
• Sensations de ventre dur
• Vomissements du 1er et 3ème Trimestre
• Prise de 3 kgs au 5ème mois
• Et les vitamines, le fer, le calcium, etc ?

61
Dépistage des difficultés psychiques

• Les troubles du sommeil peuvent être un signe
  dappel
• Rechercher des signes dépressifs (anhédonie)
• Rechercher des signes dinsécurité (violence)
• Proposer un soutien psychologique, voire une
  rencontre avec un psychiatre, si besoin
• Ceci lors de lentretien individuel ou en couple
  du 4ème mois

62
Médicaments et grossesses Quelques principes

•  
• Tout médicament administré à la mère peut avoir
  des répercussions immédiates ou lointaines sur le
  ftus.
• Responsable de moins de 2 des malformations 
• Se méfier de lautomédication 
•  

63
Médicaments à activité tératogène connue 

• Anticancéreux
• Anticoagulants coumariniques
• Valproate de sodium
• Thalidomide (et Distilbène)
• Produits radioactifs
• Isotrétinoïne renforcement récent des mesures de
  prévention de la grossesse.

64
Médicaments à ne pas prescrire pendant la
grossesse

• Tétracyclines (anomalies dentaires)
• Aminosides (surdité)
• Médicaments contenant de liode (dysthyroïdies)

65
En pratique

• Moduler toute prescription en fonction du stade
  de la grossesse et du rapport Bénéfice/Risque
• Toujours choisir un médicament  ancien  pour
  lequel on a du recul
• Si doute, sadresser en pharmacovigilance 
• CRAT(centre de référence sur les agents
  tératogènes) 0143412622. (adresse dans
  supplément du VIDAL)
• http//www.lecrat.org
• Guides médicaments et grossesse de lAFSSAPS

66
(No Transcript)
67
(No Transcript)
68
(No Transcript)
69
Corrections du PRE-TEST

• La pratique dun frottis est-elle CI pendant la
  grossesse ? NON
• ß- HCG indispensable pour faire le Dg grossesse ?
  NON
• Echographies obligatoires pendant la grossesse ?
  0 recommandées 3
• Quels diagnostics évoquer devant un saignement en
  début de grossesse
• - FCS VRAI
• - GEU VRAI
• - cervicite VRAI
• - grossesse évolutive VRAI
• Peut on traiter une mycose pendant la
  grossesse ? OUI
• Jusquà quel terme est-il utile de surveiller une
  sérologie rubéole négative ? 18 SA
• Jusquà quel terme peut-on déclarer une
  grossesse ? Pas de limite mais administrativement
  plus simple avant 15 SA
• Quelle est la durée du congé prénatal pour une
  primipare ? 6 semaines avant et 10 après

70
Bibliographie

• Conseil génétique et diagnostic prénatal. Revue
  du Prat MG n680/681
• Diagnostic prénatal pratiques et enjeux
  (Dommergues, Aymé, Janiaud, Seror) Inserm 2004
• La rubéole chez la femme enceinte et le
  nouveau-né les données du réseau RENARUB 2002
• BEH n16/1996 facteurs de risque dacquisition
  de la toxoplasmose chez la femme enceinte en
  France
• Retard mental revue du PratMG(Robel) 688/689
  Avril 2005
• INVS cas groupés de Listériose (29/1/2003)
• BEH 4/2000 bouffée épidémique de Listériose
• ANAES Comment mieux informer les femmes
  enceintes, Avril. 2005
• RCP prévention de lallo-immunisationrhésus
  (CNGOF Dec. 2005)

71
Sites internet utiles

• Risques professionnels www.inrs.fr
• Droits du travail
• www.sante-securite.travail.gouv.fr
• Risques infectieux alimentaires
  www.invs.sante.fr
• Pharmacovigilance www.lecrat.org
• www.agmed.sante.gouv.fr
• Addictions www.drogues.gouv.fr
• Voyages www.invs.sante.fr/beh/