Insuffisance r

1
Insuffisance rénale aigue

• Pr Emmanuel Morelon
• Service de transplantation
• Hôpital Edouard Herriot

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DOSSIER 1

• Un homme de 62 ans est hospitalisé pour une
  insuffisance rénale de découverte récente.
• Il ne présente aucun antécédent particulier
  notamment néphro-urologique. Il y a 40 jours, des
  lombalgies tenaces à recrudescence nocturne ont
  amené la réalisation de radiographies du rachis
  qui se sont avérées normales et dun bilan
  biologique qui notait une VS à 80 à la 1ère heure
  et une anémie modérée normocytaire à 10 g pour
  100 ml dhémoglobine. Lurée était à 7 mmol/l, la
  créatinine à 130 µmol/l. Une UIV est réalisée 3
  jours avant lhospitalisation, qui est normale.

3
(suite) DOSSIER 1

• Le malade est traité par Profenid et paracétamol
  qui nentraînent quune réduction partielle des
  douleurs. 24 heures avant lhospitalisation, un
  nouveau bilan est réalisé qui objective VS
  100 à la 1ère heure, urée sanguine 22 mmol,
  globules rouges 2 500 000, créatinine 630
  µmol/l, Hb 9 g/100 ml, protidémie 90 g/l,
  globules blancs 10 400, Na 130 dont 80 de
  polynucléaires neutrophiles, K 5,1, Cl 110,
  oxygène totale 17.
• Dans les urines diurèse de 24 heures 600 ml.
• A la bandelette protides 0, sang 0,
  leucocytes 0, pH 5.
• Biochimie protéinurie 0,40 g/24 h, Na 100
  mmol/l, Cl 80 mmol/l.

4
Question 1.

• Quel type dinsuffisance rénale présente ce
  patient ? Sur quels arguments ?

5
Réponse 1

• Insuffisance rénale aigue car
• Pas dantécédent uro-néphrologique
• Créatininémie normale 40 jours auparavant

6
QUESTION N 2

• Quelle hypothèse diagnostique évoquez-vous sur
  lensemble du tableau clinique et biologique ?

7
Réponse question n2

• Insuffisance rénale aiguë organique au cours dun
  myélome.
• Commentaire survenue chez un patient âgé avec
  lombalgies inflammatoires, VS élevée,
  hyperprotidémie, anémie et protéinurie dune
  insuffisance rénale aiguë dans les suites dune
  UIV.

8
QUESTION N 3

• Comment affirmez-vous ce diagnostic ?

9
Réponse question n3

• Myélogramme (éventuellement répété) ou biopsie
  médullaire qui montrent une moelle avec plus de
  15 de plasmocytes dystrophiques.
• Lélectrophorèse des protides sanguins et
  urinaires qui trouve la protéine monoclonale avec
  protéinurie faite de chaînes légères, (appelée
  protéinurie de Bence-Jones). Limmunoélectrophorès
  e sanguine et urinaire qui permet de typer la
  protéine et le type de chaînes légères et
  dobjectiver la baisse des immunoglobulines
  normales.
• Squelette complet en radiologie pour recherche
  des lésions osseuses lytiques, à lemporte-pièce.

10
QUESTION N 4

• Donnez les explications possibles à
  linsuffisance rénale chez ce patient

11
Réponse question n4

• Précipitation de chaînes légères dans les tubules
  rénaux lors de lUIV (iode, déshydratation et
  acidose).
• Lhypercalcémie avec déshydratation
  (néphrocalcinose).
• Néphrotoxicité médicamenteuse AINS (mécanisme
  immunoallergique)
• Hyperuricémie avec néphropathie interstitielle
  aiguë

12
QUESTION N5

• Dans lhypothèse où votre diagnostic principal
  est confirmé et linsuffisance rénale directement
  dépendante, quelle attitude thérapeutique
  adoptez-vous ?

13
Réponse question n5

• Le premier temps du traitement comprend une
  réhydratation par sérum physiologique uniquement
  (environ 3 l/24 h sous surveillance de la
  fonction respiratoire). Après hydratation, si la
  diurèse ne repart pas, la relancer par du Lasilix
  IV en prenant garde à ne pas provoquer de
  déplétion chez le patient.
• Pas de potassium et même éventuellement du
  Kayexalate .
• Débuter ensuite une polychimiothérapie contenant
  le plus souvent du melphalan, et prednisone des
  corticoides fortes doses, et cyclophosphamide ou
  vincristine. Diminution des doses en raison de
  linsuffisance rénale.
• Fasturtec IV pour abaisser lhyperuricémie.
  Une alcalinisation par du bicarbonate à 14 pour
  1000 est discutée. En labsence damélioration,
  une hémodialyse peut être réalisée.

14
QUESTION N6

• Quel élément du bilan urinaire vous paraît
  évocateur du diagnostic ?

15
Réponse question n6

• Lexistence dune protéinurie au dosage pondéral
  en labsence de protéinurie à la bandelette est
  très en faveur dune protéinurie de Bence-Jones
  (chaînes légères) dans ce contexte.

16
Insuffisance rénale et myélome rappel

• Diagnostic du myélome 2 des critères suivant.
• Myélogramme gt 15 plasmocytes et/ou présence de
  plasmocytes anormaux
• Pic monoclonal
• Lésions osseuses lytiques
• Insuffisance rénale est un facteur pronostique
  défavorable majeur.

17
Tubulopathie myélomateuse
18
Tubulopathie myélomateusedépôts marquage
chaîne lambda
19
IRA et Myélome facteurs favorisants

• Hypercalcémie
• Déshydratation extracelullaire
• Infections
• Médicaments néphrotoxiques aminosides
• Médicaments modifiant lhémodynamique intrarénale
  AINS, IEC, ARAII
• Produits de contraste iodé

20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
DOSSIER 2

• Mme A., 68 ans, 65 kg pour 1,63 m, a un diabète
  sucré traité par insuline. Les examens faits il y
  a 2 mois montraient une créatininémie à 170
  µmol/l sans protéinurie. Récemment, devant des
  douleurs de lhypocondre droit associées à des
  vomissements, son médecin a fait faire un scanner
  avec injection. La radiographie sans préparation
  de labdomen a montré une lithiase vésiculaire et
  lurographie montre deux reins normaux.

23
(suite) DOSSIER 2

• Après cet examen, une insuffisance rénale aiguë
  oligo-anurique apparaît.
• Mme A. est hospitalisée durgence. Les nausées
  avec parfois des vomissements persistent. La
  pression artérielle systolique est de 110 mmHg en
  décubitus, le pouls est à 120 par minute, la
  fréquence respiratoire à 32 par minute. Il existe
  un léger pli cutané et des globes oculaires un
  peu hypotoniques.
• Un électrocardiogramme est fait de même que des
  examens biologiques sanguins qui montrent en
  particulier pH artériel à 7,30 PaO2, à 85
  mmHg, PaO2 à 28 mmHg, potassium à 7,5 mmol/l

24

• Question 1 définissez létat dhydratation de
  cette patiente.

25

• Cette femme a une déshydratation
  extra-cellulaire.
• Quels sont les signes biologiques que lon
  devrait observer si cette déshydratation
  extra-cellulaire était isolée ?

26
Réponse question n1

• Hyperprotidémie et augmentation de lhématocrite
  (hémoconcentration). Hyperaldostéronisme
  secondaire ARP et aldostéronémie élevées.
• Alcalose métabolique.
• Insuffisance rénale fonctionnelle donc natriurèse
  basse (NaU lt10), urée urinaire élevée (U/P urée gt
  10).

27
QUESTION N 2

• Cette patiente a une hyperkaliémie.
• Quels sont les signes électrocardiographiques que
  lon pourrait observer ?

28
Réponse question n2

• Augmentation damplitude des ondes T, étroites,
  pointues et symétriques.
• Troubles de la conduction auriculaire,
  diminution de P, blocs sino-auriculaires,
  auriculo-ventriculaires.
• Élargissement du QRS
• Troubles de conduction intra-ventriculaires,
  risque de fibrillation ventriculaire.

29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31

• Quelles sont les causes possibles de son
  Insuffisance rénale aigue ?
• Comment les différencier ?

32

• IR fonctionnelle par déshydratation
  extracellulaire
• Nécrose tubulaire aigue
• Ionogramme urinaire
• Évolution après réhydratation

33
QUESTION N 3

• Il ny a pas de rein artificiel dans lhôpital et
  le centre le plus proche est à 50 km.
• Décrivez les différents traitements de
  lhyperkaliémie que lon peut faire à Mme A. en
  donnant schématiquement leur mécanisme daction.

34
Réponse question n3

• Kayexalate résine échangeuse dions,
• 2 cuillères de 15g ou 100 g dans 200 ml deau en
  lavement.
• Bicarbonate de sodium isotonique (1.4) ou
  hypertonique (4.2 ou 8.4) (100 ml molaire)
  augmente le K intracellulaire.
• Gluconate de calcium 20 ml à 10 en IV rapide
  (patient diabétique, donc éviter le glucosé et
  insuline). Pas si digitalique
• Salbutamol 1mg en 1 h à la SE
• Lasilix 250 mg en 60 mn IVSE
• Hémodialyse si pas de reprise de diurèse

35
QUESTION N 4

• Quels étaient chez cette femme les facteurs qui
  pouvaient faire craindre quune complication
  apparaîtrait à la suite de lurographie
  intraveineuse ?

36
Réponse question n4

• Linsuffisance rénale chronique.
• Le diabète.
• La déshydratation (vomissements).

37
QUESTION N 5

• Dune façon générale, quelles sont les
  contre-indications dune urographie intraveineuse
  ? et en présence de facteurs de risque, quelles
  précautions doit-on prendre ?

38
Réponse question n5

• Allergie à liode (prémédication).
• Grossesse (éviter la seconde phase du cycle
  menstruel).
• Le myélome.
• Le diabète, surtout en cas dinsuffisance rénale.
  Linsuffisance cardiaque évoluée.
• Le traitement par biguanides.
• Facteurs favorisants hypovolémie, insuffisance
  respiratoire, âge avancé.
• Prévention hyperhydratation avec sérum salé
  isotonique ou hypotonique 1ml/Kg/h 12 h avant
  linjection
• N-acétylcystéine per os le jour précédent et le
  jour de injection pour certains

39
Hyperkaliémie

• Une des grandes urgences métaboliques
• Dautant plus sévère quil existe une anurie et
  une lyse cellulaire
• Vérifier systématiquement les conditions de la
  prise de sang et le contexte du patient. Toujours
  demander un examen de contrôle
• Risque darrêt cardiaque par troubles du rythme
  ventriculaire
• Connaître par cœur les signes ECG et le
  traitement à instituer en urgence

40
DOSSIER 3

• Mme R., 54 ans, a eu à 3 reprises une crise
  douloureuse sous-costale droite dont la dernière
  sest accompagnée de fièvre et dun ictère qui
  ont été régressifs.
• La dernière, qui sest déclenchée il y a 5
  jours, a été du même type. La patiente est
  fébrile, lictère est net et de type
  rétentionnel.
• Trois hémocultures ont été positives à
  Escherichia coli. On note une oligurie à 300
  ml/24 h avec une natriurèse de 92 mmol/l. La
  créatininémie est à 650 µmol/l, glycémie 5,6
  mmol/l, potassium 5,6 mmol/l, sodium 127
  mmol/l, chlore 86 mmol/l, urée 41 mmol/l. La
  patiente na pas vomi et a bu en grandes
  quantités. Elle est essoufflée et se plaint de
  céphalées. Le poids est de 5 kg au-dessus du
  poids habituel. Les plis du drap laissent une
  marque nette en creux sur le revêtement cutané du
  dos.

41
(suite) DOSSIER 3

• La radiographie simple abdominale montre malgré
  de nombreuses images hydroaériques une lithiase
  vésiculaire et des calcifications de la zone
  corticomédullaire des deux reins qui sont de
  taille normale.
• Avant son épisode digestif, la patiente se
  plaignait de soif, de fatigue, de nausées et de
  douleurs osseuses, en particulier des jambes lors
  de la descente des escaliers. Le mois précédant,
  une prise de sang a été faite montrant une
  anémie, une urée normale, une phosphorémie basse
  et une calcémie à 2,7 mmol/l.
• Après 24 heures, la diurèse se maintient à 250
  ml, les mêmes troubles hydroélectrolytiques sont
  observés, la créatininémie est à 815 µmol/l et la
  calcémie à 2,7, lhématrocrite est à 28 .
  Lexamen des urines urée 250 mmol/l, Na 88
  mmol/l, K 22 mmol/l, chlore 91 mmol/l.

42
QUESTION N 1

• Quel est le type étiologique de linsuffisance
  rénale aiguë ?
• Justifiez votre réponse.

43
Réponse question n1

• Insuffisance rénale aiguë oligo-anurique de type
  organique natriurèse élevée.
• Le rapport entre urée et créatinine plasmatique
  est égal à 60. Sa cause en est une angiocholite
  (association dune douleur, dune fièvre et dun
  ictère), avec septicémie à bacilles à Gram
  négatif.
• Il sagit probablement dans ce contexte dune
  nécrose tubulaire aiguë.

44
QUESTION N 2

• Quel est le trouble de lhydratation observé ?

45
Réponse question n2

• Hyperhydratation globale
• lhyponatrémie témoigne de lhyperhydratation
  intracellulaire,
• les oedèmes, la prise de poids, la dyspnée de
  lhyperhydratation extra-cellulaire.

46
QUESTION N 3

• Quels sont les éléments qui risquent de mettre sa
  vie immédiatement en danger ?

47
Réponse question n3

• Surcharge volumique risque dœdème aigu du
  poumon.
• Lhyponatrémie. Risque dœdème cérébral.
• Lhyperkaliémie (qui est ici modérée).

48
QUESTION N 4

• Pourquoi lhématocrite est-il à 28 ?

49
Réponse question n4

• En raison de lhémodilution associée à la
  surcharge

50
QUESTION N 5

• Quelles sont les données qui conduisent à écarter
  en première analyse lhypothèse de lévolution
  terminale dune insuffisance rénale chronique ?

51
Réponse question n5

• Les reins sont de taille normale.
• Lhypophosphorémie et lhypercalcémie.

52
QUESTION N 6

• Comment expliquer lhypercalcémie ?

53
Réponse question n6

• Lhypercalcémie associée à lhypophosphorémie
  évoque une hyperparathyroïdie primaire.
• La présence de douleurs osseuses et de
  calcifications vésiculaires confortent ce
  diagnostic.

54
QUESTION N 7

• Quelle est lindication thérapeutique immédiate
  et son but ?

55
Réponse question n7

• Traitement de langiocholite antibiothérapie
  adaptée (active sur E. coli, élimination
  biliaire, non néphrotoxique). Céphalosporine de
  3ème génération, aminosides adaptés à la fonction
  rénale
• rééquilibration électrolytique puis intervention
  chirurgicale (ablation des calculs et
  cholécystectomie)
• Traitement de la surcharge par diurétiques de
  lanse fortes doses, restriction hydrosodée,
  apports adaptés aux sorties. Régime sans potassium

56
DOSSIER 4

• Un homme de 31 ans est amené aux urgences de
  lhôpital X par Police Secours. Il a été trouvé
  par ses voisins, le 2 mars 1984 vers 10 heures du
  matin à son domicile, allongé sur le sol. Il
  était somnolent et avait auprès de lui des
  emballages vide de Valium à 5 mg ainsi que
  plusieurs bouteilles de vin vides.
• A larrivée aux urgences à 12 heures, il est
  somnolent mais répond aux questions.
  Linterrogatoire apprend quil a absorbé la
  veille, vers 16 heures les médicaments cités
  ci-dessus et bu plusieurs bouteilles de vin. Il
  dit navoir aucun antécédent pathologique et être
  chômeur depuis 18 mois

57
(suite) DOSSIER 4

• Examen clinique patient de taille et corpulence
  moyennes, température 38C, pression artérielle
  120/80 mmgHg, fréquence cardiaque 100/mn, il
  existe une importante tuméfaction douloureuse de
  lépaule, du bras, de la cuisse et la jambe
  droits. Lexamen neurologique des membres
  supérieures est normal, il existe une paralysie
  des péroniers latéraux droits une hypoesthésie
  dans le territoire de S1 à droite et une
  abolition du réflexe achilléen droit, le toucher
  rectal est normal, de même que le reste de
  lexamen clinique. Une miction permet de
  recueillir immédiatement 50 ml durines foncées
  il existe ensuite une anurie.

58
(suite) DOSSIER 4

• Examens complémentaires à ladmission
• SANG
• GR 4,6106/mm3, Hb 14 g/100 ml, VGM 90 µ3,
  Ht 45 , GB 9500/mm3, plaquettes 185
  000/mm3, urée 15 mmol/l, créatininémie 385
  µmol/l, , sodium 137 mmol/l, K 6 mmol/l
  Chlore 95 mmol/l, protides 67 g/l, calcium
  1,80 mmol/l, phosphore 2,56 mmol/l, acide
  urique 660 µmol/l, glycémie 5,5 mmol/l, gaz
  du sang en ventilation spontanée, air ambiant
  pH à 7,37, p02 à 11,4 kPa (mmHg), PCO2 à 3,8 kPa,
  CO2 à 15 mmol/l

59
(suite) DOSSIER 4

• URINES SUR ECHANTILLON
• Bandelettes protéines traces
• - sodium 56 mmol/l
• urée 20 mmol/l
• créatinine 11 mmol/l
• protéines 0,10 g/l
• ECBU rares hématies, rares leucocytes non
  altérés, absence de germes
• ECG rythme sinusal de 100/mn, ondes T pointues
  et symétriques
• RADIOGRAPHIE DE LABDOMEN SANS PREPARATION pas
  danomalie, reins paraissant de taille normale
• ECHOGRAPHIE RENALE reins de taille normale,
  absence de dilatation pyélocalicielle

60
QUESTION N 1

• Quels sont les arguments en faveur du caractère
  aigu de linsuffisance rénale ?

61
Réponse question n1

• Les arguments en faveur du caractère aigu de
  cette insuffisance rénale sont
• Labsence dantécédent (en particulier rénal)
  chez ce patient
• Lanurie
• Les reins de taille normale (radiographies sans
  préparation, échographie rénale)
• Labsence danémie et, bien sûr, lexistence dun
  contexte évocateur.

62
QUESTION N 2

• Quels sont les arguments en faveur du caractère
  organique de linsuffisance rénale ?

63
Réponse question n2

• Le contexte
• Lanurie (il sagit le plus souvent dune
  oligurie dans les IRA fonctionnelles)
• La natriurèse élevée gt40 mmol/l
• Le rapport urée urinaire/urée plasmatique
  est inférieur à 10
• Lélévation parallèle de lurée et de la
  créatinine

64
QUESTION N 3

• Quels sont les arguments en faveur dune
  rhabdomyolyse ?

65
Réponse question n3

• Le contexte (compressions musculaires au cours
  dun coma toxique prolongé, intoxication
  éthylique aiguë).
• Les signes de compressions musculaires étendues
  (tuméfaction douloureuse)
• Lémission durines brunes (classiquement urines
  porto )
• Les caractères particuliers de linsuffisance
  rénale aiguë
• Hypocalcémie
• Hyperphosphorémie
• Hyperuricémie
• NB les bandelettes montrent des traces de sang
  (), or lECBU ne montre pas dhématurie. Les
  bandelettes ne permettent pas de distinguer
  hématurie, hémoglobinurie et myoglobinurie et il
  sagit donc vraisemblablement, chez ce patient,
  dune myoglobinurie.

66
QUESTION N 4

• Quelle(s) anomalie(s) sanguine(s)
  supplémentaire(s) représenterait (ent), un
  argument de plus en faveur dune rhabdomyolyse ?
• Quels sont les examens complémentaires
  plasmatiques utiles pour confirmer le diagnostic
  de rhabdomyolyse ?

67
Réponse question n4

• -Elévation des enzymes musculaires
• SGOT
• CPK (et leur fraction MM)
• Aldolase
• Recherche dune myoglobinémie

68
QUESTION N 5

• Quelle(s) anomalie(s) urinaire(s)
  supplémentaire(s) aurait(ent) permis daffirmer
  lexistence dune rhabdomyolyse ?

69
Réponse question n5

• Myoglobinurie

70
QUESTION N 6

• Quelle est lanomalie biologique justifiant un
  traitement durgence ?

71
Réponse question n6

• Lhyperkaliémie à 6 mmol/l

72
DOSSIER 5

• Vous voyez un homme de 77 ans pour suspicion de
  vascularite systémique. Ancien grand fumeur et
  hypertendu sévère, il est suivi pour une
  cardiopathie ischémique et valvulaire. La
  dernière coronarographie, datant de deux mois,
  na pas montré de nouvelle sténose. Au décours de
  lexamen, la fonction rénale est restée normale.
  Depuis un mois, le patient se plaint de douleurs
  musculaires et abdominales. Un livedo est
  progressivement apparu sur labdomen et les
  membres inférieurs. Au cours des deux dernières
  semaines, la situation sest dégradée. La tension
  artérielle nest plus contrôlée. Lapparition
  dune amaurose transitoire et la découverte dune
  insuffisance rénale font redouter une vascularite
  systémique. Le patient vous est adressé. Il
  rapporte une inappétence et une perte de 5 kg.

73
(suite) DOSSIER 5

• La température est à 38,4C et les chiffres
  tensionnels à 190/100mmHg. Lexamen montre, outre
  le livedo, des orteils bleus parcourus de petits
  foyers de nécrose péri-unguéaux. Les pouls sont
  tous présents. Lauscultation cardiaque retrouve
  un souffle dinsuffisance mitrale 4/6è. Létat
  bucco-dentaire est médiocre. Les premiers examens
  montrent
• Hb 9,5 g/dl, GB 11 000/mm3 (PNN 80 ,
  lympho 10 , PNE 10 ), Na 135 mmol/l, K
  5,0 mmol/l, urée 45 mmol/l, créatininémie
  520 µmol/l, CRP 135 mg/l, bandelette urinaire
  sang , protéinurie .
• Le traitement en cours associe
• Renitec 10 mg/jour, Lasilix 40 mg/jour,
  Ténormine 50 mg/jour, Plavix 1 cp/jour

74
(No Transcript)
75
QUESTION N 1

• Devant ce tableau, vous évoquez deux autres
  diagnostics que celui de poly-angéite
  microscopique. Lesquels ?
• Argumentez en faveur du plus probable.

76
Réponse question n1

• Maladie des emboles de cholestérol
• - homme de plus 65 ans
• - terrain vasculaire
• - début différé au décours dune coronarographie
• - atteinte cutanée typique (orteils bleus,
  livedo)
• - altération de létat général
• - déséquilibre tensionnel
• - symptômes digestifs
• - hyperéosinophilie
• Endocardite subaiguë dOsler, compliquée
• - potentiellement demboles septiques (amaurose)
• - de manifestations vasculaires et rénales liées
  aux dépôts de complexes immuns.

77
QUESTION N 2

• Dans votre démarche diagnostique, quels examens
  morphologiques et biologiques non invasifs
  allez-vous prescrire ?

78
Réponse question n2

• Recherche darguments en faveur demboles de
  cholestérol
• - fond dœil (infarctus rétinien)
• - recherche dune éosinophilurie
• Eliminer une endocardite
• - hémocultures
• - échographie cardiaque
• Exploration systématique de toute insuffisance
  rénale aiguë
• - échographie rénale
• - protéinurie des 24 heures
• Bilan immunologique dune vascularite chez un
  homme âgé
• - recherche danticorps anti-cytoplasme des
  polynucléaires neutrophiles
• - recherche dune cryoglobulinémie
• - dosage du complément sérique

79
QUESTION N 3

• Les examens entrepris ne vous donnent pas le
  diagnostic étiologique. Quel examen est utile
  pour le diagnostic et le pronostic ?

80
Réponse question n3

• Ponction biopsie rénale
• Car Insuffisance rénale aigue sans diagnostic et
  protéinurie suggérant une atteinte glomérulaire

81
QUESTION N 4

• On vous montre une des coupes obtenues à partir
  de la biopsie (photo 1). Quel est votre
  diagnostic ?

82
(No Transcript)
83
Réponse question n4

• Maladie des emboles de cholestérol
• Biopsie rénale
• cristaux de cholestérol (en aiguille biconvexe)
• obstruant une artérioles
• infiltrat inflammatoire intra-luminal
• Fibrose interstitielle et atrophie tubulaire

84
Question 5

• Quelles sont les autres localisations possibles ?

85
Réponse 5

• Rétine
• Peau, muscle
• Tube digestif

86
Embole de cholestérol atteinte rétinienne
87
QUESTION N 6

• Quelles mesures thérapeutiques allez-vous prendre
  à court terme ?

88
Réponse question n6

• Arrêt du Plavix
• Contrôle tensionnel
• Traitement par statine (stabilisateur de plaque
  ?)
• Traitement par stéroïde faible dose (1/2
  mg/kg/jour)
• Séance dhémodialyse sur cathéter central
• - sans héparine (dans les circuits de dialyse)
• - dans de brefs délais
• Mise en décharge des orteils ischémiques
• Soins et pansements des orteils quotidiens
• Renutrition hypercalorique
• Surveillance

89
QUESTION N 7

• Quels messages importants allez-vous transmettre
  au patient et à ses médecins au terme de son
  hospitalisation ?

90
Réponse question n7

• Contre-indication
• à tout cathétérisme aortique
• à un traitement antithrombotique
• à un traitement anti-coagulant

91
DOSSIER 6

• Un enfant de 2 ans est amené par ses parents pour
  une altération de létat général, survenant une
  semaine après une diarrhée fébrile. Les symptômes
  digestifs semblent en voie damélioration depuis
  deux jours. Il est apyrétique, mais vous paraît
  très fatigué. Lexamen révèle une pâleur des
  téguments et muqueuses, et vous notez la présence
  déléments purpuriques non infiltrés sur les
  membres. Il ny a pas de bulle hémorragique dans
  la bouche ni dhémorragie rétinienne au fond
  dœil. Les parents signalent que les urines sont
  devenues rares et foncées. La tension artérielle
  est élevée. Les examens réalisés en urgence
  révèlent une insuffisance rénale définie par une
  clairance calculée de la créatininémie à 8
  ml/min. L ionogramme montre Na 135 mmol/l,
  K 4,8 mmol/l et HCO3- 22 mmol/l. la
  numération est la suivante Hb 5,5 g/dl,
  plaquettes 35 000/mm3, polynucléaires
  neutrophiles 22 000/mm3. Lhaptoglobinémie est
  effondrée et les LDH sériques très augmentées.

92
QUESTION N 1

• Quel examen biologique manque-t-il pour conforter
  votre diagnostic ?

93
Réponse question n1

• Recherche de schizocytes
• Témoin dune hémolyse mécanique

94
QUESTION N 2

• Lexamen de la question 1 est positif, quel est
  votre diagnostic ?

95
Réponse question n2

• Syndrome hémolytique et urémique (SHU), forme
• post-diarréhique, consécutive à une infection par
  une entérobactérie productrice de shigatoxine
• - enfant lt 5 ans
• - diarrhée fébrile (en moyenne 6 jours avant les
  premiers signes de SHU)
• - insuffisance rénale aiguë rapidement
  oligo-anurique
• - hémolyse mécanique (anémie hémolytique,
  schizocytes)
• - thrombopénie (purpura thrombopénique)
• - HTA
• - hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles

96
QUESTION N 3

• Quels examens à visée microbiologique
  (étiologique) allez-vous demander ?

97
Réponse question n 3

• Coproculture
• Recherche de shigatoxine ST1 et ST2 dans les
  selles
• Hémocultures si fièvre

98
QUESTION N 4

• L enfant est désormais anurique, quelles vont
  être vos mesures thérapeutiques ?

99
Réponse question n 4

• Hospitalisation en néphro-pédiatrie
• Évaluation de létat dhydratation, estimation du
  poids sec
• Réhydratation et correction des troubles
  hydro-électrololytiques si besoin
• Transfusion de culots globulaires déleucocytés
  déplaquettés après vérification des RAI, pas de
  besoin plaquettaire dans limmédiat (éviter les
  transfusions de plaquettes)
• Traitement antihypertenseur, contrôle tensionnel
• Début de lépuration extra rénale, de préférence
  à cet âge par dialyse péritonéale
• Surveillance
• Clinique diurèse des 24 heures, signes
  neurologiques et intestinaux, saignements
• Biologique créatininémie, kaliémie, plaquettes,
  hémoglobine, LDH, schizocytes, haptoglobulinémie

100
QUESTION N 5

• Les parents, à qui vous avez expliqué le lien
  entre la diarrhée et lépisode rénal actuel, sont
  très remontés. Ils reprochent au pédiatre, qui a
  vu lenfant initialement pour la diarrhée, de ne
  pas avoir prescrit dantibiotiques. Quallez-vous
  leur dire ?

101
Réponse question n 5

• En cas dinfection par un germe producteur de
  shigatoxine, un traitement antibiotique augmente
  lincidence de SHU (dun facteur 17) et risque
  daggraver sa présentation. En effet, leffet
  bactéricide de lantibiotique favorise la
  libération de shigatoxines.
• Le pédiatre a donc été bien inspiré de ne pas
  prescrire dantibiotiques pour cette diarrhée et
  vous pouvez dissuader les parents dune démarche
  procédurière

102
QUESTION N 6

• Quelle lésion anatomique suspectez-vous ?

103
Réponse question n 6

• Lésions patchy de nécrose corticale,
  compliquant un SHU probablement dominé par des
  lésions artériolaires sévères, responsables dune
  ischémie daval.

104
QUESTION N 7

• Quels sont les éléments de bon et mauvais
  pronostic dans cette observation ?

105
Réponse question n 7

• Signes de bon pronostic
• - âge lt 3 ans
• - SHU classique post-diarrhéique
• - pas datteinte neurologique ou digestive
  sévère
• Signes de mauvais pronostic
• - anurie prolongée (gt 8 jours)
• - lésions artériolaires (HTA, PBR)
• - nécrose corticale /- étendue
• - hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
  
• gt 20 000/mm3

106
QUESTION N 8

• Quelles implications à cette information sur
  votre action et celle des autorités sanitaires ?

107
Réponse question n 8

• Suspicion de toxi-infection alimentaire
  collective (TIAC) en collectivité fermée
• Déclaration obligatoire aux autorités sanitaires
  
• - Direction Départementale des Affaires
  Sanitaires et Sociales (DDASS)
• - Direction des services vétérinaires (DSV)
• Le médecin de santé publique doit réaliser
• - une enquête épidémiologique analytique,
  rétrospective de type cas-témoin
• - caractéristiques sociales (cas vs non-malades)
• - présentation clinique, courbe épidémiologique
  (incubation)
• - aliments et boisson consommés (cas vs malades)
• - prélèvements bactériologiques
• - selles des malades
• - reste des repas
• - étude de la chaîne alimentaire (froid,
  cuisiniers)

108
Réponse question n 8 (suite)

• Dans le cas présent, il ne sagit pas forcément
  dune TIAC, mais toute suspicion doit être
  déclarée. En effet, les entérobactéries peuvent
  se transmettre directement chez les jeunes
  enfants, qui mettent des doigts parfois souillés
  à la bouche. Un inoculum bactérien très faible
  (100 germes) suffirait à induire la maladie. Il
  peut sagir dans ce cas dune épidémie débutante,
  par transmission directe, qui nécessiterait
  dautres mesures, en particulier de dépistage et
  déviction.

109
QUESTION N 9

• Le risque est-il le même pour le personnel adulte
  de létablissement que pour les autres enfants ?

110
Réponse question n 9

• Non.
• Lexpression du récepteur de haute affinité (Gb3)
  de la shigatoxine par lendothélium rénal est
  considérablement diminuée à lâge adulte.
• Le risque de développer un SHU post-diarrhéique
  au cours dune infection par un germe producteur
  de shigatoxines est donc nettement inférieur chez
  ladulte comparé à lenfant (de moins de 5 ans)
• En revanche, le pronostic des SHU
  post-diarrhéiques de ladulte est moins bon que
  celui de lenfant. Les lésions de
  micro-angiopathiques sont plus volontiers
  artériolaires chez ladulte, glomérulaires chez
  lenfant.

111
SHU aspect en double contour
112
SHU thrombose artériolaire
113
SHU schizocytes sur un frottis sanguin
114
(No Transcript)
115
(No Transcript)
116
Insuffisance rénale

• Les 4 questions
• Répercussion Dialyse ou non en urgence,
  corrections des troubles hydroélectrolytiques
• Aigue ou chronique
• Origine de latteinte post rénale, prérénale,
  rénale (organique)
• Si rénale, atteinte tubulaire, glomérulaire,
  interstitielle, ou vasculaire
• Biopsie ou pas biopsie.

117
Insuffisance rénale

• Aigue ou chronique ?
• Anamnèse, dossier antérieur
• Taille des reins
• Calcémie, phosphorémie, anémie
• Connaître les causes dIRC à gros reins
• Connaître les causes dIRC sans hypocalcémie
• Connaître les causes dIRA avec hypocalcémie
• Connaître les causes dIRA avec anémie

118
Définir le niveau de latteinte

• prérénale, ou postrénale
• Antécédents, contexte, échographie, biologie sang
  et urine, critère IRF IRA organique
• Rénale tubulaire (NTA), interstitielle,
  glomérulaire, vasculaire.

119
IR obstructive (post rénale)

• Obstacle sur les deux voies urinaires ou sur rein
  unique fonctionnel
• Atteinte vésicale (trigone, cancer) ou urétérale
  bilatérale (lithiase, cancer)
• Atteinte organique ou fonctionnelle (vessie
  neurologique)
• Atteinte prostatique
• Compression urétérale extrinsèque (fibrose
  rétropéritonéale)
• Diagnostique contexte et examen clinique,
  échographie dilatation des cavités
  pyélocalicielles, TDM rénale et pelvien pour
  apprécier lenvironnement urétéral, vésical et
  rénal.
• Traitement en levant lobstacle ou en dérivant
  les urines par montée de sonde ou néphrostomie
  par voie per cutanée

120
IR pré-rénale

• Contexte de bas débit sanguin rénal
• Déshydratation extra cellulaire par perte deau
  et de sel dorigine rénale ou extra rénale
  (digestive, cutanée, respiratoire)
• Diagnostic en premier clinique, contexte, signe
  clinique de DEC, aidé par la biologie si
  cohérente
• Le bas débit peut être une hypovolémie efficace
  Insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique,
  cirrhose. Dans ce cas, augmentation des volumes
  extracellulaires, OMI, prise de poids
• Le traitement de la cause corrige entièrement et
  rapidement la fonction rénale

121
IRA organique

• Tubulaire
• nécrose tubulaire aigue première cause dIRA
  organique. Contexte de choc ou de médicaments ou
  produits néphrotoxiques. Pas de PBR si cause
  évidente. Ionogramme urinaire évocateur.
• Doit guérir en 2 à 3 semaines
• Très fréquente en réanimation

122

• Glomérulaire
• HTA, contexte de maladie de système, signes
  cliniques extra rénaux, syndrome inflammatoire,
  protéinurie, hématurie, bilan immunologique.
• Biopsie urgente pour diagnostic et pronostic
• Vasculaire
• Thrombose veineuse rénale
• Douleurs lombaires, hématurie macroscopique,
  protéinurie abondante, échodoppler, TDM avec
  injection
• Thrombose artérielle rénale ou embolie
  artérielle infarctus rénal. Augmentation des
  LDH, protéinurie modérée, échodoppler, TDM avec
  injection, angioIRM, artériographie
• Embolie de cholestérol
• Contexte artériolosclérose, anticoagulation,
  atteinte extrarénale, syndrome inflammatoire,
  geste endovasculaire. Diagnostic sur la biopsie
  rénale, fond œil.
• Microangiopathie thrombotique IRA avec
  thrombopénie et anémie aigue hémolytique avec
  schizocytes
• HTA maligne

123

• Néphrite interstitielle
• Immunoallergique prise de médicaments suspect,
  éruption cutanée associée, athralgie,
  hyperéosinophilémie, hyperéosinophilurie,
  Infiltrats interstitiels sur la biopsie rénale
• Pyélonéphrite aigue infectieuse bilatérale

124
Biopsie rénale et IRA

• Inutile ou contre indiquée si pré rénale, post
  rénale, Nécrose tubulaire aigue
• Indication si suspicion datteinte glomérulaire,
  certaines atteintes vasculaires, et si absence de
  diagnostic étiologique après 24 à 48 heures dun
  bilan bien conduit

125
(No Transcript)
126
(No Transcript)
127
(No Transcript)
128
(No Transcript)
129

• Connaître les indications de la biopsie rénale
• Connaître les indications de lhémodialyse
• Connaître la prise en charge de lhyperkaliémie
  et de lœdème pulmonaire en attendant
  lhémodialyse
• Ne pas oublier ladaptation des doses des
  médicaments
• Prévention des hémorragies digestives