Hyperthermie maligne (HM)

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Hyperthermie maligne (HM)

• C. Levesque Lemaitre
• DARC SAMU Caen

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Hyperthermie maligne

• Maladie génétique transmissible sur un mode
  autosomique dominant
• Complication rare de lanesthésie générale
• Déclenchée par les agents halogénés
• Provoquant un état dhypermétabolisme musculaire
• Urgence vitale
• Traitement Dantrolène

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Historique

• Denborough M, Lovell R. Anesthetic deaths in a
  family. Lancet 1960 2 45
• affection génétiquement transmissible
• 1970 origine musculaire de lhyperthermie
• Mise en place des tests de contracture à
  lhalothane et à la caféïne
• 1982 découverte de lefficacité surprenante du
  Dantrolène dans la crise HM
• Progrès liés à la génétique moléculaire

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Fréquence

• Forme fulminante 1/250 000 anesthésies
• 1/ 62000 AG halogénés/succinylcholine
• 1/ 85000 AG sans succinylcholine
• Nombre de nouveaux cas / an en France 20 à 40
• Événement Rare 4 fois dans la vie
  professionnelle dun anesthésiste

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Gravité

• Rhabdomyolyse aiguë
• Défaillance multiviscérale
• Forme fulminante mortalité de 80 à 90 avant
  lusage du Dantrolène
• Depuis lutilisation du Dantrolène mortalité 5

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Physiopathologie

• Trouble de lhoméostasie calcique dans la cellule
  musculaire
• Dysfonctionnement des canaux calciques
• Récepteurs à la Ryanodine RYR1
• Récepteurs aux Dihydropyridines
• Élément initial élévation du calcium libre
  myoplasmique
• Cascade de destruction de la cellule musculaire

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(No Transcript)
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Génétique

• Modèle porcin dHM
• Porcine stress syndrom pathologie proche du
  syndrome humain
• Crise déclenchée par les halogénés ou par un
  stress intense
• Mode de transmission autosomique récessif
• Origine génétique unique mutation R615C

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Génétique

• Gène RYR1
• Localisé sur le chromosome 19q13.2
• Mutation R614C
• Plus de 30 mutations décrites
• Les mutations HMS vont affecter des domaines de
  la protéine qui seront impliqués principalement
  dans la régulation de lactivité douverture du
  canal calcique

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Génétique

• LHM est causée par des mutations affectant
  surtout la partie N terminale de la protéine RYR1
• Les mutations de la partie C terminale de RYR1
  sont associées à la myopathie à central core
• La fréquence des mutations dépend de lorigine
  géographique des patients
• Actuellement un seul autre gène associé au trait
  HMS a été identifié CACNA1S

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Agents déclenchants

• Tous les agents Halogénés
• MaisVitesse dapparition plus lente avec le
  Desflurane et le Sévoflurane / Halothane

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Agents déclenchants

• Succinylcholine
• En association avec les halogénés accélère la
  survenue de la crise
• Importance de la notion durgence et de stress
• Un sujet HMS peut avoir eu plusieurs AG avec
  agents déclenchants sans développer la crise

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Diagnostic de la crise

• Forme typique
• Signes dhyper métabolisme
• Signes musculaires
• Signes biologiques

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Hyper métabolisme

• Très précoces liés à la surproduction endogène de
  CO2
• tachycardie
• Tachypnée ou désadaptation du ventilateur
• Téguments chauds, rouges couverts de sueurs
• Augmentation du CO2 expiré
• Acidose respiratoire
• Pas de baisse de SaO2
• Mais baisse de la SvO2 sang veineux cyanosé dans
  le champ opératoire

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Hyper métabolisme

• Signe plus tardif
• Augmentation de la température rectale
• Augmentation d1 C/ 5 mn jusquà 43-44C dans
  les formes fulminantes

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Signes musculaires

• Rigidité musculaire
• Précoce, localisée aux muscles des masséters ou
  des MI
• Plus tardive, généralisée, gênant la ventilation
  mécanique
• Rhabdomyolyse

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Signes biologiques

• Élévation des CPK (x100/normale)
• Myoglobinémie Myoglobinurie
• Hyperkalémie
• Cytolyse hépatique
• Acidose respiratoire
• Troubles du rythme cardiaque
• Insuffisance rénale oligoanurique
• Troubles de lhémostase

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Formes cliniques

• Forme fulminante
• Complète modérée
• Spasme des masséters /- rhabdomyolyse,
  hypercapnie
• Incomplètes
• Sd hyper métaboliques sans signes musculaires
• Sd musculaire sans signes hyper métaboliques
• Hypercapnie isolée compensée progressivement par
  la ventilation mécanique
• Rhabdomyolyse post-op
• Formes récurrentes avec ré-ascension des CPK

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Tableaux cliniques non HM

• Arrêt cardiaque per op après succinylcholine lié
  à une myopathie dystrophique sous-jacente
• Fièvre post op sans signes per op pouvant faire
  évoquer une HM

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Diagnostic différentiel

• Doit être fait très rapidement
• Causes dhypercapnie
• Circuit ventilatoire
• Résorption massive de CO2 (coelioscopie)
• Réveil per-op
• Lhypercapnie de lHM est progressive

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Diagnostic différentiel

• Causes dhyperthermie
• Réchauffement excessif il ny a pas de sd
  musculaire
• État septique per-opératoire
• Mime en tous points la crise HM et doit être
  traitée comme telle jusquà preuve du contraire

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Traitement de la crise

• Urgence thérapeutique
• Arrêt des agents halogénés
• Hyper ventilation en oxygène pur
• Administration de Dantrolène
• Appeler de laide

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Dantrium IV

• Dantrolène (DCI) sel de sodium (20 mg / flacon)
• Indications traitement de lHM
  per-anesthésique, en association avec les mesures
  générales de prise en charge
• Posologie 2.5 mg/kg puis 1 mg/kg toutes les 5 à
  10 mn jusquà régression des symptômes
• Puis relais à la dose de 1 à 2 mg/kg en IV / 4 à
  6 heures 24 à 48 h
• Ou relais PO 4mg/kg/j en 2 à 3 prises pdt 48 h

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Dantrium

• Mode daction
• Myorelaxant à action directe
• Inhibe la libération du calcium par le réticulum
  sarcoplasmique avec deux sites de liaison sur le
  récepteur à la ryanodine
• Son principal métabolite 5 OH dantrolène a un
  effet myorelaxant de lordre de 50
• Métabolisme hépatique - Élimination rénale

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Dantrium

• Interaction avec les inhibiteurs calciques
• Risque de troubles du rythme ventriculaire
• CI bépridil, vérapamil, diltiazem
• Déconseillés autres antagonistes du calcium
  dont les dihydropyridines (amlodipine,
  lacidipine, nifédipine, nicardipine, nimodipine,
  nitrendipine.)

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Disponibilité du Dantrium

• Décret 94-1050 du 5 décembre 1994 (article
  D712-40/4) abrogé remplacé par le code de la
  santé publique
• Circulaire DGS/DH du 18 nov 1999 relative au
  traitement de lhyperthermie peranesthésique
• Tout établissement de soins doit avoir un stock
  de Dantrolène disponible en permanence
• Mise en place de procédures pour lacheminement
  du dantrolène sur site et aide au traitement

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(No Transcript)
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Appeler de lAIDE
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Traitement de la crise

• Arrêt des agents halogénés
• Réveil du patient ou poursuite de lintervention
  sous perfusion de propofol
• Hyperventilation en oxygène pur
• Au moins 2 à 3 fois la ventilation / minute
• Ôter les évaporateurs
• Ôter la chaux sodée
• Purger le circuit
• Inutile de changer de ventilateur

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Dantrium

• Faire acheminer le dantrolène
• Le faire diluer
• Administrer 2.5 mg/kg en IVD
• Renouveler par bolus de 1 mg/kg toutes les 5 à
  10 mn jusquà régression des symptômes
  (tachycardie, hypercapnie, hyperthermie,
  rigidité)
• Parfois posologie gt 10 mg/kg

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Traitement

• Refroidir le patient
• Arrêt des moyens de réchauffement
• Irrigation froide des cavités estomac, vessie,
  rectum cavité opératoire sauf thorax avec
  solution salée glacée 15 ml/kg/15 min x3
• Enveloppement froid
• Éviter lhypothermie secondaire (arrêt à 38C
  central)

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Traitement

• Prélèvement sang artériel
• Gaz du sang, iono (CA, K ), créat, lactate,
  myoglobine, hémostase, enzymes musculaires et
  hépatiques
• Remplissage vasculaire avec solutés sans
  potassium ni lactates
• Provoquer une diurèse gt 1mg/kg/h
• Correction dune hyperkaliémie et de lacidose
• Bicarbonate de sodium isotonique 1 à 2 mEq/kg
• Glucose insuline
• Gluconate de calcium 2 à 5 mg/kg

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Traitement

• Ne jamais associer anticalciques et dantrolène
• Les arythmies répondent normalement au traitement
  de lacidose et de lhyperkaliémie
• Catécholamines dans les situations
  compromettant le pronostic vital
• Mutation en réanimation
• Surveillance des constantes
• Maintien de la ventilation (effet myorelaxant du
  dantrolène)
• Poursuite du traitement pendant 48 heures (30
  formes récurrentes)
• Dantrolène IV 1 mg/kg/h ou 1mg/kg/4 h

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Traitement

• A la sortie du patient
• Ladresser à un centre de diagnostic
• Pour confirmer le diagnostic
• Organiser la prévention familiale

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Causes de décès lors dune HM

• Crise fulminante
• Retard au diagnostic
• Absence ou retard à ladministration de
  Dantrolène
• Absence dhyperventilation

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Diagnostic de la sensibilité HM

• Test de contracture halothane caféine
• Analyse génétique
• Qui dépister ? (test de contracture musculaire)
• Sujets aux antécédents personnels ou familiaux
  dHM
• Sujets avec élévation chronique des CPK
• Coup de chaleur deffort
• Myopathie à central core
• Après une crise HM

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Test de contracture

• Standardisation en Europe et en Amérique du Nord
• Test de contracture à lhalothane
• Test de contracture à la caféïne
• HMS quand au moins un test à lhalothane et un
  test à la caféïne sont positifs
• HME HMEh quand seul le test à lhalothane est
  positif
• HMEc quand seul le test à la caféïne est
  positif
• HMN aucun test positif

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Tests génétiques

• Hétérogénéité génétique
• Dispersion des mutations
• Complexité du gène RYR1
• Documenter la sensibilité HM chez le probant par
  un test de contracture puis rechercher la
  présence dune mutation causale
• Groupe Européen de lHM stratégie consensuelle

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Anesthésie du sujet sensible

• Programmation en premier dans le programme op
• Prémédication sédative forte
• Exclusion des agents anesthésiques halogénés et
  de la succinylcholine
• Monitorage de la capnographie et de la
  température
• Disponibilité immédiate du dantrolène
• Éviter lhypothermie per opératoire

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Anesthésie du sujet sensible

• Pas dadministration prophylactique de Dantrolène
• Inefficacité
• Effets indésirables vomissements, faiblesse
  musculaire

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Maladies musculaires et risque HM

• Myopathie à central core myopathie congénitale
  de transmission autosomique dominante, mutation
  dans le gène RYR1
• Myopathies dystrophiques maladies liées à lX
  atteignant le muscle strié et aussi le muscle
  cardiaque et le muscle lisse.

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Pour en savoir plus

• Hyperthermie maligne anesthésique EMC
  36-412-E-10. JF Payen de la Garanderie,T Depret,
  N Monnier,Y Nivoche, J Lunardi R Krivosic Horber
• Hyperthermie maligne EMC neurologie 2 (2005)
  364-382 G Serratrice , D Bendahan, G
  Kozak-Ribbens.
• www.jlar.com
• www.invivo.net/hm
• SFAR www.sfar.org. Hyperthermie maligne de
  lanesthésie procédures
• www.orpha.net
• www.emhg.org