Specyfika znieczulenia do zabieg

1
Specyfika znieczulenia do zabiegów
kardiochirurgicznych

• Sergiusz Chmielniak
• Oddzial Anestezjolgii i Intensywnej Terapii
  Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku Bialej

2
Anatomia ukladu krazenia
3
Anatomia ukladu krazenia
4
Anatomia ukladu krazenia
5
Krazenie wiencowe
6
Krazenie wiencowe
7
Uklad przewodzacy serca

• Wezel zatokowy- przedsionkowy
• 60-100/min
• Wezel przedsionkowo-komorowy
• 40-60/min
• Komory
• 20-40/min

8
Równowaga tlenowa w miesniu sercowym
9
Przeplyw wiencowy

• Zalezny jest od
• Cisnienia perfuzji wiencowej
• (gradient wiencowy AoDP LVEDP lub PCWP)
• Oporu krazenia wiencowego
• Opór wewnatrznaczyniowy zalezny od srednicy
  naczyn wiencowych
• Opór pozanaczyniowy zalezny od sily i czestosci
  skurczu miesnia
• Opór lepkosci
  

AoDP cisnienie rozkurczowe w aorcie, LVEDP-
koncowo rozkurczowe cisnienie w lewej komorze,
PCWP- cisnienie zaklinowania w tetnicy plucnej
10
Przeplyw wiencowy

• Przeplyw w lewej tetnicy wiencowej odbywa sie
  glównie podczas rozkurczu
• Przeplyw w prawej tetnicy wiencowej glównie pod
  koniec skurczu

11
Hemodynamika

• Rzut serca CO (cardiac output)
• CO SV x HR
• Norma 4-8 l/min
• Indeks sercowy CI (cardiac index)
• CI CO/BSA
• Norma 2-4 l/min/m2

SV (stroke volume) objetosc wyrzutowa, HR (heart
rate) akcja serca
12
Podstawowe determinanty pracy serca
CO HR x SV
13
Obciazenie wstepne

• Preload obciazenie wstepne to dlugosc wlókna
  miesniowego pod koniec rozskurczu. Odpowiada
  ilosci krwi w komorze serca pod koniec
  rozskurczu.
• Dla lewej komory obciazenie wstepne odpowiada
  cisnieniu zaklinowania kapilar plucnych (PCWP)

14
Obciazenie wstepne

• Dla prawej komory obciazenie wstepne odpowiada
  osrodkowemu cisnieniu zylnemu (CVP)
• LVEDP 4 - 12 mmHg
• PAWP 4 - 12 mmHg
• CVP 3 - 11 mmHg

15
Krzywa Franka Starlinga

• Im wieksze rozciagniecie wlókien miesnia
  sercowego tym wieksza sila skurczu miesnia
• Rozciagniecie wlókien ponad miare skutkuje
• Uposledzeniem kurczliwosci
• Zmniejszeniem SV

16
Obciazenie nastepcze

• Afterload - obciazenie nastepcze jest to napiecie
  sciany komory w czasie skurczu. Jest to opór jaki
  serce musi pokonac wyrzucajac krew z komory
  podczas skurczu.
• Zalezy od
• Koncowo rozkurczowego cisnienia w aorcie (AEDP)
• Lepkosci krwi
• Oporu arterioli
• Dla lewej komory odpowiada oporowi naczyn
  obwodowych
• SVR MAP-CVP (RAP)/CO x 80 w dynscm-5
• Dla prawej komory odpowiada oporowi naczyn
  plucnych
• PVR MPAP- PCWP/CO x 80 w dynscm-5

17
Kurczliwosc

• Kurczliwosc okresla stopien wydolnosci serca
  czyli zdolnosc dostosowywania sily skurczu
  (inotropizmu) do zmieniajacego sie obciazenia.
  Serce moze zwiekszyc swoja kurczliwosc na drodze
  trzech mechanizmów
• Rozciagniecia wlókien miesniowych (mech.
  Franka-Starlinga)
• Zwiekszenie czestosci akcji serca
• Aktywacji ukladu wspólczulnego
• Pomiaru kurczliwosci dokonuje sie w badaniu
  echokardiograficznym serca okreslajac frakcje
  wyrzutowa
• EF (ejection fraction) ESV- EDV
• Norma gt60 wartosci lt40 swiadcza o niewydolnosci
  miesnia sercowego

ESV (end systolic volume) objetosc
koncowoskurczowa, EDV (end diastolic volume)
objetosc koncoworozkurczowa
18
Fizjologia ukladu sercowo-naczyniowego

• Czestosc akcji serca
• Bradykardia lt60/min Tachykardia gt100/min
• Tachykardia gt 120/min moze uposledzac napelnianie
  komór wplywajac tym samym na spadek rzutu serca.
• Ponadto uposledza naplyw wiencowy, który zachodzi
  podczas rozkurczu

19
Monitorowanie chorego podczas zabiegu

• Elektrokardiogram EKG
• Standardem jest co najmniej 5 kablowy system
  umozliwiajacy jednoczesna rejestracje II V5.
• Komputerowa analiza odcinka ST z 24h rejestracja
  trendu (za objaw zagrazajacego niedokrwienia
  okolooperacyjnego uwaza sie uniesienie odcinka
  ST)
• Co raz wieksza role w ocenie niedokrwienia
  miesnia sercowego zaczyna odgrywac
  echokardiografia

20
Monitorowanie chorego podczas zabiegu

• Niedokrwiennie miesnia sercowego czulosc
  poszczególnych odprowadzen EKG w wykrywaniu
  niedokrwienia

Odprowadzenie Wykrywalnosc
V5 75
V4 61
V6 37
V3 33
II 24
inne lt14
21
Monitorowanie chorego podczas zabiegu

• Cisnienie tetnicze krwi
• Zlotym standardem monitorowania cisnienia w
  kardiochirurgii jest pomiar bezposredni, krwawy
• Najczesciej wykorzystujemy tetnice promieniowa
  (Test Allena), rzadziej udowa

22
Uzyteczne informacje uzyskiwane z zapisu krzywej

• Strome narastanie krzywej -dobra kurczliwosc
• Pole powierzchni pod krzywa jest proporcjonalne
  do objetosci wyrzutowej
• Nisko polozone wciecie dikrotyczne - niski opór
  obwodowy
• Duze fluktuacje krzywej wraz z oddychaniem moga
  wskazywac na hipowolemie

23
Rzut serca - pomiar za pomoca

• Cewnik Swana Ganza
• Sonda przelykowa wykorzystujaca efekt Dopplera
• PICCO
• VIGILEO
• Oznaczanie rzutu serca metoda termodilucji

24
Monitorowanie chorego podczas zabiegu

• Wprowadzanie cewnika Swan Ganza

25
Parametry uzyskiwane z pomiaru cewnikiem SG
Wyliczony lub zmierzony parametr Wzór do obliczen Norma
Rzut serca CO SV x HR 4-6 l/min
Wskaznik sercowy CI CO/powierzchnia ciala 2,5 -3 l/min/m2
Objetosc wyrzutowa SV - 50-100ml
Wsk. objetosci wyrzutowej SVI SV /powierzchnia ciala 35-50ml/m2
Naczyniowy opór obwodowy SVR (MAP-RAP)/CO x 80 900-1500 dyn x s/cm5
Naczyniowy opór plucny (PAP-PCWP)/CO x 80 120-200 dyn x s/cm5
Przeciek plucny Qs/Qt (Cco2-Ca02)/(Cco2-CvO2) 3-8
Zuzycie tlenu VO2 CO x (CaO2 CvO2) 250ml/min
Dostarczanie tlenu CO x CaO2 1000ml/min
Saturacja mieszanej krwi zylnej gt65
26
(No Transcript)
27
Monitorowanie chorego podczas zabiegu
Przyczyny zespolu malego rzutu Osrodkowe cisnienie zylne Cisnienie zaklinowania Cisnienie rozkurczowe w tetnicy plucnej
Hipowolemia obnizone obnizone obnizone
LK niewydolnosc krazenia prawidlowe lub podwyzszone podwyzszone podwyzszone
PK niewydolnosc krazenia podwyzszone prawidlowe prawidlowe
Nadcisnienie plucne podwyzszone prawidlowe wyzsze od cisnienia zaklinowania
Zator tetnicy plucnej podwyzszone prawidlowe wyzsze od cisnienia zaklinowania
Tamponada serca podwyzszone podwyzszone podwyzszone
28
Monitorowanie chorego podczas zabiegu

• Wskazania do cewnika Swana Ganza
• Operacje wad serca
• Rozlegle operacje u chorych z wysokim ryzykiem
  sercowym
• Niestabilnosc ukladu krazenia wstrzas, sepsa,
  rozlegle oparzenia
• Zabiegi wewnatrzczaszkowe w pozycji siedzacej
• Podejrzenie zatorowosci plucnej
• Ostra niewydolnosc oddechowa

29
Monitorowanie chorego podczas zabiegu

• Osrodkowe cisnienie zylne
• Dostep do zyly centralnej najczesciej szyjnej
  wewnetrznej (prawej), rzadziej podobojczykowej.
• Monitorowanie obciazenia prawej komory
  (wypelnienia lozyska naczyniowego).
• Powiklania naklucie tetnicy, uszkodzenie nerwów,
  zatory, odma oplucnowa

30
Równowaga tlenowa w miesniu sercowym
31
Przeplyw wiencowy

• Zalezny jest od
• Cisnienia perfuzji wiencowej
• (gradient wiencowy AoDP LVEDP lub PCWP)
• Oporu krazenia wiencowego
• Opór wewnatrznaczyniowy zalezny od srednicy
  naczyn wiencowych
• Opór pozanaczyniowy zalezny od sily i czestosci
  skurczu miesnia
• Opór lepkosci
  

AoDP cisnienie rozkurczowe w aorcie, LVEDP-
koncowo rozkurczowe cisnienie w lewej komorze,
PCWP- cisnienie zaklinowania w tetnicy plucnej
32
Przeplyw wiencowy

• Przeplyw w lewej tetnicy wiencowej odbywa sie
  glównie podczas rozkurczu
• Przeplyw w prawej tetnicy wiencowej glównie pod
  koniec skurczu

33
Zabiegi pomostowania naczyn wiencowych

• Rezerwa wiencowa
• Ekstrakcja tlenu z krwi jest prawie maksymalna i
  odpowiednio niskie O2 krwi zylnej.
• Zwiekszenie dostarczanie tlenu moze odbyc sie
  tylko przez zwiekszenie przeplywu krwi w krazeniu
  wiencowym.
• Rezerwa wiencowa jest to stosunek wielkosci oporu
  naczyniowego w krazeniu wiencowym w spoczynku do
  wielkosci oporu naczyniowego przy maksymalnie
  rozszerzonych tetniczkach.

34
ECMO

• Krazenie pozaustrojowe (ECMO) - czasowo zastepuje
  prace serca i pluc przy uzyciu mechanicznej pompy
  i oksygenatora podlaczonych do ukladu krazenia
  pacjenta.
• Podstawowe zadania ECMO

35
Elementy skladowe ECMO

• Kaniula lub kaniule zylne
• Linie zylne
• Oksygenator
• Wymiennik ciepla
• Zbiornik wyrównawczy krwi
• Linia tetnicza
• Kaniula aortalna

36
Zabiegi pomostowania naczyn wiencowych

• Podlaczenie aparatu ECMO do ukladu naczyniowego
  chorego
• Typowo krew zylna jest drenowana z prawego
  przedsionka, lub zyl glównych do zbiornika (moze
  byc rezerwuarem krwi takze z innych zródel
  ssak). Splyw zylny jest drenazem grawitacyjnym,
  zaleznym od wypelnienia lozyska naczyniowego,
  wysokosci slupa cieczy, oporu na drodze przeplywu
  miedzy prawym sercem a rezerwuarem.
• Po przejsciu przez oksygenator krew jest
  wpompowywana (pompa mechaniczna) linia tetnicza
  do krwiobiegu chorego.

37
Okresy operacji kardiochirurgicznej z uzyciem
ECMO

• Okres poprzedzajacy krazenie pozaustrojowe
  otwarcie klatki piersiowej, podanie heparyny,
  kaniulacja duzych naczyn.
• Podlaczenie krazenia pozaustrojowego chlodzenie
  chorego zaklemowanie aorty, (zalozenie klemu
  pomiedzy zastawka aortalna a kaniula aortalna)
  Podanie kardioplegii i zatrzymanie serca
• Ogrzewanie chorego, odkleszczenie aorty,
  uruchomienie serca i okres reperfuzji miesnia
  sercowego
• Odlaczenie krazenia pozaustrojowego i
  przywrócenie krzepniecia krwi przez podanie
  protaminy

38
Wypelnianie krazenia pozaustrojowego

• Najczesciej uklad wypelnia sie izotonicznym
  plynem (tzw.priming). Sklad zalezny jest od
  preferencji osrodka moga tutaj wchodzic
  krystaloidy, koloidy, mannitol, heparyna, chlorek
  wapnia albumina
• Wypelnienie krwia stosuje sie najczesciej u
  dzieci (mala objetosc krwi krazacej), u osób
  doroslych z niskim wartosciami wyjsciowymi
  morfologii, operowanych ze wskazan naglych.
• Plyn wypelniajacy uklad prowadzi do hemodilucji
  (rozcienczenia krwi chorego) co daje zmniejszenie
  lepkosci krwi i poprawe jej wlasciwosci
  reologicznych. Za wystarczajacy hematokryt
  podczas zabiegów przebiegajacych w hipotermii
  uwaza sie wartosci 20-25.
• Wiekszosc operacji kardiochirugicznych
  przeprowadza sie w umiarkowanej hipotermii (32-28
  0C), zabiegi rozwarstwienia tetniaków aorty w
  glebokiej hipotermii (28-18 0C). Negatywne skutki
  hipotermii wzrost lepkosci krwi i oporów
  naczyniowych, zaburzenia krzepniecia krwi,
  przesuniecie krzywej dysocjacji Hb w lewo, zmiane
  rozpuszczalnosci gazów we krwi.

39
Powiklania krazenia pozaustrojowego
40
Kardioplegia

• Kardioplegia to wywolane farmakologicznie
  zatrzymanie serca w rozkurczu, dzieki czemu
  wzrasta dodatkowo tolerancja miesnie na
  niedokrwienie
• Kardioplegia anterogradowa zgodna z pradem krwi
  podawana do ujsc tetnic wiencowych w zatokach
  aorty.
• Kardioplegia retrogradowa pod prad krwi, podawana
  do zatoki wiencowej
• Roztwory kardioplegiczne rózny sklad zwykle
  bogato potasowe.

41
Przygotowanie do znieczulenia
42
Przygotowanie do znieczulenia

• U pacjentów z prawidlowa funkcja komór
  najczesciej potrzebna jest silna premedykacja,
  celem zmniejszenia wplywu stresu na uklad
  krazenia
• Dostep dozylny dwa duze obwodowe wenflony,
  podgrzewacz plynów, zestaw do szybkich przetoczen
• Monitorowanie
• EKG 5-cio odprowadzeniowe (II, V5)
• Cisnienie tetnicze krwii pomiar krwawy t.
  promieniowa (uwaga w rewaskularyzacji tetniczej)
  lub udowa
• Saturacja
• Temperatura gleboka (przelyk, odbyt) i
  temperatura mózgu (jama nosowo-gardlowa, blona
  bebenkowa)
• Monitorowanie mózgowe (PSArray, Entropia, INVOS)

43
Wprowadzenie do znieczulenia

• Indukcja u tej grupy chorych jest okresem
  krytycznym, rózne czynniki stymulujace
  (laryngoskopia, intubacja) moga prowadzic do
  wzrostu cisnienia tetniczego, tachykardii
  powodujac zaburzenie równowagi tlenowej i
  niedokrwienia miesnia sercowego.
• Fast tracking surgery- obecnie wiekszosc
  osrodków przyjmuje strategie szybkiej ekstubacji
  chorych po zabiegach rewaskularyzacji i nie
  przedluzania wentylacji mechanicznej do godzin
  rannych pierwszej doby.

44
Zabiegi pomostowania naczyn wiencowych

• Rodzaje zabiegów pomostowania naczyn wiencowych
• CABG (Coronary artery bypass grafting) zabiegi z
  uzyciem krazenia pozaustrojowego
• OPCAB (Off-pump coronary artery bypass) zabiegi
  bez krazenia pozaustrojowego, przebiegajace z
  uzyciem stabilizatorów
• MIDCAB (Minimally invasive direct coronary artery
  bypass) rewaskularyzacja jednonaczyniowa (LAD,
  RCA), lewostronna torakotomia, wentylacja jednego
  pluca

45
CABG
46
OPCAB
47
MIDCAB
48
Leki stosowane w indukcji

• Zalozenia indukcji
• Utrzymac jak najnizsza akcje serca
• Unikac znacznego wzrostu cisnienia tetniczego

49

• Bezposrednio po indukcji nalezy
• Pobrac wyjsciowa gazometrie
• Oznaczyc wyjsciowe ACT (Aktywowany czas
  krzepniecia)
• Podac profilaktycznie antybiotyk
• Wklucie centralne
• Rozwazyc Cewnik Swana Ganza
• Rozwazyc ECHO przez przelykowe (TEE)

50
Prowadzenie znieczulenia

• Przed krazeniem pozaustrojowym
• Najbardziej bolesne podczas operacji jest
  przeciecie mostka, kaniulacja duzych naczyn
  (zapewnienie odpowiedniej glebokosci
  znieczulenia)
• Przy przecinaniu mostka pila, odlaczyc chorego od
  respiratora, spuscic pluca
• Antykoagulacja podanie heparyny przed krazeniem
  i kaniulacja naczyn w dawce 3mg/kg (CABG), 2mg/kg
  (OPCAB) celem calkowitego zahamowania ukladu
  krzepniecia i niedopuszczeniu do wykrzepiania na
  obcej powierzchni drenów, oksygenatora. Konieczna
  jest ocena efektu biologicznego heparyny poprzez
  pomiar ACT. (ACTgt400s upowaznia do rozpoczecia
  krazenia pozaustrojowego)

51
Prowadzenie znieczulenia

• Przed krazeniem pozaustrojowym
• Podtrzymanie znieczulenia anestetyki wziewne
  Sewofluran rzadziej Izofluran (preconditioning),
  Propofol
• Pobranie tetnicy piersiowej wewnetrznej,
  podniesiony stól, zrotowany na lewo, zredukowana
  objetosci oddechowa- poprawa warunków dostepu
  chirurgicznego, heparyne podaje sie zwykle przed
  zakleszczeniem tetnicy.
• Kaniulacja aorty utrzymac niskie cisnienie
  systemowe 90-110 mmHg ryzyko rozwarstwienia aorty
• Stosowanie biernego ochladzania w klasycznym CABG
  jest korzystne zmniejsza zapotrzebowanie
  miesnia sercowego na tlen
• Utrzymanie niskiej akcji serca, prawidlowego
  cisnienia tetniczego biorac pod uwage wiek,
  zmiany w t. wiencowych itp.

52
Prowadzenie znieczulenia

• b) Podczas krazenia pozaustrojowego
• - Utrzymywanie stalego cisnienia perfuzji miedzy
  60-100mmHg
• - Utrzymywanie naleznej hipotermii
• - Kontrola gazometrii, ACT, równowagi kwasowo
  zasadowej, elektrolitów, hemoglobiny,
  hematokrytu, glukozy
• - Utrzymanie minimalnego przeplywu gazów przez
  pluca

53
Prowadzenie znieczulenia

• c) Podczas zakonczenia krazenia pozaustrojowego
• Przygotowane aminy katecholowe
• Elektrody nasierdziowe oraz kardiostymulator
• Lyzki do bezposredniej defibrylacji serca
• Odwrócenie dzialania heparyny protamina (1ml
  protaminy neutralizuje 1000j heparyny, nie
  przekraczac 130 protaminy) podawac powoli.
• Jesli mimo zastosowania amin katecholowych nie
  uzyskano zadowalajacego wzrostu CO rozwazyc IABP
• Uzupelnienie niedoborów morfotycznych krwi,
  czynników krzepniecia, plytek krwi
• Transport chorego na Oddzial Pooperacyjny
  (monitorowanie, utrzymanie odpowiedniej
  glebokosci znieczulenia)

54
Prowadzenie znieczulenia

• Mozliwe trudnosci podczas schodzenia z krazenia
  pozaustrojowego moga byc spowodowane przez
• Hiperkaliemie
• Hipotermie
• Zla funkcje komór wyjsciowo
• Hipowolemie
• Niedokrwienie miesnia sercowego, zawal
• Zaburzenia rytmu
• Obecnosc powietrza w naczyniach wiencowych

55
(No Transcript)
56
Leczenie sródoperacyjnych zaburzen
hemodynamicznych

• Nadcisnienie tetnicze - poglebienie
  znieczulenia, nitrogliceryna rzadziej nifedypina,
  urapidyl, nitroprusydek sodu
• Tachykardia B-bloker esmolol lub Ca blokery
  werapamil
• Zaburzenia rytmu - kardiowersja
• Hipotensja Trendelenburg, wypelnienie lozyska,
  aminy katecholwe (dopamina, noradrenalina)
• Wzrost PCWP jako wykladnik niewydolnosci
  lewokomorowej dopamina, obnizenie preload
  -nitroglliceryna
• Wzrost OCZ ograniczyc podaz plynów, obnizyc
  preload, leki moczopedne, leki inotropowo
  dodatnie - dopamina

57
Odrebnosci w zabiegach maloinwazyjnych

• OPCAB
• Cieple plyny
• Odpowiednie wypelnienie lozyska przed
  pozycjonowaniem serca
• Zastosowanie stabilizatorów
• Scisla wspólpraca z kardiochirurgami
• Ze wzgledu na pozycjonowanie serca zmienia sie
  jego odleglosc od elektrod EKG trudniejsze
  monitorowanie niedokrwienia
• Pozycjonowanie odsuwa równiez serce od przelyku
  trudniejsza ocena kurczliwosci w TEE

58
Odrebnosci w zabiegach maloinwazyjnych

• b) MIDCAB
• Intubacja rurka dwuswiatlowa, wentylacja jednego
  pluca
• Dostep najczesciej prze mini torakotomie
  lewostronna
• Rewaskularyzacja LAD lub RCA, przy udziale lewej
  lub prawej tetnicy piersiowej wewnetrznej

59

• Film z CABG

60
Operacje zastawek serca

• Wszystkie choroby zastawek serca prowadza do
  zmniejszenia objetosci wyrzutowej serca
• Mechanizmy kompensujace
• Wzrost napiecia ukladu wspólczulnego
• Mechanizm Franka-Starlinga
• Przerost miesnia komór
• Moga one ulec znacznemu uposledzeniu podczas
  znieczulenia

61
Operacje zastawek serca

• Stopien ciezkosci chorób zastawek serca

62
Stenoza mitralna - patofizjologia
63
Stenoza mitralna

• Zastawka mitralna prawidlowa powierzchnia ujscia
  4-6 cm2
• Stenoza mitralna rodzaje operacji
• Zamknieta komisurotomia- torakotomia lewostronna
• Otwarta komisurotomia
• Wymiana zastawki mitralnej

64
Stenoza mitralna

• Indukcja Etomidat, Opioidy, Pankuronium
• U chorych przyjmujacych przed zabiegiem leki
  moczopedne moze nastapic gwaltowny spadek
  cisnienia
• Podtrzymanie znieczulenia - utrzymywac mozliwie
  niskie stezenia anestetyków wziewnych, unikac
  podtlenku azotu (u chorych z nadcisnieniem
  plucnym moze powodowac jego wzrost)
• U chorych z umiarkowana i ciezka postacia stenozy
  zalozyc cewnik do tetnicy plucnej
• Wymiana gazowa i opór naczyn plucnych
• Zespól malego rzutu
• Zaburzenia rytmu najczesciej arytmie
  nadkomorowe (FA)

65
Stenoza mitralna zalozenia hemodynamiczne Stenoza mitralna zalozenia hemodynamiczne
Preload Utrzymac prawidlowe wypelnienie lozyska, unikac hipowolemii
Afterload Zapobiegac skurczowi naczyn plucnych (Hipoksja, hiperkarbia) , w razie spadku cisnienia rozwazyc inotropy
Kurczliwosc Zwykle nie jest uposledzona, przy dlugo trwajacym nadcisnieniu plucnym PK moze byc niewydolna
Akcja serca Unikac tachykardii
Rytm Utrzymac rytm zatokowy, w przypadku FA utrzymywac wolna akcje komór
MVO2 Zwykle nie stanowi problemu
CPB Po wymianie zastawki preload i PCWP moga byc podniesione.

• MVO2 zapotrzebowanie miesnia sercowego na
  tlen, CPB krazenie pozaustrojowe

66
Stenoza mitralna
67
Niedomykalnosc zastawki mitralnej
68
Niedomykalnosc zastawki mitralnej

• Leczenie chirurgiczne wymiana zastawki
• Zasady prowadzenia znieczulenia
• Zalozyc cewnik do tetnicy plucnej
• Anestetyki wziewne stosujemy w niskich stezeniach
• Wysoki opór obwodowy zwieksza fale zwrotna
  obnizyc nitrogliceryna, nitroprusydek sodu
• W razie hipotensji stosujemy leki inotropowo
  dodatnie obnizajace opór obwodowy dobutamina
  adrenalina

69
Niedomykalnosc mitralna zalozenia hemodynamiczne Niedomykalnosc mitralna zalozenia hemodynamiczne
Preload Utrzymywac zwykle nieco podniesione CVP
Afterload Obnizac anestetykami i wazodilatatorami (Nitrogliceryna, nitroprusydek sodu)
Kurczliwosc Moze byc uposledzona, ostroznie z lekami kardiodepresyjnymi
Akcja serca Szybszy akcja serca zmniejsza fale zwrotna
Rytm Utrzymac rytm zatokowy, w przypadku FA utrzymywac wolna akcje komór
MVO2 Moze byc zwieszone gdy wspólistnieje choroba wiencowa
CPB Po wymianie zastawki zwykle wzrasta afterload, konieczne moze byc wsparcie inotropowe
MVO2 zapotrzebowanie miesnia sercowego na tlen,
CPB krazenie pozaustrojowe
70
Stenoza aortalna
71
Stenoza aortalna

• Powierzchnia prawidlowej zastawki aortalnej
  2,5-3,6cm2 , zmniejszenie przeplywu zachodzi przy
  1,0cm2 a ciezka stenoza 0,5-0,7cm2
• Zasady prowadzenia znieczulenia
• Chorzy z umiarkowana i niewielka stenoza na ogól
  dobrze toleruja znieczulenie ogólne. Z ciezkim
  zwezeniem sa niezwykle wrazliwi na anestetyki.
• Zbyt silna premedykacja u tej grupy chorych moze
  poprzez rozszerzenie lozyska naczyniowego
  doprowadzic do znacznego spadku cisnienia i rzutu
  serca

72
Stenoza aortalna

• Pacjenci ze stenoza aortalna sa zagrozeni
  zaburzeniami rytmu szczególnie komorowymi
  wprowadzenia cewnika do tetnicy plucnej moze u
  tych chorych wywolac zagrazajace zyciu arytmie
  komorowe
• Niezwykle istotne jest utrzymanie rytmu
  zatokowego, napelnianie komory jest w duzym
  stopniu uzaleznione od prawidlowego skurczu
  przedsionka
• Zwyzki cisnienia moga prowadzic do zmniejszenia
  róznicy cisnien miedzy LK a aorta co prowadzi do
  spadku CO
• Spadek cisnienia krwi moze powodowac zmniejszenie
  przeplywu przez naczynia wiencowe i mózgowe
  prowadzac do niedokrwienia miesnia sercowego i
  mózgu

73
Stenoza aortalna
Stenoza aortalna zalozenia hemodynamiczne Stenoza aortalna zalozenia hemodynamiczne
Preload Utrzymywac wysoki
Afterload Utrzymywac prawidlowy gradient wiencowy
Kurczliwosc Zwykle prawidlowa, moze wymagac wsparcia inotropowego przy utrzymujacej sie hipotensji
Akcja serca Unikac bradykardii (CO w dól), tachykardii (niedokrwienie)
Rytm Rytm zatokowy w razie AF kardiowersja, B bloker
MVO2 Unikac tachykardii, hipotensji duze ryzyko niedokrwienia
CPB Kontrola nadcisnienia po operacji
MVO2 zapotrzebowanie miesnia sercowego na tlen,
CPB krazenie pozaustrojowe
74
Niedomykalnosc zastawki aortalnej
75
Niedomykalnosc zastawki aortalnej

• Zasady prowadzenia znieczulenia
• Premedykacja jeli duza niedomykalnosc nie zaleca
  sie silnej premedykacji
• Cewnik do tetnicy plucnej zalecany w duzej
  niedomykalnosci aortalnej
• Bradykardia jest bardzo zle tolerowana zwieksza
  fale zwrotna
• Optymalne cisnienie wypelnienia

76
Niedomykalnosc zastawki aortalnej
Niedomykalnosc aortalna zalozenia hemodynamiczne Niedomykalnosc aortalna zalozenia hemodynamiczne
Preload Normalny lub podwyzszony
Afterload Obnizony anestetyki, wazodilatatory
Kurczliwosc Zwykle prawidlowa
Akcja serca Przyspieszona, zmniejsza fale zwrotna
Rytm Zatokowy
MVO2 Zwykle nie stanowi problemu
CPB Uwaga na zbytnie rozciagniecie komór serca
MVO2 zapotrzebowanie miesnia sercowego na tlen,
CPB krazenie pozaustrojowe
77
Tetniak aorty piersiowej
78
Postepowanie anestezjologiczne

• Dostep dozylny - dwie duze obwodowe kaniule,
  wklucie centralne, dodatkowy port do przetoczen w
  zyle szyjnej wewnetrznej
• Pomiar cisnienia metoda krwawa, preferowana
  prawa tetnica promieniowa
• Cewnik Swana-Ganza
• Echokardiografia przez przelykowa TEE
• Monitorowanie mózgowe SEP, INVOS
• Pomiar temperatury glebokiej, mózgowej
• Zabezpieczenie preparatów krwiopochodnych KKCz,
  FFP

79
Protekcja ukladu nerwowego

• Zabieg przeprowadzany jest w glebokiej hipotermii
• Zewnetrzne chlodzenie glowy
• Wsteczna perfuzja mózgowa CPB podlaczany do
  zyly glównej górnej
• Wybiórcza perfuzja mózgowa CPB podlaczany
  zwykle do prawej t. pachowej, t. podobojczykowej,
  t. szyjnej wspólnej
• Zapobieganie przegrzaniu OUN podczas ogrzewania
• W tetniakach piersiowo-brzusznych ryzyko
  niedokrwienia rdzenia kregowego

80
Sluzak (MYXOMA)

• Umiejscowienie ma duze znaczenie dla postepowania
  podczas znieczulenia
• Sluzak w LP daje objawy stenozy mitralnej, z
  nadcisnieniem w t. i z. Plucnych. Postepowanie
  jak w stenozie mitralnej
• Sluzak w PP moga dawac objawy prawokomorowej
  niewydolnosci krazenia, zwezenie zastawki
  trójdzielnej. Odpowiednie ulozenie chorego
  zapobiega naglym spadkom cisnienia
• Czesto towarzysza arytmie nadkomorowe FA

81
Sluzak (MYXOMA)

• Zalozenie TEE
• Nie zakladac cewnika Swana-Ganza
• Cewnik linii centralnej wysoko
• Torakotomia w linii posrodkowej
• Kaniulacja zyly udowej do CPB moze obnizyc ryzyko
  rozkawalkowania guza
• Umiarkowana hipotermia

82
Opieka pooperacyjna nad chorymi po zabiegach
kardiochirurgicznych

• Na Oddziale Poperacyjnym
• Ciagle monitorowanie EKG, akcji serca, cisnienia
  tetniczego (pomiar krwawy), saturacji, pomiar
  cisnien w tetnicy plucnej (jesli jest SG), OCZ
• Pomiary hemodynamiczne przy udziale cewnika
  Swana-Ganza, Picco, Vigileo
• Gazometria krwi tetniczej (w dobie O co 2h) ,
  ocena równowagi kwasowo-zasadowej, kontrola
  elektrolitów
• Monitorowanie ukladu krzepniecia APTT ,ACT, INR,
  Fibrynogen, D-Dimery, ASPI, ADPT
• Badania laboratoryjne
• Godzinowy pomiar diurezy
• Bilans plynowy, termiczny ,ocena drenazy
• Badania obrazowe RTG USG TK

83
Monitorowanie niedokrwienia miesnia sercowego

• EKG
• Ciagle monitorowanie zmian odcinka ST
• Wykonanie zapisu na papierze po przyjezdzie na
  POP i po 12h od zabiegu
• Nie u wszystkich chorych z dokonana martwica
  miesnia sercowego pojawiaja sie zmiany w EKG
• Oznaczenie troponiny TnI, TnT najwyzszy poziom
  12-24h istotne oznaczenie poziomu wyjsciowego.

• Kryteria niedokrwienia w EKG
• Obnizenie (rzadziej przemijajace uniesienie) odc.
  ST w 2 sasiednich odprowadzeniach, typowo
  obnizenie o 0,1mV
• Ujemny zalamek T o glebokosci 0,1 mV lub zmiana
  poprzednio ujemnych zalamków T na dodatnie
• Zawal serca
• Uniesienie ST w punkcie J o 0,2mV w V1-V3 i
  0,1mV w pozostalych odprowadzeniach, widoczne w
  co najmniej w dwóch sasiednich.

84
Opieka pooperacyjna

• Ciagle monitorowanie EKG daje mozliwosc szybkiego
  wykrycia zaburzen rytmu
• Migotanie, trzepotanie przedsionków
• Czestoskurcz komorowy, migotanie komór
• Bloki przedsionkowo-komorowe (AV)
• Bloki wiazkowe (RBBB, LBBB)

85
Zaburzenia rytmu

• Migotanie przedsionków

• Migotanie komór

86
Zaurzenia rytmu

• RBBB

• LBBB

87
Pomiary hemodynamiczne

• Zespól malego rzutu objawy
• Mala pojemnosc minutowa serca
• Oliguria
• Skurcz naczyn obwodowych
• Niepokój, splatanie

88
Gazometria krwi tetniczej daje mozliwosci oceny

• Gazometria krwi tetniczej
• pH 7.35-7.45
• pO2 70-105 mmHg
• pCO2 35-45 mmHg
• SatO2 96-98
• HCO3 24-28 mmol/l
• BE -2 do 2
• Na 135-137 mmol/l
• K 3.5-5.0 mmol/l
• Laktaty 2 mmol/l

1. Skutecznosci wentylacji
2. Równowagi kwasowo-zasadowej
3. Równowagi elektrolitowej

89
Uklad krzepniecia

• APTT ACT monitorowanie ukladu
  wewnatrzpochodnego krzepniecia, monitorowanie
  dzialania heparyny
• INR monitorowanie ukladu zewnatrzpochodnego
  krzepniecia ,antagonistów witaminy K
• D-dimery, fibrynogen ocena wykrzepiania
  wewnatrznaczyniowego
• ASPI ADPt ocena funkcji plytek

90
Badania laboratoryjne

• Morfologia
• Aspat, Alat, Bilirubina
• Elektrolity Na, K, Ca, Mg
• Kreatynina, mocznik
• TnT, TnI, CkMB, CPK
• Bialko C reaktywne, PCT

91
Problemy na POP

• Niedokrwienie miesnia sercowego
• Zaburzenia rytmu
• Zespól niskiego rzutu
• Zaburzenia neurologiczne
• Krwawienie pooperacyjne
• Hipoperfuzja trzewna
• Niewydolnosc nerek
• SIRS, infekcje

92
Krazenie plodowe

• Krew do plodu jest doprowadzana przez pojedyncza
  zyle pepowinowa uchodzaca do zyly glownej dolnej
• Istnieja dwa polaczenia miedzy prawym a lewym
  sercem otwór owalny i przewód tetniczy Botala

93
Krazenie plodowe

• Pluca plodu nie biora udzialu w wymianie gazowej
• Krew w wraca do krazenia matki przez dwie tetnice
  pepowinowe odchodzace od tetnic biodrowych

94
Podzial wad wrodzonych serca
Sinicze wady serca (przeciek z prawa na lewo)
Tetralogia Fallota
Przelozenie duzych pni tetniczych (TGA)
Serce jednokomorowe
Nieprawidlowe ujscie zyl plucnych
Zarosniecie zastawki trójdzielnej
Anomalia Ebsteina
Zarosniecie zastawki tetnicy plucnej
95
Podzial wad wrodzonych serca
Niesinicze wady serca Niesinicze wady serca
Z przeciekiem z lewa na prawo Bez przecieku
Ubytek przegrody miedzyprzedsionkowe ASD Zwezenie aorty
Ubytki wsierdzia (kanal przedsionkowo-komorowy) Zwezenie ciesni aorty (ISTHA)
Ubytek przegrody miedzykomorowej (VSD) Kola naczyniowe
Przetrwaly przewód tetniczy (PDA) Zwezenie ujscia tetnicy plucnej
Wspólny pien tetniczy
96
Wrodzone wady serca

• Leczenie chirurgiczne
• A) korekcja anatomiczna przywraca sie warunki
  anatomiczne i fizjologiczne (zamkniecie ASD)
• B) Korekcja fizjologiczna przywraca fizjologie,
  nie odtwarzajac prawidlowej anatomi (oper.
  Mustarda w TGA)
• C) Zabiegi paliatywne operacje te maja za
  zadanie wytworzenie przecieków, które maja
  poprawic zmniejszony przeplyw przez pluca lub
  ograniczyc zwiekszony

97
Ogólne zasady postepowania anestezjologicznego

• Indukcja moze byc wziewna tlen, NO sewofluran,
  lub tlen sewofluran badz dozylna
• U chorych z przeciekiem z prawa na lewo wziewne
  wprowadzenie do znieczulenia przebiega z
  opóznieniem ze wzgledu na zmniejszony przeplyw
  krwi przez pluca
• Wprowadzenie dozylne przebiega bardzo szybko-
  skrócona droga zyla mózg

98

• U dzieci z przeciekiem z prawa na lewo unikac
  spadków cisnienia i oporów naczyniowych dodatkowo
  zmniejszajacych przeplyw przez pluca
• U dzieci z sinica nalezy unikac wszystkich
  bodzców stymulujacych moga przyczyniac sie do
  poglebienia hipoksji. Wentylacja mechaniczna z
  wysokimi dodatnimi cisnieniami dodatkowo
  zmniejsza przeplyw przez pluca
• U dzieci z przeciekiem z prawa na lewo unikac
  jakichkolwiek pecherzyków powietrza w ukladzie
  zylnym moze dojsc do zatoru powietrznego
  (naczyn wiencowych, mózgowych)

99

• Do zabiegów paliatywnych zwykle wystarcza
  obwodowy dostep dozylny, w wiekszych operacjach
  wklucie centralne
• Podczas operacji przecieków przetaczanie duzych
  ilosci plynów szczególnie u dzieci z wysokim
  wyjsciowym hematokrytem
• Wiekszosc dzieci mozna ekstubowac po zakonczonej
  operacji

100
Zabiegi paliatywne

• Septostomia za pomoca balonu metoda Rashkinda
  wytworzenie dostatecznego polaczenia miedzy
  krazeniem plucnym a obwodowym w przegrodzie
  miedzyprzedsionkowej. (umozliwia przezycie np. w
  TGA)
• Zespolenie Blalocka Tausinga polacznie prawej
  lub lewej t. podobojczykowej z t. plucna po tej
  samej stronie.
• Podczas znieczulenia przygotowac Atropine,
  NaHCO3 Adrenaline, Sole wapnia
• Mankiet do mierzenia cisnienia po przeciwnej
  stronie zanik tetna podczas operacji
• Ucisk pluca wymaga wentylacji 100 tlenem
• Podczas preparowania tetnicy moze w wyniku
  stymulacji nerwu blednego dojsc do bradykardii

101

• Zespolenie Cooleya-Waterstona polaczenie prawej
  tetnicy plucnej z aorta (niebezpieczenstwo
  obrzeku pluc i nadcisnienia plucnego)
• Zespolenie Pottsa zespolenie lewej t. plucnej
  z aorta zstepujaca
• Zespolenie Glenna zespolenie zyly glównej
  górnej z prawa tetnica plucna niekorzystne
  wyniki odlegle

102
Operacja Blalocka-Hanlona

• Wyciecie przegrody miedzyprzedsionkowej jesli
  op. Rashkinda nieskuteczna
• Uwagi dotyczace znieczulenia
• Podczas zaciskania zyl glównych moze dojsc do
  bradykardii atropina, zwolnic chwilowo zacisk
• Glównym niebezpieczenstwem jest zator powietrzny,
  przy wycinaniu przegrody zatrzymac wentylacje .
  Po zamknieciu przedsionka rozprezyc pluca by
  obkurczyc naczynia plucne aby usunac powietrze z
  nich i serca
• Zwezenie tetnicy plucnej opaska (Banding)-
  ograniczenie zwiekszonego przeplywu przez lozysko
  plucne, zapobieganiu rozwojowi nadcisnienia
  plucnego.

103
Operacje z zastosowaniem krazenia
pozaustrojowego u dzieci

• Wiekszosc zabiegów korekcyjnych u dzieci
  przeprowadza sie z zatrzymaniem krazenia w
  hipotermii calego ciala (czesto glebokiej)
• Nalezy unikac stosowania podtlenku azotu, w
  przypadku nasilonej sinicy u dzieci nalezy
  ostroznie postepowac z anestetykami wziewnymi
  (zmniejszenie CO)

104
Metody nadzoru podczas korekty wad wrodzonych u dzieci Metody nadzoru podczas korekty wad wrodzonych u dzieci
Przed Indukcja Po indukcji przed rozpoczeciem operacji
Stetoskop przed sercowy Stetoskop przelykowy
Monitor EKG Pomiar RR metoda bezposrednia
Mankiet do mierzenia cisnienia Pomiar OCZ
Pulsoksymetr Kapnometr
Pomiar temp. przelyk, odbyt
Cewnik w pecherzu moczowym
Monitor czynnosci mózgu
Po korekcji wady, przed zamknieciem klatki piersiowej Po korekcji wady, przed zamknieciem klatki piersiowej
Elektrody do stymulacji serca Elektrody do stymulacji serca
Cewnik w prawym przedsionku Cewnik w prawym przedsionku
Cewnik w lewym przedsionku Cewnik w lewym przedsionku
Cewnik w tetnicy plucnej Cewnik w tetnicy plucnej
105

• U malych dzieci z niektórymi wadami serca
  obecnosc drenów z krazenia pozaustojowego
  utrudnia przeprowadzenie operacji. W tych
  przypadkach zabieg przeprowadza sie w glebokiej
  hipotermii, schladzajac dziecko najpierw za
  pomoca metod zewnetrznych nastepnie krazenia
  pozaustrojowego do temperatury 16-20 0C usuwa sie
  kaniule i przeprowadza operacje. Serce za rzymane
  moze pozostawac przez 60 minut.

106
ASD

• Ubytek przegrody miedzyprzedsionkowej Ostium
  secundum ASD II
• Zamkniecie bezposrednie lub za pomoca laty
• Czas zabiegu 10-20min
• Po operacyjnie moga wystapic zaburzenia rytmu
  glównie nadkomorowe, zespól malego rzutu

107
ASD

• Zabieg maloinwazyjny

108
Ubytki wsierdzia (kanal przedsionkowo-komorowy) Ubytki wsierdzia (kanal przedsionkowo-komorowy)
Czesciowy Calkowity
Przeciek z lewa na prawo przeciazenie PK, wzrost przeplywu przez pluca, niedomykalnosc zastawki mitralnej Wszystkie cztery jamy polaczone ze soba, kierunek przecieku zalezny od relacji cisnien w naczyniach plucnych do systemowych
Ostium primum zamkniecie za pomoca laty, korekcja zastawki mitralnej Zamkniecie otworu w przegrodzie miedzykomorowej za pomoca laty, rekonstrukcja zastawki i zamkniecie laty, dlugie krazenie pozaustrojowe nawet 3h
Znieczulenie - indukcje mozna przeprowadzic metoda wziewna , potem zalecane jest znieczulenie zlozone Znieczulenie - indukcje mozna przeprowadzic metoda wziewna , potem zalecane jest znieczulenie zlozone
Powiklania pooperacyjne zespól malego rzutu, nadkomorowe zaburzenia rytmu Powiklania pooperacyjne zespól malego rzutu, nadkomorowe zaburzenia rytmu
109
Ubytek przegrody miedzykomorowej VSD
Zespól Eisenmengera
110
Ubytek w przegrodzie miedzykomorowej

• Zabieg z uzyciem ECMO
• Powikalnia pooperacyjne
• Uszkodzenie ukladu bodzcoprzewodzacego
• Resztkowy przeciek lewo prawy
• Przejsciowe zaburzenia czynnosci komór

111
Tetralogia Fallota

1. Ubytek w przegrodzie miedzykomorowej
2. Aorta jezdziec odchodzaca z nad VSD
3. Zwezenie prawej drogi wyplywu (lejkowe,
   zastawkowa lub oba)
4. Przerost prawej komory

112
Tetralogia Fallota

• Przebieg operacji
• Czesto wlasciwa operacje poprzedzaja zabiegi
  paliatywne. Zabieg przebiega z uzyciem ECMO w
  umiarkowanej hipotermii.

• Znieczulenie
• Obowiazuja zasady jak przy znieczuleniu dzieci ze
  zmniejszonym przeplywem krwi przez lozysko plucne
  i z przeciekiem prawo lewym

113
Tetralogia Fallota

• Powiklania pooperacyjne
• We wczesnej fazie po zabiegu obserwuje sie czesto
  zaburzenia krazeniowo-oddechowe
• Poczatkowo czesto konieczne jest podawanie leków
  inotropowo dodatnich
• Moze wystapic zespól malego rzutu, zaburzenia
  przewodzenia
• Czesto koniecznosc stosowania przedluzonej
  wentylacji mechanicznej do drugiej doby

114
Przelozenie duzych pni tetniczych TGA

1. Aorta odchodzi z przedniej anatomicznie prawej
   komory
2. T. plucna odchodzi z tylnej anatomicznie lewej
   komory
3. Odpowiednio wiec aorta lezy z przodu i na prawo w
   stosunku do lezacej z tylu i na lewo t. plucnej
4. Najczestszym polaczeniem miedzy lewym a prawym
   sercem jest otwór miedzyprzedsionkowy

115
Przelozenie duzych naczyn

• Przebieg operacji
• Operacja Mustarda
• Operacja Senninga
• Operacja Rastellego
• Przelozenie duzych naczyn (switch)

• Znieczulenie tak jak przy dzieciach z siniczymi
  wadami serca

116
Zarosniecie zastawki trójdzielnej

1. Brak polaczenia miedzy prawym przedsionkiem a
   prawa komora
2. Krew zylna przeplywa z prawego przedsionka do
   lewego przez otwór w przegrodzie
   miedzyprzedsionkowej
3. Operacja Fontanna

117
Inne wady wrodzone serca

• Zarosniecie zastawki tetnicy plucnej z
  nieuszkodzona przegroda miedzykomorowa
• Calkowicie nieprawidlowy splyw zyl plucnych
• Anomalia Ebsteina
• Serce jednokomorowe
• Stenoza aortalna

118
Znieczulenie do zabiegów korekcyjnych bez uzycia
krazenia pozaustrojowego

• Przetrwaly przewód tetniczy Botalla
• Operacja wykonywana z torakotomii lewostronnej

119
Przetrwaly przewód tetniczy PDA

• Praktyczne uwagi dotyczace znieczulenia
• Indukcja dozylna lub wziewna
• Najczesciej wystarczy dostep obwodowy
• Monitorowanie dwa pulsoksymetry powyzej i ponizej
  przewodu Botalla
• Po otwarciu K.P. wentylacja 100 tlenem
• Podczas preparowania przewodu moze dojsc do
  uszkodzenia nerwu blednego i krtaniowego
  wstecznego
• Podczas manipulacji przy przewodzie wymagane
  nieruchome pole operacyjne, wentylowac dziecko
  recznie
• Podczas zwolnienia zacisku mozliwe silne
  krwawienie
• Po zabiegu wybudzenie, ekstubacja

120
Zwezenie ciesni aorty koarkatacja

1. Koarkatacja to zwezenie aorty zsteujacej
   ponizej tetnicy podobojczykowej
2. Wyrózniamy kooarktacje okoloprzewodowa,
   hipoplazje ciesni aorty i przerwanie luku aorty
3. W wyniku koarkatacji dochodzi do wzrostu
   afterloadu, przerostu lewej komory i
   niewydolnosci krazenia

121
Koarktacja aorty

• Przebieg operacji
• U wiekszosci dzieci z koarktacja okoloprzewodowa
  mozna wykonac resekcje i zespolenie koniec do
  konca
• U starszych dzieci, doroslych po resekcji
  konieczna jest lata naczyniowa, badz proteza
  naczyniowa
• U noworodków i malych dzieci wykonuje sie
  plastyke z przeszczepem odcinka tetnicy
  podobojczykowej

• Znieczulenie
• Indukcja dozylna lub wziewna, dwa duze dostepy
  obwodowe
• Monitorowanie mankiet do mierzenia cisnienia na
  prawym ramieniu
• Torakotomia lewostronna, zabezpieczyc krew,
  krwawienie z poszerzonych t. miedzyzebrowych
• Niedopuszczac do spadków cisnienia tetniczego,
  zaburzenia ukrwienia rdzenia kregowego
• Zwolnienie zacisku aorty po odpowiednim
  wypelnieniu lozyska, uwaga na krwawienie
• Po zabiegu nadcisnienie z odbicia

122
Pierscien naczyniowy

1. To wada rozwojowa luku aorty, w której otacza ona
   ucisnieta tchawice i/lub przelyk
2. Objawy kliniczne zaleza od stopnia ucisku

123
Pierscien naczyniowy

• Przebieg operacji
• Torakotomia wykonywana jest w III lub IV
  przestrzeni miedzyzebrowej
• Podstawowym ryzykiem operacji jest uposledzenie
  droznosci dróg oddechowych, masywne krwawienie

• Znieczulenie
• Zalecane wprowadzenie wziewne, leki zwiotczajace
  podaje sie w momencie, gdy mozliwa jest
  wentylacja na maske
• Rurka dotchawicza nie powinna byc wsunieta poza
  miejsce zwezenia
• Manipulacje chirurgiczne moga doprowadzic do
  przesuniecia tchawicy i uposledzenia wentylacji
• Zabezpieczenie preparatów krwiopochodnych
• Ekstubacje przeprowadza sie, gdy dziecko jest w
  stanie prawidlowo samodzielnie oddychac, nalezy
  sie liczyc z wystapieniem ostrej niedroznosci
  dróg oddechowych