PITVARFIBRILL

1
PITVARFIBRILLÁCIÓ

• Dr. Szánthó Gergely
• SE II. Belklinika

2
PITVARFIBRILLÁCIÓ

• Elofordulás 65 év fölöttiek 3-5-ában
• Etiológia - lone fibrillation PF esetek
  15-a ilyen.
• Organikus eltérést kimutatni nem
  sikerül primer, idiopathiás.
• - secunder HT, ISzB, SzE, Mitralis vitium,
• Hyperthyreosis, AMI, Tüdobet., Alkohol,
• Congen. szívbet., Pericarditis, SSS.
• Patogenezis microreentry a pitvarban
  (350-600/perc)

3
PITVARFIBRILLÁCIÓ

• Formái - paroxysmalis (egyszeri, intermittáló)
• - permanens perzisztens
• Diagnózis ? panaszok (palpitáció, /effort/
  dyspnoe v. angina embolizáció jele neur.
  deficit, fájd.)
• ? fiz. vizsg. (arrhythmia absoluta,
  pulzus-deficit)
• ? ekg (nincs P-hullám, teljes irregularitás)
  
• Lefolyás - a pitvari kontrakció kiesése
  20-50-os PTF- csökkenést okozhat.
• - kezelés nélkül a stroke valószínuségét 5x, a
  mortalitást 2x növeli.

4
PITVARFIBRILLÁCIÓ

• KEZELÉSI STRATÉGIA 1. OKI terápia (lehetoség
  szerint)
• 2. TÜNETI

Pitvarfibrilláció
Frekvencia kontroll
Kardioverzió
?
SR fenntartás
Embolia profilaxis
5
PITVARFIBRILLÁCIÓKardioverzió

• A sinus ritmus visszaállításának elonye, hogy
  javul a hemodinamika, az életminoség és vs.
  csökken a tromboembóliás rizikó.
• NEM AJÁNLOTT - A fenntartó gyógyszerek
  hatástalansága vagy mellékhatása esetén
• - Több mint 2 éve fennálló pitvarfibrilláció
• - Súlyos mitralis vitium esetén
• - Jelentosen tágabb bal pitvar esetén
• - SSS-ban, ha nincs a betegnek pacemakere
• - Fennálló reverzibilis ok esetén
• EGYÉB ESETEKBEN JAVASOLT, KÜLÖNÖSEN
• - Az elso PF epizód jelentkezésekor
• - A kiváltó ok megszunte után is fennálló PF
  esetén
• - Tünetekkel összefüggo PF esetén
• - Ha nem lehetséges a tartós antikoagulálás

6
PITVARFIBRILLÁCIÓKardioverzió

• SÜRGOS - Hemodinamikai instabilitás esetén
• - Az elso 48 órás idohatár közeledtével
• HALASZTANDÓ hypokalaemia, hypomagnesaemia, láz,
  infekció, balszívfél trombus, digitalis
  intoxikáció és fennálló kiváltó okok esetén.
• ELOTTE TISZTÁZANDÓ - Elso-e vagy visszatéro a PF
• - Okoz-e panaszt
• - Mióta áll fenn a ritmuszavar
• - Organikus szívbetegség fennáll-e
• - Az aktuális hemodinamikai status
• - Az embólia-rizikó
• - A vérzési rizikó
• - WPW-sy esetleges jelenléte

7
PITVARFIBRILLÁCIÓKardioverzió

• GYÓGYSZERES
• Elony egyszerubb kivitel kevesebb recidíva
  nem szükséges altatás
• Hátrány kevésbé kontrollált, aritmogén,
  hatékonysága a PF idejével
• arányosan csökken
• Gyógyszerek -Org. szívbet. nélkül és
  Hypertoniában 1.propafenon
• 
  
  2.kinidin v. amiodaron
• -ISzB-ben és
  Szívelégtelenségben amiodaron
• ELEKTROMOS
• Elony effektív (70-90), kontrollált, azonnali
  eredményt ad
• Hátrány gyakoribb a korai recidíva, altatás
  (reanimációs, pacemakeres és anaesthesiológusi
  készenlét szükséges)
• Energia 200-360J-nyi, R-szinkron,
  transthoracalis DC
• HIBRID
• gyógyszerrel érzékenyített elektromos
  kardioverzió
• Elony DC elott visszaállhat a SR
  effektivitás? recidíva?

8
PITVARFIBRILLÁCIÓKardioverzió

• KIVITELEZÉS HELYE Coronaria orzo Intenzív
  osztály
• (monitor, reanimációs készültség)
• AMBULÁNS! KARDIOVERZIÓ FELTÉTELE
• - Ismert beteg
• - 48 órán belüli a ritmuszavar
• - Nincs organikus szívbetegsége
• - Nincs súlyos egyéb szervi eltérése
• - Nincs sinuscsomó-diszfunkciója
• - Nincs intraventricularis vezetési zavara
• ? Javasolt szer Propafenon (600mg p.o.),
  ß-blokkoló védelemben

9
PITVARFIBRILLÁCIÓ SR fenntartó kezelés

• NEM JAVASOLT - Az elso PF epizód után, kivéve ha
  súlyos
• hemodinamikai
  következménnyel járt
• - Ritka, rövid ideig tartó, jól tolerálható
  PF esetén
• ÁTMENETILEG JAVASOLT - Mellkasi mutét utáni PF
• -
  AMI után fellépo PF
• -
  Pericarditist kíséro PF
• -
  Hyperthyreosishoz társuló PF

10
PITVARFIBRILLÁCIÓ SR fenntartó kezelés

• GYÓGYSZERES
• -Org. szívbet. nélkül és Hypertoniában
• 1. propafenon (I/c)
• 2. sotalol (III) v. kinidin (I/a) v. amiodaron
  (III)
• -ISzB-ben
• 1. sotalol v. amiodaron
• 2. kinidin
• - Szívelégtelenségben
• 1. amiodaron

11
PITVARFIBRILLÁCIÓ SR fenntartó kezelés

• PROARITMOGÉN TÉNYEZOK
• - megromlott bal kamra funkció
• - hypokalaemia
• - hypomagesaemia
• - noi nemu
• - bradycardia
• - gyógyszer néküli QT-megnyúlás
• - terápia hatására indokolatlan QT-megnyúlás
• - szívizom-ischaemia
• - kamra-hipertrófia

12
PITVARFIBRILLÁCIÓ SR fenntartó kezelés

• NON-FARMAKOLÓGIÁS
• - Pacemaker SSS-ban, vagalis eredetu PF esetén
• - Mutét MAZE (80-90-os korai siker, a pitvari
  kontraktilis funkció megmarad, de gyakran kell
  utána PMl és az ANP?)
• - Abláció lineáris, hibrid, fokális
• vena pulmonalis izoláció
• flattern isthmus abláció

13
PITVARFIBRILLÁCIÓ Frekvencia kontroll

• a pitvari tachyarrhythmia mellett optimális
  PTF-et biztosító kamrafrekvencia elérése
• Cél a tünetek megszüntetése és a tachycardia
  indukálta cardiomyopathia kivédése
• Módszerek - az AV-csomó gyógyszeres v. katéteres
  manipulációja
• - tartós, tünetes kamrai
  bradyarrhythmia esetén pacemaker

14
PITVARFIBRILLÁCIÓ Frekvencia kontroll

• AKUT
• - Jó bal kamra funkció esetén 5-15mg metoprolol
  iv. vagy
• 
  0.5mg/ttkg esmolol iv. vagy
• 
  5-15mg verapamil iv. vagy
• 
  20-25mg diltiazem iv.,
• majd fenntartó adagok iv., késobb per os.
• - Rossz bal kamra funkció esetén 300mg amiodaron
  (napi1200mg-ig) iv. vagy
• 20-25mg diltiazem.
• (A digoxin nem hat akutan 1 óra után kezd a
  teljes hatás 6 óra után)
• - (WPW-sy esetén kardioverzióra törekszünk, és
  nem szabad lassító szereket adni ekkor
  1-2mg/ttkg propafenon iv.)

15
PITVARFIBRILLÁCIÓ Frekvencia kontroll

• KRÓNIKUS
• - Jó bal kamra funkció esetén 50-200mg tartós
  hatású metoprolol
• 
  5-10mg bisoprolol
• 
  120-240mg tartós hatású verapamil
• - Rossz bal kamra funkció esetén digoxin
  ß-blokkoló.
• Digoxin adagolása kb. - A telítés (2 napig
  napi 0.5mg) után
• napi 0.25mg (szünet nélkül).
• - Idos, pici, vesebeteg napi 0.125mg.
• - Alternatív lehetoség 2x80-160mg sotalol v.
  napi 200mg amiodaron (telítés
  után).
• - Terápia rezisztens esetben AV-csomó
  modifikáció/abláció, (majd PM).
  

16
PITVARFIBRILLÁCIÓ Embólia profilaxis