CAUSES DE FIEVRE NON INFECTIEUSE EN REANIMATION

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CAUSES DE FIEVRE NON INFECTIEUSE EN REANIMATION

• ariane légaut
• DESC réa med lyon

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physiopathologie de la thermorégulation

• centre hypothalamus antérieur (noyau
  préoptique)
• équilibre entre

• thermogenèse thermorégulation
• graisse brune et convection
• muscles radiation
• conduction
• évaporation

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physiopathologie de la thermorégulation

• réponse périphérique
• vasodilatation
• sudation

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définitions

• hyperthermie déséquilibre entre thermogenèse et
  thermolyse
• fièvre point déquilibre thermique déplacé vers
  le haut
• classiquement, on parle de fièvre pour une
  température supérieure à 383 (définition
  arbitraire)

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physiopathologie de la fièvre

• processus inflammatoire
• monocytes cytokines pyrogènes
• hypothalamus PGE2
• (lamina terminalis)
• altération du point déquilibre thermique

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méthodes de mesure

• le must
• sang veineux mêlé !
• thermomètre tympanique à infrarouges
• fiable (qq dixièmes en dessous de lAP) et
  reproductible
• température rectale
• fiable (qq dixièmes au dessus de lAP), mais peu
  confortable, voire dangereux
• température vésicale
• même fiabilité que la Swan Ganz

• Marik, Chest 2000

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bénéfique ou délétère ?

• origine infectieuse bénéfique
• ère pré-antibiotique
• bains chauds et malaria utilisés pour traiter la
  syphilis au XVe siècle ! Dennie,
  History of Syphilis 1962
• délétère par augmentation
• du débit cardiaque (3l/min/C)
• de la consommation doxygène (10 par degré)
• de la production de CO2
• de la dépense énergétique (580cal/ml)
• délétère
• chez le TC (aggrave le pronostic)
• chez la femme enceinte (malformations fœtales,
  MFIU)
• Marik, Chest 2000

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épidémiologie

• hospitalisation tout venant 30 de patients
  fébriles, dont 60-70 de causes infectieuses
• McGowan, Am J Med 1987
• réanimation 71 de patients fébriles, 53 de
  causes infectieuses (prélèvement bactério
  positif)
• Circiumaru, ICM 1999
• réanimation pédiatrique 83 de causes
  infectieuses
• Toltzis, Infect Control Hosp Epidemiol 2001

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causes non infectieuses

• maladie thrombo-embolique
• médicaments
• anti-infectieux amphoB, ßlactamines, vanco,
  isoniazide, rifampicine, sulfamides, quinine...
• antipyrétiques salicylés, AINS
• psychotropes barbituriques, carbamazépine,
  phénytoïne, ATC, NL...
• chimiothérapie cytotoxique
• anti-histaminiques, Ldopa, améthyldopa,
  quinidiniques, cimétidine
• intoxication
• cocaïne, LSD, amphétamines, IMAO, ATC, NL,
  salicylés, théophylline
• SIRS
• néoplasie (lymphome, syndrome de lyse)
• syndrome dactivation macrophagique
• maladies de système (vascularites,
  granulomatoses)
• transfusion
• allo-immunisation (anti-plaq, anti-HLA)
• substances bactériennes pyrogènes
• contamination bactérienne
• erreur de compatibilité
• hémolyse aiguë, crise vaso-occlusive
  drépanocytaire

• pathologie neurologique tumorale, vasculaire
• EME, troubles neuro-végétatifs, méningite
  aseptique
• pathologie endocrinienne (hyperthyroïdie, ISA,
  phéochromocytome)
• hématome
• hémorragie intra-alvéolaire
• crise fissuraire aortique, dissection
• syndrome de DRESSLER, myxome de loreillette
• syndrome de sevrage (alcool, BZD)
• complications des allogreffes (GVH, pneumopathie
  idiopathique)
• maladie des embols de cholestérol
• embolie graisseuse
• pancréatite aiguë
• hémorragie digestive
• hépatite alcoolique aiguë
• cholécystite alithiasique
• alimentation parentérale
• coup de chaleur
• hyperthermie maligne per-anesthésique
• hépatite aux halogénés

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transfusion

• plaquettes surtout
• 30min à 2h après le début de la transfusion
• souvent prolongée (2 à 24h)
• frissons

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fièvre médicamenteuse

• fièvre hectique avec frissons
• hyperleucocytose à éosinophiles
• bradycardie relative
• incidence non connue, mais semble fréquente
• molécules imputables
• ßlactamines
• procaïnamide
• diphénylhydantoïne
• propofol

• Barie, Chest 2000
• Machata, J Trauma 2005

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fièvre post-opératoire

• bien connue, mal définie
• gt50 des fièvres en phase post-opératoire précoce

• Barie, Surg Infect 2004

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atélectasie

• physiopathologie non précisée
• IL1 et TNFa augmentés dans les zones
  atélectasiées (LBA)
• pas de fièvre dans les modèles animaux
  datélectasie par ligature bronchique
• sans doute pas cause de fièvre en labsence de
  pneumopathie

• Marik, Chest 2000

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syndrome dactivation macrophagique

• clinique AEG, HSM, adénopathies, signes cutanés
  et neurologiques, fièvre en plateau
• biologie pancytopénie, cytolyse hépatique et
  cholestase, hyperferritinémie, hyper
  triglycéridémie
• BOM hémophagocytose
• terrain immunodéprimé (VIH, lymphome)
• facteur déclenchant infection virale (HSV)
• pronostic mortalité 35-40

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syndrome dactivation macrophagique

• physiopathologie
• anomalie de collaboration lymphocyte T-macrophage
• hypersécrétion de cytokines pro-inflammatoires
  (IL1, IL6, TNFa)
• traitement
• étiologique facteur déclenchant (anti-viraux)
• corticothérapie
• immunoglobulines
• ciclosporine
• plasmaphérèses

• Vatan, AFAR 1998

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hyperthermie maligne

• clinique contracture musculaire généralisée
  avec rhabdomyolyse) et hypermétabolisme
  (hyperthermie, tachypnée, tachycardie, troubles
  du rythme, hyperkaliémie)
• terrain sensibilité génétique à transmission
  autosomale dominante myopathies
• facteur déclenchant succinylcholine, halogénés
• diagnostic a posteriori biopsie musculaire,
  enquête génétique
• risque de récidive jusquà 72h

• Dépret, AFAR 2001

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(No Transcript)
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coup de chaleur

• clinique
• hyperthermie gt41
• troubles neurologiques
• exposition à une atmosphère chaude et humide
  (gt33, gt70 dhygrométrie)
• ou exercice physique intense et soutenu
• physiopath
• exagération de la réponse inflammatoire (IL1)
• diminution des HSP
• cytotoxicité directe de la chaleur
• activation de la coagulation
• pronostic
• mortalité 21
• séquelles neurologiques 30 (surmortalité à 1 an
  29)

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coup de chaleur
coup de chaleur classique coup de chaleur dexercice
encéphalopathie, coma, convulsions encéphalopathie, coma, convulsions
peau chaude et sèche peau chaude et humide
vomissements, diarrhée vomissements, diarrhée
tachycardie, tachypnée, choc hyperkinétique à résistances basses tachycardie, tachypnée, choc hyperkinétique à résistances basses
hyperlactatémie hyperlactatémie
alcalose respiratoire et acidose métabolique, hypoxie acidose lactique
hypokaliémie, hypophosphorémie hyperglycémie hyperkaliémie, hyperphosphorémie, hypocalcémie hypoglycémie
CPK élevées, IRA
SDMV, CIVD SDMV, CIVD
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coup de chaleur

• Bouchama, Réanimation 2004

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CAT diagnostique

• Marik, Chest 2000

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faut-il traiter la fièvre ?

• NON, car
• cest un mécanisme de défense
• on masque un signe clinique de réponse au
  traitement
• les antipyrétiques sont toxiques
• le refroidissement externe est anti-physiologique
• OUI, si
• atteinte neurologique
• cardiopathie sous-jacente