Tratamentul hipertensiunii arteriale

1
Tratamentul hipertensiunii arteriale
2
Principalele cauze de deces la persoane de orice
vârsta din regiunile cu venituri mici si medii
(venit brut/loc lt 9200 )
BCV Cancer Traumatisme Infectii resp. Boli pulm.
cr. SIDA
Total decese ()
Europa si Asia Centrala
Orientul Mijlociu si Africa de Nord
Asia de Sud
Asia de Est si Pacific
America Latina si Caraibe
Africa subsahariana
Gaziano TA. Circulation. 200511235473553.
3
(No Transcript)
4
Ponderea factorilor de risc in determinarea
mortalitatii
5
Cum se diagnosticheaza HTA

• Masuratori ocazionale (cabinet)
• Tehnica corecta
• Minim 3 masuratori (peste 140/90) in 4 luni
• Automasuratoare
• Verificare
• Monitorizare continua (MATA)

6
Limite

• Generale
• Tehnica incorecta
• Aparatura neverificata (aparat optim Hg)
• Masuratoare in cabinet
• Tensiunea de halat alb
• Automasuratoare
• Cine masoara
• MATA

7
Hypertension Prevalence and Treatment North
America and Europe
Prevalence of Hypertension
Patients on Therapy
US
55
Canada
Italy
50
Sweden
45
England
Spain
40
Finland
35

Germany
30
25
20
15
10
5
0
SEPHAR
SEPHAR
Country
Wolf-Maier K et al. JAMA. 20032892363-2369.
8
6.5 milioane hipertensivi în Romania
2.4 mil
3.7 mil
2.8 mil
0.4 mil
9
Distributia în functie de vârsta a subtipurilor
de hipertensiune la persoanele fara tratament
Distributia procentului global de hipertensiune
netratata în respectiva categorie de vârsta
The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII).
Disponibil la www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hyper
tension/jnc7full.pdf.
10
Hipertensiunea secundara

• Renoparenhimatoasa
• Renovasculara
• Feocromocitom
• Hiperaldosteronismul primar
• Sindrom Cushing
• Apneea obstructiva din (de) somn
• Coarctatia de aorta
• Secundara medicamentoasa

11
HT secundara renala

• Parenhimatoasa
• Cea mai frecventa cauza
• Evaluare
• Ecografie renala (atentie rinichi polichistic)
• Examen de urina proteine, eritrocite, leucocite
• Vasculara
• Prevalenta 2 !! ¼ displazii, ¾
  aterosclerotica
• Evaluare sufluri, hipoK, alterare functionala,
  dimensiune renala (gt1.5 cm), Doppler
• Tratament angioplastie versus medical

12
HTA secundare endocrine

• Feocromocitom
• Prevalenta 0.2 0.4 (2 8/1 milion loc)
• Diagnostic dozare metanefrine plasmatice sau
  urinare
• Teste de stimulare (glucagon) sau supresie
  (clonidina)
• Imagistica
• Hiperaldosteronism primar
• Prevalenta 1 11
• Morfopatologie 30 adenoame sr (mai frecv ?)
  70 hiperplazie,
  f.rar carcinoame
• Crestere TA rezistenta la tratament hipoK
• Diagnostic testul de supresie cu
  fludrocortizon
  raportul aldosteron/renina
  discutabil
• S. Cushing
• Habitus sau latent
• Dozare excretie urinara de cortizol (gt 110 mmol
  sau 40 ?g) test de supresie cu dexametazona

13
Alte HTA secundare

• Apneea obstructiva din somn
• Situatii clinice
• Obezitate cu HTA rezistenta
• Non-dipperi
• Clinica somnolenta diurna, tulb concentrare,
  somn agitat, inec in somn
• Indicele apnee/hipopnee nr episoade/ora
• 5 15 usor, 15 30 moderat, gt30 sever
• Coarctatia de aorta
• Suflu sist/ continuu
• Indusa de medicamente/droguri
• Contraceptive orale, steroizi, AINS, cocaina,
  amfetamine, eritropoietina, ciclosporine,
  tacrolimus

14
Modificari ale clasificarii tensiunii arteriale
CAT. ESC TAS / TAD (mm Hg) CAT. JNC 7
Optima lt 120 / 80 Normala
Normala 120-129 / 80-84 Prehipertensiune
Normal înalt 130-139 / 85-89 Prehipertensiune
Hipertensiune 140 / 90 Hipertensiune
Gradul 1 140-159 / 90-99 Stadiul 1
Gradul 2 160-179 / 100-109 Stadiul 2
Gradul 3 180 / 110 Stadiul 2
The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII).
Disponibil la www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hyper
tension/jnc7full.pdf.
TAS tensiune arteriala sistolica TAD tensiune
arteriala diastolica
15
Modificari ale clasificarii tensiunii arteriale
CAT. ESC TAS / TAD (mm Hg) CAT. JNC 7
Optima lt 120 / 80 Normala
Normala 120-129 / 80-84 Prehipertensiune
Normal înalt 130-139 / 85-89 Prehipertensiune
Hipertensiune 140 / 90 Hipertensiune
Gradul 1 140-159 / 90-99 Stadiul 1
Gradul 2 160-179 / 100-109 Stadiul 2
Gradul 3 180 / 110 Stadiul 2
Hipertensiune sistolica izolata ? 140 / lt 90
The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII).
Disponibil la www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hyper
tension/jnc7full.pdf.
TAS tensiune arteriala sistolica TAD tensiune
arteriala diastolica
16
Riscul global categorii

• TA optima fara alti factori de risc risc etalon

Risc adaugat Ev. cardiovasculare la 10 ani Mortalitate cv la 10 ani
Mic lt 15 lt 4
Moderat 15 20 4 5
Mare 20 30 5 8
Foarte mare gt 30 gt 8
17
Stratificarea riscului global
Elemente de risc TA normala TA normal inalta TA grad 1 TA grad 2 TA grad 3
Fara FR Risc etalon Risc adaugat mic Risc ad. mic Risc ad. moderat Risc ad. mare
2 FR Risc ad. mic Risc ad. mic Risc ad. moderat Risc ad. moderat Risc ad. mare
gt 3 FR sau LOT sau DZ Risc ad. moderat Risc ad. mare Risc ad. mare Risc ad. mare Risc ad. f. mare
BCA Risc ad. mare Risc ad. f. mare Risc ad. f. mare Risc ad. f. mare Risc ad. f. mare
18
Riscul de BCI la zece ani în functie de tensiunea
arteriala sistolica si de prezenta altor factori
de risc
Colesterol 180 240 240 240 240 240
HDL 50 50 35 35 35 35
Fumat Nu Nu Nu Da Da Da
Diabet Nu Nu Nu Nu Da Da
HVS Nu Nu Nu Nu Nu Da
BCI boala coronariana ischemica HDL colesterol
din lipoproteine cu densitate mare HVS
hipertrofie ventriculara stânga TAS tensiune
arteriala sistolica
The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII).
Disponibil la www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hyper
tension/jnc7full.pdf.
19
Beneficiile controlului HTA
Complicatia cardio-vasculara Scadere procentuala
Cardiopatia ischemica 20 25
Accidentul vasculr cerebral 35 40
Insuficienta cardiaca 50
20
Actualitati 1959 - BBPS
Virsta (ani) TA (mmHg) Speranta de viata (ani) Reducerea sperantei de viata (ani)
35 120/80 130/90 140/95 150/100 41.5 37.5 32.5 25 - 4 9 16.5
45 120/80 130/90 140/95 150/100 32 29 26 20.5 - 3 6 11.5
55 120/80 130/90 140/95 150/100 23.5 22.5 19.5 17.5 - 1 4 6
21
Riscul in HTA
Nr. persoane
Valori TA
22
Evaluarea bolnavului hipertensiv

• Leziunea subclinica de organ
• Cord ECG (HVS), Eco (HVS)
• Rinichi Clearence creat, microalbuminurie
• Artere grosime intima-medie
• Diabetul zaharat
• Glicemie a jeun gt 120 mg/dl
• Incarcare la 2 h gt 198 mg/dl
• Alti factori de risc
• Dislipidemie
• Disglicemie

23
Tratamentul HTA

• Schimbarea stilului de viata
• Medicamentos
• Interventional

24
Tratamentul HTA

• Schimbarea stilului de viata
• Abandonarea fumatului
• Scadere in greutate
• Scadere consum alcool
• Exercitiu fizic
• Reducere consum de sare
• Crestere consum fructe si legume
• Medicamentos
• Interventional

25
Fumatul

• Efect
• Imediat creste TA cu 10 15 mm
• Pe termen lung - 0
• Beneficiu
• Nul pe TA, bun pentru riscul cv
• Metode
• Inlocuitori nicotina
• Bupropion
• Vareniclina

26
Scaderea in greutate

• Scadere si stabilizare a greutatii
• Studii observational greutatea coreleaza cu TA
• Beneficiu
• Pina la 20 mm Hg
• Metaanalizao scadere cu 5.1 kg duce la o scadere
  a TA cu 4.4 3.6 mm Hg

27
Scaderea consumului de alcool

• Consumul de alcool si curba in J
• Consumul mare asociat cu AVC (inclusiv
  binge-drinking
• Alcoolul atenueaza efectul medicatiei hipotensive
• Beneficiu reducere TA cu pina la 4 mm Hg
• Doze limitative
• Barbati 20 30 g Alcool
• Femei 10 20 g Alcool

28
Exercitiul fizic

• Lipsa de antrenament fizic predictor
  independent de mortalitate cardiovasc.
• Exercitiul aerobic scade TA de repaus cu pina la
  9 mm Hg (6.9/4.9 mm Hg)
• Beneficii suplimentare scadere in greutate,
  creserea sensibilitatii la insulina, cresterea
  HDL
• Concluzie se recomanda 30 45 min zilnic (mers,
  inot, jogging)
• Exercitiul de rezistenta (izometric) NU se
  recomanda
• Examinare inainte de recomandare

29
Modificarea dieteiScaderea consumului de sare

• Studii epidemiologice coreleaza consumul de sare
  cu TA
• Consumul mediu de sare 10 g/zi reducerea la
  5 g ar scadea TA cu 5 mm Hg (pina la 8 mm Hg)
• Recomandari
• nu alimente sarate,
• consum 4 g/zi
• Posibila controversa

30
Problema restrictiei de sare

• Studiul belgian al echipei Stolarz-Skrzypek
• Populatia 3681 persoane fara boala
  cardiovasculara (26 hipertensivi)
• Urmarire 8 ani
• S-a urmarit excretia urinara de Na
• Rezultate
• excretia de Na coreleaza invers cu mortalitatea
  cv (4.1 vs 0.8 in tertilul minim vs maxim)
• 2096 normotensivi nici o asociere excretie Na -
  aparitie HTA
• 1499 hipertensivi netratati excretia mai mare
  de Na coreleaza cu o valoare TAs semnificativ,
  dar modest, mai mare

Stolarz-Skrzypek si colab. JAMA 2011 305 1777
31
Alte recomandari dietetice

• Recomandari
• Cresterea consumului de K
• Cresterea consumului de legume si fructe
• Scaderea consumului de grasimi saturate si
  colesterol
• Suplimentarea cu acizi polinesaturati O-3
• Beneficiu
• Scaderi pina la 8 mm Hg (medie 4)

32
Tratamentul medicamentos
Tiazidice
ARB
ß-blocante
Antag Ca
a-blocante
IECA
33
Fiziopatologie esentiala
Continator tonus vascular
Continut volemie
TA
Activitate pompa cord
34
Medicatia hipotensoare
Continator tonus vascular
Continut volemie
Diuretice
Vasodilatatoare directe Blocanti SRAA Blocanti
simpatici
TA
Activitate pompa cord
Blocanti SRAA Blocanti simpatici
35
Clase medicamente hipotensoare

• Blocantii SRAA
• IECA
• BRA
• Antialdosteronice
• Blocanti simpatici
• ß-blocanti
• a-blocanti
• Blocanti centrali
• Diuretice
• Tiazidice si similare
• De ansa
• Altele
• Vasodilatatoare directe
• Blocantii canalelor de calciu
• Nitrati
• Hidrazinoftalazina

36
Calitatile hipotensorului ideal

• Sa scada TA eficient
• Administrare orala
• Actiune de durata lunga (gt24 h)
• Fara efecte secundare
• Actiuni favorabile pe comorbiditati

37
Blocantii sistemului renina-angiotensina-aldostero
nInhibitorii enzimei de conversie

• Avantaje
• Efect protector endotelial
• Efect protector renal
• Efect util in insuficienta cardiaca
• Crestere bradichinina
• Limite
• Efecte secundare
• Tuse
• hiperK
• Retentia azotata
• Efect fetopatic
• angioedem
• Membrii clasei
• Diferente neesentiale de actiune
• Diferente de farmacochinetica
• Membrii cu dovezi ramipril, perindopril

38
Blocantii sistemului renina-angiotensina-aldostero
nBlocantii receptorului de angiotensina II

• Avantaje
• Blocare mai eficienta a angiotensinei
• Efect protector renal
• Efect util in insuficienta cardiaca
• Limite
• Efecte secundare
• hiperK
• Retentia azotata
• Efect fetopatic
• Pretul
• Membrii clasei

Substanta T ½ ore Reducere doza
Losartan 2.5 metab 6 9 Insuf. hepatica
Irbesartan 11 15 -
Candesartan 9 Insuf. renala
Valsartan 9 Insuf. hepatica
Olmesartan 10 15 -
Telmisartan 24 Insuf. hepatica
39
Blocantii sistemului renina-angiotensina-aldostero
nAntialdosteronicele

• Avantaje
• Antifibrozant util in CIC
• Diuretice economizatoare de K
• Utile in insuficienta cardiaca
• Limite
• Efecte secundare
• Insuficienta renala
• hiperK
• ginecomastie
• Membrii clasei
• Aldactona, Eplerenona

40
Blocantii sistemului simpaticß-blocante

• Avantaje
• Scad TA la persoanele simpaticotone (unii
  hipertensivi)
• Scad rezistenta periferica
• Scad frecventa cardiaca
• Limite
• Produc spasm bronsic
• Scad sensibilitatea la insulina
• Scad simptomele si revenirea din hipoglicemie
• Scad conducerea a-v
• Membrii clasei

41
Membrii clasei
Proprietati Selectivitate Stabilizarea membranei Act. simpaticomim intrinseca Absorbtie Biodisp. T ½ (ore)
Nadolol Nu 0 0 30 30-50 24
Propranolol Nu 0 lt 90 30 3-5
Carvedilol Nu 0 gt 90 30 7-10
Metoprolol Nu 0 100 40-50 3-7
Atenolol Da 0 0 90 50-60 6-7
Bisoprolol Da 0 0 90 80 9-12
Esmolol Da 0 0 ? ? 0.15
42
Blocantii sistemului simpatica-blocante

• Avantaje
• Vasodilatatie arteriolara si venoasa
• Scad tonusul muscular prostatic si in colul
  vezical
• Limite
• Induc tahicardie si retentie hidrosodata
• Hipotensiune posturala
• Membrii clasei
• Neselectivi - fenoxibenzamina, fentolamina
• Selectivi a1 prazosin, urapidil, etc
• Selectivi a2 (centrali) - yohimbina

43
Blocantii sistemului simpaticCu actiune centrala

• Mecanism actiune
• Receptorii - a2 centrali si imidazolinici
• Avantaje
• Scade eficient TA
• Limite
• Sedare
• Uscaciunea gurii
• Hipotensiune ortostatica
• Membrii clasei
• Clonidina
• Rilmenidina
• Metildopa
• (Guanabenz, Guanetidina)
• Rezerpina

44
Selectivitatea moxonidinei pe receptorii
imidazolinici I1 si pe receptorii a2
Ki constanta de afinitate
Afinitatea pe I1 versus a2 (log Ki la niv
receptorilor I1 / Ki la nivelul receptorilor a2
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
moxonidina
rilmenidina
clonidina
norepinefrina
epinefrina
guanabenz
a2 gt I1
I1 gt a2
Ernsberger PR et al. J Cardiovasc Pharmacol
199220(suppl 4)S1-S10
45
DiureticeDe ansa

• Avantaje
• Efect rapid, scurt
• Limite
• Diselectrolitemie
• Hipovolemie cu toate consecintele
• Ototoxicitate
• Membrii clasei

Substanta Puterea relativa T ½ ore
Furosemid 1 1.5
Bumetanid 40 0.8
Ac. etacrinic 0.7 1
Torasemid 3 3.5
46
DiureticeTiazidice si similare

• Avantaje
• Durata mai lunga de actiune
• Limite
• Diselectrolitemie
• Scaderea tolerantei la glucoza
• Dislipidemie
• Scaderea efectelor anticoagulantelor orale
• Interactiune cu antiaritmicele ce gresc QT
• Alte rare (digestive, SNC, hemato)
• Membrii grupului

47
Vasodilatatoare directeBlocantele canalelor de
calciu

• Avantaje
• Scadere eficienta a TA
• Neutralitate metabolica
• Limite
• Produc edeme
• Stimulare simpatica
• Afectarea conducerii av (nondih)
• Membrii clasei
• Dihidropiridinici cu actiune lunga
• Nondihidropiridinici

48
Vasodilatatoare directe

• Nitrati
• Nitroprusiatul de Na
• Actiune scurta numai in urgente
• Hidralazina
• Limite
• Stimulare simpatica
• Durata de actiune scurta
• Furt singe
• Sindrom lupic
• Minoxidilul
• Mecanism actiune deschide canalul K modulat de
  ATP
• Limite
• Retentie hidrosalina
• Activare simpatica ischemie
• Diazoxidul

49
Strategia tratamentului farmacologic

• Problemele deciziei terapeutice
• Cind se incepe tratamentul
• Nefarmacologic ?
• Medicamentos ?
• Cit timp tratam ?
• Care sunt tintele cifrice ?
• Cu ce tratam ?

50
Cind se incepe tratamentul ?

• Nefarmacologic
• Inainte de diagnostic la persoanele cu factori
  de risc !! Tratam riscul !!
• La diagnostic (probabil inclusiv normalul inalt)
• Farmacologic
• La cei fara alti FR la valori peste 140/90 care
  nu raspund la tratament nefarmacologic
• La cei cu alti FR, fara diabet sau atingere
  subclinica de organ la valori peste 140/90
• La cei cu diabet sau atingere subclinica de organ
  la valori peste 130/85

51
Cit timp tratam ?

• Toata viata
• Monitorizare permanenta
• Tratament ajustat

52
Care sunt tintele ?
53
Valorile TA atinse in trialuri de terapie
antihipertensiva
54
Tintele terapiei antihipertensive

• Pe baza datelor actuale poate fi prudenta
  recomandarea de a reduce SBP/DBP la valori in
  limitele 130-139/80-85 mmHg, si posibil la valori
  mai reduse in aceste limite, la toti hipertensivii

55
Tintele terapiei antihipertensive

• Recomandarea Ghidurilor precedente de a reduce
  mai mult TAs (lt130 mmHg) la diabetici si la
  pacientii cu risc foarte inalt poate fi
  inteleapta, dar nu este sustinuta consistent de
  dovezi din studii clinice
• In nici un trial randomizat la pacienti diabetici
  nu s-a demonstrat beneficiu cu reducerea TAS sub
  130 mmHg , iar trialurile in care TAS a fost
  redusa sub 130 mmHg la pacienti cu boala CV
  preexistenta, rezultatele au fost controversate

56
Tintele terapeutice

• Exista dovezi suficiente pentru a recomanda
  reducerea TAs sub 140 mmHg si a TAd sub 90 mmHg
  la toti hipertensivii, atat la cei cu risc
  moderat, cat si cei cu risc inalt.
• Dovezile lipsesc la pacientii varstnici la care
  beneficiile reducerii TAs sub 140 mmHg nu au fost
  niciodata testate in trialuri

57
Optimal BP values in CKD
Appel JA si colab (AASK Collab Research Group)
NEJM, 363918 2010
58
Optimal BP values in CKD
P0.01 P0.16
Composite outcome dubling of SC value, ESRD or
death
Appel JA si colab (AASK Collab Research Group)
NEJM, 363918 2010
59
Cu ce tratam ?

• Exista droguri mai utile in general ?
• Ce preferam un drog sau asocieri ?
• Exista asocieri interzise sau preferate ?
• Cind se administreaza medicatia ?

60
Exista medicamente special utile,de prima
intentie ?
61
Terapia antihipertensiva in prevenirea bolii CV
Law MR, BMJ 2009
62
Terapia antihipertensiva in prevenirea bolii CV
Law MR, BMJ 2009
63
ALLHAT Risk of secondary end points with
amlodipine vs chlorthalidone, lisinopril vs
chlorthalidone, and doxazosin vs chlorthalidone
Comparison Hazard ratio 95 CI p
CHD
Amlodipine vs chlorthalidone 1.00 0.92 1.08 0.95
Lisinopril vs chlorthalidone 0.98 0.90 1.06 0.64
Hospitalized fatal heart failure
Amlodipine vs chlorthalidone 1.12 1.02 1.22 0.01
Lisinopril vs chlorthalidone 1.00 0.91 1.09 0.94
Doxazosin vs chlorthalidone 1.07 0.98 1.17 0.13
Hospitalized fatal stroke
Amlodipine vs chlorthalidone 0.99 0.89 1.09 0.81
Lisinopril vs chlorthalidone 1.04 0.94 - 1.15 0.41
Doxazosin vs chlorthalidone 1.02 0.92 1.12 0.72
Cushman WC. American Heart Association 2009
Scientific Sessions November 18, 2009 Orlando,
FL.
64

• Astfel, cea mai mare meta-analiza a studiilor
  randomizate de reducere a TA arata ca scaderea
  TAS cu 10 mmHg sau a TAd cu 5 mmHg utilizand
  oricare din clasele majore de antihipertensive
  reduce evenimentele coronariene cu cca 1/4 si AVC
  cu cca 1/3 independent de prezenta sau absenta
  bolii CV in antecedente si de TA initiala.
• Insuficienta cardiaca se reduce cu cca 1/4

Law MR, BMJ 2009
65
Nu exista droguri preferentiale.Tinta este
reducerea valorilor TA.Alegerea depinde de
patologia coexistenta.
66
Indicatiile claselor de medicamente in functie de
patologia coexistenta
IECA BRA Anti ald ß-bloc Bloc Ca Diur tiaz Diur ans
HVS
Disfunctie VS
Insuficienta cardiaca -
Angor pectoris
Post infarct miocardic
Fibrilatie Atriala
Tahicardii supraventic
Aterosc carotidiana
Nefropatii
Insuf Renala terminala
Sindrom Metabolic - -
HTA sistolica izolata
Sarcina - - -
Glaucom
Tuse post IECA - -
67
Contraindicatiile unor clase de medicamente
IECA BRA Anti ald ß-bloc Bloc Ca Tiazidice
Insuficienta cardiaca
Bloc av gr II
Boala arteriala periferica
Guta
Sindrom metabolic
Disglicemii
Astm bronsic
Stenoza bilat artera renala
Hiperkaliemie
Insuficinta renala
Sarcina
68
Locul asocierilor medicamentoase
69
Numarul de droguri necesare pentru a atinge tinta
TA
1. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ.
1998317703713. 2. Estacio RO, et al. Am J
Cardiol. 1998829R14R. 3. Lazarus JM, et al.
Hypertension. 199729641650. 4. Hansson L, et
al. Lancet. 199835117551762. 5. Kusek JW, et
al. Control Clin Trials. 19961640S46S. 6.
Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001345851860.
7. ALLHAT. JAMA. 200228829983007
70
The Am J of Hypertens. 2009 122290-300
71
Schema propusa in Ghidul 2007
Alegeti intre
Crestere usoara TA
Crestere
importanta TA Risc cv mic/moderat

Risc CV mare/f.mare Tinta conventionala

Tinta TA joasa Un hipotensor in doza
mica Combinatie a doua
hipotensoare

in doza mica
Tinta TA nu este atinsa Agentul initial
Alt agent
Combinatia Adaugati al treilea in doza
maxima in doza mica precedenta in
doza max in doza mica
Tinta TA nu este
atinsa Combinatie 2 3 in Acelas doza max
Combinatie 2 3 in doza
maxima
doza maxima
72
A Simplified Approach to the Treatment of
Uncomplicated Hypertension A Cluster Randomized,
Controlled Trial
STITCH-care algorithm. Feldman RD et al
Hypertension 200953646-653
73
Terapia combinata

• Exista tot mai multe dovezi ca pentru vasta
  majoritate de pacienti controlul eficace al TA
  poate fi obtinut doar prin combinatia de cel
  putin doua medicamente antihipertensive
• Adaugarea unui medicament din alta clasa la cel
  prescris initial ar trebui sa fie strategia
  terapeutica preferata, exceptand necesitatea de a
  opri primul medicament (r. adverse, ineficienta)

74
Asocieri preferabile sauAsocieri ce trebue
evitate
75
Terapia combinata

• Combinatia betablocante-diuretice favorizeaza
  aparitia diabetului zaharat si ar trebui evitata,
  cu exceptia situatiilor in care are alte
  indicatii decat HTA
• Utilizarea combinatiei ACEI-sartan are avantaje
  discutabile si efecte adverse crescute cu
  exceptia nefropatiei cu proteinurie, unde exista
  beneficii dovedite (efect antiproteinuric marcat)
• Cand sunt necesare trei medicamente pentru
  controlul HTA, combinatia cea mai rationala este
  un blocant al SRA cu calciublocant si cu diuretic
  la doze eficiente

76
Cind se administreaza tratamentul ?
77
Evolutia circadiana a TA
8 16
21 6

• Reducerea scaderii nocturne (prifil nondeeper) se
  asociaza cu cresterea riscului cv
• Media TA nocturne este un predictor mai bun de
  risc decit media diurna

78
Implicatia terapeutica studiul MAPECpublicat
sept 2010

• 2156 subiecti (1044 barbati) cu HTA de minim 6
  luni, diagnosticati cu MATA (TA diurna ?
  135/85 nocturna ? 120/70 mm Hg), virsta media
  55 ani
• 1380 netratati anterior, 776 tratati si
  rezistenti
• Medicatia la latitudinea medicului curant
• Randomizati sa ia medicatia dimineata sau seara
• Urmarire 5.6 ani
• REZULTATE
• Evenimente cardiovasculare 187 versus 68
• Evenimente majore (moarte cv, IM, AVC) 55 vs 18
• CONCLUZII
• Cel putin un medicament trebue administrat seara

79
Complianta si Aderenta
80
Tratamentul interventional
81
Metode moderneDenervarea renala

• 50 pac. cu TA ? 160 mm Hg pe trata cu ? 3
  medicamente (inclusiv diuretic)
• TA medie sist - 17720 mm Hg , diast 101 15 mm
  Hg
• RFG estimata 81 mL/min/1.73 m²

Timp (luni) Lot tratat 45 pac Lot martor 5 pac
1 - 14/-10 3/- 2
3 - 21/-10 2/ 3
6 - 22/-11 14/ 9
9 - 24/-11 26/17
12 -27/- 17 -
Incidente 1 disectie stentata
Raspuns 83 (scadere cu ? 10 mm Hg)
Krum H, Schlaich M, Whitbourn R si colab.Lancet
2009 DOI10.1016/S0140-6736(09)60566-3
82
Denervarea renala

• 24 centre Europa, Austarlia, Noua Zeelanda
• Studiu randomizat, deschis
• 103 pac. TA ? 160 mm Hg sau ? 150 mm Hg DZ 2
  luind ? 3 med.
• 52 denervare tratament medical / 51 tratament
  medical

Lot denervat (52 pac) Lot martor (51 pac)
Initial 178/96 mm Hg 178/97 mm Hg
6 luni 146/84 mm Hg 177/97 mm Hg
Respondenti (scadere ? 10 mm Hg) 84 35
The Symplicity HTN-2 Trial. Lancet 2010 dec 376
1903 - 1906
83
Substratul fiziologic
Hipertrofie Aritmii Consum O2
Eliberare renina Activare SRAA Retentie
Na Flux sangv. renal
84
Cauze de hipertensiune arteriala necontrolata
FACTORI CARE TIN DE MEDIC
Lipsa de informatii despre recomandari
Nivele prag ale TA
Hipertensiunea sistolica izolata
Nivele prag la pacientii diabetici
Utilizarea monoterapiei la pacientii la care TA este greu de controlat
Supraestimarea compliantei la recomandari
Lipsa de consens a recomandarilor
Hipertensiunea sistolica izolata
Îngrijorari legate de curba J
Îngrijorari legate de efectele nedorite ale medicatiei
Parerea ca TA masurata la cabinet are tendinta sa fie mai mare decât TA masurata la domiciliu
FACTORI CARE TIN DE PACIENT
Acces limitat la serviciile de sanatate
Lipsa asigurarii de sanatate
Lipsa unui furnizor de servicii medicale regulat
Susceptibilitate crescuta la hipertensiune
Vârsta avansata
Obezitate
Lipsa de complianta la tratament
Lipsa de informatii
Costul medicatiei
Scheme de tratament complicate
Efecte nedorite
Comunicare deficitara medic-pacient
Lipsa suportului social
Hipertensiune rezistenta (mai putin frecvent)
Cauze secundare
Adaptat dupa Wang TJ. Circulation.
200511216511662.
85
Costurile directe si indirecte estimate ale
principalelor boli cardiovasculare si
accidentului vascular cerebral în 2006
Heart Disease and Stroke Statistics 2006
Update. Disponibil la http//circ.ahajournals.org
/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.105.171600v1
86
Costurile directe si indirecte estimate ale
hipertensiunii în SUA în 2006
Miliarde de dolari
Costurile directe Costurile indirecte
Heart Disease and Stroke Statistics 2006
Update. Circulation. 2006113e85-e151.
87
Costul esecului în atingerea valorilor tinta ale
tensiunii arteriale în cinci tari europene
Franta, Germania, Italia, Suedia, si Marea
Britanie CV cardiovascular
Hansson L. Blood Pressure. 2002113545.