Rhabdomyolyse

1
Rhabdomyolyse
G. Fournier Centre hospitalier Lyon sud Urgence
et réanimation médicale DESC 12/2006
2
Rhabdomyolyse
PO4 Ac Lactique Ac. urique K myoglobine
Ca Na H2O
3
Aspect histologique
JOHN M. SAURET, M.D., and GEORGE MARINIDES,
M.D., State University of New York at Buffalo
School of Medicine and Biomedical Sciences,
Buffalo, New York GORDON K. WANG, M.D., Burnt
Store Family Health Center, Punta Gorda, Florida
http//www.aafp.org/afp/20020301/907.html
4
Deux marqueurs biologiques
Valeurs normales Sérum
Muscle frais 30 à
125 UI / L Dépends de lâge Et de la
masse Musculaire 0 à 100 µg / L
 Lapins NZW MUSCLE MYOCARDE
CK (UI/g) 8859 2321
Troponine I (µg/g) 0,35 26
Myoglobine (µg/g) 41 1048
Créatine kinase (CK) Myoglobine
Laurent Argaud
rhabdomyolyse si gt 5 fois les taux normaux. La
CK peut atteindre plusieurs centaines de mille UI
/ L La myoglobine sérique 750 mg/L. Cinétique
plus intéressante de la CK
5
Symptômes de la rhabdomyolyse

• myalgies
• Faiblesse musculaire
• Douleurs à la pression des muscles
• Tuméfaction musculaire localisée
• Myoglobinurie
• Complication
• état de choc
• insuffisance rénale aiguë
• acidose métabolique
• hyperkaliémie grave
• Le plus souvent asymptomatique le diagnostic
  repose habituellement sur un dosage de CK fortuit
  ou motivé par des circonstances étiologiques
  évocatrices

Prévalence ? En réanimation 9 des
admissions non traumatiques dans une
série de 100 cas (1).
(1) Prat G, Lher E.,renaultde 10 A.goetghebeur
D. Boles JM . Rhabdomyolyse et insuffisance
rénale aiguë . 2003 Éditions scientifiques et
médicales Elsevier
6
Insuffisance rénale Incidence et pronostic
Les chiffres varient beaucoup avec la cause de
la rhabdomyolyse et les critères de définition
de linsuffisance rénale

• Rhabdomyolyse 7 à 15 des IRA aux USA
• IRA 10 à 50 des rhabdomyolyses
• Facteurs pronostiques de survenue dune IRA
• Causes traumatiques
• gravité générale (choc, acidose,
  hyperkaliémie)
• CK gt 16 000 ? (corrélation faible)
• Mortalité en cas d IRA 20 à 59

de Meijer AR, Fikkers BG, de Keijzer MH, van
Engelen BG, Drenth JP Serum creatine kinase as
predictor of clinical course in rhabdomyolysis a
5-year intensive care survey.Intensive Care Med.
2003 Jul29(7)1121-5..
7
Prat G, Lhère R., Goetghebeur D. Boles JM .
Rhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë .
2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier
Type de rhabdomyolyse n CK UI/L IRA Créatinine IRA Facteurs pronostiques
Boles et al. 1983 1 Non traumatiques 100 9687 / - 32 708 221 mmol/l 33 Taux des enzymes musculaires
Ward et al. 1988 2 Traumatiques et Non traumatiques 157 128 lt 16000 29 gt 16000 221 mmol/l 16.5 CPK gt 16 000 gt 58 IRA Hyperkaliémie, hyperphosphorémie déshydratation, sepsis
Tiberghien et al. 1994 3 Traumatiques et Non traumatiques 192 5793 (500-206 000) 160 mmol/l 39 Infections ou traumatismes Hyperphosphorémie Age gt 65 CIVD
Oda et al. 1997 4 traumatiques 190 66 464 /- 5394 221 mmol/l 52 CPKlt75 000 gt 35 IRA CPK gt 75000 gt 95 IRA Nombres de lésions traumatiques
Vivino et al. 1998 5 traumatiques 67 58 lt 10 000 9 gt 10 000 182 mmol/l 31 Ventilation Mécanique Hémopéritoine CPKgt 10 000
Brown et al. 2004 6 traumatiques 1771 4923 (521-258 900) 182 mg/l 10 CPKlt 5000 gt 19 IRA CPKgt5000, agegt55, ISSgt16 gt 41IRA
Brown, Carlos VR et al. Preventing renal
failure in patients with rhabdomyolysis do
bicarbonate and mannitol make a difference?. J
Trauma 2004 56(6) 1191-1196 .
8
Survol étiologique des rhabdomyolyses

• Causes traumatiques
• crush syndrome
• choc direct
• brûlures, électrisation, coup de foudre
• Causes non traumatiques
• exercice musculaires intenses marathon,
  delirium tremens, crise comitiale
• compressions musculaires coma,
  immobilisations prolongées
• ischémie musculaire occlusion artérielle
  aiguë, état de choc,
• syndromes infectieux tous agents pathogènes
• Venins et toxines champignons, insectes,
  serpent, ciguë
• toxiques héroïne, ectasy, cocaïne, alcool
• médicaments statines
• désordres métaboliques hypokaliémie,
  hypophosphatémie
• hyperthermie maligne peranesthésique,
  syndrome malin des neuroleptiques,
• coup
  de chaleur
• enzymopathies héréditaires
• polymyosites et dermatomyosites ?

MECANIQUES
METABOLIQUES
9
Un exemple médiatique les statines(
inhibiteurs de la HMG-CoA réductase )
10
LES AVOCATS SONT ILS DE VRAIS AMIS?
11
A case of suspected non-neurosurgical adult
fatal propofol infusion syndrome
J. ERIKSEN, H. M. R. POVEY


Acta Anaesthesiol Scand 2006 50 117119
JF 21 ans, accident voiture, pneumothorax,
fracture 2 fémurs et mandibule. Consciente et non
choquée à ladmission Rhabdomyolyse (53000 UI), 2
jours après début propofol. Épisodes de TV. Déçès
par MOF. Imputabilité? pas de défaillance
hémodynamique initiale et caractère retardé de la
rhabdomyolyse. Nombreux cas dans la
littérature PRIS seems to mimic mitochondrial
myopathies, with specific defects in the
mitochondrial respiratory chain. Propofol may
induce apoptosis, through both the cell surface
death receptor pathway and the mitochondrial
pathway.
12
PHYSIOPATHOLOGIE

• La myolyse
• Lésion directe du sarcolemme
• Atteinte de la machinerie cellulaire (ATP)
• Linsuffisance rénale aigue
• Myoglobine
• Autres facteurs

13
Contraction musculaire et ATP
Déclenchée par Ca Consomme de lATP
Myosine
troponine
Actine
http//www.lps.ens.fr/vincent/courdea/Muscle.htm
14
CO2
ATP
Ca
PO4 Ac Lactique Ac.
urique Myoglobine K
CH3-CO
R- CH2- CH2-COOH
O2
Na
Nutriments
mitochondries
Irruption de Ca dans la cellule Activation
de protéases et lipases Radicaux libres
Oédème et destruction cellulaire
15
Control of Bioenergetics
Glycogen
Rate Limiting Enzymes 1. Creatine kinase 2.
Phosphofructokinase 3. Iscitrate dehydrogenase
4. Cytochrome oxidase
ATP-PC System
Glucose
Glucose 6-phosphate
2
Glycolysis
Phosphoglyceraldehyde
Glycerol
Triglycerides
Pyruvic Acid
Lactic Acid
?-ox
Proteins
Acetyl CoA
Amino Acids
Fatty acids
Ketone bodies
C6
Urea
Krebs Cycle
C4
NADH FADH
ETS
C5
16
Les Sources intracellulaires de lATP
pyruvates 35 ATP pour 2 pyruvates issus dun
glucose Acides gras 128 ATP pour 1
palmitate Corps cétoniques 26 ATP pour 1 bêta
hydroxy-butyrate
Chaines doxydo-réduction
apoptose
NADH FADH
Cycles de Krebs
NADH FADH
2 ATP
2 ATP
17
Au total les 2 types de mort cellulaire peuvent
coexister
Nécrose si agression massive écrasement,
ischémie brutale, faillite aigue de la production
dATP Apoptose si faillite plus lente ou moins
complète des chaines doxydation mitochondriales,
découplage énergétique (hyperthermie), production
de radicaux libres et peroxydation des lipides.
18
Physiopathologie des complications rénales et
systémiques
19
Hyperkaliémie Complication la plus
immédiatement grave (arrêt cardiaque)
Marmara CK gt 7 mmol/L dans 70 cas sur 539
The Marmara
earthquake study groupe
Clin Nephrol. 2003 59326-33
Une femme 72 ans,diabète de type 2 traité par
metformine, hydrochlorothiazide, cerivastatine.
Introduction récente (trois jours) de
gemfibrozil. sévères douleurs musculaires des
membres inférieurs.ECG QRS larges Kaliémie
10,3 mmol/L, créatinine 550 ?mol/L,
créatine-kinase 58 886 UI/L

Nephrol Dial Transplant (2001)
16 2418-2419

• Transfert du potassium intracellulaire
• Acidose métabolique lactate, phosphate,
  sulfate, acide urique.
• Insuffisance rénale aiguë
• Dialyse en urgence

20
Choc hypovolémique
Complication de la rhabdomyolyse surtout dans le
crush syndrome. Séquestration deau et de sel
dans le tissu musculaire lésé
CIVD possiblement associée Thromboplastines
libérées par les tissus lésés Peut en imposer
pour un choc septique
21
Autres perturbations électrolytiques
Hyperphosphorémie par lyse cellulaire qui peut
masquer éventuellement Lhypophosphorémie à
lorigine de la rhabdomyolyse.

Singhal PC, Kumar et al Prevalence and
predictors of rhabdomyolysis in

patients with hypophosphatemia. Am J Med.
1992 May92(5)458-64. Hypocalcémie
initiale par séquestration du calcium dans les
tissus lésés, Précipitation dans divers tissus
(muscles, rein), favorisée par lhyperphosphorémie
elles peuvent être mises en évidence par
limagerie
Steeds RP, Alexander PJ, Muthusamy R,
Bradley Sonography in the diagnosis of
rhabdomyolysis. M J Clin Ultrasound. 1999
Nov-Dec27(9)531-3. Sanders JA. Rhabdomyolysis
detected by bone imaging.Clin Nucl Med. 1989
Jun14(6)431-2.
22
Linsuffisance rénale aigüe

• Modèles animaux injection intramusculaire de
  glycérol
• Nécrose tubulaire aiguë dont elle partage les
  caractéristiques générales
• En particulier lévolution
  physiopathologique en plusieurs phases
• Vasoconstriction rénale initiée par
  lhypovolémie et entretenue par des médiateurs
• vasoconstricteurs thromboxane TXA2,
  lendothéline 1 ou son récepteur
• ou inhibition de vaso dilatateurs PGE2 et NO
• Dysfonctionnement tubulaire
• Cylindres dacide urique et de myoglobine
• Desquamation épithéliale chute de lATP,
  irruption cytoplasmique de Ca car pars recta
  et branche ascendante de Henle transitent dans la
  médullaire externe particulièrement touchée par
  lischémie

23
Particularités de la myoglobine

• Peu toxique par elle même, il faut dautre
  conditions
• hypovolémie
• Acidose, hyperuricémie
• dans ces conditions, elle amplifie et prolonge
  lischémie par interaction avec endothéline1
  ou NO
• laction mécanique des cylindres résultant de
  son interaction avec la protéine de
  Tamm-Horsfall na peut-être pas limportance
  mécanique quon lui prêtait.
• en revanche ce matériel hématique avec divers
  états doxydation du fer
• est une source de radicaux libres susceptibles
  dactiver lendothéline ou
• de créer des lésions oxydatives notamment par
  peroxydation des lipides
• de membrane

24
Physiopathologie IRA rhabdomyolyse
Vanholder et al. Rhabdomyolisys. J Am Soc Nephrol
111553-1561, 2000 Modifié par Stéfanie SERRE
NIICE
25
Perspectives thérapeutiques

• LIRA de la rhabdomyolyse pose les mêmes
  problèmes que les autres
• IRA de réanimation. Aucun traitement nest
  fortement validé.
• Dialyse et exsanguino prophylactiques ne sont
  pas recommandées
• Lusage de certains traitement  logiques  et
  consacrés par lusage
• alcalinisation ou mannitol ne repose pas sur
  des données contrôlées.
• Les études récentes contrôlées portant sur les
  médiateurs, leurs récepteurs ou
• leurs antagonistes ne montrent souvent aucun
  effet favorable ou seulement en
• administration préventive

26
Causes particulières de rhabdomyolyse
27
Le Crush Syndrome
Bywaters EGL, Beall D Crush injuries with
impairment of renal function Br Med J 1427
-432, 1941
50 Tremblements de terre de plus de 1000 morts
depuis 1960 650.000 morts et environ le double
de blessés 1988 Arménie 323 nécessitant une
dialyse 1995 Japon 5000 morts 27000 blessés,
156 dialysés 1999 TurquieMarmara 17 000 morts.
44.000 blessé. 2003 Turquie Bingol 170 morts et
Algérie 2250 morts
Marmara 639 patients en insuffisance rénale. 462
dialysés 5000 séances de dialyse. 21
amputations, 397 fasciotomies Mortalité 15.2
plus élevée pour les hôpitaux proches du
drame Mortalité chez les dialysés 17,2 vs 9,3
Facteurs pronostiques choc, complication
extra-rénale, ventilation mécanique En analyse
multivariée CIVD, trauma abdominal, amputation
28
physiopathologie
Ce nest pas uniquement une nécrose ischémique
sous leffet de la pression Le dilacération du
tissu entraîne une réponse inflammatoire et une
vasodilatation secondaire avec production de NO
et de radicaux libres. Analogie avec les
phénomènes reperfusion secondaires à une
obstruction artérielle.

Rubinstein I et al


Involvement of nitric oxyde system in
experimental muscle crush injury

J. Clin invest
1998, 101, 1325-33
Un cas particulier le syndrome des loges
Douleur, tuméfaction puis lésions neuro-musculaire
s irréversibles Mesurer la pression
intramusculaire Zone de danger entre 30 et 50
mmHg Fasciotomie à fort risque de surinfection
29
Consensus statement on the early management of
crush injury and prevention of crush syndroms

• Sécuriser le théâtre de laccident puis
  installer un triage
• Vérifier voies aériennes, respiration,
  circulation, hémorragie, fracture rachidienne
• Perfuser 2 litres de sérum salé isotonique puis
  1 à 1,5 litre par heure si possible sans
• attendre le dégagement du blessé. A lhôpital
  introduire du glucose à 5 pour limiter
• la charge en sel.
• Analgésie par Entonox ou morphine. La Kétamine
  peut-être utile avec ou sans BZD
• Pas damputation prophylactique
• Évaluation hospitalière selon les règles de
  lAdvanced Trauma Life Support (ATLS)
• Maintenir un pH urinaire gt6,5 par bicarbonaté
  isotonique.
• Mannitol 20 1 à 2 g/kilo/4h pour maintenir une
  diurèse au moins égale à 300 ml par heure.
• Apport liquidien totallt 12 L par 24 heures.
  Dose totale de mannitol lt200g.
• Moduler ce traitement liquidien en fonction de
  lâge et des tares antérieure
• En cas de syndrome compartimental et en
  labsence de souffrance neurovasculaires patente,
• essayer un traitement initial par mannitol
  avant denvisager une fasciotomie.
• loxygène hyperbare ne bénéficie pas dun bon
  niveau de preuve

Management of Crush-Related Injuries after
Disasters N Engl J Med 2006 3541052-1063,
March 9, 2006.
30
Rhabdomyolyses médicales
Grossman RA, Hamilton RW, Morse BM, Penn AS,
Goldberg M Nontraumatic rhabdomyolysis and
acute renal failure. N Engl J Med 291
807-811,1974
31
Causes génétiques
32
Causes Génétiques (2)

• Le plus souvent maladies du nourrisson ou de
  lenfant
• Parfois révélée chez ladulte
• - Rhabdomyolyse récidivante
• - Rhabdomyolyse de cause indéterminée

33
Biopsie musculaire (à distance)
34
(No Transcript)
35
Hyperthermie peranesthésique
Test halothane cafféine
Inversion dacides aminés dans le canal calcique
du récepteur de la Ryodyne RyR1. Irruption de
Ca à partir du réticulum sarcoplasmique. Le
Dantrolène soppose à cette action.
36
Hyperthermie peranesthésique (2)

• Spasmes isolés des masséters puis contracture
  généralisée
• Fièvre élevée
• Cyanose, marbrures, acidose métabolique
• Arrêt immédiat des anesthésiques halogénés
• Dantrolène 20 mg/60 ml. Dose initiale de 2,5
  mg/kg (8 flacons)
• puis 1 un mg/kg/h au pousse - seringue
• Refroidissement par tous les moyens.
• Prévention ou traitement de lhyperkaliémie
• Contre-indications des inhibiteurs calciques

Prévention

• Informer par écrit le patient après la crise
• Programmer biopsie musculaire et étude ADN
  ((19q13.1).
• Repérer les antécédents
• mort péri opératoire inexpliquée
• Coup de chaleur deffort, syndromes malin des
  neuroleptiques
• Myopathies sauf Steinert

37
Coup de chaleur classique et deffort (une
pathologie davenir ?)
CCE effort intense, jeunes, brutalité, crampes,
vomissements, perte de conscience Rhabdomyolyse
marquée
CCC Canicule, âgés, débilités, neurotropes Perte
de conscience Rhabdomyolyse discrète
Hyperthermie Lésions cellulaires Hypovolémie,
vasoconstriction splanchnique inflammation Analogi
es avec choc septique
Bouchama A, Knochel JP Heat stroke. N Engl J
Med. 2002 Jun 20346(25)1978-88.
38
Hyperthermies malignes médicamenteuses
Syndrome malin des neuroleptiques Malade figé,
hypertonique Sd hypotoninergique induit par les
neuroleptiques? Syndrome sérotoninergique Agité,
myoclonique, hyperréflexique,confus,
diarrhée hyperstimulation des récepteurs
sérotoninergiques postsynaptiques de type 5-HT1A
Le diagnostic ne repose que sur lexamen
clinique et .les circonstances de survenue.Perdre
du temps dans des explorations paracliniques
oiseuses Peut avoir des conséquences dramatiques
39
Le syndrome de lyse tumorale

• Même pathogenèse que rhabdomyolyse, moins la
  myoglobine
• Les primates sont dépourvus durate oxydase
• Tumeur massives à taux de croissance rapide,
  chimiosensibles
• Hyperuricémie, hyperkaliémie, hyperphosphatémie,
  hypocalcémie
• Insuffisance rénale aiguë
• Prévention hyperhydratation, alcalinisation,
  Allopurinol (zyloric)
• urate oxydase recombinante (rasburicase) plus
  rarement

Altman JA Uric acid-friend or foe www.mascc.org/kt
ml2/images/uploads/ 16th_presentation_summaries/Al
tmancompleteoverview.DOC
40
Le syndrome de lyse tumorale (2)
Rasburicase très efficace (4 heures) Et très
coûteux
41
Conclusions
Grande fréquence des formes médicales bénignes
méconnues Pathogenèse très variée Aspects
génétiques, aspects métaboliques,
interactions Le traitement de linsuffisance
rénale nest pas spécifique Coup de chaleur,
traits communs avec le choc septique Crush
syndrome, remplissage, importance de la
logistique.