Sz

1
Szívritmuszavarok ellátása az oxyologiai
gyakorlatban
2
Dilemma    

• Hagyományos oxiológiai megközelítés minden
  fontos ritmuszavar?
• 2000-es ajánlások? ? Szintézis

3
Szívritmuszavarok?     

• Diszritmia ? aritmia
• A ritmuszavar nem feltétlenül kóros! (SVES,
  VES, I.-II. (Mobitz I.) AV- blokk, NSVT)
• Frekvenciahatárok, tolerábilitás

4
Frekvenciahatárok, tolerábilitás

• Normofrekvencia 60-100/perc
• Tachykardia gt 100/perc
• Tolerabilis 100-150
• Intolerabilis gt 150
• Bradykardia lt 60/perc
• Tolerabilis 60-40
• Intolerabilis lt 40 

5
A helyszínen cél a ritmuszavar

• tényének felismerése
• azonosítása EKG
• oxiológiai értékelése EKG   
  veszélyeztetettség mértéke    helyszíni
  beavatkozások

6
Ritmuszavar és panasz

• jelentéktelen ritmuszavar komoly panasszal
• súlyos ritmuszavar panasz nélkül
• Epizódikus (akár veszélyes) diszritmia
• epizódikus (nem specifikus) panaszok
• a közti idoben panasz- és tünetmentesség

7
Panaszok és tünetek

• Szubjektíve
• mellkasi érzések
• anginiform/anginás panasz
• ( ok gtlt következmény? )
• légszomj (lehet objektív diszpnoé)
• urina spastica

8
Panaszok és tünetek

• Objektíve
• kipirulás, elsápadás, megszédülés
• vérnyomásesés, átmeneti eszméletvesztés, MAS-sy
• hirtelen fellépo tudatzavar (idosek!)
• múló idegrendszeri tünetek (beszéd-, látászavar,
  hemiparesis)
• HBSZE AMI

9
Vizsgálat  

• perifériás/centrális pulzus
• hallgatódzás változó intenzitású I. hang   
  reguláris VT    irreguláris Af
• RR mérés - Korotkoff-hangok
• jugularis pulzáció (pitvari fl/tachy, AV-blokk)
• egyenlotlen volumeningadozás vált. átvezetésu
  pitvari fl)

10
Provokációs próbák

• köhögtetés, sóhajtás
• légzésvisszatartás/Valsalva (ES PSVT váltás)
• carotis-ingerlés (CSS, SSS Af)
• fekve!
• elotte mk. o. tapintani, meghallgatni
• egyszerre egyoldali ingerlés

11
A ritmuszavar következményei

• szubjektív panasz
• hemodinamikai elégtelenség (eszméletvesztés,
  HBSZE)
• keringésmegállás    elojele elektromos
  instabilitás (többgócú VES, R a T-n, Mobitz II.)

12
Antidiszritmiás kezelés

• EKG!!!
• a ritmuszavar mechanizmusa?
• (elektrofiziológiai tényezok)
• klinikum! a beteget kezeljük, ne a monitort!
• türelem!
• kombináció? ha az eloször adagolt szer maximális
  adagja hatástalannak bizonyult
• Cave proaritmia!!

13
Az antidiszritmiás gyógyszerek támadáspontja
14
Az antidiszritmiás gyógyszerek Vaughan-Williams-fé
le beosztása
15
Feltétlenül kezelendo a helyszínen

• A keringést kritikusan rontó ritmuszavar
• Elektropathologiailag veszélyes ritmuszavar

16
Feltétlenül kezelendo a helyszínen

• A keringést kritikusan rontó ritmuszavar
• VF/pnVT Asystolia (PEA)
• AF/Af (ha kritikusan keringésrontó)
• VT (legtöbbször)
• Kritikus bradykardia
• Repetitív MAS-sy-t okozó AV-blokk

17
Feltétlenül kezelendo a helyszínen

• Elektropatológiailag veszélyes
• ritmuszavar
• VT egyes formái
• Többgócú/szapora/R a T-n VES

18
Peri-arreszt szemlélet

• CA ROSC
• CPR
• Pre-arreszt Poszt-arreszt

19
Peri-arrest arrhythmiák

• Keringésmegálláshoz vezet(het)nek
• Keringésmegállás rendezésekor jelentkezhetnek

20
Peri-arreszt aritmiák hagyományos felosztás

• Bradykardia
• Keskeny kamrakomplexu tachykardia
• Széles kamrakomplexu tachykardia

21
Peri-arreszt periódus (2000-es ajánlások)
22
2000-es algoritmusok

• ILCOR univerzális/nemzetközi ACLS algoritmus
• Átfogó sürgosségi kardiológiai algoritmus
• VF/pnVT algoritmus
• PEA algoritmus
• Aszisztólia (néma szív) algoritmus
• Bradikardia algoritmus
• Tahikardia algoritmusok

23
Primer ABCD vizsgálatFókusz BLS - defibrillálás

• Reagál a beteg?
• Mentohívás defibrillátor kérés
• A Légútfelszabadítás
• B Pozitív nyomású lélegeztetés
• C Mellkaskompressziók
• D ? VF/pnVT ?defibrillálás 200-200-300 J (vagy
  ekvivalens energiájú bifázisos ütés

24
Szekunder ABCD vizsgálat Fókusz magasabb szintu
vizsgálat és kezelés

• A mielobbi intubálás
• B a tubushelyzet (fizikális/eszközös) és az
  oxigenizáció ellenorzése, a tubus rögzítése
• C vénabiztosítás ritmusanalízis gyógyszer
  célzottan
• D differenciáldiagnózis, reverzibilis okok
  kezelése

25
Tahikardia áttekinto algoritmus

• A tahikardia ok vagy következmény?
• Stabil instabil állapot?
• Ha instabil azonnal kardioverzió
• Ha stabil ritmusazonosítás
• Felismerni a szívfunkció-romlást
• EFlt40
• Manifeszt szívelégtelenség
• Az adenozin diagnosztikus szerepe csökken (ma
  csak keskeny kamrakomplexu tahikardiában!)

26
Tahikardia áttekinto algoritmusSúlyos
panaszok/tünetek 

• Mellkasi fájdalom
• Légszomj
• Eszmélet/tudatzavar
• Alacsony vérnyomás
• Sokk
• Tüdopangás
• Pangásos szívelégtelenség
• AMI

27
Pitvarfibrilláció/flutter normális
szívfunkció

•  Ha 48 órán túli, az antikoaguláns védelem
  nélküli (véletlen) konverzió embóliaveszéllyel
  jár!

28
Szinkron kardioverzió I.

• Szedálás (narkózis)
• Bekapcsolni a defibrillátort
• Monitor-elvezetések csatlakoztatása
• Szinkron funkció bekapcsolása, ellenorzése a
  monitoron, szükség esetén beállítás
• Energia beállítása
• Elektródok felhelyezése
• Figyelmeztetés
• Töltés

29
Szinkron kardioverzió II.

• (töltés)
• Figyelmeztetés
• Az elektródok mellkasra nyomása
• Sokk leadása
• Monitor ellenorzése ha a tahikardia perzisztál,
  az energia növelése
• A szinkron funkció újrabekapcsolása
• Figyelmeztetés
• Töltés
• Stb.

30
Az ERC 2000-es ALS irányelveinek adaptálása
31
Univerzális algoritmus I.

• Ökölcsapás
• Észlelt/monitorozott keringésmegállásban
• Egyszer
• 30 másodpercen túl értelmetlen

32
Univerzális algoritmus II.

• Gyógyszerek
• Adrenalin, Vazopresszin
• Az elso 3 DC sokk után amiodaron?
• (300 mg 20 ml-re, perifériás vénába)
• Magnézium (Mg hiányban 8 mMol)
• Lidocain, procainamid amiodaron helyett? (nem
  kombinálva!)
• Procainamid 30mg/perc ?17 mg/kg összadagig

33
Univerzális algoritmus III.

• PEA ha lt 60/perc atropin
• PEA, aszisztólia nagy dózisú A nem ajánlott
• Bradikardia izoprenalin nem ajánlott, helyette A
• Tahikardiák
• Proaritmiás hatás, szívfunkció-romlás
• Kombináció nem ajánlott
• Ha egy szer hatástalan másodikként DC-sokk!

34
Pitvarfibrilláció

• Magas kockázat
• Közepes kockázat
• Alacsony kockázat

35
Pitvarfibrilláció

• Magas kockázat
• Frekvencia gt 150/perc
• Folyamatos mellkasi fájdalom
• Kritikus perfúziócsökkenés
• Közepes kockázat
• Alacsony kockázat

36
Pitvarfibrilláció

• Magas kockázat
• Közepes kockázat
• Frekvencia 100-150/perc
• Légszomj
• Csökkent perfúzió
• Alacsony kockázat

37
Pitvarfibrilláció

• Magas kockázat
• Közepes kockázat
• Alacsony kockázat
• Frekvencia lt 100/perc
• Tünetmentesség/enyhe tünetek
• Jó perfúzió

38
Pitvarfibrilláció magas kockázat

• Kérjünk segélykocsit!
• Azonnal
• Heparin, és
• Szinkron DC sokk (100-200-360J/megfelelo
  bifázisos energia)
• Amiodaron
• 300 mg 1 óra alatt
• Sz. e. egyszer ismételheto

39
Pitvarfibrilláció közepes kockázat

• Kérjünk segélykocsit!
• Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus
  szívbetegség?
• Igen?
• Nem?
• Biztosan 24 órán belüli kezdet?
• Igen?
• Nem?

40
Pitvarfibrilláció közepes kockázat

• Kérjünk segélykocsit!
• Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus
  szívbetegség?
• Nincs!
• Biztosan 24 órán belüli kezdet?
• Igen?
• Nem?

41
Pitvarfibrilláció közepes kockázat

• Kérjünk segélykocsit!
• Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus
  szívbetegség nincs!
• Biztosan 24 órán belüli kezdet?
• Nem!

42
Pitvarfibrilláció közepes kockázat nincs
csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus
szívbetegség nem biztosan 24 órán belüli

• Frekvenciakontroll
• Béta-antagonista oralisan/iv vagy
• Verapamil iv.(vagy oralisan, ß-blokkoló mellett
  ne!) vagy
• Diltiazem (ß-blokkoló mellett ne!)/Digoxin
  iv/oralisan vagy
• Alvadásgátlást mérlegelni (késobbi szinkron
  kardioverzió érdekében

43
Pitvarfibrilláció közepes kockázat nincs
csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus
szívbetegség biztosan 24 órán belüli kezdet

• Kardioverzió
• Heparin
• (Flecainid 100-150 mg iv 30 perc alatt)
• Amiodaron 300 mg 1 óra alatt (sz.e. egyszer ism.)
• Sz.e. szinkron kardioverzió

44
Pitvarfibrilláció közepes kockázat

• Kérjünk segélykocsit!
• Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus
  szívbetegség áll fenn!
• Biztosan 24 órán belüli kezdet?
• Igen?
• Nem?

45
Pitvarfibrilláció közepes kockázat

• Kérjünk segélykocsit!
• Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus
  szívbetegség áll fenn!
• Biztosan 24 órán belüli kezdet?
• Nem!

46
Pitvarfibrilláció közepes kockázat csökkent a
perfúzió, és/vagy ismert organikus szívbetegség
áll fenn nem biztosan 24 órán belüli

• Frekvenciakontroll
• Amiodaron 300 mg 1 óra alatt sz.e. egyszer ism.
• Alvadásgátlás (heparin)
• Sz.e. késobb szinkron kardioverzió

47
Pitvarfibrilláció közepes kockázat csökkent a
perfúzió, és/vagy ismert organikus szívbetegség
áll fenn biztosan 24 órán belüli

• Kardioverzió
• Heparin
• Szinkron DC sokk (100-200-360/megfelelo
  bifázisos energia)
• Amiodaron
• 300 mg 1 óra alatt
• Sz. e. egyszer ismételheto

48
Pitvarfibrilláció alacsony kockázat

• Kezdet biztosan 24 órán belül?
• Igen?
• Nem?

49
Pitvarfibrilláció alacsony kockázat nem
biztosan 24 órán belüli

• Alvadásgátlást mérlegelni (késobbi esetleges
  szinkron kardioverzió érdekében)

50
Pitvarfibrilláció alacsony kockázat biztosan 24
órán belüli

• Heparin
• Amiodaron 300 mg 1 óra alatt (sz.e. egyszer ism.)
  (vagy Flecainid100-150 mg iv. 30 perc alatt)
• és/vagy szinkron kardioverzió, ha szükséges

51
Bradykardia(beleértve a hemodinamikai helyzethez
mérten relatívet is)

• Fenyegeto tünetek?
• RRslt90 Hgmm
• Frekvencia lt40/perc
• Kezelést igénylo kamrai ritmuszavar
• szívelégtelenség
• Atropinra reagál?
• Aszisztólia kockázata?
• Most elofordult
• Mobitz II. blokk
• Teljes AV-blokk, széles QRS
• 3 másodpercnél hosszabb szünet (kamrai akciók)

52
Bradykardia(beleértve a hemodinamikai helyzethez
mérten relatívet is)

• Fenyegeto tünetek nincsenek
• Aszisztólia kockázata?
• Nincs?
• Van?

53
Bradykardia(beleértve a hemodinamikai helyzethez
mérten relatívet is)

• Fenyegeto tünetek nincsenek
• Aszisztólia-kockázat nincs
• Megfigyelés

54
Bradykardia(beleértve a hemodinamikai helyzethez
mérten relatívet is)

• Fenyegeto tünetek nincsenek
• Aszisztólia-kockázat van
• Átmeneti megoldás
• Atropin 0,5 mg iv, ismételheto max. 3 mg-ig
• Külso elektromos szívingerlés, vagy
• Adrenalin 2-10 mikrog/perc
• Kérjünk segélykocsit, transzvenózus
  szívingerlés érdekében

55
Bradykardia(beleértve a hemodinamikai helyzethez
mérten relatívet is)

• Fenyegeto tünetek vannak
• Atropin 0,5 mg iv.
• Kedvezoen reagál?
• Igen?
• Nem?

56
Bradykardia(beleértve a hemodinamikai helyzethez
mérten relatívet is)

• Fenyegeto tünetek vannak
• Atropin 0,5 mg iv.
• Kedvezoen reagál
• Aszisztólia-kockázat?
• Van?
• Nincs?

57
Bradykardia(beleértve a hemodinamikai helyzethez
mérten relatívet is)

• Fenyegeto tünetek vannak
• Atropin 0,5 mg iv.
• Kedvezoen reagál
• Aszisztólia-kockázat nincs
• Megfigyelés

58
Bradykardia(beleértve a hemodinamikai helyzethez
mérten relatívet is)

• Fenyegeto tünetek vannak
• Atropin 0,5 mg iv.
• Nem reagál kedvezoen
• Átmeneti megoldás
• Atropin 0,5 mg iv, ismételheto max. 3 mg-ig
• Külso elektromos szívingerlés, vagy
• Adrenalin 2-10 mikrog/perc
• Kérjünk segélykocsit, transzvenózus
  szívingerlés érdekében

59
Széles kamrakomplexu tahikardia

• Ha pulzus nélküli ? VF protokoll!
• Fenyegeto tünetek?
• RRslt90 Hgmm
• Mellkasi fájdalom
• szívelégtelenség
• Frekvencia gt150/perc

60
Széles kamrakomplexu tahikardia fenyegeto
tünetek nincsenek

• (Ha a káliumszint tudottan alacsony ?)
• Amiodaron 150 mg iv. 10 perc alatt, vagy
• Lidocain 50 mg 2 perc alatt, 5 percenként
  ismételve max. 200 mg-ig
• Kérjünk segélykocsit!
• Szinkron DC sokk (100-200-360J/megfelelo
  bifázisos energia)
• Sz.e. további 150 mg amiodaron iv. 10 perc alatt,
  majd 300 mg 1 óra alatt, majd szinkron DC sokk

61
Széles kamrakomplexu tahikardia Ha a
káliumszint tudottan alacsony ?

• Káliumklorid
• legfeljebb 60 mMol-ig
• legfeljebb 30 mMol/óra ütemben
• Magnéziumszulfát iv. 5 ml 50 30 perc alatt

62
Széles kamrakomplexu tahikardia fenyegeto
tünetek vannak

• Kérjünk segélykocsit!
• Szinkron DC sokk (100-200-360/megfelelo
  bifázisos energia)
• (Ha a káliumszint tudottan alacsony ?)
• Amiodaron 150 mg iv. 10 perc alatt
• Sz.e további kardioverzió
• Refrakter esetek ???

63
Széles kamrakomplexu tahikardia fenyegeto
tünetek vannak

• Refrakter esetek ???
• Mérlegeljünk további gyógyszereket
• Amiodaron/lidocain/procainamid/ (sotalol), vagy
• Overdrive pacing
• Cave gyógyszer okozta szívizomdepresszió!

64
Keskeny kamrakomplexu tahikardia (tekintsük
szupraventrikuláris tahikardiának)

• Pulzus nélküli esetben a frekvencia rendszerint
  gt250/perc ? Szinkron DC sokk (100-200-360/
  megfelelo bifázisos energia)
• Keskeny kamrakomplexu tahikardia
• Pitvarfibrilláció ?l. ott

65
Keskeny kamrakomplexu tahikardia (tekintsük
szupraventrikuláris tahikardiának)

• Ha még nem történt meg adjunk oxigént,
  biztosítsunk vénát
• Váguszizgatás (Cave digitálisz-túlhatás, akut
  iszkémia, karotisz-zörej)
• Adenozin 6 mg gyors bolusban, ha hatástalan
  legfeljebb 3x ism. 12-12 mg-mal 1-2 percenként
  CAVE ismert WPW
• Kérjünk segélykocsit!
• Fenyegeto tünetek? ??
• Nincsenek
• Vannak

66
Keskeny kamrakomplexu tahikardia ??

• Fenyegeto tünetek?
• RRslt90 Hgmm
• Mellkasi fájdalom
• szívelégtelenség
• Frekvencia gt200/perc

67
Keskeny kamrakomplexu tahikardia Fenyegeto
tünetek nincsenek

• Válasszunk az alábbiakból
• Esmolol (40 mg 1 perc alatt, majd 4 mg/perc
  infúzióban az inj. Ismételheto, az infúzió üteme
  12 mg/perc-re növelheto) vagy
• Verapamil 5-10 mg iv. (ß-blokkoló mellett ne!)
  vagy
• Amiodaron 300 mg 1 óra alatt sz.e. ism. vagy
• Digoxin max. 0,5 mg 30 perc alatt

68
Keskeny kamrakomplexu tahikardia Fenyegeto
tünetek vannak!

• Szinkron DC sokk (100-200-360J/megfelelo
  bifázisos energia)
• Sz.e amiodaron 150 mg 10 perc alatt majd 300 mg
  egy óra alatt, majd a DC sokk ismétlése

69
Pitvarlebegés/remegés
70
PSVT
71
SVES
72
VES
73
VT
74
(No Transcript)
75
Másodfokú AV-blokk
76
(No Transcript)
77
PSVT átváltása ATP-vel
78
(No Transcript)
79
VF - defibrillálás
80
Rekurráló VF