LES GROSSESSES PATHOLOGIQUES

1
LES GROSSESSES PATHOLOGIQUES
2
LA MENACE DACCOUCHEMENT PREMATURE(MAP)
3

• Définition
• Présence de contractions utérines et/ou de
  modifications cervicales avant le terme de 37 SA
• Diagnostic
• Interrogatoire douleurs évoquant des CU
• Toucher vaginal (TV) modifications cervicales
• Au monitoring mise en évidence de CU

4

• Étiologie
• Maternelles
• Facteurs socio-économiques (travail,
  transports,conditions vie)
• Age gt 40 ans ou lt 21 ans
• Malformations utérines, fibromes
• Béances cervicales
• Diabète, HTA, infections
• Les ATCD sont de gros facteurs de risque (
  accouchement prématuré, FCT)
• ovulaires
• Grossesses multiples
• Placenta prævia
• Malformations fœtales
• Hydramnios (excès le liquide)

5

• Prise en charge standard
• Voie veineuse
• NFS, CRP, PV, ECBU
• Traitement selon prescriptions
• Faire respecter le REPOS (1er traitement)
• Expliquer les risques
• Surveillance des CU, perte de liquide ?,
  monitoring
• Eventuel transfert en niveau supérieur
• Retour à domicile si stabilisation
• Traitement
• Préventif
• Dépistage des facteurs de risque
• Repos (transport, AT, aide à domicile)
• Cerclage si ATCD lourd

6

• Curatif
• La tocolyse
• Par inhibiteurs calciques (LOXEN/ ADALATE)
• IVL à la SE (PO si MAP modérée)
• Possibles vertiges, céphalées, veinites
• Diminution du débit puis relai PO en qq jours
• Par atosiban (TRACTOCILE)
• Réservé aux MAP très sévères, pas deffets
  secondaires, très cher
• La corticothérapie (CELESTENE)
• Elle concerne les MAP entre 26 et 34 SA et sert
  à favoriser la maturation pulmonaire fœtale.
• 1 cure 2 injections de 12 mg à 24h dintervalle

7
LA RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES(RPM)
8

• Définition
• La RPM est un écoulement de liquide amniotique
  par rupture franche ou par fissuration des
  membranes. Le diagnostic est clinique
  (visualisation de lécoulement à vulve ou au
  spéculum) ou para clinique (amnicator,
  actim-prom) si doute.
• Étiologies
• Infectieuses
• Béances cervico-isthmiques
• Pathologie pour grossesse en cours
• Grossesse sur stérilet
• Cause traumatique (choc ou CU)
• Tabagisme

9

• Pronostic
• Il varie en fonction du terme (très défavorables
  avant 26SA) et de la présence ou non dune
  infection chez la mère ( risque dendométrite
  pour la mère et dinfection néonatale grave pour
  lenfant)
• Prise en charge standard pas de retour à
  domicile
• A terme
• En général la patiente se met en travail dans
  les 24 à 72 heures qui suivent. Au-delà ou en cas
  de signes infectieux, on déclenche le travail.

10

• Voie veineuse, garnitures stériles
• NFS, CRP, PV, ECBU, (TP-TCA, RAI et 2 déter
  groupe si non à jour)
• Antalgiques si besoin
• Antibiotiques (Clamoxyl 1g x3 ou erythromycine
  si allergie à la pénicilline) après 12h de
  rupture
• Surveillance (température , couleur du liquide
  , monitoring et CU) et appel de la SF si besoin
• Avant terme
• Voie veineuse et même bilan
• Repos strict
• Tocolytiques et corticoïdes entre 26 et 34 SA et
  éventuel transfert
• Antibiothérapie demblée

11
HYPERTHERMIE MATERNELLE
12

• Définition
• On parle de fièvre à partir de 38c.
• A linterrogatoire, on devra rechercher son
  début, sa durée, son intensité et les traitements
  déjà pris.
• Recherche de signes associés
• Signes fonctionnels (SF) urinaires
• Troubles digestifs
• Pertes vaginales
• Toux, rhinite
• Toute douleur

13

• Examens para cliniques
• L hospitalisation est nécessaire pour
  rechercher létiologie
• NFS, CRP, PV, ECBU
• Hémocultures à 3 reprises (recherche de listéria)
• Sérologies (Toxo)
• Goutte épaisse (paludisme)
• Éventuel avis chirurgical (appendicite) ou
  doppler veineux (phlébite)
• Traitement
• Dépend de létiologie (antibiotique,
  chirurgical, )

14
LE PLACENTA BAS INSERE
15

• Définition
• Il sagit de linsertion vicieuse du placenta
  sur le segment inférieur pouvant provoquer des
  accidents hémorragiques.
• Il peut être recouvrant ou non.
• On parle de placenta prævia en présence de
  métrorragies.
• Étiologies
• Souvent il nen est retrouvée aucune mais les
  facteurs de risque sont les grossesses
  gémellaires et les altérations de lendomètre
  (curetages, césarienne, endométrite)

16

• Clinique
• Les métrorragies sont favorisées par les CU par
  effet de traction sur le bord placentaire.
• Elles sont de sang rouge, indolores, inopinées,
  extériorisées et répétitives au cours de la
  grossesse.
• Elles augmentent la fréquence des infections
  cervico-vaginales.

17

• 4) Conduite à tenir
• Pendant la grossesse
• Voie veineuse (gros cathlon et facilement 2
  voies)
• NFS, TP-TCA, Kleihauer, 2 déter de groupe
  phénotypées
• Surveillance des constantes
• Traitement tocolytique et antibiotique (stase
  sanguine ? risque infectieux)
• Commande de culots globulaires (prescrit par
  lanesthésiste), sassurer quils sont
  disponibles
• Pour laccouchement
• Voie basse possible si placenta non recouvrant et
  hémorragie jugulée
• Contre indication à lanalgésie locorégionale
  (vasodilatation) anesthésie générale si
  césarienne
• Le pronostic fœtal dépend du terme daccouchement.

18
LE DIABETE
19
LE DIABETE GESTATIONNEL

• Dépistage
• Systématique
• Test OMS glycémie à jeun et 2 heures après
  ingestion de 75 g de glucose
• Positif si glycémie post-charge gt 1.4 g/l (7.8
  mmol/l)
• Si glycémie à jeun gt 1 g/l à recontrôler
• Entre 24 et 28 SA
• Si facteurs de risque (ATCD personnel, familiaux,
  macrosomie ou ATCD, excès de liquide, prise de
  poids excessive) le faire à 17 SA et recommencer
  à 28 SA.

20

• Prise en charge
• RDV pour séance dinformation avec une
  diététicienne et une IDE explications du
  régime, apprentissage des dextros, matériel de
  surveillance donné (lecteur, feuilles,
  bandelettes)
• Feuille de consignes diététiques
• Bilans ECBU fructosamine /15jrs
• Objectifs
• glycémie à jeun lt 1 g/l
• Glycémie post-prandiale lt 1.3 g/l
• Fructosamine lt 200 µmol/l
• Surveillance
• Aux explorations fonctionnelles cycles
  glycémiques, monitorings, bilans
• Echographie

21

• Cycles glycémiques normaux
• Maintenir la surveillance /15 j
• Espacer les cycles
• Echographie à 37 SA (macrosomie ?)
• Pas de déclenchement
• Cycles glycémiques pathologiques (gt1.3 g/l ou
  gt1.05 g/l)
• HOSITALISATION pour évaluation et éventuelle
  mise en place INSULINOTHERAPIE
• Insuline lente matin et soir (NPH)
• Insuline rapide (HUMALOG) aux 3 repas

22

• Bilan sanguin NFS, CRP, PV, ECBU, bilan
  hepatique et rénal, iono, coag,
• ECG et FO si diabète ancien.
• Puis sortie et surveillance intensive 1 fois
  /semaine (monito, BU, Dinamap, carnet, 1 echo/
  mois)
• Déclenchement à 38 SA
• Arrêt de linsuline après laccouchement

23

• Risques pour lenfant (diabète mal équilibré)
• MFIU
• Macrosomie segmentaire (dystocie des épaules)
• Hypoglycémies néonatales
• surveillance systématique par dextros
• Évolution
• Risque important de récidive
• Risque de passage au diabète de type II
• Bilan glycémique à distance de laccouchement (2
  mois)
• Risque de surpoids et dintolérance glucidique
  chez lenfant

24
DIABETE EXTRAGRAVIDIQUE

• Surveillance pendant la grossesse
• Consultation pré-conceptionnelle avec ophtalmo et
  exploration rénale
• ADO contre-indiqués relais par insuline
• Échographie précoce et tous les mois recherche
  de malformations (écho cardiaque) et macrosomie
• PV, ECBU et fructosamine /15jrs
• Recherche de complications (TA)
• Insulinothérapie
• 1er trimestre ? des besoins en insuline,
  attention aux vomissements
• 2ème trimestre besoins augmentés

25

• Conduite à tenir pour laccouchement
• Déclenchement vers 38 SA
• Pas dinsuline le matin
• Perfusion de G10 à 28 gouttes/min
• Insuline à la pompe (dose journalière/24)
• Surveillance horaire des dextros pour adapter le
  débit dinsuline
• Doses dinsuline /2 après la délivrance
• Travail spontané
• Perfusion de ringer lactate
• Insuline à la pompe à 2 UI/h à adapter selon
  dextros

26

• Conduite à tenir en suites de couches
• Réajustement des besoins en insuline
• Dépistage des infections
• Contraception contre indications aux
  oestroprogestatifs ( progestatifs seuls ou moyens
  locaux)
• Consultation diabétologue 1 mois après
  accouchement.
• surveillance des glycémies du nouveau-né

27
LA PRE-ECLAMPSIE
28

• Définition
• Cest lassociation dune HTA (TA 14/9 à 2
  reprises et à 6 h dintervalle) et dune
  protéinurie 0.3 g/24h ou 1g/litre ou à la
  bandelette
• Facteurs de risque
• ATCD familiaux ou personnels dHTA
• Obésité
• Diabète
• Femmes africaines

29

• Signes cliniques (ordre dapparition)
• Oedèmes
• Prise de poids brutale
• Céphalées
• Phosphènes
• Accouphènes
• Oligurie
• Hyperactivités des réflexes (ROT)
• Barre épigastrique

30

• Signes paracliniques (ordre dapparition)
• Protéinurie
• Hyper uricémie 350µmol/l
• Hyper créatinémie 70 µmol/l
• ? hématocrite 40
• Bilan hépatique perturbé (? transaminases, ? LDH
  )
• Thrombopénie
• ? fibrinogène

31

• Retentissement fœtal
• RCIU
• MFIU
• Prématurité induite
• Évolution maternelle
• Hématome rétro placentaire (HRP)
• HELLP syndrome (Hémolyse, Cytolyse, Thrombopénie)
• Éclampsie
• OAP
• CIVD
• Décès

32

• Prise en charge
• Surveillance maternelle pendant la grossesse
  HOSPITALISATION
• TA 1 dinamap /équipe
• Protéinurie des 24h tous les jours
• Diurèse
• Évaluation des oedèmes (poids/jr)
• Bilan biologique ureé, créat, ac. Urique, iono,
  NFS, TP-TCA, ASAT-ALAT, LDH à renouveler
• Signes fonctionnels à linterrogatoire
• Pas de retour à domicile

33

• Surveillance fœtale
• 1 à 3 monitoring/ j
• Surveillance des MA
• Echographie / sem (croissance et bien être fœtal)
• Corticothérapie lt 34 SA
• Surveillance en post-partum
• Identique à celle de la grossesse.
• VIGILANCE

34

• Traitement
• Repos en DLG
• Antihypertenseurs IV (LOXEN /- TRANDATE)
• Sulfate de magnésie si crise convulsive
• EXTRACTION FOETALE SEUL VRAI TRAITEMENT
• A terme déclenchement si PE modérée ou
  césarienne si urgence
• Avant 35 SA, surv ou césarienne
• En prévention pour une prochaine grossesse
  aspirine depuis le début et
  jusquà 35 SA

35
RETARD DE CROISSANCE IN UTERO (RCIU)
36

• Définition
• Croissance inférieure au 10ème percentile sur
  les courbes de référence.
• RCIU harmonieux ou symétrique
• Précoce
• Touche la taille et le poids (BIP, DAT et fémur)
• RCIU disharmonieux ou asymétrique
• Tardif
• Touche seulement le poids (DAT)

37

• Diagnostic
• Clinique
• Palpation
• Mesure de la hauteur utérine
• Échographique
• Biométrie
• Importance de léchographie précoce pour la
  certitude du terme
• Pronostic
• Maternel favorable ( dépend de la cause)
• Fœtal le terme et la sévérité déterminent son
  état neurologique, la morbidité et la mortalité

38

• Causes et CAT
• La recherche de létiologie nécessite parfois
  lhospitalisation.
• RCIU harmonieux ou symétrique Ponction de
  liquide amniotique
• Infection CMV, Toxoplasmose
• Anomalies chromosomiques caryotype (Trisomies
  13 et 18)
• Syndromes divers recherche de malformations
  associées à léchographie
• RCIU disharmonieux ou asymétrique
• Vasculaires HTA, pré-eclampsie (cf cours)
• Syndrome transfuseur-transfusé (grossesse
  gémellaire monochoriale)