EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN ORTHOPEDIE/RHUMATOLOGIE ET TRAUMATOLOGIE

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN ORTHOPEDIE/RHUMATOLOGIE
ET TRAUMATOLOGIE
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PLAN

• Ø limagerie médicale 
• Ø la biologie 
• Ø les techniques invasives 

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• IMAGERIE MEDICALE

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L IMAGERIE MEDICALE

• Radiographie standard
• Examen dimagerie simple et standard
• Intérêt  visualiser los, absorbant les rayons
  X, par opacité
• (cartilage et parties molles radio transparents 
  invisibles
• sur clichés)
• Interprétations 
• architecture des os et articulations,
  ostéophytes,
• pincement de linterligne articulaire  lésions
  du cartilage,
• calcifications articulaires ou péri-articulaires,
  traits de
• fractures.

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RADIO STANDARD

• Radio fémur

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RadioProthèse Totale de Hanche
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Radio épaule
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• 2. Tomodensitométrie ou scanner
• Utilisation des rayons X
• Intérêt  étudier los et les parties molles, et
  canal rachidien
• Interprétation 
• Image produite par ordinateur de la densité des
  différents tissus (blanc forte densité, noire
  faible densité)
• Images réalisées en coupes transversales, avec
  reconstitution en 3D
• Peut nécessiter lutilisation de produits de
  contraste iodés par injection (arthroscanner par
  exemple)

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TDM ou Scanner
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Imagerie TDM en 3 D
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• 5. I.R.M. (Imagerie par Résonance Magnétique)
• Étudie les os et les parties molles.
• Principe 
• Utilise les propriétés magnétiques des protons
  contenus dans les noyaux dhydrogène du corps
  humain.
• Obtenue par le déplacement des protons sous
  linfluence dun champ magnétique.
• Interprétation 
• Les images sont analysées par ordinateur et
  donnent des plans dans lespace.

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• Précautions et contre indications
• Patients porteurs dobjets métalliques externes
  ou internes
• Externes 
• Prothèses dentaires et auditives,
• Bijoux ( montre, barrettes, épingles à cheveux)
• Carte magnétique, ticket de métro
• Internes 
• Prothèses, plaques, pace-maker, clip
  vasculaires, éclats dobus, corps étrangers dans
  lœil

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• Informations délivrées au patient 
• Durée 40 à 60 minutes Indolore
  Bruyant (bruits sourds  coups de
  marteau )
• Appareil en forme de tunnel dans lequel est
  placé le patient, ouverture à lavant et
  larrière risque de claustrophobie
  (prémédication parfois nécessaire)
• Ne doit pas bouger durant lexamen
• Faire uriner avant lexamen

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IRM
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IRMGenou
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IRM
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IRMTendinite genou
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• 3. Saccoradiculographie
• Examen complémentaire demandé lors dun conflit
  disco-radiculaire ou dune éventuelle tumeur
  rachidienne
• Intérêt réalisé en position debout, il montre
  la réalité des conflits dans la position dite "en
  charge".
• Principe 
• Injection dans le canal rachidien (sous
  arachnoïdien)
• dun produit opaque permettant de visualiser le
  cul de
• sac et les racines de la moelle épinière. Une
  analyse
• du LCR est réalisée en même temps.

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SACCORADICULOGRAPIE
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• 4. Scintigraphie osseuse
• Examen qui consiste à injecter par voie
  intraveineuse un produit
• radioactif se fixant sur los.
• Principe 
• Une caméra retranscrit limage sur un film
  radiographique.
• Le produit se concentre sur les os
  pathologiques.
• Permet ainsi de rechercher les zones osseuses
  pathologiques  hyperfixation ( pas
  didentification de la cause)
• Information au patient 
• Examen en 2 temps. Réalisé en médecine nucléaire
  avec injection sur place
• Non douloureux mais sensation de chaleur
  possible
• Installation sur le dos, sur table dexamen
• Caméra se déplaçant autour du patient
• Le patient doit rester immobile. Examen non à
  jeun

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• CI  grossesse et allaitement
• Faire uriner avant examen. Une sonde vésicale
  peut être posée au
• patient incontinent
• Surveillance de la diurèse et Hydratation
  (élimination rénale du
• produit radioactif)

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SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
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SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
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6. Densitométrie osseuse

• Définition 
• Examen radiologique non invasif qui mesure la
  minéralisation
• osseuse du patient
• Intérêt
• Permet de quantifier la densité osseuse
• Permet de confirmer une baisse de cette masse
  osseuse et
• den évaluer le risque fracturaire ( risques de
  fractures ) par
• rapport à un sujet du même âge et du même sexe
• Mais ne définit pas le type d'ostéopathie
  déminéralisante (éviter les
• mesures sur le sites des fractures)

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• Principe
• Consiste à mesurer l'atténuation d'un rayonnement
  au cours de la
• traversée d'un segment osseux, et à en déduire la
  densité minérale
• de l'os Mesure la différence entre la quantité
  de rayons X et la
• quantité récupérée
• Permet la mesure du contenu minéral osseux
• rachis lombaire et du bassin, col du fémur
• l'avant-bras
• voire du corps entier

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• Les résultats ( Interprétation)
• Exprimés en valeur absolue (en g / cm²)
• Représentent "la masse osseuse" ou Densité
  Minérale Osseuse DMO
• La variation de la masse osseuse est corrélée au
  risque fracturaire.
• Exprimés en nombre de déviation-standard (DS) par
  rapport à une population de même sexe, poids, et
  ethnie
• Z Score
• Nombre de DS par rapport à la masse osseuse
  moyenne d'une population de
• même sexe, même âge et même poids.
• T Score
• Nombre de DS par rapport à la masse osseuse
  moyenne d'une population de
• même sexe, même poids mais jeune, à son maximum
  de masse osseuse (le
• pic de masse osseuse étant atteint vers 20 ans)

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RESULTATS en OSTEODENSITOMETRIE

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• Les résultats en T Score permettent ainsi une
  définition
• densitométrique de l'ostéoporose.
• Selon l'OMS
• Normal T score supérieur à -1 DS
• Ostéopénie T score compris entre -1 et -2,5 DS
• Ostéoporose T score inférieur à -2,5 DS
• Ostéoporose sévère T score inférieur à -2,5 DS
• Indications 
• Femmes de plus de 50 ans en période
  post-ménopausique
• Douleurs lombaires avec perte de taille chez une
  femme
• Antécédents dostéoporose familiale
• Corticothérapie prolongée ou à hautes doses

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• Déroulement de lexamen 
• Durée de 30 minutes environ
• Indolore
• Patient allongé sur le dos mais immobile le temps
  de
• lexamen
• Un centrage est réalisé puis lappareil
   balaye  la
• zone concernée. Le radiologue contrôle sur un
  écran la
• prise des clichés et un ordinateur réalise
  linterprétation
• en référence Z score ou T score.

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Matériel pour Densitométrie osseuse
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Installation patient lors de lostéodensitométrie
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• BIOLOGIE

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LA BIOLOGIE

• NFS
• Anémie, Hyperleucocytose, Leucopénie,
  Thrombopénie
• VS
• Normale lt 20 mm à 1H chez ladulte
• Étude de la rapidité de la sédimentation des
  hématies dans un tube
• gradué. Se mesure par la hauteur en mm de la
  colonne de
• plasma
• Élevée lors de rhumatismes inflammatoires
  (proportionnelle à
• linflammation)
• Normale dans les affections mécaniques (arthrose)
• Patient à jeun, tube citraté 7 ml, bien rempli,
  retournement du tube

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• CRP (C. Réactive Protéine)
• Normale lt 15 mg/l (haptoglobine)
• Marqueur de linflammation plus sensible que la
  VS
• Normale en faible quantité dans le plasma  moins
  de 5 mg/L
• Augmentation légère  oestrogènes, grossesse
• Inflammation  pic rapide en 2 à 3 jours
• Élevé en cas dinflammation chronique.

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• Bilan Phosphocalcique
• Permet de dépister des troubles de lhoméostasie
  phosphocalcique
• et de préciser le mécanisme des troubles de la
  minéralisation
• squelettique
• Fait appel à la mesure de la quantité de Ca
  ingéré comparée à la
• quantité de Ca éliminé par les urines et selles
  Normale équilibre
• La calcémie 
• Os principale source de Calcium de lorganisme
• Normale  90 à 105 mg / L soit 2,2 à 2,6 mmol / L
• Tube sec ou hépariné de 5 ml
• Certaines affections augmentent le taux de la
  calcémie  Hyperparathyroïdie,
• et cancers osseux .
• Certaines affections abaissent le taux de la
  calcémie  ostéomalacie,
• hypoparathyroïdies
• Tout dosage de la calcémie doit être associé à
  celui de la phosphorémie

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• La Calciurie  2 à 6 mmol /l / 24 H Quantité
  de calcium
• excrétée par le rein
• Bocal décalcifié
• Échantillon durines des 24 heures noter la
  diurèse des 24 heures
• Augmente dans les maladies hypercalcémiantes
• Diminue dans les insuffisances rénales

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• La phosphorémie 
• Normale  25 à 45 mg / L soit 0,8 à 1,45 mmol / L
• En étroite relation avec la concentration de
  calcium
• Tube sec ou hépariné de 5 ml
• Prélevée le matin à jeun car élevée en post
  prandiale
• Agiter le tube lentement  éviter lhémolyse qui
  laugmente
• considérablement dans les ostéomalacies et
  rachitisme
• Phosphaturie 
• Normale 22 à 32 mmol /l / 24 H Quantité de
  phosphore
• excrétée par le rein. Permet dévaluer les
  apports alimentaires (si
• dénutrition souvent phosphatémie associée)

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• TECHNIQUES INVASIVES

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LES TECHNIQUES INVASIVES

• 1. Ponction articulaire
• Introduction dune aiguille dans lespace
  intra-articulaire pour
• prélever du liquide synovial
• Intérêts
• étudier le liquide synovial (arthrocentèse)
• injecter un produit (de contraste, corticoïde,
  antibiotique) infiltration articulaire
• évacuer un épanchement (hémarthrose, hydarthrose)

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Ponction articulaire
Résultats normaux Résultats pathologiques
Quantité De 0,5 à 4 ml Abondant hydarthrose
Aspect Macroscopique Jaune pâle, transparent , visqueux, incoagulable, Peu abondant Arthrose  normal mais abondant et visqueux, Inflammatoire  - coloré, trouble, coagulable, -Visqueux Infecté  trouble Hémarthrose  rouge, saignement
Compte cellulaire Microscopique  éléments figurés PN et cellules synoviales Peu déléments cellulaires lt 200 éléments/mm3 lt 25 de polynucléaires Liquides mécaniques  lt 1500 / mm3 lt 50 de PN Liquides inflammatoires  gt 1500 / mm3 Majorité de PN
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Ponction articulaire
Recherche de cristaux Absents Présence de cristaux dans la Goutte  C. uratiques Chondrocalcinose  C. de calcium
Recherche bactériologique (germes) Absence de germe Liquide stérile Présence de germes si liquide infecté par BK , gonocoques, streptocoques
Biochimie Dosage des Protéines Anticorps lt 30 g / litre absence inflammation 30 à 50 g/l liquide inflammatoire Facteur rhumatoïde et facteur anti-nucléaire
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• Soins infirmiers 
• Avant lexamen 
• prévenir le risque danxiété
• rassurer le patient  geste invasif
• préciser le lieu où se déroulera lexamen en
  fonction de
• lorganisation du service car lexamen peut être
  effectué au lit, en salle de soins ou au bloc
• préciser la durée de lexamen (quelques minutes)
  et les modalités de participation du patient 
  position allongée, ne pas bouger pendant
  lintroduction de laiguille
• expliquer lintérêt de lanesthésie

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• prévenir le risque hémorragique
• sassurer que le traitement anticoagulant est
  suspendu avant lexamen et que le patient na pas
  pris danti-agrégants plaquettaires (Aspégic
  Kardégic)
• sassurer que les examens dhémostase  TP- INR /
  TCK
• et NFS-Plaquettes sont réalisés et vus par le
  médecin
• La préparation locale 
• prévenir le risque infectieux (ostéite)
• Dépilation selon protocole
• Désinfection rigoureuse locale indispensable
• Contre-indiquée en cas dinfection cutanée au
  regard du site de ponction
• Asepsie

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• Après la ponction 
• Pansement compressif à la recherche dun
  écoulement (sang, sérosités, ? risque
  hémorragique)
• Surveiller létat local  notamment la survenue
  dun hématome et dun œdème
• vessie de glace /- antalgique sur prescription
  médicale afin de diminuer la douleur et loedème
• membre surélevé pendant 24 h en discontinu
  favorise retour veineux et diminue oedème
• Reprise de la marche immédiate sur prescription
  médicale afin de diminuer le risque thrombo
  embolique et éviter lankylose du genou

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2. Arthrographie

• Examen radiologique invasif (de moins en moins
  utilisé/IRM)
• Permet de visualiser la cavité articulaire après
  injection dun produit de contraste dans
  larticulation
• Le produit
• - de lair
• - un produit de contraste iodé
• - les 2 à la fois
• Le contraste obtenu permet de visualiser le
  cartilage, les ménisques, la capsule articulaire
  et certains ligaments
• Larthrographie peut-être couplée au scanner (
  arthro-scanner) plus précis
• Pratiqué en salle de radiologie
• Peut concerner  genou, épaule, cheville, hanche,
  poignet

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• Indications 
• Pour révéler des lésions méniscales,
  articulaires, capsulaires, synoviales ou des
  corps étrangers
• C-I 
• syndromes hémorragiques et infectieux

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Arthrographie genou

• Aspect d'une fissure intra
• méniscale en arthrographie

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Arthrographie épaule
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• Avant lexamen 
• Prévenir le risque de réaction aux produits de
  contraste radiologique
• Rechercher si le patient présente un terrain
  allergique  notion de choc, déruptions
  cutanées, dœdème de Quincke, de rhinite,
  dasthme. Si terrain à risque  une prémédication
  spécifique peut-être prescrite par le médecin (
  Antihistaminique, corticoïdes) oralement, ou en
  perfusion IV débuté 24 à 48H avant lexamen.
• Prévenir le patient de leffet sédatif de
  lAtarax.
• Laisser le patient à jeun depuis la veille au soir

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• Prévenir lanxiété du patient 
• Expliquer le déroulement de lexamen
• Anesthésie locale
• Ponction rapide et Injection ensuite du produit
  de contraste dans larticulation et réalisation
  de nombreux clichés
• Il est normal que linjection entraîne parfois
  une impression de chaleur passagère, un goût de
  métal dans la bouche, un flush (érythème
  congestif), des nausées et parfois des
  vomissements

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• Évaluer le risque hémorragique 
• Bilan dhémostase
• Arrêt déventuel traitement anticoagulant en
  cours avant lexamen
• Prévenir le risque infectieux 
• Toilette minutieuse et Nettoyage local avec
  antiseptique /- dépilation

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• Après lexamen 
• Prévenir la douleur
• Administrer sur prescription antalgique et anti-
  inflammatoire /- vessie de glace
• Prévenir le gonflement et lhématome
  post-arthrographie 
• Vessie de Glace
• Bandage compressif
• Surélévation du membre

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• Dépister les signes dune infection iatrogène 
• Surveillance de la T
• Surveillance du point de ponction et de
  larticulation (chaleur, rougeur, douleur, œdème)
• Avertir le médecin si observation de ces signes

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• Prévenir les risques thrombo-emboliques 
• Surveillance locale à la recherche de signes de
  phlébites et débuter ou reprendre traitement
  anticoagulant sur prescription
• Nécessité de dépister les signes dune
  intolérance à liode
• (Pour les sujet à risque une prémédication peut
  être prescrite)
• signes cutanés (prurit, urticaire, œdème des
  paupières)
• signes pulmonaires(toux, sensation
  doppression,dyspnée)
• signes digestifs (nausées, vomissements)
• signes cardiovasculaires(sueurs, pâleur,
  tachycardie, hypotension)
• Un seul de ces signes conduit lIDE à alerter le
  médecin

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3. Arthroscopie

• Examen endoscopique effectué le plus souvent au
  genou mais
• autres articulations comme hanche, épaule.
• Permet de visualiser lintérieur de
  larticulation grâce à un
• endoscope rigide muni dune fibre optique et
  relié à une caméra
• Acte chirurgical effectué au bloc opératoire sous
  anesthésie
• générale ou locorégionale
• Indication 
• Rarement diagnostique
• Souvent thérapeutique 
• Synovectomie, méniscectomie, ligamentoplastie
• Biopsies synoviales (processus inflammatoires ou
  infectieux)
• Lavages articulaires (arthrites septiques)
• Extractions de corps étrangers avec lavages
  articulaires
•  Shaving  dun cartilage arthrosique
  (égalisation du cartilage)

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Matériel pour Arthroscopie
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• soins pré-opératoires 
• à jeun (8 heures minimum)
• réaliser, récupérer, et montrer le bilan de
  coagulation
• douche préparation locale
• administrer la prémédication
• soins post-opératoires 
• Le patient revient du bloc opératoire avec 2 ou 3
  incisions suturées
• par des fils ou des stéristrips et un bandage
  compressif.
• Durée dhospitalisation selon limportance de
  lintervention

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• Prévenir la douleur
• Administrer sur prescription antalgique et anti-
  inflammatoire et vessie de glace
• Prévenir le gonflement et lhématome 
• Glace sur larticulation (prescription médicale)
• Veiller à limmobilisation du genou
• Surélévation du genou par une attelle
• Surveillance du pansement compressif et dépister
  lapparition dhématome ou dœdème
• Pansement laissé en place jusquà lablation des
  fils selon protocole (souvent à J8 post
  interventionnel)

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• Dépister les signes dune infection  
• Pansement compressif retiré à J2
• Surveillance de la température
• Surveillance de létat des cicatrices et
  rechercher des signes inflammatoires (douleur,
  gonflement, écoulement)
• Avertir le médecin si observation de ces signes

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• soins éducatifs avant la sortie 
• suites simples
• J 0 à H 24  1er lever, marche en plein appui sur
  le genou opéré autorisée avec Cannes anglaises.
  Pas de flexion à plus de 90 donc marche,
  position assise, montée et descente descalier
  autorisées
• gt 24H
• Augmentation progressive du périmètre de marche
  et de la durée de
• station verticale  limiter lœdème du genou, en
  position assise, ne
• pas laisser pendre la jambe mais lallonger sur
  un tabouret
• Glace à poursuivre selon prescription au domicile
• Ablation des fils vers J10 ? pas de bain
• Rééducation dans certains cas pour stimulation
  musculaire (ex.
• genou/quadriceps)

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• Arrêt de travail denviron 8 jours
• Reprise du sport selon geste réalisé lors de
  larthroscopie 
• en général 
• Course  J15
• Entraînement  3ème semaine
• Compétition  1er mois

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• Lauto-rééducation 
• prévue après larthroscopie
• permet de muscler le quadriceps, le vaste interne
  
• permet de lutter contre la rétraction musculaire
  des ischio-jambiers et du triceps
• Les exercices doivent être effectués sieurs fois
  par jours, sans résistance et ne doivent jamais
  être douloureux.

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VIDEO

• ..\Imageries\arthroscopie1,3mo.WMV