Prise en charge

1
Prise en charge de lHTA essentielle de
ladulte en 2011 PR BOUKILI A.M.
2
Plan

• I - Introduction
• II - Définitions et classification de lHTA
• III - Prise en charge
• A- Examen clinique mesure de la PA
• B- Examens complémentaires
• C- Stratification du risque CV
• IV - Traitement de lHTA
• A - Bénéfices et Objectifs
• B - Traitement non pharmacologique

3
Plan (suite)

• C- Traitements médicamenteux
• 1) Principes du Ttt
• 2) Principales classes danti-HTA
• 3) Effets indésirables
• 4) Choix du médicament de 1ère intention
• 5) Associations des médicaments anti-HTA
• V - Algorithme du traitement de lHTA
• VI - Arbre décisionnel de prise en charge dune
  poussée hypertensive
• VII - Conclusion Que faut-il retenir ?

4
I - Introduction

• LHTA est un problème majeur santé public
• ? Fréquence élevée
• - Dans le monde 972 Millions en 2000,
• 1.56 Milliards en 2025
• - En France 14 Millions
• - Au Maroc 33.6
• ? Gravité des complications
• 1ère cause de décès dans le monde (OMS)
• AVC (54), Cardiopathie ischémique (47)
• ? Coût élevé dun traitement à vie

5
FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE dans la
population Marocaine
Enquête Nationale 2000-2001
Dyslipidémie
29
Tabac
31.5
13.3
Obésité
33.6
6.6
Diabète
HTA
6
Prévalence de lHTA en fonction de lâge

Age
7
Complications de l HTA 1-4
Cerveau
AVC, démence
Coeur
Hypertension
IDM, IC, Mort subite
Rein
Insuff. rénale terminale
1. Weir et al. Am J Hypertens 199912205S-213S.
2. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of
Diagnosis and Therapy. 17th ed. 19991629-1648.
3. Francis CK. In Izzo JL Jr, Black HR, eds.
Hypertension Primer The Essentials of High Blood
Pressure. 2nd ed. 1999175-176. 4. Hershey LA.
In Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension
Primer The Essentials of High Blood Pressure.
2nd ed. 1999188-189.
8
HTA ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL - Suite -
HTA FR avec auto-aggravation maladie
artérielle - complications mécaniques (AVC,
HVG, dissection de laorte) - accélère
lathérogénèse aortique, rénale,
coronaire, cérébrale (TA à 50 an
état du cerveau à 70 an )
9
Définition JNC VII
Catégorie TA systolique (mmHg) TA diastolique (mmHg)
Normal lt 120 lt 80
Pré HTA 120 - 139 80 89
HTA stade 1 140 159 90 99
HTA stade 2 160 100
10
Classification de lHTA
Catégorie TA systolique (mmHg) TA diastolique (mmHg)
HTA systolique pure (Sujet âgé) PAS gt 140 PAD lt 90
HTA de lenfant PA gt 97.5 percentiles 10 mmHg PA gt 97.5 percentiles 10 mmHg
HTA au cours de la grossesse HTA Gravidique Avant 20ème semaines daménorrhée et isolée Avant 20ème semaines daménorrhée et isolée
HTA pré-éclampsie Après 20ème semaines daménorrhée PA 140/90 protéinurie 3mg/24h Après 20ème semaines daménorrhée PA 140/90 protéinurie 3mg/24h
11

• HTA blouse blanche (15)
• PA de consultation élevée (PA 140/90 mmHg) et
  mesure à domicile basse (automesure ou MAPA)
  bon pronostic HTA masquée (15) HTA
  reverse ou HTA ambulatoire isolée
• PA de consultation normale et mesure à domicile
  élevée sujet âgé, mauvais pronostic
• HTA Sujet non dipper" 
• absence de chute (gt10) nocturne de la PA
• pronostic CV plus grave (car une augmentation
  de 5 du rapport nuit/jour entraîne une
  augmentation de 20 du risque)
• Pression pulsée PAS PAD (Nlt 60mmHg)
• ? augmente rigidité vx (atteinte des OC) ?
  risque élevé (âgé)

12
HTA Maligne

• L'HTA maligne associe
• 1/ PAD gt 140 mmHg (moindre chez la femme
  enceinte et l'enfant)
• 2/ rétinopathie hypertensive au stade III ou
  IV,
• 3/ une ou plusieurs autres atteintes viscérales
  (cardiaque, cérébrale, rénale,
  hématologique).
• L'HTA maligne est ? de l'hypertension dite
  sévère  ou à chiffres élevés, isolée.

13
Urgences hypertensives

• HTA associée à
• - Encéphalopathie hypertensive
• - Hémorragie cérébro-méningée ou AVC
• - OAP
• - Syndrome coronarien aigu, Dissection de
  laorte
• - Crise de phéochcrmocytome
• - usage damphétamines, de LSD, de cocaïne,
• - HTA périopératoire
• - Pré éclampsie sévère et éclampsie

14
HTA résistante au Ttt

• PA ? 140/90 mmHg persistante à 3
  consultations successives (3 mesures par
  consultation ) malgré les mesures
  hygiéno-diététiques et une trithérapie comprenant
  un diurétique.
• CAT 1 - Sassurer de la prise des médicaments et
  de lobservance des RHD (prise de poids,
  alcool).
• 2 - Vérifier la résistance au Ttt par la MAPA
• (Blouse blanche, brassard mal adapté).
• 3 - Refaire le bilan étiologique 

15
III - Prise en charge
16
Examen clinique

• Interrogatoire
• - ATCD personnels néphrologiques, toxiques,)
• - ATCD familiaux dHTA
• - FR associés diabète, tabac, obésité,
  dyslipidémie, hérédité vasculaire
• SF céphalée, vertiges, dyspnée, bourdonnements
  doreille et moches volantes (non spécifiques et
  non liés au niveau tensionnel)
• SP pouls périphériques, souffle abdominal ou
  rénal, thyroïde

17
facteurs exogènes favorisant la survenue ou
laggravation dune HTA

• contraception orale, réglisse , alcool,
  alimentation riche en sel ou au contraire pauvre
  en potassium et magnésium,
• obésité, syndrome dépressif, sédentarité,
  antécédents familiaux dHTA,
• médicaments corticoïdes, AINS, certains
  collyres et décongestionnants nasaux,
  anorexigènes, antidépresseurs tricycliques, IMAO,
  cyclosporine, prise de toxiques (cocaïne,
  amphétamines., LSD...).

18

• Facteurs évocateurs d'une HTA secondaire (3 à
  5)
• ATCD familiaux de néphropathie, infection des
  voies urinaires, hématurie (mie polykystique)
• Sueurs, céphalées, anxiété (phéochromocytome)
• Faiblesse musculaire (hyperaldostéronisme)
• Absence des pouls des MS maladie deTakayashu
• Absence des pouls des MI Coarctation de
  l'aorte
•  Souffle abdominal à l'auscultation (HTA réno
  Vascul)
• obésité syndrome dapnée du sommeil
• (30 des hypertendus font une apnée du sommeil
  et
• 70 de ces sujets sont hypertendus )

19
Méthodologie de mesure de la PA

• a/ Matériel
• - Manomètre à mercure étalonné tous 6 mois.
• - Brassard doit être adapté à la taille du bras
  ( la vessie gonflable gt 2/3 de la circonférence
  et de la longueur du bras 3 jeux de largeur
  différente
• adulte (12cm), obèse (15cm), enfant (9cm)

20
Méthodologie de mesure de la PA (suite)

• b/ Patient
• - au repos depuis 5 min
• - bras nu, fléchi et supporté au niveau du 4ème
  EIC
• - aux 2 bras différence de PAS lt 10mmHg
• - mesurer aussi la PA en position debout hypoTA
  orthostatique (âgé, diabète)
• - 3 mesures consécutives (à 2 min dintervalle)
  par consultation

21
Méthodologie de mesure de la PA (suite)

• c/ Mesure au cabinet
• - position du brassard à 2 travers de doigt au
  dessus du pli du coude,
• - stéthoscope sur lartère humérale en dehors du
  brassard
• dégonflez le brassard lentement (2mmHg/sec)
• - PAS disparition du pouls radial
• PAD disparition totale des bruits
• intervalle minimal entre 2 mesures gt 2 min
• Au cabinet médical HTA gt 140 / 90
• Diabète ou Ice Rénale 130 / 80
• Diabète IR 125 / 75

22
d/ Autres techniques de mesure de la PA

• 1 / MAPA indications
• - grande variabilité PA
• HTA résistante au Ttt
• suspicion dHypoTA (sujet âgé)
• HTA de la femme enceinte (suspicion de
  préeclampsie)
• 24h 130 / 80
• Jour 135 / 85
• Nuit 120 / 75
• 2/ Auto-mesure indications
• - doute sur la faisabilité de MAPA?
• - effet anti HT du médicament( 24h)
• - améliore ladhésion au Ttt
• PA normale 135/85

23
(No Transcript)
24
4/ Méthodologie de mesure de la PA (suite)

• e/ Circonstances modifiant la PA
• - effort, froid, café, alcool, tabac
• douleur, distension vésicale
• émotion effet blouse blanche
• Pièges ? médiacalcose
• (pseudo HTA) diabétique, insuffisant rénal,
  sujet âgé

25
B- Examens complémentaires recommandés avant la
prescription du traitement

• 1) Examens systématiques
• kaliémie (sans garrot), créatinémie,
  uricémie glycémie à jeun, hémoglobine et
  hématocrite,
• cholestérol total, HDL, LDL et TG (12h de
  jeune)
• bandelette urinaire protéines, sang, sucre
• ECG de repos
• 2) Examens recommandés Microalbuminurie
  (diabétique)
• Protéine C-réactive
• FO en cas d HTA sévère et troubles de la vue
• Echocardiographie
• Echographie des artères carotides

26
Formule de Cockcroft

• DFG (ml/min)K x(140-âge) x poids/créatinine(µmole
  /l)
• (K 1,23 chez lhomme, 1,04 chez la femme)
• - DFG lt 90 ml/mn IR débutante
• - DFG lt 60ml/mn IR modérée
• - DFG lt 30 ml/mn IR sévère
• - DFG lt 15 ml/min IR "terminale

27

• 3) Évaluation approfondie Hospitalisation
  (domaine du spécialiste)
• HTA compliquée explorations cérébrale,
  cardiaque et rénale.
• Recherche dune HTA secondaire
• - Dosage de la rénine, de lAngiotensine,
• de laldostérone, des catécholamines,
• - Échographie rénale et surrénalienne,
• - Aortographie et artériographie rénale.

28
Bilan étiologique demblé devant ?

• HTA résistante, demblée sévère, retentissement
  viscéral net
• HTA complquée dIR ou dIC
• Echappement thérapeutique
• Eliminer
• - une fausse résistance (auto mesure, MAPA)
• - cause iatrogène (erreur de mesure,
  médicament)
• -

29
C- Stratification du risque
Cardio-vasculaire et pronostic
30
Les Facteurs ou Marqueurs de Risque  ESH-ESC
31
Normes du périmètre abdominal et technique de
mesure
Normes selon recommandations IDF NCEP/ATPIII 2006
Homme ³ 94 cm ³ 102 cm
Femme ³ 80 cm ³ 88 cm

• Patient debout et en expiration douce
• Mesure à mi-distance entre
• la dernière côte flottante et
• la partie supérieure de la crête iliaque

daprès Lean ME (1995). Després JP et al. BMJ
2001 322 716-20 Alberti KG et al. Lancet 2005
366 1059-62
Sujets européens
32
Stratification du risque CV en 4 catégories
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Stade 1
Stade 2
140-59 / 90-99
gt 160 / 100
gt 180/110
QUANTIFICATION DU RISQUE CV A 10 ANS
Faible Risque lt 15 Risque Moyen 15
à 20 Risque élevé 20 à 30
33
IV - TRAITEMENT DE LHTA
34

• A/ Bénéfice du Ttt ?
• Contrôle de TA réduction
  microangiopathie
• Baisse de la PAD de 10 mmHg réduit
• Mortalité 32, IC
  56
• AVC 44
  IDM 11
• B/ Objectifs du Ttt ? Réduire au maximum le
  risque CV
• 1/ Traiter non seulement lHTA mais aussi tous
  les FDR réversibles et les pathologies
  associées.
• 2/ Faire baisser la PA chiffres cibles
• - au cabinet lt 140/90 mmHg
• (diabétique, Ice rénale, AOClt 130 / 80) - à
  domicile (automesure) lt 135/85 mmHg
• 
  
• 
  

35

• C/ Recommandations non pharmacologiques
• - indispensables et efficaces
• - modifier le mode de vie permet un contrôle
  TA et/ou une réduction du risque CV 
• Surcharge pondérale IMC lt 25kg/m²
• (une perte de poids de 10
  baisse de 30 de graisse viscérale)
• Exercice physique dendurance, relaxation,
• Arrêt de lintoxication tabagique,
• Réduire la consommation dalcool
• Restriction sodée ? 6 g de NaCl,
• Réduction des graisses totales et saturées ,
• Consommation modérée de café,
• Régime riche en légumes, en fruits (K, Mag,
  Ca)

36
D/ Traitements médicamenteux

• 1/ Principes du Ttt médicamenteux
• - le Ttt doit être administré graduellement,
• - la PA cible obtenue progressivement,
• - initier le Ttt par
• monothérapie à faible dose ( HTA stade 1 )
• ou association de 2 médicaments à faible dose
• une prise unique quotidienne le matin (
  événements CV entre 6h et 12h)
• - le choix du médicament sera influencé par
• le profil du risque AOC, mie CV, diabète,
  IR
• la tolérance et lefficacité sur les 24H,
  coût ?
• - la relation et la confiance médecin
  malade
• adhérence au Ttt

37
2/ Les principales classes Coût journalier
dune monothérapie

• - Antihypertenseurs Centraux 3 DH
• - Alpha-bloqueurs 5 DH
• - Diurétiques (thiazidiques) 4 DH
• - Bêta-bloqueurs ? 5 DH
• - Calcium-bloqueurs 5 DH
• - IEC 6 DH
• - ARA II 6 DH
• - Association de faible dose des anti-HTA 
  
• ßß IC 7 DH
• Diurétique ßß 7
  DH
• Diurétique IE 8 DH
• Diurétique ARAII 9 DH
• IC ARAII 10

38
3- Effets indésirables cliniques des médicaments
ANTI HTA CENTRAUX Bouche sèche, somnolence, HypoTA orthostatique, impuissance, constipation
DIURETIQUES Thiazidiques CI goutte Pollakiurie, asthénie, malaise, crampes, impuissance, troubles du transit intestinal, troubles métaboliques (Glucose, lipides, acide urique)
BB ? CI Asthme, BAV, IC décompensée Troubles vasomoteurs des extrémités, asthénie, troubles sexuels, insomnies, cauchemars, Sd bronchospastique
ICa CI Ice Cardiaque Oedèmes MI, céphalées, rougeur de la face
IEC CI grossesse, allaitement, HyperK, Sténose bilatérale des artères rénales Toux sèche plume au fond de la gorge Hyperkaliémie, Rhinites, Sd bronchospastique, oedème de Quincke,
ARAII CI IEC Vertiges, oedème de Quincke (rare) classe la mieux tolérée meilleure observance
39
4- Choix du la thérapie initiale en fonction du
terrain
40
5- Associations médicamenteuses

• BB ? ARAII IEC
• Statine
• Aspirine
• Diurétique ICa
• Diabète, IR, mie CV, Risque CV élevé (gt20 sur
  10ans)
• StatineAspirine

41
V - Algorithme du traitement de lHTA
Modification du mode de vie
PA hors objectif ( lt140/90 mm Hg ou lt130/80 mmHg
diabétiques ou maladies chroniques rénales)
Choix de la thérapeutique initiale
HTA non compliquée
HTA compliquée
HTA stade 2 Bi thérapie Association
Diurétiques ICE ou ARAII ou ßB ou ICA)
Ttt adapté autres antiHTA (Diurétiques, IEC,
ARAII, ßB, ICA , Antagoniste dAldostérone selon
les besoins
HTA Stade 1 Monothérapie Diurétiques de type
thiazidique, IEC,ARAII, ßB , ICA ou association
PA hors objectif
Adapter la posologie ou ajouter une autre
molécule pour atteindre les objectifs Tensionnels
Envisager une consultation chez un spécialiste
de lhypertension
42
(No Transcript)
43
VI - Arbre décisionnel de prise en charge dune
poussée hypertensive
PAS 180 mmHg PAD 110 mmHg
Sans souffrance viscérale HTA sévère

• Avec souffrance viscérale
• Urgence hypertensive

Hospitalisation -
surveillance clinique intensive, biologie -
Penser aux situations non spécifiques de
lélévation Tensionnelle (Douleur, anxiété,
rétention durine)
- Repos de quelques heures - Surveillance TA
Signes CV
Signes neurologiques
Traitement anti HTA Orale et progressif
Ttt anti HTA daction rapide, généralement
injectable.
Attendre le FO et limagerie cérébrale pour
traiter
44
VII- Conclusion que faut-il retenir?

• - L HTA est un FRCV avec auto-aggravation.
• - Le diagnostic dune HTA reste difficile
  respecter les conditions de mesure et faire une
  auto mesure ou une MAPA au moindre doute.
• - Toujours Stratifier le risque CV et adapter
  le Ttt au terrain.
• - bien informer le patient des risques liés à
  lHTA, du bénéfice du Ttt, et de ses effets
  secondaires.
• - Le plus important est un Ttt efficace
  (TAlt140/90),
• bien toléré, suivi à vie et avec un coût
  raisonnable.

45
VII- Conclusion - Suite -

• - La Monothérapie (ou association) en prise
  unique matinale et la lutte contre les autres FR
  sont indispensables.
• - Néphro-protection est essentielle IEC -
  ARAII.
• - Auto mesure meilleure valeur pronostique que
  la mesure au cabinet

46
Règles hygiéno-diététiques
(Modification du mode de vie)
Reduction du poids

• Consommation modérée
• Sel lt 6g/24h de NaCl
• Graisses satureés
• alcool

• Arrêt definitif
• du tabac

Activité physique
Bonne diététique Fruits
et Legumes à volonté
(JNC VI. Arch Intern Med. 1997)
47

• Questions - Réponses

48
Dois-je contrôler ma tension tous les jours ?
49
Faux la règle des 3 avant la visite
chez le médecin - 3 mesures le matin,
- 3 mesures le soir, - 3 jours de
suite.
50
(No Transcript)
51
Je suis parfois stressé devant mon médecin,
est-ce pour cela quil me trouve une TA élevée ?
52
Vrai Effet blouse blanche (15)
53
Bien traité, puis-je un jour guérir de mon HTA ?
54

• Faux
• HTA secondaire 5-10 (1 à 2 curable)
• - HTA primitive 90
• ? Traitement à vie

55
Les médicaments contre lHTA ont tous des
effets secondaires ?
56
Faux et Vrai (30)
57
Peut-on faire des pauses de traitement ?
Fenêtre thérapeutique ??
58
Faux Le Ttt de lHTA essentielle est un
traitement à vie
59
Je vais subir une intervention chirurgicale,
dois-je arrêter mes médicaments dHTA ?
60

• Vrai et faux

61

• Ma TA est bien équilibrée par le traitement,
  dois je consulter mon médecin une fois/mois ou
  une fois/an ?

62

• Contrôles après traitement
• HTA non compliquée visite tous les
• - 3 à 6 mois examen clinique, créatinine,
  Albiminurie (à la bandelette).
• - 1 à 2 ans Kaliémie
• - tous 3 ans glycémie, bilan lipidique et ECG
• HTA compliquée, sévère ou résistante
  surveillance plus étroite.

63

• Pour quoi la plus part des malades narrivent
  pas à suivre régulièrement leur traitement ?

64

• Lobservance au Ttt ?
• - Au Maroc ? seule 40 des hypertendus sontt
  traités
• (13 équilibrés par le Traitement et 87 non)
• - En Finlande  enquête
• - Manque de motivation 72
• - Difficulté daccepter le diagnostic 63
• - Manque dinformation 56
• - Effets secondaires des médicament 33

65

• Comment améliorer lobservance au Ttt ?
• Bien informer le patient des risques liés à lHTA
  et du bénéfice du Ttt rôle du médecin,
  infirmier, pharmacien
• Motiver le patient réduire le nombre de
  comprimés par jour (association à dose faible),
  impliquer le conjoint ou la famille, encourager
  lauto mesure à domicile,
• Parler des effets secondaires des médicaments.

66
Cas cliniqueFemme
âgée de 65ans sans autres FR ni atteinte des
organes cibles. Sa TA 160/85mmHgQuel est
votre diagnostic ?Quel traitement vous allez
prescrire ?
67
Le risque CV étant faible
Ttt Régime hypo sodé seul
68
Le contrôle clinique après ces recommandations
non pharmacologiques TA 155/85mmHg
69
Pour connaitre la quantité de sel (en
g/24h)réellement consommée, il faut diviser la
natriurèse des 24h (mmol) par 17 (1g de NaCl
17mmol de sodium)Dosage de la Natriurèse
170mmol/24h
10g de NaCl / 24h (gtgtgt 6g/24h)
70
Règles hygiéno-diététiques
(Modification du mode de vie)
Reduction du poids

• Consommation modérée
• Sel lt 6g/24h de NaCl
• Graisses satureés
• alcool

• Arrêt definitif
• du tabac

Activité physique
Bonne diététique Fruits
et Legumes à volonté
(JNC VI. Arch Intern Med. 1997)