PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

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PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

• DR. JULIO GONZÁLEZ
• FACULTAD DE MEDICINA
• USAC

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Como sabe usted que viene bien el bebé, si él
está adentro y todos estamos afuera?
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PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

• AUTOCONTROL DE MOVIMIENTOS FETALES
• PRUEBAS BIOQUIMICAS
• Dosaje materno de ALFA FETO PROTEINA
• Dosaje materno de ESTRIOL en orina 24 horas
• MONITOREO FETAL ELECTRONICO
• Test No estresante
• Test Estresante
• Monitoreo Intraparto
• PERFIL BIOFISICO
• ECOGRAFIA DOPPLER COLOR

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ALFA FETO PROTEINA

• Es la proteína fetal plasmática principal.
• Producción saco vitelino embrionario y en el
  hígado fetal.
• Luego de la 12 a 14 semana pasa a la circulación
  materna e inicia un aumento en la alfa proteína
  sérica materna y que persiste hasta las 32
  semanas, luego desciende lentamente
• No se conocen con precisión las funciones
  biológicas de esta proteína fetal.

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ALFA FETO PROTEINA

• Su medición entre las 16-18 semanas es el
  marcador sérico más utilizado para valorar a
  temprana edad el bienestar del producto.
• Su elevación puede indicar malformaciones fetales
  que comunican directamente con el líquido
  amniótico, tales como los defectos del tubo
  neural, los de la pared abdominal, así como
  pulmonares y renales
• Una concentración baja de alfa-feto proteína
  materna se ha vinculado con un mayor riesgo de
  anomalías cromosómicas.

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ALFA FETO PROTEINA

• Nivel elevada se asocia a aborto espontáneo,
  malformaciones congénitas inespecíficas,
  sufrimiento fetal intraparto, calificaciones de
  Apgar bajas al minuto e inexplicables y muerte
  neonatal por causa inaparente.
• De acuerdo con lo anteriormente expresado la
  cuantificación de la alfa proteína sérica sea
  elevada o baja, sirve para alertar al clínico y
  para que con un buen juicio determine la
  necesidad imperiosa de otros estudios que
  confirmen o desechen el riesgo fetal

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ESTRIOL MATERNO URINARIO

• Tiene el inconveniente que deben ser
  determinaciones seriadas en la orina de 24 horas.
  
• Por eso se prefiere la radioinmuno valoración del
  estriol plasmático pero también para que tenga
  valor acerca del bienestar feto-placenta es
  menester efectuar estudios repetidos,
• Sigue siendo una prueba útil, pues una merma
  aguda de la producción de estriol debe alertar al
  obstetra sobre la posibilidad de compromiso en la
  unidad feto-placentaria, debido a que el feto
  mismo interviene en la formación de estriol
  placentario al aportar la dehidroepiandrosterona
  (precursor de esteroides que se forma en la
  suprarrenal del feto).

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MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO

• Método que permite en el embarazo detectar a los
  LCF y movimientos fetales y en el parto además a
  las contracciones uterinas.
• Durante el embarazo
• NST (Non Stress Test) o Test No Estresante no
  estimulado
• NST estimulado
• ST (Stress Test) o Prueba de Posé o Prueba de las
  contracciones.
•  Durante el Parto
• M. F. E. Intraparto Contínuo
• M. F. E. Intraparto Intermitente
•  
•  

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MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO
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PARAMETROS A EVALUAR EN EL MONITOREO FETAL
ELECTRONICO EXTERNO
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MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO

• FRECUENCIA CARDIACA BASAL (FCFB)
• - La frecuencia que predomina en un trazado
  
• ACELERACION
• - Aumento de mas de 15 latidos y con duración
  mayor de 15 segundos en relación a la FCFB
• DESACELERACION
• - Disminución de mas de 15 latidos y con una
  duración mayor de 15 segundos en relación a la
  FCFB
• VARIABILIDAD
• - Oscilación de la FCF entre latido a latido

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MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO
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MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO
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MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO
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MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO
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MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO
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MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO
DESACELERACIONES 3 tipos de caídas transitoria
de la FCF - DIPS tipo I o desaceleraciones
tempranas - DIPS tipo II o desaceleraciones
tardías - DIPS umbilicales o desaceleraciones
variables

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MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO

• DESACELERACIONES TEMPRANAS
• - Los dips I se caracterizan porque el
• momento de menor FCF coincide con la
• contracción o se produce menos de 20
• segundos después y tienen un decalage
• corto
• - Su presencia se atribuye a una
• estimulación refleja del vago, producida
• en la mayoría de los casos por
• compresión de la cabeza del feto
• después de rotas las membranas y
• después de los 5 cm de dilatación
• cervical
• - Es normal relacionado con pH fetal
  normal, Scores de Apgar normales y sin signos
  de afección fetal
• - Sin embargo con membranas íntegras su
  aparición se asocia a oligoamnios, que favorece
  la compresión del polo cefálico

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MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO

• DESACELERACIONES TARDÍAS
• Dips II 20 a 60 segundos después de la acmé de
  la contracción
• Corresponden a un descenso de la PO2, que después
  de la contracción uterina disminuye por debajo de
  18 mm Hg (nivel crítico de PO2)
• Cuando el feto tiene bajas reservas de oxígeno,
  con PO2 próxima al nivel crítico existe una mayor
  posibilidad de presentarlo.
• Auscultar al feto durante e inmediatamente
  después de la contracción uterina, observándose
  que en coincidencia con la acmé de la contracción
  o durante el período de relajación, la FCF
  comienza a disminuir progresivamente
  extendiéndose durante todo el período de
  relajación
• - Luego la FCF se va acelerando y antes de la
  contracción siguiente retoma los valores basales

DIPS II SFA
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MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO

• DESACELERACIONES VARIABLES
• DIPS III Por oclusión transitoria de los vasos
  umbilicales por el útero contraído.
• Si la oclusión es menor de 40 segundos...
  estimulación refleja del vago.
• Si la oclusión es más de 40 segundos se
  desarrolla también hipoxia fetal SFA.
• los descensos de la FCF hasta 70 latidos por
  minuto y con duración inferior a 1 minuto,
  caracterizan los dips umbilicales favorables,
  poco relacionados a compromiso fetal por hipoxia

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MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO

• DIPS O DESACELERACIONES
• La amplitud es la diferencia entre la FCF basal
  que precede al dip y la FCF registrada en el
  fondo del mismo y se mide en latidos
• El decalage es el tiempo medido en segundos que
  existe entre el vértice de la contracción y el
  fondo del dip
• La recuperación es el tiempo medido en segundos
  que existe entre el fondo del dip y el momento en
  que la FCF retoma la línea de base

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MONITOREO FETAL ELECTRONICO Patrones De
Interpretación

• PATRÓN NORMAL
• - Frecuencia cardíaca fetal basal (FCFB)
  110-160 - Variabilidad moderada 5 - 25 lpm
  - Aceleraciones presentes
• PATRÓN SOSPECHOSO  
• - Taquicardia 160-170 lpm o bradicardia 100-110
  lpm - Variabilidad mínima (5 lpm) o marcada (gt25
  lpm) por de 40 min - Desaceleraciones
  variables simples persistentes o complicadas
  aisladas. - Desaceleraciones tardías en lt50
  contracciones (30 min)
• PATRÓN PATOLÓGICO
• - Taquicardia gt170 lpm o bradicardia lt100 lpm
  - Variabilidad indetectable (lt5 lpm) por más de
  40 min. - Desaceleraciones variables complicadas
  repetidas especialmente con variabilidad mínima
  y/o alza compensatoria. - Desaceleraciones
  tardías en gt 50 contracciones, especialmente con
  variabilidad mínima y/o alza compensatoria
  - Registro sinusoidal onda de 3-5 ciclos/min,
  con amplitud de 10 latidos sobre y bajo la
  línea de base, por más de 10 min.

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TEST NO STRESANTE

• Detectar las variaciones que la FCF experimenta
  habitualmente en condiciones normales y ante el
  exclusivo movimiento espontáneo fetal.
• La FCF no es lineal sino que una acción
  sincrónica del simpático y el parasimpático,
  alterna disminución y aumento de la frecuencia,
  lo que la hace variable,  como asimismo reacciona
  con brusca, rápida y corta elevación de la
  frecuencia ante movimientos del feto, lo que la
  hace reactiva.
• La paciente en posición semisentada, con buen
  nivel de glucosa, en lugar tranquilo y
  confortable, y con una duración de 20 minutos.  
• Si la prueba resultara dudosa, se deberá repetir
  en horario distinto al efectuado en 4 horas.

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TEST NO STRESANTE

• Los resultados de la cardiotocografía basal o non
  stress test (NST) se pueden clasificar como
•     PRUEBA REACTIVA 2 o más ascensos de la FCF
  asociados a movimientos fetales en un período
  máximo de 20 minutos.
•      PRUEBA NO REACTIVA 1 o ningún ascenso de
  la FCF.
•   PRUEBA INSATISFACTORIA la nitidez del
  registro no permite calificar la prueba, caso en
  que debe prolongarse el tiempo del mismo.
• TEST DE CARDIOTOCOGRAFÍA ESTIMULADA
• - Test de la estimulación VIBROACÚSTICA se
  interpreta como
•      PRUEBA POSITIVA
•       Intensa taquicardia fetal postestímulo
  con amplitud 20 latidos y duración 3 minutos.
•        Moderada taquicardia fetal postestímulo
  con amplitud 20 latidos y duración 3 minutos.
•        PRUEBA NEGATIVA
•       Ausencia de respuesta.

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TEST NO STRESANTE
TEST NO ESTRESANTE REACTIVO MOVIMIENTO FETALES.
ACELERACIONES, NO DINAMICA UTERINA
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TEST ESTRESANTE

• - Es el test de tolerancia a las contracciones
  uterinas (Test de Posé, OCT).
• - Las contracciones uterinas provocan
  disminución temporal del intercambio materno
  fetal, debido al pinzamiento de los vasos
  uterinos que determinan éstasis en el espacio
  intervelloso privación de oxígeno.
• - Algunos segundos después de las
  contracciones, la PO2 fetal disminuye, al cesar
  enseguida vuelve a los niveles anteriores,
  configurándose de esta forma, la hipoxia
  intermitente producida por las metrosístoles.
• - Puede evaluarse como
• . PATRON NORMAL Si es adecuada la reserva
  placentaria (función respiratoria placentaria
  normal), la disminución en la oxigenación será
  bien tolerada y la FCF no sufrirá alteraciones
  significativas
• . PATRON PATOLOGICO Se evidencian DIPS II
  tardíos, la reserva placentaria se agota y la
  hipoxia provoca bradicardia

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TEST ESTRESANTE

• En la insuficiencia placentaria, la reserva fetal
  de oxígeno puede estar comprometida, por lo que
  la disminución de la PO2 luego de cada
  contracción uterina sobrepasa su nivel crítico
  (18 mmHg), desencadenando las desaceleraciones de
  la FCF.
• el Test de Posé tiene por objetivo probar la
  reserva de oxígeno fetal al producir
  artificialmente contracciones uterinas que
  simulan el trabajo de parto.
• Existen 2 técnicas utilizadas para la
  realización del TTCU Test de la oxitocina (Test
  de Posé) y la prueba de la estimulación del pezón
  mamilar.

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TEST ESTRESANTE

• - Consiste en una estimulación de las
  contracciones uterinas, administrando oxitocina
  en goteo hasta alcanzar por lo menos 10
  contracciones de 30 mm de mercurio.
• - Si con las contracciones se produjeran Dips II
  en una proporción del 50 o más
• (5 de 10), se considera que las contracciones
  uterinas, son potencialmente nocivas para un feto
  con capacidad de reserva respiratoria disminuida,
  
• - Por lo tanto durante un trabajo de parto que
  conlleva gran cantidad de contracciones, y
  seguramente de intensidades superiores a los del
  OCT, provocarían SFA, por hipoxia y acidosis, con
  lo que contraindicaría el parto vaginal.

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Monitoreo Fetal Electrónico
MONITOREO BASAL DINAMICA UTERINA ESPORADICA, NO
HAY DESACELERACIONES
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Monitoreo Fetal Electrónico
PATRON NORMAL ACELEACIONES, NO HAY
DESCACELERACIONES CONTRACCIONES CADA 2-3 MINUTOS
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Monitoreo Fetal Electrónico
TEST ESTRESANTE PATOLOGICO DESCALERACIONES
TARDIAS, HIPERTONIA UTERINA
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Monitoreo Fetal Electrónico
VARIABILIDAD DISMINUIDA
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Monitoreo Fetal Electrónico
PATRON NORMAL
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Monitoreo Fetal Electrónico
TAQUICARDIA FETAL VARIABILIDAD DISMINUIDA
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Monitoreo Fetal Electrónico
PATRON SINUSOIDAL
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MONITOREO INTRAPARTO
  - Clínico - M. F. E. Intraparto Contínuo
- M. F. E. Intraparto Intermitente
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INTERPRETACION DE MONITOREO INTRAPARTO
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Dellinger 2000(NICHD 1997)

• Patrón Normal (70 casos)
• FCB 110-160.
• Variabilidad mínima moderada
• Sin desaceleraciones óDesaceleración temprana
  leve/moderada óDesaceleración variable leve
• Feto sanoAsegura bienestar fetal

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Dellinger 2000(NICHD 1997)

• Patrón Estrés Fetal (29 casos)
• FCB gt160 lpm (gt5 min)
• Desaceleración variables moderada / severa en Nº
  gt5 con variabilidad mínima moderada ó
• Desaceleración tardía en Nº gt5 con Variabilidad
  mínima moderada ò
• Patrón sinusoidal Plan Vigilancia Otras
  pruebas

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Dellinger 2000(NICHD 1997)

• Patrón Distrés Fetal (1 casos)
• FCB lt 110 lpm (gt5 min)
• Desaceleraciones variables moderadas / severas
  en Nº gt5 SIN Variabilidad ó
• Desaceleración tardía en Nº gt5 SIN Variabilidad
  ó
• Patrón sinusoidal ó
• FCB 110 a 160 lpm sin variabilidad y sin
  aceleraciones
• PatológicoParto pronto por la mejor vía

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Monitoreo Fetal Electrónico
DESASCELERACION TARDIA TAQUISTOLIA UTERINA
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Monitoreo Fetal Electrónico
DESACELERACIONES TEMPRANAS
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Monitoreo Fetal Electrónico
DESACELERACION VARIABLE
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Monitoreo Fetal Electrónico
BRADICARDIA FETAL
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Monitoreo Fetal Electrónico
BRADICARDIA FETAL
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Monitoreo Fetal Electrónico
TAQUICARDIA FETAL HIPERTON IA UTERINA
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Perfil Biofísico Fetal

• - Método basado en ultrasonido usado para evaluar
  el aporte de oxigeno a determinados órganos
  blanco. Prueba de Manning
• - Ante la sospecha de hipoxia fetal crónica o SFC
• - Observación conjunta de variables fetales a
  través de la ecografía y el monitoreo
  electrónico.
•  

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Perfil Biofísico Fetal

• FISIOLOGIA
• Sistema nervioso central regula actividad
  biofísica
• Centros específicos con sensibilidad diferente a
  hipoxemia
• Movimientos corporales 8 semanas
• Movimientos respiratorios 12 - 14 semanas
• Reactividad cardiaca 18 - 20 semanas
• Centros Sensibles a Acidemia 17 semanas
• Actividad normal ? no hipoxemia
• No actividad descartar hipoxemia
• Ciclos de sueño actividad 20 minutos
• Tiempo promedio de prueba 8 minutos
• Oligohidramnios

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Perfil Biofísico Fetal

• ACTIVIDADES BIOFISICAS
• Movimientos corporales
• Movimientos respiratorios
• Frecuencia cardiaca fetal
• Volumen liquido amniótico
• Grado placentario
• Tono fetal
• Micción
• Succión
• Peristaltismo
• Movimientos del cristalino

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Perfil Biofísico Fetal

• INDICACIONES
• Embarazos de alto riesgo
• Prueba sin contracción No Reactiva
• Parto Vaginal
• Disminución movimientos fetales
• METODO
• Uso de NST si variables biofísicas anormales
• Rastreo de 30 minutos
• Evaluar anatomía fetal y entorno
• Frecuencia de acuerdo a situación clínica

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Perfil Biofísico Fetal

• SON CINCO PARÁMETROS
• - NST
• - Cantidad de líquido amniótico
• - Tono muscular fetal
• - Movimientos respiratorios fetales
• Movimientos corporales.
• - Cada uno de estos parámetros tiene una
  puntuación de 0 y 2 puntos
• - Mínimo puntaje será 0 y el máximo 10.

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Perfil Biofísico Fetal
Puntuación
Normal (2 puntos)
Anormal (0 puntos)
Parámetro
Movimientos respiratorios (MFR)
Al menos un episodio de 30 seg du-
Ausencia o menor de 30 seg
rante 30 min de observación
Movimientos corporales (MFC)
Al menos 3 movimientos (cuerpo/
Menos de 3
miembros) en 30 min
Tono (TF)
Al menos un episodio de extensión-
Ausencia extensión-flexión parcial
flexión (miembros o tronco). Aper
tura y cierre de mano
Reactividad fetal (CTG)
Al menos dos episodios de acelera-
Menos de 2 aceleraciones
ciones asociadas a movimientos
fetales durante 20 min
Líquido amniótico
Al menos una cisterna de más
Menos de 2 cm
de 2 cm
De manning y Plet, 1980.
Resultado normal 8-10
Resultado dudoso 6
Resultado anormal 0-4
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Perfil Biofísico Fetal

• INTERPRETACIÓN
• 8 - 10 puntos feto normal. Bajo riesgo de
  asfixia.
• 4 - 6 puntos sospecha de asfixia crónica
• 0 - 2 puntos fuerte sospecha de asfixia crónica.

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Perfil Biofísico Fetal

• MÉTODOS MODIFICADOS
• Uso selectivo prueba sin estrés
• Uso índice liquido amniótico
• Test no estresante mas índice de liquido
  amniótico
• (Edem y cols).
• Perfil Biofísico mas grado placentario
• Movimientos corporales mas movimientos
  respiratorios
• Perfil Biofísico progresivo

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Perfil Biofísico Fetal

• Realizarse luego de las 28 semanas de embarazo,
  para que no influya la inmadurez extrema del SNC
  fetal.
•  Tiene una superior resultado en cuanto a
  especificidad y sensibilidad que cualquier si se
  evalúan los parámetros aisladamente.
•  Prueba dinámica la presencia o ausencia de
  actividades biofísicas fetales, representan el
  equilibrio ácido base fetal en el momento del
  estudio.
•  El primer parámetro que acusa el comienzo de un
  proceso de acidosis fetal es el NST.
• El último parámetro en comprometerse es el tono
  fetal, Su ausencia marca el máximo grado de
  hipoxia.
•  La disminución del líquido amniótico es la más
  representativa prueba de deterioro fetal.
• La presencia de oligoamnios debe plantear la
  posibilidad de interrupción del embarazo.

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DOPPLER COLOR

• Traducen las velocidades medias del flujo en un
  vaso sanguíneo
• Es útil en casos de sospecha de hipoxia crónica
  RCIU, hipertensión
• El color refleja la dirección del flujo sanguíneo
  respecto al transductor

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DOPPLER COLOR

• ULTRASONIDO DOPPLER
• Es una nueva tecnología que permite la medición
  del flujo sanguíneo en la circulación fetal y
  uteroplacentaria.
• La premisa para el empleo de velocimetría Doppler
  para vigilancia fetal es que la respuesta
  homeostática del feto a la hipoxia y la asfixia
  se puede detectar por cambios en el riego
  sanguíneo de órganos vitales (corazón, glándulas
  suprarrenales y cerebro) que causa redistribución
  de riego sanguíneo con patrones Doppler
  característicos.
• La ausencia de flujo telediastólico o la
  inversión de éste se relacionan con pronósticos
  perinatales adversos, entre ellos mortalidad
  perinatal, anomalías cromosómicas, cardiopatías
  congénitas y enfermedad renal.

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DOPPLER COLOR
El flujo que se acerca al transductor ROJO El
flujo que se aleja al transductor AZUL
Flujos turbulentos VERDE, AMARILLO NARANJA
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EFECTO DOPPLER
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DOPPLER COLOR

• - Detecta presencia y dirección del flujo en un
  vaso
• - Diferencia flujo laminar o turbulento
• - Valora grado de resistencia que el flujo tiene
  que vencer para alcanzar un órgano

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Arteria Umbilical Normal
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(No Transcript)
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Doppler de arteria cerebral media polígono de
Willis
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DOPPLER COLOR

• INDICES
• Nos dan una información cualitativa del flujo.
• Existe un flujo sistólico y flujo diastólico
• Índice de Resistencia o Pourcelot (IR)
• Índice de Pulsatilidad (IP)
• Índice Sístole/Diástole (S/D)
• Índice de Conductancia (IC)

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DOPPLER COLOR

• INDICE CEREBRO/PLACENTARIO (ICP)
• Resistencia cerebral media/ Resistencia umbilical
• Lo normal es mayor que 1
• En gestación patológica hipoxia crónica el ICP
  disminuye pudiendo ser menor a 1

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Cociente cerebro placentario normal gt1.0
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DOPPLER COLOR

• La onda pulsátil resultante es bifásica, con un
  pico (sístole) y un valle (diástole). La sístole
  tiene un componente acelerativo y uno
  desacelerativo..
•  La relación S/D (sístole/diástole) es un
  parámetro de la resistencia que debe vencer el
  flujo.
• Una gran resistencia  se asocia con alta
  pulsatilidad y valores reducidos de la velocidad
  del flujo diastólico.
•  Una onda fisiológica presenta una imagen con la
  sístole y sus dos componentes, el acelerativo y
  el desacelerativo y la diástole.
• El componente acelerativo está en relación con la
  fuerza contráctil del corazón y el desacelerativo
  con la complacencia de la pared del vaso y la
  distancia al corazón.
•  Mediante esta técnica se miden los índices de
  resistencia.
• El componente diastólico es la representación de
  la resistencia periférica.

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DOPPLER COLOR

• La relación S/D, puede considerarse un parámetro
  de las resistencias que debe vencer el flujo
  diastólico y  no debe superar los 2.6 luego de la
  semana 24, en la arteria uterina.
•  Notch, se denomina a una muesca interpuesta
  entre la onda sistólica y la diastólica. Puede
  ser fisiológica o patológica según la edad gesica
  o patológica según la edad gestacional en que se
  presenta. Si lo hace antes de las 24 semanas se
  considera normal, si aparece luego de la semana
  24 se considera patológico, en la arteria uterina
  .
•  El Flujo Reverso, que es una inversión del
  flujo, es siempre patológico.
•  el signo más ominoso es la ausencia de fin de
  diástole.
•  Los vasos que se estudian son la arteria
  uterina, aorta, la renal y la cava inferior de la
  madre y la cerebral media, anterior y posterior,
  la carótida interna y la umbilical del feto,
  siendo la de elección la cerebral media.
•  La patología obstétrica que mayor indicación
  tiene de uso del método es la hipertensión, como
  asimismo todas las causas de SFC.

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DOPPLER COLOR

• EFECTO PROTECTOR CEREBRAL
• En hipoxia crónica como RCIU, preeclampsia, HTC
  crónica
• Aumenta flujo cerebral mediante una disminución
  de la resistencia vascular intracraneal
• Disminuye el flujo mediante un aumento de la
  resistencia en el resto del territorio fetal y
  cordón umbilical

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DOPPLER COLOR

• ECO DOPPLER EN RCIU
• Muy útil si la causa de RCIU es insuficiencia
  placentaria
• Es complemento de la biometría fetal para el Dx
  de RCIU
• Predice la capacidad del feto para soportar una
  situación de stress ( trabajo de parto)

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DOPPLER COLOR

• HIPOXIA FETAL
• DISMINUCION , AUSENCIA O INVERSION DEL
  COMPONENTE DIASTOLICO

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DOPPLER COLOR

• HIPOXIA FETAL
• PRESENCIA DE MUESCA O NOTCH EN COMPONENTE
  DIASTOLICO

75
GRACIAS