Hipertansiyon Tedavisi

1
Hipertansiyon ve Hipertansif Acillerin Tedavisi
Dr. Inci ÇELIKKOL
2
TANIM

• Kan basincinda gt 140/90 kronik artis etioloji
  hastalarin 90-95'inde bilinmez ("esansiyel
  hipertansiyon").
• Özellik1e 35 yasindan önce veya 55 yasindan Sonra
  hipertansif olan hastalarda hipertansiyonun
  düzeltilebilir sekonder bir formu olabilecegini
  düsünün.
• Izole sistolik hipertansiyon (sistolik gt160,
  diyastolik lt90) en sik olarak yasli hastalarda
  azalmis vasküler kompliansa bagli gelisir.

3
SEKONDER HIPERTANSIYON SEBEPLERI

• RENAL STENOZ
• Ya ateroskleroza (yasli erkekler) ya da
  fibromüsküler displaziye baglidir. Ani baslar ve
  genelde kullanilan antihipertansif tedaviye
  dirençli hipertansiyon olarak kendini gösterir.
• Abdominal üfürüm sikça duyulur renin
  anjiyotensin - aldosteron sisteminin
  aktivasyonuna bagli hafif hipokalemi görülebilir.

4
2. RENAL PARENKIMAL HASTALIK

• Artmis serum kreatinin ve/veya anormal idrar
  tahlili (protein, hücreler, silendirler
  olabilir).

5
3. AORT KOARKTASYONU

• Çocuk veya genç eriskinlerde görülür darlik
  genelde sol subklavian arterin baslangiç
  kismindadir . Muayenesinde azalmis ve gecikmis
  femoral nabizlar en iyi sirt orta kisminda
  duyulan geç sistolik üfürüm vardir. Akciger
  grafisinde aortanin koarktasyon seviyesinde
  indentasyon ve kotlarda çentiklenme (kollateral
  dolasimin gelismesine bagli) vardir.

6
4.FEOKROMASITOMA

• Kendini genç ve orta yastaki eriskinlerde
  paroksismal veya sürekli olan hipertansiyonla
  gösteren tipik olarak adrenal medullanin
  katekolamin üreten bir tümörüdür.
• Bas agrisi ve çarpintiyla giden ani ataklar ve
  yogun diaforez siktir.
• Kronik kilo kaybi, ortostostik hipotansiyon ve
  bozulmus glukoz toleransi ilgili bulgulardir.
  Feokromasitoma mesane duvarinda olabilir ve
  katekolamin artisina bagli semptomlar miksiyonla
  iliskili olabilir .
• 24 saatlik idrarda artmis üriner katekolamin
  metabolitleri bu taniyi düsündürür.
• Tümör BT veya anjiyografi ile lokalize edilir.

7
5.HIPERALDOSTERONIZM

• Aldosteron üreten adenom veya bilateral adrenal
  hiperplaziye baglidir. Diüretik kullanmayan
  hipertansif bir hastada hipokalemi mevcutsa bu
  tani düsünülmelidir.

8
6.DIGER NEDENLER

• Oral kontraseptif ilaçlar, Cushing sendromu ve
  adrenogenital sendrom, tiroid hastaligi,
  hiperparatiroidi ve akromegali.

9
Hastaya Yaklasim

• Hikaye
• Çogu hasta asemptomatiktir. Ciddi hipertansiyon
  bas agrisi, epistaksis veya görme bozukluguna yol
  açabilir.
• Sekonder Hipertanisyonun Özel Tipleri için
  ipuçlari Dogum kontrol hapi veya
  glükokortikoidlerin kullanimi bas agnsi, terleme
  ve tasikardide paroksizm (feokromasitoma) renal
  hastaiik veya abdominal travma hikayesi (renal
  hipertansiyon).

10
Fizik Muayene

• Uygun boydaki mansonla kan baslnclni ölçün (genis
  bir kol için genis bir manson). Kan basincini her
  iki kolda ve bir bacakta (koarktasyonu
  degerlendirmek için) ölçün.
• Hipertansiyon bulgulan arasinda retinal
  arteriolar degisiklikler (daralma / çentiklenme)
  sol ventriküler lift, yüksek A2, s4 vardir.
  Cushingoid görünüm, abdominal üfürüm (renal arter
  stenozu), gecikmis femoral nabizlar (aort
  koarktasyonu) sekonder hipetansiyon için ip
  uçlandir.

11
Laboratuar Çalismalari
Sekonder Hipertansiyon için Tarama Testleri
Hipertansiyonu oldugu gösterilen tüm hastalarda
yapilmalidir

1. serum kreatinin, NPN ve idrar tahlili (renal
   parenkimal hastalik),
2. Diüretik kullanmayan hastada serum K (hipokalemi
   bu1unmasi hiperaldosteronizm ve renal arter
   stenozuna yönelik arastirma gerektirir),
3. akciger grafisi (aort koarktasyonunda kotlarda
   çentiklenme ve distal aort arkusunda
   indentasyon),
4. EKG ( sol ventriküler hipertrofi hipertansiyonun
   kronik oldugunu gösterir),
5. hemogram, kan sekeri, kolesterol, trigliseridler,
   kalsiyum, ürik asit diger yardimci kan
   testleridir.

12

• Ileri Çalisma Kan basinci antihipertansif
  tedaviye dirençliyse veya tarama testlerinde
  bozukluk varsa yapilir
• Renal arter stenozu kaptoril renogram, renal
  dupleks ultrason, dijital subtraksiyon
  anjiyografi, renal arteriografi ve renal ven
  renin ölçümü
• Cushing sendromu deksametazon süpresyon testi
• feokromasitoma katekolaminler, metanefrinler ve
  vanililmandelik asit için 24 saatlik idrar
  toplanmasi
• primer hiperaldosteronizm baskilanmis plazma
  renin aktivitesi ve aldosteron hipersekresyonu,
  her ikisi de volüm artmasina cevap vermez.

13
Hipertansiyon Tedavisi
14
DIÜRETIKLER
Ilaç Doz Açiklamalar LOOP (PO veya IV
uygulanabilir) Furosemid 40-120 mg her gün
veya günde 2 kez Kisa, ETKILI GÜÇLÜ düsük GFRde
Etkili Bumetanid 0.5-2 mg her gün veya günde 2
kez Furasemid allerjisinde kullanilabilir Etakrin
ik asit 50-200 mg her gün Uzun etkili DISTAL
K -kayrettiren Hidroklorotiyazid 25-200 mg
IIk seçenek hipokalemiye yol açar GFRgt25
ml/dak olmalidir Klortalidon 100 mg her
gün veya gün asin Uzun etkili (72 saate kadar)
hipokalemiye yol açar GFRgt25 ml/dak
olmalidir Metolazon 1-1 0 mg her gün Uzun
etkili hipokalemiye yol açar özellikle loop
diüretkleriyle kullanilirsa düsük GFR de
etkilidir DISTAL K-Kazandir.in Spironolakton
25-100 mg günde 4 kez Hiper kalemi asidoz
aldesteron etkisini engeller jinekomasti
impotans amenore 2-3 gün sürer böbrek.
yetersizliginde kullanilmamali, ACE
inhibitörleriyle kombine edilmemeli, K ilave
edilmemelidir. Amilorid 5-1 0 mg her gün veya
günde 2 kez Hiperkalemiye yol açar günde tek
doz spironolaktondan daha az
etkilidir Triamteren 100 mg günde 2 kez
Hiperkalemiye yol açar spironolaktondan daha az
etkilidir böbrek tasi yapabilir.
15
Beta Blokerler NONSELEKTIF AJANLAR Karteolol
Labetolol Nadolol Penbutolol Pindolol Propra
nolol, uzun etkili Timolol BETA1 SELEKTIF
AJANLAR Asebutolol Atenolol Betaksolol Metoproio
i, uzun etkili
Doz, (PO) 2.5-10 mg her gün 100-600 mg günde
iki kez 20-120 mg her gün 20 mg her gün 15-30 mg
günde iki kez 20-60 mg her gün 80-160 mg her
gün 5-15 mg günde iki kez 200-600 mg günde iki
kez 2-100 mg her gün 10-20 mg her gün 25-150 mg
günde iki kez 50-100 mg her gün

• Beta Agonist Etkisi de vardir
• Alfa 1 Bloker etkisi de vardir.
• Yan etkiler Bradikardi (Beta agonist etkisi olan
  ilaçlarda daha düsüktür), GI Sik., KKY,
  Bronkospazm (beta 1 selektif ajanlarda daha az
  görülür.), diyabet atagi veya insülinle
  indüktlenen hipoglisemiye cevabin bozulmasi,
  empotans

16
ACE Inhibitörleri Doz (PO) Kaptopril
12.5-75 mg günde iki kez Enalapril 2.5-40
mg her gün Lisinopril 5-40 mg her
gün Benazapril 10-40 mg her gün Fosinopril
10-40 mg her gün Kinapril 1 0-80 mg her
gün Ramipril 2.5-20 mg her gün Moeksipril
7.5-30 mg her gün Trandolapril 2-4 mg her
gün NOT (Fosinpril hariç) ACE inhibitörlerinin
dozu böbrek yetersizligi olan hastalarda azaltilma
lidir . Yan Etkiler Hipotansiyon, anjioödem,
öksürük,, döküntü, azotemi, hiperkalemi.
17
Kalsiyum Kanal Antagonistleri Doz Yan Etkiler
Veragpamil SR preparati 40-120mg /gün 3-4x1 120-480 mg 2 kez Hipotabsiyon, bradikardi, AV Blok,, Kalp yetmezligi, Yüksek digoksin seviyesi
Diltizem SR Preparati CD Preparati 30-90 mg3-4x1 60-80mg 2x1 180-300 mg 1x1 Hipotansion, periferik ödem,bradikardi AV Blok
Dihidropridinler Tasikardi, Hipotansiyon,
Nifedipin 10-30 mg 2-4x1 Periferik Ödem,
Nicardipin SR Preparati 20-40 mg 3x1 30-60 mg 2x1 Bas Agrisi, Flushing
Isradipin 2,5-10 mg 2x1
Felodipin 5-10 mg 1x1
Amlodipin 2,5-10mg 1x1




18
Alfa1 Reseptör Blokerleri

• Bu Ilaçlar (örmegin Prazosin,1-10 mg 2x1 veya
  Terazosin 1-20 mg 1x1) genelde iyi tolore edilir
  fakat hipotansiyona neden olabilirler, doz
  kademeli olarak arttirilmalidir.
• Bu ajanlar bening prostat hipertrofisi
  semptomlarini da azalttigindan bu durumdaki
  hipertansif erkeklerde özellikle faydalidir

19
HIPERTANSIF HASTA TEDAVISINDE SEMATIK YAKLASIM
20
(No Transcript)
21
ÖZEL DURUMLAR

• Gebelikte En güvenli antihipertansifler
  Metildopa (25O-1000 mg PO günde iki kez-günde üç
  kez), Hidralazin (10-150 mg PO günde iki
  kez-günde üç kez) ve Beta Blokerlerdir. Kalsiyum
  kanal blokarleri de gebelikte güvenli
  görünmektedir.
• Böbrek yetmezligi Standart diüretik tedavi etkili
  olmayabilir. Metolazon, furosemid veya bumetanidi
  tek basina veya kombine olarak kullanmayi
  planlayin.
• Malign Hipertansiyon Diyastolik kan basincinin
  gt120 mm.Hg olmasi acil bir durumdur. Kardiyak
  dekompensasyon (KKY , angina), ensefolopati
  (basagrisi, konvülziyon, görme bozukluklari) veya
  bozulan renal fonksiyon bulgulari varsa acil
  tedavi gereklidir.

22
Hipertansif Aciller

• Hipertansif ensefalopati
• Intrakraniyal kanama
• Kararsiz angina
• AMI
• Akut sol ventrikül yetmezligi

23

• Katekolamin fazlaligi
• - feokromasitoma
  - kokain
• -klonidinin kesilmesi
• -koroner by-pass sonrasi
• -aort diseksionu
• -böbrek yetmezligi
• -eklampsi

24
Kan basincinin yükselmesinin nedenleri

• Düzensiz ilaç kullanimi
• Stres
• Efor
• Sempatomimetikler(burun spreyi,zayiflama ilaçlari)

25

• Arteriyol ve kapillerde basinç artisi
• Damar hasari
• Endoteliumda yirtik
• Plazma içeriginin damar duvarina geçisi
• Fibrinoid nekroz ve intimal proliferasyo
  

26

• Damar lümeninde daralma
• Prostoglandinlerde artis
• Endotel hasarinda artis

27
KLINIK

• DKB100-180 mmHg
• SKB150-300 mmHg
• Sol ventrikül yetmezligi
• Akciger ödemi
• Bas agrisi/dönmesi

28

• Beyin kan akimi 50 ml/100 gr doku/dakika
• 60-120 mmHglik degerlerde beyin kan akimi
  sabittir
• Hipertansiflerde bu deger 100-180 mmHg

29
Hipertansif krizi taklit eden hastaliklar

• Akut sol ventrikül yetmezligi
• Beyin tümörü
• Kollajen hastaliklari
• Kafa travmasi
• Hiperkalsemi

• Epilepsi
• Ansefalit
• SAK
• CVH
• Üremi
• Anksiyete

30
Malign Hipertansiyon ve Hipertansif Krizin
Tedavisi
Ilaç Doz Yan Etkiler Nitropriissid IV
0.5- 8.0 (mg/kg)/ Hipertansiyon 24 saat
sonra dakika tiyosiyanat toksisitesi
için dikkat edin (kulak çinla- masi,
görme bozuklugu, degisen rnental
dunun) Nitrogliserin IV 5- 1 00 iig/dakika
Hipotansiyon, bas agrisi labetolol IV
2o-8o mg 10 dakika Hipotansiyon,
bradikardi, arayla (maksimum A V blok,
bronkospazm 300 mg) veya 20 mg IV bolus
sonrasinda 1- 2 mg/dakika infüzyon Enalaprilat
IV 1.25 mg 6 saat Anjioödem,
hiperkalemi Hidralazin IV 5- 1 0 mg tv 1
0-15 Refleks tasikardi, KAH veya dakika
arayla (maksi- aort disseksiyonu oldugu mun
50 mg) düsünülen hastalarda kul- lanmakta
n kaçinin Diazoksit IV 50 mg 5-10 dakika Na
retansiyonu, hiper- arayla (maksimum
glisemi 600 mg) Tasikardi, karin agrisi,
idrar Trimetafan IV 0.5-5 mg/dakika
retansiyonu Kan basincindaki hizli
dalgalanmalari önlemek için intraarteriyel kan
basinci izlenmesi önerilir. Na retansiyonunu
engellemek için beraberinde 20-80 mg Iv furosemid
yapilmali.
31
Hipertansif krizlerde tedavi tercihleri
Acil Durum Ilk Tercih Ikinci Tercih Göreceli Kontrendikasyon
Hipertansif Ensefalopati Nitroprussid labetalol Trimetafan, klonidin
Kafa içi Kanama labetalol Nitroprussid Vasodilatatör
SV yet. ve AC ödemi Nitroprussid loop diüretikleri ADEI Nitrogliserin Labetalol, B Bloker, verapamil
AMI ,Kararsiz Angina NitrogliserinB bloker Nitroprussid ,labetalol Vasodilatatör
Adrenerjik kriz Nitroprussid B Bloker labetalol B Bloker ile monoterapi
Aort disseksiyonu B Bloker Nitroprussid Trimetafan Labetalol verapamil Vasodilatatör
Eklampsi Hidralazin labetalol Nifedipin ADEI ,Nitroprussid
ABY ligi Labetalol, minoksidil B Bloker ADEI, diüretikler ,hemofiltrasyon Nitroprussid
Evre 3 HT Labetalol ADEI Nifedipin, klonidin
Perop. HT Nitrogliserin,Nitroprussid Labetalol, nikardipin
32
NITROPRUSSIT

• Ilk ilaç
• Etkisi hizli ve kisa
• Rebound etki
• Isiga duyarli
• KIBAS
• Siyanüre dönüsür
• Tiyosiyanat toksisitesi

33
LABETALOL

• Alfa ve nonselektif beta bloker
• KIBAS yapmaz
• En seçkin ilaç
• Bradikardi,kalp blogu,bronkospazmda kontrendike
• Feokromasitomada verilmez
• Bulanti,kasinti,karincalanma

34
NITROGLISERIN

• Uçucu
• KIBAS
• Tolerans
• Miyokardial iskemide seçkin ilaç
• Methemoglobinemi

35
BETA BLOKERLER

• Propranalol,aort diseksionunda ilk ilaç
• Esmolol,MI,kararsiz anjina ve tirotoksikozda
  yardimci ilaç
• Kokainle beraber kontrendike

36
DIAZOKSIT

• Arteriel dilatatör
• Diüretik degil
• Hipotansif
• MI ve aort diseksionunda kontrendike

37
FENTOLAMIN,FENOKSIBENZAMIN

• Nonselektif alfa adrenerjik bloker
• Feokromasitomada kullanilir

38
ADEI

• Skleroderma böbrek krizinde ilk ilaç
• Cevap degisken
• Gebelikte kontrendike

39
HIDRALAZIN

• Eklampsi
• Böbrek yetmezligi ve AGNde
• Hipotansiyon,tasikardi yapabilir

40

• IKH ve aort diseksionunda kontrendike
• Betabloker ve diüretikle kombine
• Lupus benzeri tablo

41
MINOKSIDIL

• Arterioler dilatatör
• Böbrek yetmezliginde kullanilir
• Diüretik ve betablokerle beraber
• Iskemi ve aort diseksionunda kontrendike

42
KKB

• Vazodilatatör
• Nifedipin,inme ve MI yapabilir
• Verapamil,infarktüs sonrasinda kullanilir
• Nikardipin,kalp yetmezliginde,ameliyat sonrasinda
  kullanilir
• Kalp ve beyin iskemisinde,nifedipin ve nikardipin

43
KLONIDIN

• Alfa 2 adrenerjik agonist
• 1.nci seçenek degil
• Degisken etkili
• Somnolans ve konfüzyon yapabilir
• Ensefalopatide kontrendike
• Rebound hipertansiyon

44
DIÜRETIKLER

• 1.nci seçenek degil
• Akut akciger ödeminde tercih edilir

45
KAYNAKLAR

• GATA Ders Notlari