LES MEDICAMENTS DE L

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LES MEDICAMENTS DE LHEMOSTASE
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• OBJECTIFS PEDAGOGIQUES 
• ? Citez les familles des médicaments de
  l'hémostase
• ? Citez les différentes classes dA.T.C et les
  autres médicaments de lhémostase
• ? Expliquez leurs modes dactions, leurs modes
  dadministration.
• ? Identifier les éléments de surveillance
  biologique et clinique de lefficacité des A.T.C.
  et des anti-aggrégants plaquettaires
• ? Identifier les éléments de surveillance
  biologique et clinique des effets secondaires des
  A.T.C. et des anti-aggrégants plaquettaires
• ? Décrivez et expliquez la démarche éducative
  auprès des patients sous A.T.C. et
  anti-aggrégants plaquettaires

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• PLAN
• CHAPITRE I  RAPPEL SUR LHEMOSTASE
• LHEMOSTASE PRIMAIRE
• LA COAGULATION
• LA FIBRINOLYSE
• CHAPITRE II  TRAITEMENTS A.T.C
• HEPARINE STANDARD NON FRACTIONNEE
• HEPARINE DE BAS POIDS MOLECULAIRE OU H.B.P.M.
• LES ANTIVITAMINE K OU A.V.K.
• LES AUTRES MEDICAMENTS DE LHEMOSTASE

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• L'article R. 4311-5Dans le cadre de son rôle
  propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les
  actes ou dispense les soins suivants visant à
  identifier les risques et à assurer le confort et
  la sécurité de la personne et de son
  environnement et comprenant son information et
  celle de son entourage 4 Aide à la prise des
  médicaments présentés sous forme non injectable
  5 Vérification de leur prise 6 Surveillance
  de leurs effets et éducation du patient
• 19 Recueil des observations de toute nature
  susceptibles de concourir à la connaissance de
  l'état de santé de la personne et appréciation
  des principaux paramètres servant à sa
  surveillance température, pulsations, TA
• 23 Prévention non médicamenteuse des
  thromboses veineuses
• 31 Surveillance de scarifications,
  injections et perfusions mentionnées aux articles
  R. 4311-7 et R. 4311-9

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• LArticle R. 4311-7
• L'infirmier ou l'infirmière est habilité à
  pratiquer les actes suivants soit en application
  d'une prescription médicale qui, sauf urgence,
  est écrite, qualitative et quantitative, datée et
  signée, soit en application d'un protocole écrit,
  qualitatif et quantitatif, préalablement établi,
  daté et signé par un médecin 1 Scarifications,
  injections et perfusions
• 6 Administration des médicaments sans préjudice
  des dispositions prévues à l'article R. 4311-6
• 35 Prélèvements de sang par ponction veineuse
  ou capillaire ou par cathéter veineux

6

• Article R. 4312-29
• L'infirmier ou l'infirmière applique et respecte
  la prescription médicale écrite, datée et signée
  par le médecin prescripteurIl vérifie et
  respecte la date de péremption et le mode
  d'emploi des produits ou matériels qu'il
  utilise.Il doit demander au médecin prescripteur
  un complément d'information chaque fois qu'il le
  juge utile, notamment s'il estime être
  insuffisamment éclairé.
• L'infirmier ou l'infirmière communique au
  médecin prescripteur toute information en sa
  possession susceptible de concourir à
  l'établissement du diagnostic ou de permettre une
  meilleure adaptation du traitement en fonction de
  l'état de santé du patient et de son évolution

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• Il est de la responsabilité de l'I.D.E.de
  dépister les signes d'apparition des effets
  secondaires des médicaments de l'hémostase
  d'autant que pour les éléments signifiant
  l'efficacité du traitement, ils sont
  essentiellement biologiques comme nous allons le
  voir plus loin.
• D'autre part, il appartient à l'I.D.E. de mettre
  en place une démarche éducative auprès du patient
  afin de développer son autonomie dans le cadre de
  sa thérapeutique.

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• RAPPEL SUR LHEMOSTASE
• DEFINITION ensemble des moyens qui permettent
  darrêter un saignement au niveau dune lésion
  dun vaisseau.
• ? 3 étapes pour larrêt de ce saignement
• LHEMOSTASE PRIMAIRE
• Lhémostase primaire aboutit à lagrégation
  plaquettaire thrombus plaquettaire
• LA COAGULATION
• Cest létape de formation du caillot de fibrine
  insoluble grâce à une enzyme  La thrombine.
• Cest une cascade dactivation de facteurs, le
  fibrinogène se transforme en fibrine.
• Cette cascade se fait par deux voies, une voie
  endogène ( intrinsèque ) lieu daction des
  héparines et une voie exogène ( extrinsèque )
  lieu daction des antivitamines K
• LA FIBRINOLYSE
• Elle permet la dissolution du caillot de
  fibrine, par une enzyme appelée  plasmine

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• TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS (A.T.C.)
• L'anticoagulant
• - prévient le risque thromboembolique
• - s'oppose à l'extension d'un thrombus déjà
  constitué (traitement curatif)
• - s'oppose à la formation d'un nouveau thrombus
  (traitement préventif)
• mais ne détruit pas le thrombus
• Il existe trois types d'anticoagulants
• Les héparines non fractionnées (HNF)
• Les héparines de bas poids moléculaires (HBPM)
• Les antivitamines K

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• I - Héparine standard non fractionnée (H.N.F.)
• On différencie deux sous-classes d'héparines non
  fractionnées 
• - lhéparine sodique
• - lhéparine calcique (ou Calciparine)
• Elles sont essentiellement utilisées en curatif 

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• a) Mode d'action
• Lhéparine est présente dans lorganisme 
• Elle agit sur la formation de la thrombine
  (activité anti IIa (thrombine) et anti Xa, en
  potentialisant leffet de lantithrombine III)
• La neutralisation de la thrombine conduira à un
  retard de la coagulation
• Elle évite l'extension d'un thrombus déjà
  constitué et prévient la formation d'autres
  thrombus dans d'autres vaisseaux partiellement
  obstrués
• L'héparine sodique est un anticoagulant
  puissant, d'action rapide, qui agit immédiatement
  
• L'héparine calcique le délai d'action est plus
  long, elle n'agit qu'au bout de 1 à 2 heures et
  dure entre 8 à 12 heures. Ce n'est donc pas un
  médicament de l'urgence

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• b) Indications
• Héparine sodique  Infarctus du myocarde
• Embolie pulmonaire
• Ischémie des membres inférieurs.
• Angor instable
• Embolie artérielle
• Héparine Calcique  prévention des accidents
  thromboemboliques en post opératoire, en
  chirurgie générale ( elle tend à être remplacée
  par les HBPM)
• c) Contre-indications principales
• Trouble de l'hémostase
• Hémorragie
• Hypersensibilité à l'héparine ( il y a de plus
  en plus d'allergies à l'héparine)

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• 2) Cadre d'utilisation
• HEPARINE SODIQUE
• (Noms de spécialité Héparine Choay / Héparine
  Léo)
• VOIE I.V. stricte inactive dans le tube
  digestif , lhéparine ne passe pas non plus la
  barrière placentaire
• injectée en seringue électrique en continu de
  façon à obtenir un débit régulier donc une
  anti-coagulation stable
• Les dosages sont prescrits par le médecin. La
  prescription de l'héparine doit être en UI/kg/24h
  
• à titre de repère 300 à 500 UI/KG/24h
• Flacon d'héparine sodique présenté le plus
  souvent au dosage suivant
• 25 000 UI/ 5ml 1ml 5000 UI

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• l'héparine sodique dite "prête à l'emploi"  sous
  forme d'ampoule est utilisée pour
  l'héparinisation des cathéters veineux profonds,
  1 ampoule contient 5000 U.I de produit
  actif(héparine sodique) diluée dans 5ml
• HEPARINE CALCIQUE
• (Noms de spécialité Calciparine / Héparine
  calcique Léo)
• Voie S.C Le dosage varie en fonction du poids du
  patient à titre de repère 0.1 ml/ 10kg en 2 à 3
  injections S.C./j
• Avantages - pas de perfusion
• - permet au patient de se lever
• - le patient peut se faire seul les
  injections

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• 3) Le rôle Infirmier lors de l'utilisation de
  l'héparine
• a) Précautions à prendre avant la mise en route
  du traitement
• carte groupe sanguin du patient
• bilan de la coagulation T.P, T.C.A, Fibrinogène
• une N.F.S avec le taux de plaquettes
  (thrombopénie)
• peser le patient
• sassurer de la présence de l'antidote
• vérifier l'intégrité du produit, sa date de
  péremption ainsi que son dosage
• vérifier le bon fonctionnement du "pousse
  seringue" électrique, calculer la dose et le
  débit

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• b) Surveillance
• ?Surveillance de l'efficacité
• biologique
• Temps de Cephaline Activé, s'exprime par rapport
  à un témoin (plasma normal), résultat exprimé en
  secondes
• pour une héparinothérapie efficace, le T.C.A.
  doit être de 1.5 à 3 fois élevé que le temps
  du témoin
• Un T.C.A. 4 heures après le début de perfusion
  est prélevé du coté opposé à la perfusion
  dhéparine
• En SC le T.C.A. doivent être prélevé à mi-chemin
  entre 2 injections (injections aux mêmes heures)

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• Clinique
• Amélioration de l'état clinique du patient 
• Si Infarctus du myocarde, angor instable,
  embolie pulmonaire surveillance de la fréquence
  respiratoire, diminution de la douleur,
  diminution de l'angoisse, amélioration de
  l'E.C.G., prise régulière de la T.A , du pouls
• Si phlébite diminution de la douleur dans le
  mollet concerné, de la chaleur et la rougeur,
  réapparition du ballottement

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• ?Surveillance des effets secondaires
• biologique
• une N.F.S. 2 fois par semaine (une thrombopénie
  apparaît entre le 5ème et 21ème jour du
  traitement)
• Clinique
• le risque d'hémorragie interne pour lhéparine
  sodique
• Hématurie discrète
• Hématémèse
• Melæna
• Se traduisant par
• - Chute de la T.A.
• - Pouls filant ou accéléré
• - Pâleur, sueur, agitation, extrémités cyanosées,
  troubles de la conscience

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• EN CAS DE SURDOSAGE 

ANTIDOTE DE L'HEPARINE PROTAMINE (100 unités
d'héparine sont antagonisées par 1 mg de
protamine I.V.)
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• le risque d'hémorragie externe est identique pour
  lhéparine calcique et sodique
• Gingivorragie
• Epistaxis
• Hématomes spontanés
• Après toutes ponctions veineuses chez un patient
  anti-coagulé, il faut impérativement exercer un
  point de compression prolongé pour éviter tout
  saignement, il faut en faire de même au retrait
  dune perfusion dhéparine

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• II Héparine de Bas Poids Moléculaire
• (LES H.B.P.M)
• Lovenox /Fragmine / Fraxodi / Fraxiparine)
• a) Mode d'action
• Les H.B.P.M. agissent en inhibant le facteur Xa
• Lhéparine a donc une activité anti thrombotique
  majeure et une faible action anticoagulante
• Elle est utilisée pour prévenir des risques de
  thrombophlébites
• b) indications
• Utilisée en traitement préventif post-chirurgie,
  lors de situations à risque plâtre, décubitus
  prolongé
• Utilisée en traitement curatif d'une thrombose
  veineuse profonde sil existe une allergie à
  lhéparine (sauf pour lembolie pulmonaire).

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• c) Mode d'administration
• Voie S.C, 1 injection par 24 heures (traitement
  préventif)
• 2 injections dans le cas d'un traitement
  curatif
• d) Surveillance
• ?Surveillance de l'efficacité
• dosage de l'activité anti Xa Héparinémie lors
  de traitement curatif
• Le T.C.A. pour les HBPM na aucun intérêt, du
  fait dune faible action anticoagulante
• ?Surveillance des effets secondaires
• La N.F.S plaquettes si traitement préventif au
  long court (thrombopénie)
• hématome au point de dinjection
• hémorragies mineures (épistaxis ou gingivorragies)

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• Précautions diverses 
• Les sites d'injections la ceinture abdominale,
  la face antérieur des cuisses et les faces
  extérieurs des bras (varier les sites
  dinjection)
• ne faut pas purger la seringue

PAS D'INJECTION EN I.M. lorsque le patient est
sous anticoagulant
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES  Augmentation de
leffet ATC en association avec et donc
associations déconseillées  Anti-inflammatoires
non stéroïdien ( AINS) en regard de leffet
antiagrégant plaquettaire (et Ils agressent la
muqueuse gastro-duodénale et peuvent provoquer
des saignements) Antiagrégants plaquettaires (
Aspirine et salicylés )
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• Education du patient sous H.B.P.M
• Etre vigilant aux traumatismes ou blessures
  éventuelles (éviter les sports violents de type
  rugby ou sports de combatet être vigilant dans
  le cadre du bricolage)
• Signaler au médecin si saignements gencives, nez,
  urines, selles noires (melæna ), ecchymoses ou
  tous autres saignements
• Avoir laccord du médecin pour des extractions
  dentaires, des infiltrations ou des soins de
  pédicure. Et informer le dentiste ou le pédicure
  du traitement A.T.C.
• Proscrire lautomédication  préférer le
  paracétamol à laspirine et ne pas modifier ou
  interrompre le traitement A.T.C. sans avis
  médical
• Respecter la prescription de prélèvements
  permettant le contrôle de lefficacité et des
  effets secondaires du traitement A.T.C
• Prendre connaissance des résultats des analyses
  biologiques et les transmettre au médecin
• Apprendre si nécessaire à réaliser les injections
  S/C en variant les points de ponction

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• III LES ANTI- VITAMINES K (AVK)
• a) Mode d'action
• diminuent la synthèse des facteurs de la
  coagulation vitamine K dépendants (facteurs II,
  VII , IX, X) ainsi que des inhibiteurs (protéines
  C et S), et donc la concentration plasmatique de
  leur forme active
• Les AVK ont une absorption intestinale très
  élevée et une fixation aux protéines très élevée
• Leur métabolisme est essentiellement hépatique
  doù leur contre- indication chez les patients
  éthylique chroniques
• Ils traversent la barrière placentaire et
  passent dans le lait maternel contrairement aux
  héparines

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• b) Mode dadministration
• Traitement anticoagulant oral pour des
  traitements prolongés,
• en relais des héparines standards et H.B.P.M sur
  plusieurs jours (2 à 4 jours)
• Leurs effets anticoagulants n'apparaissent
  qu'après un délai minimum de 24 heures à 48
  heures voire 72 heures
• Maintien de la dose d'héparine adaptée au TCA
  (ou au dosage anti Xa), tant que l'INR n'est pas
  stabilisé entre 2 et 3(TQ entre 25 et 35)
• Le chevauchement peut prendre 3 à 6 jours et
  l'arrêt de l'héparine peut être brutal et sans
  risque
• Il faut 2 résultats indiquant la stabilité de
  lINR entre 2 et 3 , sur 24h, pour arrêter
  lhéparine

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• Il en existe deux familles
• - Les dérivés coumariniques.
• - Les dérivés de lindane-dione
• A titre indicatif

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• c) Indications des A.V.K.
• Traitement et prévention de la maladie
  thromboembolique
• Patients porteurs de prothèse valvulaire
  cardiaque
• Rétrécissement mitral
• Infarctus du myocarde.
• Valvulopathie.
• Fibrillation auriculaire (car risque de
  thrombose).
• d) Contre-indications 
• Grossesse en raison du risque tératogène
• Allaitement
• Insuffisance hépatique ou rénale grave.
• Allergie connue
• ulcère gastro-duodénale récent
• varices œsophagiennes
• HTA non contrôlée
• AVC récent sauf si embole

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• e) Surveillance
• Bilan biologique de départ permettant décarter
  une anomalie de lhémostase
• ?Surveillance de l'efficacité
• biologique
• T.P. (Taux de prothrombine) normes 70 à 100
• I.N.R (International Normalized Ratio) Norme
  inférieure à 1
• INR (TP du patient/ TP Témoin) Puissance
  ISI
• lI.N.R. permet de réajuster le traitement des
  patients
• Lors d'un relais à l'héparine, INR TCA sont à
  prélever tous les jours

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• Clinique
• Amélioration de l'état clinique du patient 
• Si Infarctus du myocarde, angor instable,
  embolie pulmonaire surveillance de la fréquence
  respiratoire, diminution de la douleur,
  diminution de l'angoisse, amélioration de
  l'E.C.G., prise régulière de la T.A , du pouls
• Si phlébite diminution de la douleur dans le
  mollet concerné, de la chaleur et la rougeur,
  réapparition du ballottement

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• ?Surveillance des effets secondaires
• biologique
• T.P. (Temps de prothrombine), I.N.R
• En cas de surdosage le T.P est inférieur à 20 et
  lI.N.R supérieur à 5
• Clinique
• Troubles gastro-intestinaux ( gastralgies,
  nausées, vomissements, diarrhées)
• Eruptions cutanées allergiques ( urticaires,
  prurit )
• Manifestations hémorragiques de gravités
  diverses  Hématurie, purpuras, hématomes ,
  ecchymoses, épistaxis, ou gingivorragies.

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• EN CAS DE SURDOSAGE 
• Possibilité dinjection de Vit K1 en IV ou en per
  os
• Dans les formes graves, injection de fraction
  PPSB
• ( Facteurs activés de la coagulation  Facteurs 
  II, VII, X, IX )
• Surveillance clinique et biologique accrue
• Interactions médicamenteuses

Toute médication associée, en particulier
prolongée, est susceptible de modifier la
sensibilité du sujet aux AVK doù la nécessité
dun contrôle biologique plus fréquent ( INR
)
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• Certaines associations sont contre-indiquées et
  dautre déconseillées 
• Médicaments de lhémostase ( héparines,
  antiagrégant plaquettaires, aspirine, salicylés )
• certains Antifongiques
• certains AIS et AINS
• certains Antibiotiques
• certains Analgésiques

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• Education du patient 
• Conseils pratiques 
• La prise doit être régulière et se faire à
  horaire fixe, si possible le soir car la dose
  peut être modifiée en fonction du résultat du
  contrôle biologique ( INR ) effectué le matin
  même
• Utiliser du paracétamol comme analgésique au
  lieu de laspirine
• Eviter de manipuler les objets tranchants et
  dangereux  bricoleurs attention !
• Eviter la pratique de sports violents ( risque
  dhématome, de plaies )
• Prévenir toujours votre dentiste, anesthésiste,
  chirurgien, gynécologue, que vous êtes sous AVK
• Privilégier le rasage électrique au rasage manuel

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• Précautions
• Porter en permanence une carte signalant le
  traitement et le nom du médecin traitant
• Porter également une carte de groupe sanguin
• Proscrire les injections IM
• Connaître les traitements à proscrire
• Effectuer des contrôles biologiques réguliers
• Pour les personnes âgées, demander à un tiers de
  suivre la prise du traitement
• Consommer peu daliments riches en vitamines K
  (la vit K soppose au traitement)
• Légumes verts feuillus, choux, brocolis,
  épinards, choucroute.
• Abats, avocat, carottes, tomates, laitue

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• En cas d'intervention programmée chirurgicale
  lourde, la concertation est prise entre les
  différents acteurs médicaux, il est recommandé
  d'interrompre l'AVK 3 à 4 jours avant
  l'intervention
• En cas d'intervention chirurgicale très urgente,
  on peut utiliser du concentré de facteurs
  vitamines dépendants (PPSB)

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• IV- LES AUTRES MEDICAMENTS DE LHEMOSTASE
• Les antiagrégants plaquettaires
• a) Propriétés
• Ils interviennent au niveau de lhémostase
  primaire, inhibent la fonction des plaquettes
  cest à dire leur adhésion aux parois des
  vaisseaux et leur agrégation, ce qui empêche la
  formation du thrombus plaquettaire
• b) Indications 
• Prévention des complications thromboemboliques
  artérielles très discutée  (AVC, IDM), car la
  réalité de la prévention des accidents
  thromboemboliques est très difficile à apprécier

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• c) Effets indésirables 
• Aspirine  Hémorragies, réactions allergiques,
  troubles digestifs ( gastralgies, ulcérations
  gastriques )
• Penser à arrêter le traitement sous aspirine
  lors d'interventions chirurgicales
• Remarque  Les patients qui ont des antécédents
  dulcère gastrique ne doivent pas prendre
  daspirine
• Clopidogrel (Plavix) hémorragies, r aller-
  giques, troubles digestifs,

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• Les fibrinolytiques (ou thrombolytiques)
• a) Propriétés
• accélèrent ou déclenchent le processus de
  fibrinolyse cest à dire la lyse du caillot de
  fibrine, permettent de dissoudre un caillot
  récemment formé dans le système circulatoire,
  alors que les anticoagulants ne peuvent que
  limiter lextension et éviter la mobilisation
• Le but du traitement, toujours de courte durée,
  est dobtenir la lyse du caillot avec un risque
  hémorragique réduit
• b) Mode dadministration
• Voie intraveineuse strict. Après bolus initial 
  perfusion en seringue électrique
• Urokinase, Streptokinase, Alteplase

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• c) Indications
• utilisés pour tous les accidents thrombolytiques
  récemment constitués 
• Thrombose coronarienne de moins de 6 heures (IDM
  phase aiguë)
• Thrombose artérielle ou veineuse récente
  (embolie pulmonaire ressente)
• d) Contre-indications
• Age supérieur à 75 ans
• Allergie connue
• Manifestations hémorragiques
• HTA sévère non contrôlée
• Traumatisme crânien ressent
• AVC
• Chirurgie récente
• Grossesse

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• 3) Les anti-thrombolytiques 
• a) Propriétés 
• lutte contre la fibrinolyse. En cas de
  fibrinolyse pathologique, le caillot formé peut
  être lysé en quelques minutes alors que
  normalement il est lysé en 72 heures
• b) Mode dadministration
• IV strict  Antagosan, Exacyl, Trasylol (sauf
  pour lExacyl qui existe aussi en per os)
• Ces produits sont utilisés en traitement de
  courte durée et inscrit en liste I
• Ils nécessitent une surveillance du pouls et des
  pressions artérielles pendant ladministration

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• c) Indications 
• Traitement durgence des syndromes hémorragiques
  lié à une fibrinolyse aiguë primitive rencontré
  par exemple lors de la chirurgie cardiaque,
  pulmonaire, rénale
• d) Contre-indications 
• Grossesse, insuffisance rénale sévère,
  manifestations thromboemboliques

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• Conclusion 
• Il existe encore dautres traitements de
  lhémostase, que ce soit les hémostatiques locaux
  (gaze, colles, poudres, solutions, pommades,
  compresses hémostatiques )
• Malgré tout, il est fondamental daxer ses
  connaissances sur les 2 grandes Classes que sont
  les héparines ( HNF et HBPM ) et les
  antivitamines K au stade de votre formation
• Il est bien entendu, que lors des stages,
  lacquisition des connaissances en pharmacologie
  doit être prédominante ainsi que lintérêt de ces
  traitements mais aussi la surveillance de
  lefficacité et de leurs effets secondaires