Grossesses G

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Grossesses Gémellaires Étude anatomoclinique et
prise en charge
2
Plan

• FréquenceAnalyse fondamentalePhysiologie
  maternellePhysiologie foetaleDiagnostic
  positifGrossesse multiple normale
  particularités de la prise en chargeDiagnostic
  anténatal particularités, conduite à
  tenirComplications des grossesses
  gémellairesConclusion

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Fréquence

• 1/89

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Analyse fondamentale

• Grossesses gémellaires dizygotes
• Grossesses gémellaires monozygotes

5
Grossesses gémellaires dizygotes

• Mécanisme, fécondation
• Épidémiologie
• Nidation, placentation
• Particularités physiologiques et
  anatomopathologiques

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Mécanisme, fécondation (DZ)

• fécondation simultanée de deux ovocytes par deux
  spermatozoïdes
• mécanismes exceptionnels - superfécondation -
  superfoetation

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Épidémiologie (DZ)

• age 37 ans
• la parité
• prédisposition familiale
• facteurs ethniques 6/1 000 dans la population
  asiatique 16/1 000 dans la population africaine
• traitements de la stérilité

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Nidation, placentation (DZ)

• Comme une grossesse unique

9
(No Transcript)
10
Particularités physiologiques et
anatomopathologiques (DZ)

• Chimères Echange de cellules au cours des
  premiers stades de l'embryogenèse
• Grossesses hétérotopiques Nidation simultanée
  intra- et extra-utérine

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Grossesses gémellaires monozygotes

• Mécanisme, fécondation
• Fréquence, facteurs épidémiologiques
• Nidation, placentation - Placentation
  monochoriale - Placentation bichoriale
  biamniotique
• Particularités physiologiques et
  anatomopathologiques

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Mécanisme, fécondation (MZ)

• vrais jumeaux
• issues de la fécondation d'un seul ovule par un
  seul spermatozoïde
• oeuf unique se divisant secondairement
• génétiquement identiques
• même sexe

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Fréquence, facteurs épidémiologiques (MZ)

• 3,5 à 5/1 000 naissances
• Augmente avec lage
• Faible part de lhérédité

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Nidation, placentation (MZ)

• Le clivage de l'oeuf peut se produire à des
  stades divers du développement embryonnaire
• Placentation monochoriale - monochorial
  biamniotique 70- monochorial monoamniotique 1 à
  3
• Placentation bichoriale biamniotique 30

15
(No Transcript)
16
Placentation monochoriale biamniotique

• séparation de l'oeuf stade de bouton embryonnaire
  
• placenta unique
• deux cavités séparées d'une fine membrane (deux
  amnios )
• insertion vélamenteuse ou marginale des cordons
  très fréquente
• anastomoses vasculaires constantes (transfuseur
  transfusé)

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Placentation monochoriale monoamniotique

• division tardive de l'embryon (8e-13e jour)
• insertions funiculaires voisines
• anastomoses vasculaires constantes
• jamais de syndrome transfuseur-transfusé

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Placentation bichoriale biamniotique

• mème placentation que les dizygotes
• 30 des monozygotes
• pas d'anastomose vasculaire

19

• Au total, les grossesses dizygotes ont toutes une
  placentation bichoriale biamniotique
• les grossesses monochoriales sont toujours
  monozygotes,
• mais toutes les grossesses bichoriales ne sont
  pas dizygotes.

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Particularités physiologiques et
anatomopathologiques (MZ)

• division embryonnaire s'effectue à un stade très
  tardif (disque embryonnaire )
• incomplète
• formation de jumeaux siamois

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Physiologie maternelle

• Adaptation métabolique
• Adaptation du système cardiovasculaire et
  pulmonaire
• Adaptation du système rénal
• Adaptation de l'utérus

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Adaptation métabolique

• synthèse hormonale protéique et stéroïdienne
  accrue d'origine foetoplacentaire
• prise de poids est ainsi importante (31)
  rétention hydrosodée volémie
• anémie

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Adaptation du système cardiovasculaire et
pulmonaire

• L'augmentation du débit cardiaque fréquence
  cardiaque volume d'éjection systolique
• débit utérin est supérieur
• résistances artérielles et veineuses
• L'hypotension orthostatique est plus fréquente

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Adaptation du système rénal

• flux sanguin et filtration glomérulaire
• la compression urétérale par l'utérus gravide est
  ici plus fréquente, prédominante à droite

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Adaptation de l'utérus

• volume intra-utérin est voisin à 25 SA de celui
  d'une grossesse monofoetale à terme (5 L)
• Il peut approcher 10 L en fin de grossesse

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Physiologie foetale

• L'étude échographique de la maturité placentaire
  montre l'existence d'une avance d'environ 1 mois
  dans l'acquisition des grades
• maturité pulmonaire plus précoce
• risque de mort néonatale des jumeaux par
  prématurité est plus faible que celui des enfants
  uniques de même durée de gestation

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Diagnostic positif

• Diagnostic clinique
• Diagnostic biologique
• Diagnostic échographique

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Diagnostic clinique

• interrogatoire ethnie, antécédents obstétricaux
  , antécédents familiaux, grossesse induite
• augmentation des signes sympathiques de grossesse
  
• inadéquation entre l'âge présumé de grossesse et
  le volume utérin.

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Diagnostic biologique

• élévation importante du taux d'hCG-bêta

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Diagnostic échographique

• diagnostic positif impose la visualisation sur un
  même plan de coupe des embryons ou de segments
  embryonnaires identiques
• plusieurs sacs gestationnels

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Grossesse multiple normale particularités
de la prise en charge

• diagnostic précoce de gémellité
• informée des particularités de la grossesse
• Visites bimensuelles au 3ème trimestre
• Mesure échographique du col dans la prévention
  des MAP
• Surveillance échographique plus fréquente
• modalités de l'accouchement précocement
  déterminées

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Diagnostic anténatal Échographie

• Premier trimestre Type anatomique Dépistage des
  complications
• Deuxième et troisième trimestres Anatomie
  foetale Type anatomique Biométrie et estimation
  pondérale foetales Annexes foetales

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Premier trimestre

• Type anatomique grossesse bichoriale - une
  vésicule vitelline puis une structure
  embryonnaire par sac.- deux masses
  trophoblastiques - le signe du lambda, formé par
  l'angle de raccordement des deux chorions, est
  alors constant et pathognomonique - épaisseur
  importante de la membrane interovulaire -
  affirment la bichorialité, mais en aucun cas la
  dizygotie

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(No Transcript)
35
Premier trimestre

• Type anatomique Grossesse monochoriale- une
  seule cavité choriale est visualisée, avec une
  masse trophoblastique unique- deux vésicules
  vitellines puis deux embryons dans un sac-
  diamniotique cloison présente entre les deux
  embryons, signe du lambda est absent -
  monoamniotique absence de toute cloison-
  diagnostic précoce et certain de monochorialité
  affirme alors la monozygotie

36
(No Transcript)
37
Premier trimestre

• Dépistage des complications
• - Évanescence embryonnaire - Dépistage précoce
  des malformations

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Deuxième et troisième trimestres

• Anatomie foetale - le risque de malformations
  est multiplié par 1,2 à 2
• Type anatomique - plus difficile à diagnostiquer
  
• Biométrie et estimation pondérale foetales -
  paramètres biométriques sont identiques
• Annexes foetales Liquide amniotique-
  paramètres d'évaluation et de surveillance
  identiques
• Annexes foetales Placentas et cordons -
  insertions basses du placenta - grossesse
  monochoriale insertions vélamenteuses-
  grossesse monoamniotique emmêlement
  funiculaire

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Diagnostic anténatal Doppler

• Vélocimétrie ombilicale - Les conditions de
  mesure ne diffèrent pas des grossesses
  monofoetales
• Vélocimétrie cérébrale idem
• Vélocimétrie utérine le doppler utérin semble
  être un mauvais examen de prédiction de
  pathologies vasculaires dans les grossesses
  gémellaires

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Diagnostic anténatal Prélèvements foetaux

• Techniques- Amniocentèse, Prélèvement de
  villosités choriales, Prélèvement de sang foetal
• Indications- Diagnostic des maladies géniques,
  des maladies chromosomiques, du zygotisme, des
  anastomoses vasculaires
• Interruption de grossesse d'indication médicale-
  Techniques - Indications

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Complications des grossesses gémellaires

• Complications non spécifiques - Complications
  maternelles - Syndromes vasculorénaux -
  Pathologies infectieuses - Anémie -
  Insuffisance veineuse - Mortalité maternelle -
  Complications ovulaires - Prématurité - Retard
  de croissance intra-utérin (RCIU) - Placenta
  praevia - Iso-immunisation Rhésus

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Complications des grossesses gémellaires

• Complications spécifiques - Malformations
  foetales, pathologies géniques ou chromosomiques
  - Grossesses hétérotopiques - Évanescence d'un
  jumeau - Jumeaux conjoints - Foetus acardiaque
  - Foetus in fetu - Syndrome transfuseur-transfus
  é - Mort in utero d'un jumeau

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(No Transcript)
44
Syndrome transfuseur-transfusé

• Définition
• Complications
• Prise en charge

45
Syndrome transfuseur-transfusé

• Principale complication spécifique des grossesses
  gémellaires monozygotes
• 10 et 15 des grossesses monochoriales
• exclusivement en cas de placentation monochoriale
  
• présence, entre les deux circulations foetales,
  d'anastomoses vasculaires constantes
• syndrome transfuseur-transfusé n'est jamais
  observé en cas de grossesse monoamniotique

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Syndrome transfuseur-transfusé

• Le diagnostic échographique repose sur certains
  critères considérés comme obligatoires
• - grossesse monochoriale biamniotique
• - jumeaux de même sexe
• - présence d'une masse placentaire unique
• - différence de volumes vésicaux traduisant
  l'asymétrie des diurèses foetales
• - discordance entre les volumes de liquide
  amniotique, l'excès de liquide correspondant au
  plus gros foetus polyurique considéré comme
  receveur, le foetus donneur oligoanurique se
  trouvant dans une poche oligoamniotique

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(No Transcript)
48
Syndrome transfuseur-transfusé

• D'autres ne viennent que conforter le diagnostic
  et sont facultatifs
• - discordance de croissance biométrique
• - possible différence d'échogénicité placentaire
  au pied de chaque cordon
• - diamètres funiculaires différents avec,
  parfois, anomalie de nombre des vaisseaux ou
  insertion vélamenteuse
• - existence éventuelle de signes d'insuffisance
  cardiaque chez le foetus receveur précédés d'une
  hypertrophie myocardique.

49
Syndrome transfuseur-transfusé

• Complications - 17 de la mortalité périnatale
  des grossesses gémellaires - pronostic lié à la
  date d'apparition des premiers symptômes
  échographiques- anémie ,RCIU SFC, insuffisance
  cardiaque , anasarque

50
Syndrome transfuseur-transfusé

• Prise en charge - conduite à tenir en fonction
  du terme et de l'estimation pondérale foetale,
  des critères de sévérité échographiques et
  vélocimétriques et de la surveillance de la
  vitalité foetale. - corticothérapie préventive
  de la grande prématurité.

51
Syndrome transfuseur-transfusé

• amniodrainages
• photocoagulation laser des vaisseaux
  anastomotiques

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Mort in utero d'un jumeau

• 3 et 9
• 25 à 35 en cas de placentation monochoriale
• problème majeur du retentissement potentiel sur
  le foetus survivant
• survenue de lésions vasculaires de type
  hypoxie-ischémie (chez monochoriale)
• conduite à tenir dépend du type anatomique de la
  grossesse

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Accouchement

• Voie basse- J1 céphalique- bassin eutocique
• Risques- dystocies dynamiques- Procidences du
  cordon fq- SFA- mortalité et morbidité
  augmenté pour J2- accrochage rare !!- Siamois

54
Accouchement

• 4 phases- Accouchement J1- Repos-
  Accouchement J2- Délivrance

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Accouchement

• Surveillance du travail- double monitorage
  (électrode J1)- Pédiatre, anesthésiste,
  obstétricien présents
• Accouchement J1 idem accouchement unique
• Phase de rémission- risque danoxie sur J2-
  risque de dystocie de présentation- arrêter le
  Synto- enregistrer J2- vérifier présentation

56
Accouchement

• Accouchement J2- Tête remise en route de la
  perfusion RAPE efforts expulsifs naissance
  J2- Siège idem ou grande extraction PE
  intacte- Transverse VME puis comme tête
  VMI puis grande extraction PE intacte voie haute

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Accouchement

• Délivrance- Délivrance dirigée (hémorragie
  fq)- Examen placenta (chorionicité)

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Accouchement

• CAT fonction de- AG lt 32 SA césarienne 32 à
  36 SA si pas tête césarienne gt38 SA ou -
  déclenchement- Pathologie de la grossesse
  césarienne- Pathologie dun des jumeaux Sd
  TT, RCIU, Malformation- Pathologie surajoutée
  utérus cicatriciel, placenta bas inséré, Ip agée,
  J1 pas tête