KULAK BURUN BOGAZ GIRISIMLERINDE ANESTEZI

1
KULAK BURUN BOGAZ GIRISIMLERINDE ANESTEZI

• Dr. Füsun ErogluSDÜ Tip FakültesiAnesteziyoloji
  ve Reanimasyon AD

http//hastaneciyiz.blogspot.com
2
DIGER AMELIYATLARDAN AYIRAN BAZI ÖZELLIKLERI

• Hava yolunun cerrahla paylasilmasi ve
  anestezistin hava yolundan uzak kalmasi
• Hava yolu obstrüksiyonunun varligi,
• Cerrahinin otaya çikardigi kan, pü ve doku
  parçalarinin solunum yoluna aspirasyonunun
  önlenmesi.

3
DIGER AMELIYATLARDAN AYIRAN BAZI ÖZELLIKLERI

• Bas ve boyundaki büyük girisimlerin gerektirdigi
  tedaviler.
• Solunum yolu irritabilitesi,
  
  
• Çocuk hastalar anatomik, fizyolojik,
  farmakolojik ve psikolojik farkliliklar,
  mevsimsel ÜSY enfeksiyonu egilimi)
• Yasli hastalar anatomik özellikler maske
  yerlestirmesi ve bu yolla ventilasyonu
  güçlestirebilir.

4
DIGER AMELIYATLARDAN AYIRAN BAZI ÖZELLIKLERI

• Birçok girisimin ayaktan yapilmasi,
• Mikrosirürjinin gereksinimleri daha çok kulak ve
  larenkste yapilan girisimlerde kullanilan bir
  tekniktir.

5
DIGER AMELIYATLARDAN AYIRAN BAZI ÖZELLIKLERI

• A Inhalasyon anes./kas gevsetici/ince bir tüple
  entübasyon
• B Entübasyon yapmaksizin spontan solunum
  korunarak nörolept anstezi
• C Derin inhalasyon anestezisi/insüflasyon

6
DIGER AMELIYATLARDAN AYIRAN BAZI ÖZELLIKLERI

• ADRENALIN KULLANIMI Kanamayi azaltmak ve temiz
  bir cerrahi alan saglamak için lokal olarak
  adrenalin kullanmak gerekebilir.
• Halotan ile birlikte aritmiye neden olabilir.
• Enfluran ile bu sakinca daha azdir.
• Yogunluk ve miktar sinirlanarak adrenalin
  kullanilmasina izin verilebilir.

7
Adrenalin Infiltrasyonu

• 1/100 000 veya 1/200 000 solüsyonlar
• 10 dak içinde 100 µg
• (1/100 000 sol 10 ml, 1/200 000 20 ml)
• 300 µg/saat asilmamali
• Çocuklarda 2 µg/kg
• 10 dak ara ile iki kez tekrarlanabilir

8
Adrenalinin kontrendike oldugu hastaliklar

• Hipertansiyon, tireotoksikoz, koroner arter
  hastaligi veya elektrolit dengesizligi
• Antihipertansif, MAO inhibitörü, TAD ve diüretik
  alan topikal uygulama daha güvenlidir uygulama
  yerindeki lokal VC sistemik absorbsiyonu
  geciktirdigi kabul edilmektedir.
• Kontrollü hipotansiyon

9
ANESTEZI UYGULAMASI

• Genel veya lokal
• Yapilacak girisim
• Hastanin yasi ve genel durumu,
• Kooperasyonun gerekliligi
• Saglanan kosullar
• Personel ve teknik olanaklar
• Kanamanin olup olmayacagi
• dikkate alinarak kararlastirilir

10
Anestezi uygulamasi ve kullanilacak aygitlar

• Anestezinin hasta basindan uzaklasmasina olanak
  verecek devreler Bain devresi
• Tüpün agiz hizasinda kesilmesi
• Kivrik konnektör
• Özel olarak sekillendirilmis tüpler
• Tespit çok iyi olmali
• Nazal / oral entübasyona göre devrenin tesbiti,
  makinanin yerlestirilmesi
• Çesitli tipte laringoskoplar

11
PREMEDIKASYON

• Opoidlerden kaçinilmalidir Koruyucu refleksleri
  deprese ettikleri için ve bulanti-kusmayi
  arttirdigi için
• Agrili durumlarda ve büyük boyun op. önce
  kullanilabilir
• Diazepam (10 mg) 1,5- 2 saat önce oral
• Lorazepam (2- 4 mg oral)

12
Anestezi yöntemi

• Halojenli inhalasyon ajanlari ventriküler
  aritmiler
• Azot protoksit Kapali bosluklara diffüze olarak,
  basinci arttirmasinin en önemli oldugu alanlardan
  biridir. Orta iç kulak içindeki basinci arttirir.
  

13
EKSTÜBASYON

• Genel ilkelere göre yapilir.
• Solunum yolu üzerinde yapilan girisimlerde
  dokular ödemli, travmatize ve duyarlidirlar. Ödem
  ve larenksteki sekresyon ve kanin neden oldugu
  laringospazm, öksürük ve apne kolaylikla
  obtruksiyona neden olabilir.i

14
EKSTÜBASYON

• Iyi bir aspirasyondan sonra ya anestezi derin
  iken yada hasta iyice uyandiktan sonra
  ekstübasyon yapilir.iki yoluda sakincalari
  olabilir.
• 1-1,5 mg/kg lidokain verilmesi spazm olasiligini
  azaltir.
• Travmatik ödem 0,1-0,2 mg/kg deksametozon

15
DIREKT LARINGOSKOPI VE BRONKOSKOPI

• Hastada akut veya kronik bir hava yolu
  obstrüksiyonu vardir.
• Preoperatif degerlendirmede obstrüksiyonun
  derecesi önemlidir.
• Hava yolunun çok daraldigi akut veya kronik
  obstrüksiyonla islem geciktirilmeli, hy ileri
  derecede daralmadigi, kronik obstr. ise hastanin
  tibbi sorunlari çözülünceye kadar beklenmelidir.

16
DIREKT LARINGOSKOPI VE BRONKOSKOPI

• Hy kontrol altina alinmali ve islem boyunca
  sürdürülmesi gerekir.
• Disler, yumusak dokular ve trakeobronsial agaca
  travmayi önlemek için tam bir gevseme
  saglanmalidir.

17
PREMEDIKASYON

• Solunum sikintisi Solunumu deprese eden ilaçlar
  verilmemelidir.
• Vagal etkiyi ve sekresyonlari azaltmak için
  atropin veya skopolamin kullanilabilir.

18
INDÜKSIYON

• Çocuk inhalasyon
• Eriskin IV yol
• Sekresyonlari arttirmasi, üst solunum yollarini
  duyarli hale getirmesi ve psikomimetik etkileri
  nedeniyle ketamin tercih edilmez.

19
Yabanci cisim aspirasyonu

• lt 5 siddetli hava açligi ve ciddi obstr
• Ciddi belirtilerinin olmayisi aldatabilmekte,
  asemptomatik bir hastada anestezi verilmesinden
  hemen sonra obstr gelisebilmektedir.
• Hava yolundaki yc çikarilmasi rijit bronkoskopi

20
Yabanci cisim aspirasyonu

• Indüksiyon eriskinlerde iv
• çocuklarda inhalasyon
• Hiperventilasyondan kaçinilmali yc ilerlememesi
  için
• Apnetik oksijenasyon kas gevsetici verildikten
  sonra trekea içine yerlestirilen sonda

21
Yabanci cisim

• Ana bronslarin birinde çikarilmadan önce diger
  ana brons incelenmeli ve sekr temizlenmelidir
• Iki ana bronsta da yc varsa birindeki hemen
  çikartilarak, tek akciger havalandirilir.
• Trakeayi tamamen tikayan bir yc, ana bronslardan
  birine iterek tek akcigerin havalanmasini
  saglamak gerekebilir.
• Hy obstr çok ciddi LA

22
AKUT EPIGLOTTIT

• Hizli
• Epiglot supraglottik bölge
• Ödem, enflamasyon ve sekresyon artisi
• Hastalar bitkin, dehitrate, asidotik,ve
  hiperkapniktir, oturur ve öne dogru egilmis
  durumda rahat ederler.

23
AKUT EPIGLOTTIT

• Entübasyon trakeostomi ?
• Entübasyon komplikasyon daha az, hastanede yatis
  süresinin daha kisa
• Çocuk koopere ise uyanik laringoskopi ve
  bronkoskopi yapilip, bronkoskopun yan kolunda
  oksijen ve halotan baslanir. Atropin ve ardindan
  siksünilkolin verilerek tam gevseme saglanir,
  trakeostomi bronkoskop üzerinden yapilir.
• Diger bir yolda inhalasyon indüksiyonu yapip, kas
  gevsetici verilmeden entübasyon yapilmasidir.

24
LARINGEAL PAPILLOM

• Çocuklarda sik
• Fonasyonu bozan, solunum yolu obstr
• Eksizyon forseps veya lazer
• Çocuk inhalasyon
• Eriskin iv
• Daha ufak bir tüple entübe edilir
• Lazer kullanilacaksa gerekli önlemler alinir.
• Obstr çok ileri derece ise anesteziden önce
  papillom kismen çikartilarak hava yolu
  saglanmalidir.

25
TONSILLEKTOMI VE POSTTONSILLEKTOMI KANAMALARI

• Çocuk inhalasyon
• Tüpün yumusamasi, dil basacagi altinda
  daralmasi/tikanmasi
• Kan kaybi önemli miktarda ve mideye drenaj
• Girisim sonunda Kanama kontrolü, aspirasyon ve
  oksidasyondan sonra ekstübasyon yapilir.

26
TONSILLEKTOMI VE POSTTONSILLEKTOMI KANAMALARI

• Ekstübasyon Laringeal spazmin önlenmesi için
  islemden 3-5 dak önce 1,5 mg/kg lidokain
• Ekstübasyondan sonra Tonsil pozisyonu (yari yüzü
  koyun hafif bas asagi ve boyun ekstansiyonda)

27
Posttonsillektomi kanamalari

• Postoperatif 2-3 saat veya 5-7 günlerde
• ÜSYE, aspirin ve kanama diyatezi
• Entübasyon güçlügü çocuk, hy küçük, submukozal
  kanama, dil kökünde kanama ve ödem
• Dolu mide fark edilmeden büyük miktarda kan
  yutabilirler
• Anestezik maddelerin sürmekte olan etkisi
• Hipovolemik

28
Post-tonsillektomi kanamalari

• iv sivi/tranfüzyon
• Kan basincinin yükselmesinin kanamayi arttirir
• Tonsil pozisyonu
• Hafif bas asagi pozisyonu
• Seffaf maske, güçlü bir aspiratör ve tüpler
  hazirlanir.
• Preoksijenizasyon, inhalasyon indüksiyonu
• na baslanir.
• Hava yolu güvenligi saglandiktan sonra hasta ve
  masanin pozisyonu düzeltilir.
• NG sonda
• Cerrahi islem
• Uyanik entübasyon gerekebilir
• Karotid arterler üzerine basi
• Trakeostomi

29
KRANIYO-FASIAL GIRISIMLER

• Kafa kaidesi, orbita, yüzün üst kismi
• Yarik damak, tavsan dudagi gibi anomaliler hy
  sorunu ve entübasyon güçlügü
• Kraniositonoz intrakranyal basinç yüksekligi
• Maling tm genis eksizyon gerektirebilir
• Kranio-fasial travmalarda en önemli sorun hy
• Deformite ventilasyon ve entübasyon güçlügü,
  tekrarlayan ac enf, yandas anomaliler, beslenme
  boz
• Kan hazirlanmali
• Agir premedikasyondan kaçinilmali

30
KRANIYO-FASIAL GIRISIMLER

• Tüpün çikmasi en önemli sorundur
• Tüp kesilebilir, tikanabilir veya yanlislikla
  dokular içine tespit edilebilir.
• Tüpün trekea içine mümkün oldugunca itilmesi,
  dudak kenari veya burun kenarinda dikisle
  tutturulmasi bu tehlikeyi azaltacaktir.

31
Maksilla-Fasial Travma (MFT)

• Agiz ve solunum yollarinda kan, dis ve kemik
  parçalari, ödem
• Larenks, servikal vertebra veya kafatasi
  kiriklari diger vertebra kiriklari
• Büyük miktarda kanama, anemi, sok
• Midede gida veya yutulmus kan
• Servikal vertebra kirigi varsa krikotirotomi-trake
  otomi yoksa nazal-oral entübasyon ya da
  trakeotomi

32
Larinjektomi, boyun diseksiyonu ve
faringolarinjektomi

• Radyoterapinin etkileri, beslenme bozuklugu,
  anemi, elektrolit dengesizligi, dehidratasyon ve
  depresyon
• Larinjektomi entübasyon, girisim sonuna dogru
  trakeostomi veya girisimden hemen önce lokal/GA
  altinda trekeostomi,
• Karotid sinüs sendromu bradikardi hipotansiyon
• Cerrahi uyari kesilir, geçmezse atropin

33
Bas-boyun travmasi

• Boyun nötral pozisyonda ve bas destekli
• Kapali yaralarda ödem, amfizem ve hematom
• Hemen hava yolu saglanmali
• Hemostaz
• Hava embolisi hafif bas asagi pozisyon
• Delici yaralarda ac hasari IPPV ile tansiyon
  pnömotoraks, cilt alti amfizemi

34
Orta Kulak Ameliyatlarinda Anestezi

• Lokal veya genel anestezi
• TIVA Propofol ve remifentanil gibi yeni kisa
  etkili anestezikler kombine
• Midazolam
• Azot proptoksit !
• Hava embolisi olasiligi
• Kanama kontrolü Kontrollü hipotansiyon
• Lokal VC

35
Azot proptoksit

• Orta kulak ve paranazal sinüsler vücudun hava
  kaviteleridir ve bu kaviteler genisleyemezler. Bu
  bölgelerde normalde azot bulunur. Azot protoksit
  inhale edildiginde kanla bu bölgeye tasinir ve
  solübitesi azottan 35 kez daha fazla oldugu için
  kolaylikla bosluk içine difüze olur.
• Konsantrasyonu 50 ile sinirlamali ve membran
  greftinin yerlestirilmesinden 15 dk önce
  kapatmalidir.

36
Kontrollü Hipotansiyon

• Pozisyon, ventilasyonun kontrolu, VD (sodyum
  nitroprusid, nitrogliserin), beta blokerler
  (propranolol, esmolol), ganglion
• blokerleri (trimetafan) ve yüksek doz inh
  anestezikleri (halotan, izofluran)
• refleks tasikardi, rebound hipertansiyon,
  tasiflaksi, siyanid intoksikasyonu, myokard
• depresyonu, derlenmenin gecikmesi

37
Kulak ameliyatlarinda fasial sinir paralizisi
insidansi 0,6 - 3 oranindadir

• Uyarilmis fasial EMG
• Bas torsiyonundan ve asiri boyun ekstansiyonundan
  kaçinilmalidir.
• Brakial pleksus veya servikal yaralanmalar
  olabilir.
• Kan akiminda düsme
• Bas 10 -15 derece yukari