DIABETE INSULINODEPENDANT

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DIABETE INSULINODEPENDANT

• ET GROSSESSE
• Staff du 27 septembre 2004
• Laure Henry et Delphine Tessier ESF4

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DOSSIER OBSTETRICAL DE Mme F.

• ATCD familiaux
• Hypothyroïdie familiale
• HTA chez père et grd-mère
• ATCD médicaux
• DID depuis lâge de 8 ans
• IU à répétition et pyélonéphrite
• Myopie
• Allergie à liode et au latex
• Gpe sg O, Sérologies sans FDR
• Surcharge pondérale IMC à 25

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VALEURS DE LIMC

• Rapport
• Poids
• ---------------
• (taille)²

Classification IMC
Poids insuffisant lt18,5
Poids normal 18,5-24
Excès de poids 25-29
obésité gt30
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INDICE DE MASSE CORPORELLE
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GROSSESSE ACTUELLE

• DDG28/12/2003
• Échographie du 1er T non retrouvée
• Dépistage T21?

• SUIVI REGULIER
• GYNECOLOGIQUE
• ET ENDOCRINOLOGIQUE

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SUIVI DU DIABETE

• En périconceptionnel hypoglycémies fréquentes.
• À 16SA hospitalisation pour réajustement
  thérapeutique
• Schéma thérapeutique
• régime à 1600cal
• 3inj dactrapid
• 1inj dinsulatard
• novorapid en postprandial
• Hb A1CHb glyquéedosée à 7
• FO rétinopathie diabétique bilatérale

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SUIVI ECHOGRAPHIQUE

• 1er Trimestre
• à 18 SA, AOU sans anomalie associée
• 2ème Trimestre
• à 23 SA, macrosomie biométries entre le 93ème
  et le 100ème p
• 3ème trimestre
• à 32 SA, hydramnios IA à 280mm
• à 34 SA, hypertrophie septale SIV à 9,1mm

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(No Transcript)
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A 34 SA décision de maturation cervicale pour
DID mal équilibré avec retentissement fœtal
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ACCOUCHEMENTDiabète

• Prise en charge
• G5
• Actrapid 5Ui IVSE
• Dextros 1/h
• Hypoglycémies avec malaise

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ACCOUCHEMENTMaturation cervicale34SA

• 3 poses de cytotec
• Dystocie de démarrage
• Hypercynésie de fréquence
• RSM LAC
• ARCF Rlts profonds à 60 bpm avec perte des
  oscillations

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A34 SA3j césarienne pour ARCF naissance de
 Léa  de P3060g et dapgar 3-5-7
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SDC IMMEDIATES

• ENFANT
• Intubation-ventilation à 5min de vie pr DR
• Transfert en néonat à 15 min de vie
• pH6,9
• Lactates14,8
• Dextro?

• MERE
• HDD par atonie utérine
• Nalador ds les 30min massage utérin
• Perte sanguine2100ml
• Bonne prise en charge

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SDC

• ENFANT
• Extubation
• Transfusion
• Pas dhypoglycémie
• ETF et EEG normaux
• SIV à 5mm

• MERE
• Anémie modérée
• Ttt diabète adapté
• Sortie précoce
• Pas de CO
• angiographie

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DIABETE INSULINODEPENDANT ET GROSSESSE

• DISCUSSION DU DOSSIER DE Mme F.

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DEFINITION DU DIABETE

• Hyperglycémie chronique persistante pendant la
  grossesse
• Insulino-résistance
• DID chez 75 des femmes enceintes diabétiques

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COMPLICATIONS MATERNELLES

• HYPOGLYCEMIES
• Risque dhypoglycémie sévère
• programmation de la grossesse

• ACIDOCETOSE DIABETIQUE
• Risque de coma diabétique

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COMPLICATIONS MATERNELLES

• RETINOPATHIE
• Examen ophtalmo
• - début de grossesse
• - ts les mois dès le Dg
• Surveillance angiographie dans le PP

• NEPHROPATHIE
• Risque dHTA

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COMPLICATIONS MATERNELLES

• PRE-ECLAMPSIE
• Attention au RCIU masqué par la macrosomie liée
  au diabète

• COMPLICATIONS INFECTIEUSES
• Césarienne
• augmentation des endométrites du PP et des
  infections du site opératoire

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CONCLUSION SUIVI DE GROSSESSE

• Bon suivi global pluridisciplinaire
• Persistance du déséquilibre du diabète
• Attention à léquilibre diététique pendant la
  grossesse

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COMPLICATIONS EMBRYO-FOETALES

• Patiente avec DID, en âge de procréer
• éducation, information
• planification grossesse
• début de grossesse
• - glycémie normale
• - HbA1c normale
• Suivi de grossesse obstétricien
  diabétologue

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HbA1c

• Dosage pertinent dans un suivi de plusieurs
  valeurs
• 1 dosage / mois pdt la grossesse
• Normales
• avant la grossesse lt 7-7,5
• pendant la grossesse entre 3 et 5

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COMPLICATIONS EMBRYO-FŒTALES1er TRIMESTRE

• MALFORMATIONS
• Cardiaques
• Neurologiques
• Rénales
• Csqces FCS et mortalité néonatale

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COMPLICATIONS FOETALES2ème TRIMESTRE

• MACROSOMIE
• Insuline effet anabolisant
• développement extrémité supérieure du tronc
• RISQUE DE DYSTOCIE DES EPAULES

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ETUDE

•  Macrosomie despite good glycaemic control in
  Type I diabetic pregnancy results of a
  nationwide study in The Netherlands 
•  Développement dune macrosomie malgré une bon
  contrôle glycémique chez les grossesses DID 
• Evers, H. de Valk, B. Mol, E. ter Braak, G.
  VisserDiabetologia, novembre 2002.

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 Développement dune macrosomie malgré une bon
contrôle glycémique chez les grossesses DID 

• Objectif Identifier les indicateurs prédictifs
  de la macrosomie pour une femme enceinte
  insulino-dépendante.
• Moyen étude en Hollande sur 289 femmes enceintes
  avec DID
• Résultats incidence de la macrosomie fœtale est
  très importante 48,8 dont 26,6 de poids
  supérieur au 95ème p
• Les glycémies de contrôle étaient normales pour
  84 de patientes.

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 Développement dune macrosomie malgré une bon
contrôle glycémique chez les grossesses DID 

• Paramètres prédictifs étudiés
• HbA1C au 3ème Trimestre
• Hypoglycémies au 3ème Trimestre
• Prise de poids pdt la grossesse
• Patiente fumeuse ou non

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 Développement dune macrosomie malgré une bon
contrôle glycémique chez les grossesses DID 

• Conclusion
• HbA1C
• Bon facteur prédictif de développement dune
  macrosomie

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COMPLICATIONS FŒTALES2ème TRIMESTRE

• HYDRAMNIOS
• Augmentation de la diurèse foetale
• Surdistension utérine
• RISQUE DHDD par atonie utérine

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COMPLICATIONS FŒTALES2ème TRIMESTRE

• HYPERTROPHIE CARDIAQUE SEPTALE
• Nécessité dune échographie cardiaque spécifique
  à 32-34 SA avec mesure du SIV

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COMPLICATIONS FŒTALES3ème TRIMESTRE

• MFIU
• Prévalence de 3,5 dans un contexte de DID
• Nécessité dune surveillance hebdomadaire voire
  bi-hebdomadaire si..
• DIABETE DESEQUILIBRE!!!

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OPTIMISATION DU TRAITEMENT

• Contrôle glycémique dès la conception
• diminution du risque de complications
  maternelles et fœtales
• Les insulines
• Actrapid besoins post-prandiaux
• Insulatard besoins de base

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COMPLICATIONS PENDANT LE TRAVAIL

• HYPOGLYCEMIES MATERNELLES
• Patiente à jeûn
• Apport régulier en glucose indispensable
• perfusion de G 10
• Mme F.
• perfusion de G 5 et insuline en SE demblée
• protocole du service non appliqué

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COMPLICATIONSPOST-NATALES

• TRAUMATISMES OBSTETRICAUX
• Secondaires à la macrosomie
• dystocie des épaules
• lésion du plexus brachial

• PREMATURITE
• Pour Mme F. prématurité induite par le
  déclenchement
• Protocole de maturation par Cytotec intervalles
  entre les poses non respectés

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COMPLICATIONSPOST-NATALES

• DETRESSE RESPIRATOIRE
• Maladie des membranes hyalines (MMH)
• destruction du surfactant par linsuline

• HYPOGLYCEMIES SEVERES DU NNE
• dextros

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LE POST-PARTUM

• Risque dhypoglycémies
• Risque de phlébite
• Contraceptions possibles
• CO microprogestatives
• CO oestro-progestative minidosée
• DIU

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PRONOSTIC

• MERE
• Risque complications identiques pour prochaine
  grossesse
• Mme F. porteuse dun utérus cicatriciel ATCD
• césarienne programmée ?

• ENFANT
• Risque dobésité
• Risque de diabète
• allaitement au sein gt 2mois diminuerait ce
  risque

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CONCLUSION

• Nécessité déquilibré le diabète en
  préconceptionnel ET pendant la grossesse
• - Glycémies
• - HbA1c
• - Diététique (!! prise de poids)
• - Insulinothérapie adaptée
• Afin déviter les complications pour la mère et
  pour lenfant

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BIBLIOGRAPHIE

• Ouvrages
•  Macrosomie fœtale , B. Langer et A. Treisser,
  Traité dobstétrique, D. Cabrol, JC Pons,
  F.Goffinet, Médecines-sciences-Flammarion,
  octobre 2003.
•  Diabète , Pédiatrie pratique-périnatologie,
  Volume I, R.Perelmann, Maloine, septembre 1985.
•  Grossesse et diabète , J.Leperck et J.Timsit,
  Traité dobstétrique, D.Cabrol, JC Pons,
  F.Goffinet, Médecines-sciences-Flammarion,
  octobre 2003.
•  Macrosomie fœtale , Première table ronde,
  J.Lerpeck, F.Goffinet et al., J Gynecol Obstet
  Biol Reprod, Masson, 2000.
• Articles
•  Inflammatory markers and retinopathie in
  pregnancies complicated with Type I diabetes ,
  S.Loukovaara, I.Immonen, R.Koistinen, V.
  Hiilesmaa, R.Kaaja, Nature Publishing Group,
  juillet 2004.
•  Macrosomie despite good glycaemic control in
  Type I diabetic pregnanciy result of a
  nationwide study in the Netherlands , I. Evers,
  H. de Valk et al., Diabetologia, novembre 2002.

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BIBLIOGRAPHIE

• Ouvrages non publiés
• Cours dobstrétrique, 3ème année, G.Bader,  Le
  diabète gestationnel , 2003.
• Cours dobstétrique, 3ème année, Y.Ville,  Les
  pathologies de liquide amniotique , 2004.
• Cours de diabétologie, 2ème année, Mme Davous,
   Diabète et grossesse , 2002.
• Protocole de prise en charge des patientes DID
  en SDN et en période postnatale , Poissy-St
  Germain-en-Laye, N.Davous, diabétologue
• Protocole Diabète, insulinothérapie à appliquer
  en postprandial , Poissy-St Germain-en Laye.
• Sites internet
• http//www.chups.jussieu.fr
•  questions dinternat en diabétologie diabète
  et grossesse, diagnostic, complications,
  traitement 
• http//www.mja.corn.au
•  metforming therapy and diabete in pregnancy ,
  Sharon gardiner, E.Begg, Carl Kirkpatrick,R.
  Buckmam, 2004.

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BIBLIOGRAPHIE

• http//asincoprob.free.fr
•  diabète et grossesse  politique draconienne ,
  Dr Pinget, 1997.
• http//www.mja.corn.au
•  metforming therapy and diabete in pregnancy ,
  Sharon gardiner, E.Begg, Carl Kirkpatrick,R.
  Buckmam, 2004.
• http//asincoprob.free.fr
•  diabète et grossesse  politique draconienne ,
  Dr Pinget, 1997.
• http//www.diabete.fr/view.asp
• http//www.pubmed.com
• http//www.cngof.asso.fr