Les Ractions Transfusionnelles

1
Les Réactions Transfusionnelles

• Philippe Lachance résident

2
Plan

• - Dx diff. des réactions transfusionnelles
• - Réaction hémolytique aigue
• - Transfusion associated circulatory overload
  (TACO)
• - Transfusion related acute lung injury (TRALI)

3
Diagnostic Différentiel
4
Réaction hémolytique aigue

• - Étiologie
• - Incidence
• - Pathophysiologie
• - Manifestations cliniques
• - Investigation
• - Traitement
• - Prévention

5
Étiologie

• - Incompatibilité ABO
• Anticorps anti-A / anti-B (IgM)
• - Alloanticorps (IgG)
• - anti-Rh
• - anti-Pk
• - anti-Vel
• - Rarement, anticorps (Lewis, Kidd, Kell)
  spécifiques

6
Incompatibilité ABO

• - Origine le plus souvent dune erreur
  didentification
• - 50 de ces erreurs résultent dun produit
  sanguin bien étiqueté, mais transfusé au mauvais
  patient
• - Les autres erreurs proviennent de létiquetage
  fautif des prélèvements sanguins ou des analyses
  elles mêmes

7
Incidence

• - Entre 1 14 000 et 1 40 000 culots
  globulaires transfusés est lobjet dune
  incompatibilité ABO
• - Moins de 10 sont fatales (1 1 800 000)

8
Incidence

• - Le risque de fatalité est étroitement lié au
  volume de sang incompatible transfusé
• - Plus de 50 ne présentent aucune morbidité

9
Les autres alloanticorps

• - Généralement le résultat dune immunisation
  antérieure du patient par grossesse ou
  transfusion
• - Les réactions transfusionnelles sont causées
  par
• - alloanticorps non décelable
• - erreur de laboratoire
• - transfusion non soumis aux épreuves de
  compatibilité habituelles
• - 13 des RHA

10
Pathophysiologie

• - Transfusion de lantigène globulaire
• - Complexe anticorps-antigène
• - Phagocyte du GR opsonisé par macrophages
• - Phagocyte médiée par récepteurs du complément
  et récepteurs cellulaires Fc
• - Hémolyse intra ou extravasculaire
• - Production de marqueurs inflammatoires
  cytokines, chemokines, anaphylatoxines,
  TNF-alpha

11
Pathophysiologie

• - La RHT peut également être 2e à
• - La transfusion de produits contenant très peu
  de GR (PFC ou plaquettes)
• - La transfusion de GR dun donneur et de plasma
  dun autre donneur!

12
Pathophysiologie

• Intensité de la RHA dépend
• - nombre de sites antigéniques sur GR
• - classe et sous classe dIg
• - activation du complément

13
Manifestations cliniques

• Triade classique
• 1) Fièvre
• 2) Douleur aux flancs
• 3) Urine foncée (hémoglobinurie)
• Rarement rencontrée!

14
Manifestations cliniques

• Symptômes
• Fièvre, frissons, No/Vo, douleur, dyspnée, ictère
• Signes (Hi)
• Tachycardie, hypotension, hémoglobinurie
• Complications (Hi)
• insuffisance rénale, CIVD, Choc, MOF, décès

15
Investigation

• - Hémoglobinémie (Hi)
• - Hémoglobinurie (Hi)
• - Anémie (He)
• - Hyperbilirubinémie (indirecte)
• - LDH augmenté
• - Haptoglobine diminuée
• - Réticulocytose
• Aviser Banque de sang!!!

16
Investigation

• - Vérification de lidentification
• - Vérification du groupe sanguin
• - Vérification des tests de dépistage dAc
• - Identification de toutes les unités prévues
  pour le patient (transfusées ou pas)
• - Vérification Typage-Dépistage-Croisement

17
Investigation

• - Spécimen sanguin post transfusion
• - Refaire le typage ABO et Rh
• - Test antiglobuline direct (coombs direct)
• - Si positif poursuivre investigation
• - Si négatif selon impression clinique

18
Investigation

• - Retourner sacs de sang et tubulure
• - Mettre en quarantaine les produits sanguins
  prévus pour le patient mais non transfusés
• - Dépistage danticorps sur les spécimens pré et
  post réactions
• - Typage dantigènes spéciaux du donneur doit
  être répété

19
Investigation

• - Unités transfusées dans le dernier 24 hrs
  doivent également être identifiées et croisées
  avec les spécimens pré et post transfusions
• Si négative pas de réaction transfusionnelle
  hémolytique
• Si positive investigation supplémentaire
  possible

20
Traitement

• - Arrêter la transfusion!!
• - Traitement de support
• - Exchange transfusion
• - Immunoglobulines IV
• - Prévenir IR
• - Traiter la CIVD
• - Traitement futur
• - anti-complément anti-cytokines

21
Prévention

• - Attention particulière à lidentification du
  patient et des étiquettes de prélèvements au
  moment de la PV
• - Bien identifié le patient pré-transfusion
• - Joint Commission on Accreditation of Healthcare
  recommande dobtenir deux source didentification
  pré-transfusion

22
Prévention

• - College of American Pathologists recommande
  létiquettage des PV au moment du prélèvement
  avec le nom, le prénom, le numéro
  didentification, la date
• - Code Bar
• - Équipe de transfusions

23
TACO

• - Étiologie
• - Incidence
• - Manifestations cliniques
• - Traitement
• - Prévention

24
Étiologie

• - La surcharge circulatoire résulte de
• - Fonction cardiaque altérée
• - Vitesse de transfusion excessive
• - Volume de transfusion excessif
• - Autrement dit, le TACO se produit lorsque le
  volume ou le débit de transfusion excède la
  capacité cardiovasculaire du patient à tolérer
  laugmentation du travail cardiaque

25
Incidence

• - Estimée à 1 700 transfusions
• - 1 Étude Restrospective (Popovsky et al.)
• - 1 des patients âgés opérés pour une
  arthroplastie de la hanche ou du genou

26
Incidence

• - Risque augmenté
• - pt avec fonction cardiaque compromise
• - pt dont le volume de transfusion est
  relativement élevé p/r au volume intravasculaire
  (jeunes enfants/pts âgés)
• - pt déjà en état hypervolémique ( IR, IC)
• - pt avec anémie chronique sévère, mais compensée

27
Manifestations cliniques

• - Dyspnée
• - Orthopnée
• - Cyanose
• - Désaturation
• - Augmentation de la TVC
• - Tachycardie
• - Hypertension
• - Céphalée
• - Convulsion
• Signes Sx dans les 6 heures post-transfusion

28
Traitement

• - Arrêter la transfusion
• - Position assise
• - Oxygène
• - Diurétiques
• - VNI / IET

29
Prévention

• - Revoir les atcds du pt
• - Faire un bon examen physique pré-transfusion
• - Débit de transfusion 2-2.5 ml/Kg/hre
• - 70 Kg, transfuser une unité en 1.5 à 2 hre
• -

30
Prévention

• - Pt à risque augmenté, débit de transfusion 1
  ml/Kg/hre ( durée max. 4 hre)
• - Administrer préventivement des diurétiques
• - Séparer les produits à transfuser en aliquots
• - Limiter le nombre de transfusions

31
TRALI

• - Généralités
• - Incidence
• - Étiologie
• - Définition
• - Manifestations cliniques
• - Diagnostic différentiel
• - Traitement
• - Pronostic
• -Prévention

32
Généralités

• - TRALI réaction transfusionnelle sévère et
  potentiellement fatale
• - Syndrome non reconnu avant les années 80
• - Syndrome sous diagnostiqué et sous rapporté par
  manque de vigilance et de connaissance

33
Généralités

• - Complications pulmonaires post
• transfusion rapportées depuis les années1950
• 1- réaction dhypersensibilité pulm.
• 2- oedeme pulm. allergique
• 3- oedeme pulm. non-cardio
• 4- réaction leucoagglutinine pulm.

34
Généralités

• Transfusion-related acute lung injury
• - Terme proposé par Popovsky dans les années 80
• - Le manque de consensus a/n de la déf.
  sous dx du TRALI comme cause dALI

35
Généralités

• Tous les produits sanguins contenant du plasma
  sont impliqués
• - Culots globulaires
• - Sang complet
• - Plasma frais congelé
• - Cryoprécipités
• - Plaquettes
• - Granulocytes
• - Immunoglobulines
• - Cellules souches
• - Albumine ø TRALI
• Le fait que les culots glogulaires et
  cryoprécipités soient impliqués dans le TRALI
  suggère que des qtés aussi petites que 10 plasma
  soient suffisantes pour causer un TRALI

36
Incidence

• - cas rapportés entre 9 jours et 73 ans
• ( moyenne 54 ansmoyenne fatalité 58 ans)
• - hommes femmes
• - 1/5000 (0.02) Popovsky M al.
• - 1/1000-2400 (0.04-0.1) Finlay al et Rana
  al.

37
Incidence

• - 8 de toutes les réactions transfusionnelles
• - Selon FDA, cause principale de mortalité reliée
  aux transfusions!

38
Pathphysiologie

• Neutrophile cellule clé
• Fonction normale du neutrophile
• Recrutement au site dinfection
• Activation cellule endothéliale
• Relâchement dagents de chimiotaxie
• Adhérence neutrophiles aux cellules endothéliales
• Diapédèse ad site dinfection
• Phagocytose de bactéries
• Relâchement de réactifs oxygénés

39
Pathophysiologie

• Antibody-mediated model
• Two-event model
• Combined model

40
Antiboby-mediated model

• - Ac dans plasma du donneur contre Ag présents
  sur les leucocytes du receveur
• - Inverse dans lt que 10 des cas
• - Ag concernés HLA ou autres Ag leucocytaires

41
Antibody-mediated model

• - Ac HLA contre
• 1) HLA classe 1(leucocytes)
• 2) HLA classe 2 (lympho B monocytes)

42
Antibody-mediated model

• Complexe Ac-Ag active le complément
• - Séquestration pulm. des neutrophiles
• - Activation des neutrophiles
• - Dommage des cellules endothéliales
• - Augmentation de la perméabilité capillaire
• - Extravasation capillaire
• - TRALI

43
Critique du modèle

• Plusieurs études retrospectives
• Dune part, un seul donneur avec Ac
  anti-leucocytes plusieurs receveurs avec
  TRALI
• Dautre part, pas de TRALI chez receveurs, malgré
  Ag connus aux Ac anti-leucocytes du donneurs

44
En lien avec ce modèle

• A randomized controlled trial of TRALI is
  plasma from multiparous blood donors dangerous ?
• - Étude prospective randomisée à double insu
• - TRALI est peut être causé par des Ac
  anti-leucocytes/Ac anti-HLA
• - Sang des femmes multipares présentent souvent
  des Ac anti-leucocytes et/ou anti-HLA
• - Dans ce contexte, il a été suggéré de limiter
  les transfusions de donneuses multipares
• - Comparaison entre les effets du plasma de
  donneuses multipares (gt 3) vs ceux de donneurs
  sans histoire de transfusion ou grossesse

45
Méthode

• - ICU patients ( n105, 49 F et 56 H)
• - pts nécessitant au moins 2 U de plasma
• - pts recrutés infections sévères, chx
  majeures, polytrauma, saignement G-I,
  pancréatites aigues
• - tous les patients 2 U de plasma de façon
  randomisé (1 de chaque)
• - délai minimum de 4 heures entre les 2
  transfusions

46
Méthode

• 1) Paramètres cliniques évalués
• - FiO2
• - Température
• - MAP
• - Fq cardiaque
• 2) Paramètres paracliniques évalués au minimum 4
  fois avant chaque transfusion et 2hrs après
  chaque transfusion
• - PaO2
• - Cytokines (TNF alpha et IL-1ra)
• - sE-selectin
• - C3d

47
Résultats

• - Rapport PaO2/FiO2 de façon significative
  post-transfusion de plasma multipare
• - TNF alpha dans les deux groupes, mais de
  façon significative uniquement post-transfusion
  de plasma multipare

48
Résultats

• Réactions transfusionnelles cliniques dans 5 cas
  
• - 1 cas avec signes cliniques typiques de TRALI
  (plasma multipare) Ac anti-leuco et non HLA
• - 4 cas avec Sx mineurs (3/4,plasma multipare)
• - 3 plasma multipare testé pour Ac anti leuco ou
  HLA et Ac anti-leuco dans un seul des 3
  échantillons

49
Conclusion

• - Paramètres cliniques et paracliniques sont en
  faveur deffets néfastes secondaire à la
  transfusion de plasma de donneuses mutlipares
  même chez les patients sans symptômes cliniques
• - Ces évidences suggèrent que le plasma de
  donneuses multipares, en raison de ces effets sur
  la fct pulmonaire, ne devrait pas être transfusé
  aux pts des USI
• - Après létude, les auteurs questionnent
  toujours lusage at large de plasma de
  donneuses multipares
• - Ac anti-leuco chez 50 des pts avec Sx
  post-transfusion de plasma multipare
• - Évidences un peu molles pour conclure,
  dautres études doivent être faites

50
Two-event (or biologically active mediator) model

• - 1st event condition clinique du patient
• - Activation endothéliale
• - Séquestration neutrophilique
• - 2nd event transfusion de médiateurs
  biologiquement actifs
• - Activation des neutrophiles adhérents
• - Dommage cellules endothéliales
• - Extravasation capillaire
• - TRALI

51
Two-event model

• - 2nd event neutrophil priming activity
• - lipides souvent incriminés
• - lipopolysaccharides cytokines inflammatoires
  également impliqués
• - Accumulation de lipides et de cytokines
  inflammatoires avec la durée de storage
• - Leucoréduction les cytokines inflammatoires
  mais pas lincidence de TRALI
• - Lien entre incidence de TRALI et lâge des
  produits??
• Études contradictoires !

52
Physiopathologie
53
Définition

• Définition 2004 TRALI consensus conference et
  le US National Heart, Lung and Blood institute
• Basée sur la définition dALI du AECC
• Définition basée sur des critères cliniques et
  radiologiques plutôt que pathologiques et
  physiopathologiques

54
Définition

• Les critères du ALI
• 1) Début soudain
• 2) PaO2 / FiO2 lt 300 mmHg ou SaO2 lt 90 AA
• 3) Infiltrats pulm. Bilatéraux
• 4) Pas dévidence clinique dhypertension OG ou
  surcharge volémique

55
Définition

• Donc
• 1) Dune part, doit rejoindre les critères
  cliniques du ALI
• 2) Dautres part, doit être temporellement relié
  à la transfusion de produits sanguins

56
Définition

• Pour faire le dx du TRALI
• - absence dALI pré-transfusion
• - survenir dans les 6 heures post-transfusion
• - pas de relation temporelle avec dautres causes
  dALI
• ( aspiration, pneumonie, inhalation toxique,
  contusion pulm., quasi-noyade, sepsis sévère.
  choc, brûlure, transfusion massive, pancréatite
  aigue, cardiopulmonary bypass, drug overdose)

57
Définition

• TRALI possible
• - ALI
• - absence dALI pré-transfusion
• - Signes et Sx dALI dans les 6 hrs
  post-transfusion
• - Présence dune cause potentielle dALI

58
Manifestations cliniquesTiré de S. Breanndan
Moore, Crit. Care med. , 2006, vol.34, no. 5
59
Manifestatons cliniques

• Radiologiquement
• - infiltrats pulmonaires bilatéraux white out
• - peut se présenter uniquement a/n du poumon
  dépendant
• - silhouette cardiaque N et absence
  dépanchements pleuraux
• - auscultation pulmonaire s/p (S. Breanndan
  Moore, Crit. Care med, 2006)
• - TRALI léger, dyspnée transitoire avec
  résolution des infiltrats avant la R-X pms
• - Résolution des infiltrats en dedans de 4 jrs
• 20 des cas, 7 jours (Popovsky al.
  Transfusion, 1985, 573-7)

60
Manifestations cliniques
61
Manifestations cliniques

• Laboratoire
• 1) Neutropénie transitoire
• 2) Autres anomalies rapportées
• - éosinophilie
• - C3-C5a,12 à 36 hrs post début des Sx puis
  une significative 4 à 7 jours plus tard
• - albumine
• - monocytopénie

62
Manifestations cliniques

• Sérologie
• 1) Sang du donneur
• - Ac anti-HLA
• - Ac spécifique anti-neutrophile
• 2) Sang du receveur
• - Phénotype antigénique leucocytaire
  correspondant aux Ac spécifiques du donneur

63
Diagnostic différentiel

• - Cliniquement, peut être difficile de distinguer
  le TRALI des autres causes dALI
• - Autres dx potentiels
• - Mx pulmonaire sous-jacente
• - Mx cardiaque sous-jacente (ICC)
• - TACO
• - Réactions allergiques sévères
• - Réactions anaphylactiques
• - Réactions hémolytiques
• - TACO vs TRALI algorithme tiré de Gajic.,
  Crit. Care med., 2006, 345 (suppl)

64
- Hypoxémie de novo PaO2/FiO2 lt 300 mmHg ou SaO2
lt 90 AA- Infiltrats pulmonaires bilatéraux de
novo- Symptômes lt que 6 heures post-transfusion

• - Protéines liquide pulm/sang gt 0.65 ou
• - PAOP lt 18 mmHg ou
• - BNP lt 250 ou ratio pré-post BNP lt 1.5 ou
• - Pas damélioration rapide post diurétiques
• - 2 des suivants
• - Fraction déjection systolique gt 45
• - TA systolique lt 160 mmHg
• - Index cardothoracique lt 0.55
• - Hile pulmonaire lt 65 mm
• NON (TACO)
  OUI (TRALI)
• Oedeme pulm hydrostatique
  oedeme pulm 2nd perméabilité

65
Traitement

• - Pas de tx evidence-based ( auto- résolutif)
• - Basé sur séries de cas et expériences
  personelles
• - Dabord, reconnaître la pathologie!!
• - Cesser immédiatement les transfusions

66
Traitement

• Essentiellement, tx de support
• - Assistance respiratoire (O2, VNI, IET, VM)
• - Ventilation idem à LARDS et ALI
• - Support hémodynamique PRN
• - Diurétiques R/O TACO
• - Corticostéroides non recommandés

67
Pronostic

• - La plupart des patients récupèrent en dedans de
  96 heures
• - Fonction pulmonaire N
• - Pas dévidence de fibrose ou atteinte
  structurelle du parenchyme pulm.
• - Taux de mortalité entre 5 et 10

68
Transfusions par la suite!

• Le receveur
• - Ne plus recevoir de produits sanguins du
  donneur impliqué
• - Non à risque de TRALI lors de transfusions
  subséquentes (littérature limitée)
• Le donneur
• Doit être investiguée par la banque de sang!

69
Prévention

• - Prévention difficile, car facteurs impliqués
  dans TRALI méconnus
• - Coût/bénéfice de faire le screening/dispositon
  des produits pouvant possiblement être impliqué
  dans le TRALI est élevé (patho rare!)

70
Prévention

• 1) Selon le modèle de Popovsky
• -Éliminer les donneurs multipares!! (UK 90
  mâles?)
• 2) Selon le modèle de Silliman
• - Leucoréduction pré-storage des produits!!
• - Éviter lusage de produits plus âgés chez les
  patients à risque de TRALI!?

71
Prévention

• Méthodes plus réalistes dans le contexte actuelle
• - Éliminer les donneurs impliqués dans les cas de
  TRALI
• - Limiter lusage de produits sanguins en
  instaurant des pratiques de transfusion
  conservatrices

72
Conclusion

• Merci !

73
Références

• Anne F. Eder Linda A. Chambers, noninfectious
  complications of blood transfusion, Arch Pathol
  Lab Med, Vol 131, may 2007
• Robertson D. Davenport, Pathophysiology of
  Hemolytic Transfusion Reactions, Seminars in
  Hematology 42 165-168, 2005
• David F. Stroncek, Pulmonary Transfusion
  Reactions, Seminars in Hematology 44 2-14, 2007
• Mark A Popovsky, Transfusion Reactions, 3e
  édition, 2007
• JL Callum PH Pinkerton, sang difficulté, Guide
  de médecine transfusionnelle, 2e édition, 2005
• www.uptodate.com

74
Références

• N.A. Barrett P.C.A. Kam, Transfused-related
  acute lung injury a litterature review,
  Anaesthesia, 2006, pp.777-785
• S. Breanndan Moore, Transfusion-related acute
  lung injury Clinical presentation, treatment
  prognosis, Critical care medicine, 2006, vol 34,
  No.5, (suppl.)
• Kelly Swanson al., Transfusion-related acute
  lung injury Current clinical pathophysiologic
  considérations, Lung, 2006, 184 177-185
• Miodrag P. al.,A randomised controlled trial of
  transfusion-related acute lung injury is plasma
  from multiparous blood donors dangerous?,
  Transfusion, vol.41, mars 2001, pp.317-322
• Gagic O. al., pulmonary edema after transfusion
  How to differentiate TACO from TRALI, Critical
  care medicine, 2006, vol.34, No.5, (suppl.)
• Uptodate Transfusion related acute lung injury
  (pulmonary leukoaggutinin reactions)