Parte 6. Exposici

1
Parte 6.Exposición Médica Protección del
Paciente

• PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN
• MEDICINA NUCLEAR

2
Objetivo

• Familiarizarse con los requisitos detallados
  en las BSS relativos a la exposición médica en
  medicina nuclear responsabilidades,
  justificación, optimización, niveles
  orientativos, restricción de dosis, exposición
  accidental y registros médicos.

3
Contenido

• Introducción
• Responsabilidades
• Justificación
• Optimización de exámenes
• Niveles orientativos de actividad
• Restricción de dosis
• Exámenes de niños, mujeres embarazadas y mujeres
  en periodo de lactancia
• Registros
• Reglas locales

4
Parte 6 Exposición MédicaProtección del Paciente

• Módulo 6.1
• Introducción

5
Exposición medica definición
Exposición sufrida por los pacientes en el curso
de su propio diagnóstico o tratamiento médico o
dental exposición sufrida en forma consciente
por personas que no estén expuestas
profesionalmente mientras ayudan voluntariamente
a procurar alivio y bienestar a pacientes
asimismo, la sufrida por voluntarios en el curso
de un programa de investigación biomédica que
implique su exposición.
6
Protección del Paciente
7
Protección de acompañantes y visitas
8
Protección de qué?

• Exámenes y tratamientos innecesarios
  (justificación)
• Exposición innecesaria (optimización)
• Exámenes inadecuados, que pueden derivar en
  diagnósticos incorrectos e incompletos
  (optimización)

9

• Sr. Sharp, entiendo que 2 rastreos óseos y un
  estudio cardíaco que me han realizado, me dieron
  22 mSv siendo que 20 mSv es la dosis segura.
• Quiero presentar una demanda legal contra el
  médico. Qué le parece?

10

• Exposición Médica
• versus
• Exposición Ocupacional

11
Mi médico residente acumuló 12 mSv en su último
informe de dosimetría, ella llevaba el dosímetro
cuando estaba realizando su estudio de bario.
Ella quiere dejar de trabajar con radiación???
12
Exposición Médica versus Exposición Ocupacional
13
Mientras cuidaba a su cónyuge, el señor Joseph
recibió una dosis de 2 mSv. Como miembro del
público no puede recibir una dosis mayor que 1
mSv, él no podrá recibir más dosis por radiación
este año???????
14
Exposición médica (BSS)

• Responsabilidades
• Justificación de las exposiciones médicas
• Optimización de la protección relativa a las
  exposiciones médicas
• Niveles orientativos
• Restricciones de dosis
• Actividad máxima en pacientes sometidos a
  terapia, al ser dados de alta de un hospital
• Investigación de exposiciones médicas
  accidentales
• Registros

15
Part 6. Exposición MédicaProtección del Paciente

• Módulo 6.2
• Responsabilidades

16
Responsabilidades (BSS)
17
Responsabilidades (BSS) cont.

• .
• (d) en las aplicaciones terapéuticas de la
  radiación (incluida la teleterapia y la
  braquiterapia), el cumplimiento de los requisitos
  de calibración, dosimetría y garantía de calidad
  prescriptos por las Normas se confíe a un experto
  cualificado en física radioterápica, o se efectúe
  bajo su supervisión
• se restrinja, conforme a lo indicado en la Adenda
  II, la exposición sufrida a sabiendas por
  personas mientras prestan voluntariamente
  asistencia (no comprendida en sus ocupaciones)
  para el cuidado, alivio o bienestar de los
  pacientes sometidos a diagnóstico o tratamiento
  médicos
• los criterios de capacitación sean especificados
  por la autoridad reguladora o estén sujetos a
  su aprobación, según proceda, en consulta con los
  órganos profesionales competentes.

18
Responsabilidades (BSS) cont.
II.2. En las aplicaciones diagnósticas de la
radiación, los titulares registrados y/o
licenciados deberían velar por que los requisitos
sobre formación de imágenes y garantía de calidad
prescritos por las Normas se satisfagan con el
asesoramiento de un experto cualificado en física
de radiodiagnóstico o en física de medicina
nuclear, según proceda. II.3. Los médicos
facultados deberán informar rápidamente al
titular registrado y/o licenciado sobre toda
deficiencia o necesidad relacionadas con el
cumplimiento de las Normas en lo que respecta a
la protección y seguridad de los pacientes, y
deberán adoptar todas las medidas que sean
apropiadas para garantizar dicha protección y
seguridad.
19
Cómo aplicar esto en medicina nuclear?
20
Factores que afectan la exposición médica
21
Estructura de responsabilidad
22
Médico de referencia
Prescribe y justifica los procedimientos de
diagnóstico y terapia por escrito en cooperación
con el especialista en medicina nuclear
23
Responsable administrativo

• Nombra el personal necesario y asegura que los
  individuos tengan el suficiente conocimiento para
  cumplir sus tareas
• Establece un programa de protección radiológica y
  brinda los recursos necesarios
• Asigna responsabilidades claras al personal
• Designa a un Oficial de Protección Radiológica
• Establece el programa de garantía de calidad
  correspondiente
• Apoya la educación y entrenamiento del personal

24
Personal del departamento de medicina nuclear

• Individuos con posiciones clave, i.e., con
  responsabilidades de protección y seguridad y los
  que podrían afectar sustancialmente a la
  protección y la seguridad en virtud de las tareas
  que comprenden la utilización o manipulación de
  fuentes, o equipos que podrían dar lugar a una
  exposición accidental deberían tener pruebas
  documentadas de su educación y entrenamiento.
• El objetivo es asegurar que sólo personal
  calificado ocupe esos puestos. En medicina
  nuclear, esas personas son
• Médicos especialistas en medicina nuclear
• Expertos calificados en física de la medicina
  nuclear (físicos médicos)
• Otros profesionales de la salud en medicina
  nuclear (radio farmacéuticos, técnicos en
  medicina nuclear, enfermeras,...)
• Oficial de Protección Radiológica

25
Autorización personal

• Para obtener la autorización personal, el
  personal de medicina nuclear debería cumplir los
  siguientes requisitos
• Título universitario o equivalente referido a la
  profesión extendido por autoridades educativas
  competentes según los requisitos del país
• Acreditación para ejercer la profesión
  certificado por autoridades competentes o
  Instituciones según se requiera en el país
• Curso en protección radiológica del cual los
  contenidos, la metodología y la institución
  educativa estén reconocidos por la autoridad
  reguladora. Este curso puede estar integrado en
  el currículo de su educación profesional y
• Entrenamiento en el trabajo supervisado por
  profesionales con autorización de la autoridad
  reguladora.

26
Especialista en Medicina Nuclear

• Asegurar la protección y seguridad de los
  pacientes
• Brindar consultas y evaluaciones clínicas de los
  pacientes
• Asegurar que la exposición de los pacientes será
  la mínima requerida para alcanzar el objetivo
  buscado
• Tener en cuenta información relevante de exámenes
  anteriores para evitar exámenes innecesarios
• Tener en cuenta los niveles orientativos
  relevantes para la exposición médica
• Determinar la prescripción de la dosis para
  terapia en consulta con el físico médico y
• Proporcionar evaluación de todo incidente y
  accidente radiológico del punto de vista médico.

27
Físico Médico

• Participar en la continua revisión de los
  recursos para prácticas de medicina nuclear
  (incluido el presupuesto, el equipamiento, y la
  dotación de personal), operaciones, y las
  políticas y procedimientos
• Desarrollar los requisitos y especificaciones
  para la compra de equipo adecuado asegurando la
  seguridad radiológica
• Planear conjuntamente con el médico especialista
  en MN, las instalaciones para la práctica de
  medicina nuclear
• llevar a cabo las pruebas de aceptación
• Establecer los procedimientos de cálculo de dosis
  en terapia de medicina nuclear
• Establecer e implementar procedimientos de
  garantía de calidad en medicina nuclear
• Supervisar el mantenimiento de los equipos
• Investigar y evaluar incidentes y accidentes.

28
Técnico en Medicina Nuclear

• Identificación del paciente
• Información del paciente
• Información a las personas acompañantes y el
  personal de enfermería de un paciente luego de
  ser sometido a un examen de medicina nuclear o
  terapia
• Verificar que la paciente no está embarazada
• Asegurarse que a una madre en período de
  lactancia se dé información sobre la suspensión
  de la lactancia
• Hacer el cálculo de la actividad administrada a
  un niño de acuerdo con las normas locales
• Verificar el radiofármaco administrado y su
  actividad
• Realizar periódicamente el control de calidad del
  calibrador de dosis y otros equipos relevantes
• Realizar periódicamente vigilancia radiológica
  del lugar de trabajo
• Manejo correcto de los equipos y accesorios de
  seguridad
• Informar al médico en Medicina Nuclear en el caso
  de errores de administración
• Participar en la educación y la formación de
  personal nuevo
• Informar al RPO en caso de accidente o incidente.

29
Parte 6. Exposición MédicaProtección del Paciente

• Módulo 6.3
• Justificación

30
Justificación (BSS)
II.4. Las exposiciones médicas se deberían
justificar poniendo en la balanza, por una parte,
los beneficios de tipo diagnóstico o terapéutico
que produzcan y, por otra, el detrimento
radiológico que pudieran causar, teniendo en
cuenta los beneficios y riesgos de otras técnicas
utilizables que no impliquen exposición
médica II.5. En la justificación de cada tipo
de examen diagnóstico por radiografía,
fluoroscopia o medicina nuclear, se tendrán en
cuenta las directrices pertinentes, tales como
las establece la OMS.
31
Justificación
Aunque la medicina nuclear es una herramienta de
diagnóstico justificado, la justificación deberá
aplicarse caso por caso. Esto es responsabilidad
del médico de referencia en cooperación con el
especialista en medicina nuclear y demás
especialistas en diagnóstico por imagen, teniendo
en cuenta las guías relevantes.
32
Justificación (BSS)
II.6. Todo examen radiológico con fines
ocupacionales, profesionales, legales o de seguro
de salud, que se efectúe con independencia de
indicaciones clínicas, se estima injustificado a
no ser que se espere que proporcione información
útil sobre la salud del individuo examinado, o
que quienes lo pidan justifiquen, en consulta con
órganos profesionales competentes, ese tipo
específico de examen.
33
Justificación (BSS)

• II.8. La exposición de seres humanos con fines
  de investigación médica se estima injustificada a
  no ser que
• esté en conformidad con las disposiciones de la
  Declaración de Helsinki y se ajuste a las
  directrices elaboradas para la aplicación de ésta
  por el Consejo de Organizaciones Internacionales
  de Ciencias Médicas (CIOMS) y la OMS ,
• se supedite al asesoramiento de un comité de
  examen ético (o de cualquier otro órgano
  institucional al que las autoridades nacionales
  hayan confiado funciones análogas) y a los
  reglamentos nacionales y locales aplicables.

34
Parte 6. Exposición MédicaProtección del Paciente

• Módulo 6.4
• Optimización de exámenes

35
Optimización de la exposición médica en medicina
nuclear

• BSS II.17. En el caso de la medicina nuclear,
  los titulares registrados y /o licenciados
  deberán cuidar de que
• (a) los médicos facultados que prescriban o
  realicen las aplicaciones de radionucleidos con
  fines diagnósticos
• (i) velen por que la exposición de los pacientes
  sea la mínima necesaria para conseguir el
  objetivo de diagnóstico perseguido
• (ii) tengan en cuenta la información pertinente
  resultante de exámenes anteriores para evitar
  exámenes adicionales innecesarios
• (iii) tengan en cuenta los niveles orientativos
  para la exposición médica pertinentes

36
Optimización de examenes del paciente
37
Optimización (BSS II.17 cont.)

• (b) el médico facultado, el técnico radiólogo u
  otro personal de obtención de imágenes, según el
  caso, se esfuerce para conseguir la mínima
  exposición de los pacientes compatibles con una
  calidad aceptable de las imágenes mediante
• (i) la selección apropiada del mejor radiofármaco
  disponible y de su actividad, observando los
  requisitos especiales para los niños y para los
  pacientes que presenten daño de determinada
  función orgánica

38
Optimización de la exposición médica
39
Radiofármacos

• Considerando que, según las Normas BSS, las
  actividades que se enumeran a continuación
  también requieren autorización, las autoridades
  reguladoras pueden solicitar que el licenciatario
  de una práctica de medicina nuclear, para
  contratar cualquiera de los siguientes servicios,
  deba recurrir sólo a las empresas autorizadas por
  la Autoridad Reguladora
• Producción, importación, distribución, venta o
  transferencia de fuentes radiactivas
• Vigilancia radiológica individual
• La instalación y el mantenimiento de equipos de
  medicina nuclear
• Disposición de fuentes radiactivas

Use sólo radiofármacos de un fabricante
autorizado!
40
Radiofármacos

• Si más de un radiofármaco puede ser usado para un
  procedimiento, debería tenerse en consideración
  las propiedades físicas, químicas y biológicas.
• Ejemplo Leucocitos marcados con
• In-111 Tc-99m
• 0.36 mSv/MBq 0.011 mSv/MBq
• 20 MBq ? 7.2 mSv 200 MBq ? 2.2 mSv
• T1/2 2.8 días T1/2 6 horas

41
Radiofármacos
42
Optimización de la calidad de imagen

• La calidad de la imagen depende de
• Actividad administrada
• Factores técnicos
• Equipamiento usado
• Protocolo de adquisición
• Proceso y evaluación de imagen
• Ruido
• Resolución espacial
• Dispersión
• Factores del paciente
• Tamaño
• Edad
• Enfermedad
• Movimiento

43
Optimización de la actividad administrada
En general, las dosis deberían mantenerse tan
bajas como sea razonablemente alcanzable pero lo
suficientemente altas como para obtener la
información de diagnóstico deseada. Esto
significa que las exposiciones por encima de la
dosis máxima clínicamente aceptable debe ser
evitada, así como las dosis por debajo de las
dosis mínimas clínicamente aceptables.
44
Optimización de la actividad administrada
45
Actividad administrada a niños
La optimización es necesaria!
46
... tenga en cuenta los requerimientos especiales
para pacientes con deficiencias de funcionamiento
de órgano
Pacientes con deficiencias de funcionamiento de
órgano
47
Optimización (BSS II.17 cont.)
(ii) El uso de métodos para bloquear la absorción
por órganos que no sean objeto de estudio y para
acelerar la excreción cuando proceda

• Agentes bloqueadores para tiroides
• Hidratación y vaciado frecuente de la vejiga
• Laxantes
• Sonda para vaciar la vejiga?
• Colecistocinina (comida grasa) para el vaciado de
  la vesícula biliar

48
99mTc-MAG3, dos tiempos diferentes primera
evacuación, niños de 7 años
Órgano Entre inyección y primer evacuación Entre inyección y primer evacuación Ratio2h / 30 min.
Órgano 30 min (mGy/MBq) 2 horas (mGy/MBq) Ratio2h / 30 min.
Pared de la vejiga 0.07 0.15 2.1
Pared de la vesícula biliar 0.099 0.01 1.0
Riñones 0.0078 0.0081 1.0
Hígado 0.0018 0.002 1.1
Médula ósea 0.0018 0.0022 1.2
Ovarios 0.005 0.0086 1.7
Testículos 0.0045 0.0082 1.8
Dosis efectiva (mSv/MBq) 0.0062 0.011 1.8
Eleonor Vestergren
49
Optimización (BSS II.17 cont.)

• (iii) Métodos apropiados de adquisición y
  tratamiento de imágenes

• Equipos usados
• Cámaras de cabeza simple/doble
• Colimador utilizado

50
Protocolos de adquisición
51
Protocolo de adquisición
Imagen estática Tamaño de la matriz Número de cuentas Proyecciones, zoom
Imagen dinámica Tamaño de la matriz Tiempo/imagen No. de imágenes/grupo
Imagen tomográfica 180 o 360 Tamaño de la matriz Número de ángulos Tiempo/ángulo
52
Procesamiento de imagen y evaluación
Estático Suavizado Filtrado de imágenes Cuantificación Programa de aplicaciones
Dinámico Regiones de interés (ROI) Curvas de actividad - tiempo Programa de aplicación
Tomográfico Corrección de la atenuación Método de reconstrucción Filtrado de imágenes Cortes mostrados Programa de aplicación
53
Ruido

• Las variaciones aleatorias en el número de
  cuentas (N) en un píxel, o en un punto en una
  curva de actividad-tiempo
• Absorciones reales pueden no ser vistas
• Absorciones falsas pueden ocurrir
• Incertidumbre en los valores cuantitativos
• Menos ruido requiere mayor actividad administrada
  o mayor tiempo de adquisición
• Ruido DS

54
Ruido
1,000,000 cuentas 100,000 cuentas
55
Fantoma, diferente número de cuentas
56
Gammagrafía tiroidea, diferentes tiempos de
adquisición
57
El nivel de ruido versus el nivel de actividad
para un adulto, CBF
Eleonor Vestergren
58
Resolución espacial

• Describe cómo es reproducida una fuente puntual
• Los pequeños detalles no son vistos
• Las captaciones parecen ser menores
• La resolución espacial se puede mejorar cambiando
  por un colimador con una mayor resolución, pero
• menor sensibilidad requiere más actividad
  administrada para adquisición o mayor tiempo de
  adquisición

59
Adquisición de imágenes apropiada
60
Factores del paciente
Tamaño Aumento de dispersión Resolución espacial
Edad enfermedad Biodistribución del radiofármaco Artefactos de movimiento
61
Calidad de la imagenMovimiento del paciente
62
Personal y procedimientos

• Personal correctamente entrenado con acceso a
  manuales y otra documentación
• Programa de control de calidad
• Mantenimiento regular de los equipos

63
Parte 6. Exposición MédicaProtección del Paciente

• Módulo 6.5
• Niveles orientativos de actividad

64
Niveles orientativos (BSS)
2.27. Deberán establecerse niveles orientativos
para la exposición médica, para uso de los
médicos facultados. Los niveles orientativos se
conciben como niveles que (a) sean una
indicación razonable de las dosis en el caso de
pacientes de tamaño corporal medio (b) sean
establecidos por órganos profesionales
competentes en consulta con la autoridad
reguladora, ateniéndose a los requisitos
detallados del Apéndice II y a los niveles
orientativos indicados en la Adenda III (c)
ofrezcan orientación sobre lo que puede
conseguirse con una buena práctica actual y no
sobre lo que debería considerarse un resultado
óptimo (d) se apliquen con flexibilidad para
permitir exposiciones mayores si éstas son
indicadas por un razonable criterio clínico (e)
se revisen conforme progresen la tecnología y las
técnicas.
65
Niveles orientativos

• II.24. Los titulares registrados y/o licenciados
  deberían velar por que los niveles orientativos
  aplicables a la exposición médica se determinen
  conforme a lo prescripto por las Normas, se
  revisen teniendo en cuenta los adelantos de la
  tecnología, y sean utilizados como orientación
  por los facultativos médicos, a fin de que
• (a) se adopten las medidas correctoras que sean
  necesarias, si las dosis o las actividades se
  sitúan considerablemente por debajo de los
  niveles orientativos y las exposiciones no
  proporcionan información diagnóstica útil ni
  reportan a los pacientes el beneficio médico
  esperado
• se considere la conveniencia de efectuar
  exámenes, si las dosis o las actividades exceden
  de los niveles orientativos, como aporte para
  garantizar la protección optimizada de los
  pacientes y mantener los niveles apropiados de
  buena práctica
• en el caso de la radiología diagnóstica,
  incluidos los exámenes de CT, y en el caso de los
  exámenes de medicina nuclear, los niveles
  orientativos se deriven de los datos resultantes
  de investigaciones sobre calidad realizadas en
  gran escala, que incluyan las dosis de entrada en
  superficie y las dimensiones de la sección
  transversal de los haces producidos por cada una
  de las instalaciones, así como las actividades de
  los radiofármacos administrados a los pacientes,
  al realizar los exámenes más frecuentes en
  radiología diagnóstica y medicina nuclear ,
  respectivamente.

66
Niveles orientativos
II.25. De no existir investigaciones en gran
escala, el comportamiento del equipo de
radiografía diagnóstica, fluoroscopia y medicina
nuclear se debería evaluar por comparación con
los niveles orientativos especificados en los
Cuadros III-I a III-V de la Adenda III. Estos
niveles no se deberían considerar como una
orientación que asegure resultados óptimos en
todos los casos, pues son sólo adecuados para los
pacientes adultos típicos y, por consiguiente, al
aplicar los valores en la práctica, debería
tenerse en cuenta el tamaño corporal y la edad.
67
Niveles orientativos de actividad
Examen Radionucleido Forma química Nivel orientativo(MBq) Dosis efectiva(mSv)
Ósea Tc-99m Fosfonato 600 4.8
Cerebral Tc-99m Pertecnectato 500 2.7
CBF Tc-99m HMPAO 500 5.5
Tiroides Tc-99m Pertecnectato 200 2.6
Tiroides I-123 Yoduro 20 3.4
Paratiroides Tl-201 Cloruro 80 18
Perfusión pulmón Tc-99m MAA 100 1.2
Ventilación pulmón Tc-99m Aerosol 80 0.6
Ventilación pulmón Kr-81m Gas 6000 0.2
Ventilación pulmón Xe-133 Gas 400 0.4
Hígado bazo Tc-99m Coloide 80 0.6
Miocárdica Tl-201 Cloruro 100 23
Miocárdica Tc-99m Isonitriles 600 4.2
Renal estática Tc-99m DMSA 160 2.5
Renal dinámica Tc-99m DTPA 350 2.2
Renal dinámica I-123 Hippuran 20 0.3
Tumores Ga-67 Citrato 300 36
Tumores I-123 MIBG 400 7.2
Tumores I-131 MIBG 20 4
68
Niveles orientativos
Como establecerlos 1. Eliminación de valores
atípicos 2. Estado de la práctica (buenas
prácticas) 3. Estado del arte (prácticas óptimas)
69
Distribución de actividades administradas
70
Gammagrafía ósea
71
Parte 6. Exposición MédicaProtección del Paciente

• Módulo 6.6
• Restricciones de dosis

72
Restricciones de dosis (BSS II.26.)
II.26. El Comité de Etica, u otro órgano
institucional al que las autoridades nacionales
hayan confiado funciones en la materia, deberá
especificar las restricciones de dosis que hayan
de aplicarse, atendiendo a las circunstancias de
cada caso, para optimizar la protección de las
personas expuestas con fines de investigación
médica, si dicha exposición médica no produce
beneficio directo a la persona expuesta.
73
Investigación biomedica
ICRP y OMS categorización del riesgo
Nivel de riesgo Trivial Menos que intermedio Menos que intermedio Moderado
Categoría de riesgo I I.A. I. III
Detrimento total 10-6 o menor 10-5 10-4 10-3 o mayor
Rango de dosis efectiva (adultos), mSv lt 0.1 0.1 - 1 1 - 10 gt 10
Nivel anticipado de beneficio para la sociedad Menor Intermedio a moderado Intermedio a moderado Sustancial
A ser mantenido debajo del umbral determinista
excepto para experimentos terapéuticos.
74
Investigación en pacientes embarazadas

• La investigación con radiación que involucre
  pacientes embarazadas debe ser desalentada.

75
Restricciones de dosis (BSS II.27.)
II.27. Los titulares registrados y/o licenciados
deberán restringir a un nivel que no rebase el
especificado en el párrafo II-9 de la Adenda II,
toda dosis sufrida a sabiendas por personas
mientras prestan voluntariamente asistencia (no
comprendida en sus ocupaciones) para el cuidado,
alivio o bienestar de los pacientes sometidos a
diagnóstico o tratamiento médicos, así como toda
dosis a los visitantes de pacientes que hayan
recibido radionucleidos en cantidades con fines
terapéuticos, o que estén siendo tratados con
fuentes de braquiterapia.
76
Limitación de dosis para las personas que presten
asistencia o visiten a pacientes (BSS Adenda II.9)
La dosis de estas personas auxiliadoras o
visitantes de pacientes deberá restringirse de
modo que sea improbable que reciban más de 5 mSv
durante el período abarcado por el examen
diagnóstico o el tratamiento de cada paciente.
Análogamente, la dosis a los niños que visiten a
pacientes que han ingerido sustancias radiactivas
debería restringirse a menos de 1 mSv.
77
Pacientes de medicina nuclear con una familiar
embarazada en la casa
Para la mayoría de los procedimientos de
diagnóstico de medicina nuclear, la dosis total
a 0.5 metros del paciente oscila entre 0.02-0.25
mGy y a 1 metro del paciente la dosis es de
0.05-0.10 mGy. Esto no plantea ningún riesgo
significativo para los miembros de la familia que
estén embarazadas.
78
Parte 6. Exposición MédicaProtección del Paciente

• Módulo 6.7
• Exámenes de niños, mujeres embarazadas y mujeres
  en período de lactancia

79
Solo para Niños
80
Riesgos por radiación
81
Optimización (BSS II.17 Cont.)

• .
• (e) solo se proceda a administrar radionucleidos
  con fines diagnósticos a los niños si existe una
  poderosa indicación clínica, y se vele por que la
  cantidad de actividad administrada se reduzca con
  arreglo al peso corporal, a la superficie
  corporal o a otros criterios apropiados.

82
Actividad a los niños

• La cantidad de actividad administrada a un adulto
  puede ser reducida en el caso de los niños por
  uno de los siguientes métodos
• Peso del cuerpo/70 kg
• Superficie del cuerpo/1.73 m2
• Altura/174 cm

83
Fracción de la actividad de adultos
84
Asociación Europea de Medicina Nuclear (AEMN)
85
Tener en cuenta requerimientos especiales para
niños
Deberían estar disponibles las normas locales
para actividades administradas a los niños. Las
recomendaciones de las organizaciones
internacionales de profesionales deberían
cumplirse.
86
Embarazo
87
Ejemplo de uso justificado de CT en una mujer
embarazada que tuvo un accidente automovilístico
Cráneo fetal
88
3 minutos de examen con CT y luego fueron
llevados a la sala de operaciones. Ella y el niño
sobrevivieron.
89
Introducción

• Miles de mujeres embarazadas son expuestas a
  radiaciones ionizantes cada año
• La falta de conocimiento es responsable de la
  gran ansiedad y probablemente innecesaria
  interrupción del embarazo
• Para la mayoría de los pacientes, la exposición a
  la radiación es médicamente apropiada y los
  riesgos por radiación son mínimos

90
Introducción (cont.)

• En algunas circunstancias, la exposición es
  inapropiada y el feto puede estar a mayor riesgo.
• La dosis prenatal de la mayoría de los
  procedimientos de diagnóstico correctamente
  realizados no presenta un aumento medible del
  riesgo de muerte prenatal, malformaciones o
  deficiencia mental.
• Las dosis más altas como las de procedimientos
  terapéuticos pueden provocar daño fetal
  significativo.

91
Un ejemplo de disparate de los medios
92
BSS II.17

• .
• (c) se evite, a no ser que haya poderosas
  indicaciones clínicas, la administración de
  radionucleidos con fines diagnósticos o
  radioterápicos a las mujeres embarazadas o que
  posiblemente estén embarazadas

93
Análisis de la situación

• Número de mujeres expuestas cada semana sin saber
  que están embarazadas exposición a la radiación
  inadvertida del conceptus.
• Exposiciones planificadas
• pacientes que necesitan exámenes de medicina
  nuclear o incluso radioterapia durante el
  embarazo.
• Exposición accidental durante el embarazo.
• Exposiciones ocupacionales durante el embarazo.
• Exposición de mujeres con capacidad reproductiva.

94
Cuán sensible es el conceptus temprano?
Umbral de dosis efectos deterministas 100 - 200mSv
Retardo mental 40 /Sv
Cáncer y leucemia antes de los 10 años 2 /Sv 15 /Sv
Efectos hereditarios 1 /Sv
95
La irradiación del feto puede provenir de

• Transferencia por placenta
• Distribución de la actividad en órganos fetales
• No hay muchos datos disponibles
• I-131 como yoduro /Tc-99m pertecnectato
• Radiación externa por actividad presente en los
  órganos y tejidos de la madre
• Radiofármacos eliminados por los riñones

96
Dosis absorbida por el feto
Examen Actividad (MBq) Dosis en feto (mSv)
Oseo (Tc-99m) 600 4
Cerebro (CBF) 500 4
Pulmón (99mTc-MAA) 160 0.4
Riñones (MAG3) 100 2
Tumor o absceso (Ga-67 citrate) 300 28
Corazón (99mTc-MIBI) 300 5
Corazón (Tl-201) 100 10
Tiroides (Tc-99m) 100 1
Tiroides (I-131) 100 7
Aclaramiento renal (51Cr-EDTA) 4 0.02
(Los datos de Russell, Stabin, et al, Dosis
absorbida de radiación en el embrión/feto por
radiofármacos, 1997.
97
Dosis absorbida por el feto
Los datos de Russell, Stabin, et al., Dosis
absorbida de radiación en el embrión/feto por
radiofármacos, 1997.
98
Riesgo de cáncer en la infancia debido a la
realización de procedimientos diagnósticos en
medicina nuclear de la madre

• El riesgo de un embrión o un feto a partir de la
  absorción de 1 mSv de dosis de radiación - un
  mayor riesgo de desarrollar cáncer infantil, de 6
  en 100,000 (3 de los cuales podrían ser mortales)
  
• Riesgo natural de complicaciones en el embarazo o
  anomalías de nacimiento es de aproximadamente
  4,000 en 100,000.
• Riesgo natural de incidencia del cáncer en la
  niñez - 150 en 100,000
• Dosis fetal por los procedimientos de diagnóstico
  de MN - máx. decenas de mSv (Ga-67, I-131)

99
Prevención de exposición inadvertida durante el
embarazo

• Cuando una mujer en edad reproductiva se presenta
  para solicitar un examen, preguntar
• Es probable que esté embarazada? Tiene un
  atraso del período?
• Esto debería ser registrado correctamente en el
  formulario
• Mujeres menores de 16?
• Dependiendo de la respuesta anterior
• No hay posibilidad de embarazo
• Proceder al examen

100
Pacientes probablemente o definitivamente
embarazadas

• Si el embarazo está establecido, o es
  probable,revisar la justificación
• Puede el examen ser diferido hasta después del
  parto?
• Retrasar el examen puede traer mayor riesgo?
• Si el procedimiento es realizado, la dosis fetal
  debe mantenerse al mínimo compatible con la
  finalidad de diagnóstico

101
Notas

• Una pérdida en el período regular de menstruación
  de una mujer se debería considerar como un
  embarazo, hasta que se demuestre lo contrario.
• En las salas de espera de los pacientes debe
  colocarse avisos en relación con el embarazo.

102
SI TU PIENSAS QUEPODRIAS ESTAR EMBARAZADA,
NOTIFICALO AL PERSONAL ANTES DEL TRATAMIENTO
103
Antes que el examen sea realizado

• Muchos pacientes asumen incorrectamente que la
  irradiación por un examen de medicina nuclear se
  inicia cuando comienza la toma de imágenes de la
  cámara gamma.
• Por lo tanto, antes de la administración de
  radiofármacos, es necesario considerar como
  embarazada a cualquier mujer en edad reproductiva
  que se presenta a un examen de medicina nuclear
  si el período menstrual tiene un retraso o
  pérdida, a menos que
• Haya información acerca de la imposibilidad del
  embarazo (por ejemplo, la histerectomía o
  ligadura de trompas)
• Si el ciclo menstrual es irregular, y no se
  administra un radiofármaco con tecnecio o
  terapéutico. Se puede pedir antes de proceder,
  una prueba de embarazo.

104
Consentimiento con información y comprensión

• Las pacientes embarazadas tienen el derecho de
  saber la magnitud y el tipo de los potenciales
  efectos por radiación que pueden resultar de la
  exposición del útero.
• La comunicación debería transmitir el nivel de
  riesgo. La comunicación verbal puede ser adecuada
  para procedimientos de dosis bajas.
• Si las dosis fetales son por encima de 1 mGy,
  usualmente se brinda una explicación más
  detallada.

105
Si el examen a una mujer embarazada se considera
necesario

• Elección del radiofármaco
• Es posible reducir la actividad administrada?
• Tiempos de adquisición prolongados?
• Para radiofármacos eliminados por los riñones
• La vejiga urinaria parcialmente llena en el
  momento de la administración
• Hidratación y evacuación frecuente

106
Durante el examen
La administración de pequeñas actividades y
tiempos de imágenes largos puede reducir la dosis
absorbida por el feto. Esto es factible si el
paciente no está demasiado enfermo y puede
permanecer quieto.
107
Durante el examen

• La secuencia de los exámenes puede ser ajustada
  para reducir la dosis por radiación.
• Ej. La gammagrafía pulmonar de ventilación
  -perfusión ordenado a una paciente embarazada
  para descartar una embolia pulmonar.
• Muchos laboratorios primero realizarían el
  estudio por ventilación y luego la perfusión.
• En el caso específico de sospecha de embolia
  pulmonar, la perfusión se puede realizar en
  primer lugar, y si es normal, el estudio de
  ventilación no es necesario en absoluto.

108
Durante el examen (cont.)

• Habrá mucha menos dosis fetal con Xenon-133
• Si se hace el estudio de ventilación usando
  aerosol 99mTc-DTPA, este será absorbido y
  excretado a través de los riñones, y mientras
  está en la vejiga, contribuirá para la dosis
  fetal

109
Reducción de dosis después de completado el
procedimiento
Puede la dosis ser reducida luego que el
procedimiento se ha realizado?

• Si, acelerando la evacuación, la dosis en la
  vejiga ?
• No es posible en radiología y RT

110
Interrupción del embarazo

• La interrupción del embarazo cuando las dosis
  fetales son menores a 100 mGy no está justificado
  por el riesgo radiológico
• Cuando la dosis fetal es mayor a 100 mGy, puede
  producirse daño fetal, la magnitud y el tipo es
  función de la dosis y la etapa del embarazo
• En estos casos, las decisiones deberían basarse
  en las circunstancias individuales

111
Quedar embarazada después de la radiación

• El ICRP ha recomendado que una mujer no quede
  embarazada hasta que la dosis potencial en el
  feto debida a los radionucleidos remanentes sea
  inferior a 1 mGy.
• Esto no es una consideración usual, excepto para
  los radiofármacos etiquetados con Fe-59 (para
  estudios de metabolismo) o Se-75 (para imágenes
  suprarrenales).
• Como resultado de la larga vida media de estos
  radionucleidos y sus largos tiempos de residencia
  en el cuerpo, se recomienda que debe evitarse el
  embarazo por 6 y 12 meses respectivamente.

112
(No Transcript)
113
Madres en época de lactancia
114
Optimización (BSS II.17 cont.)

• (c) se evite, a no ser que haya poderosas
  indicaciones clínicas, la administración de
  radionucleidos con fines diagnósticos o
  terapéuticos a las mujeres embarazadas o que
  posiblemente estén embarazadas
• (d) se recomiende a las madres en período de
  lactancia la interrupción del amamantamiento
  hasta que el radiofármaco ya no sea secretado en
  una cantidad que cause al lactante una dosis
  efectiva inaceptable.

115
La irradiación de los niños amamantados resulta
de

• Actividad en la leche
• Radiación externa desde la madre
• Posible contaminación

116
Recomendaciones para el cese de la lactancia
materna
Radiofármaco Actividad administrada(MBq) Cancelar? Consejo
99mTc-DTPA 740 no
Tc-99m 148 si 12 hr
Tc-99m pertechnetate 185 si 4 hr
Tc-99m DISIDA 300 no
Tc-99m glucoheptonate 740 no
99mTc-HAM 300 no
99mTc-MIBI 1110 no
99mTc-MDP 740 no
Tc-99m PYP 740 no
Tc-99m RBCs in vivo labelling 740 si 12 hr
Tc-99m RBCs in vitro labelling 740 no
Tc-99m sulphur colloid 444 no
99mTc-DTPA aerosol 37 no
TC-99m WBCs 185 si 48 hr
99mTc-MAG3 370 no
117
Recomendaciones para el cese de la lactancia
materna (cont.)
Radiofármaco Actividad administrada(MBq) Cancelar? Consejo
Ga-67 citrate 185 si cese
I-131 Nal 5550 si cese
51Cr-EDTA 1.85 no
111In-WBCs 20 no
123I-Nal 15 si cese
123I-OIH 74 no
123I-MIBG 370 si 48 hr
123I-OIH 0.37 no
123I-OIH 11.1 no
Tl-201 111 si 96 hr
Xe-133 gas no
118
SI USTED ESTA AMAMANTANDOPOR FAVOR NOTIFIQUELO
AL PERSONAL
119
Parte 6. Exposición Médica Protección del Paciente

• Módulo 6.8
• Registros

120
Registros (BSS)
II.31. Los titulares registrados y/o licenciados
deberán mantener y hacer accesibles, según se
requiera, durante el período que especifique la
autoridad reguladora, los siguientes
registros .. (b) en el caso de
la medicina nuclear, los tipos de radiofármacos
administrados y sus actividades
.. (d) en el caso de la
investigación médica, la exposición de los
voluntarios. II.32. Los titulares registrados
y/o licenciados deberán mantener y hacer
accesibles, según se requiera, los resultados de
las calibraciones y las comprobaciones periódicas
de los parámetros significativos, físicos y
clínicos, seleccionados en los tratamientos
121
Calibración de las fuentes BSS (II.19 d)
II.19. Los titulares registrados y/o licenciados
deberán velar por que (d) las
fuentes no selladas para procedimientos de
medicina nuclear se calibren en función de la
actividad del radiofármaco a administrar,
determinándose y registrándose la actividad en el
momento de la administración
122
Documentación
II.20. Los titulares registrados y/o licenciados
deberán velar por que se determine y se
documenten los siguientes puntos
.. (d) en caso de diagnóstico o
tratamiento con fuentes no selladas, las dosis
absorbidas representativas a los pacientes.
123
Registros y documentaciónexposición medica

• Radiofármacos administrados y actividad (cada
  paciente)
• Vía de administración (cada paciente)
• Informes de investigación de accidentes e
  incidentes
• Dosis absorbidas por los pacientes
• Certificado de calibración (activímetros)
• Control de calidad del equipamiento (cámara gamma
  activímetros)
• Trabajos de mantenimiento y reparación
• Auditorias y revisiones del programa de seguridad
  radiológica
• Entrenamiento brindado
• Inicial
• Refresco (periódico)

124
Parte 6. Exposición Médica Protección del Paciente

• Módulo 6.9
• Reglas locales

125
Reglas locales - exposición médica

• Actividad para adultos en exámenes de medicina
  nuclear
• Actividad para niños en exámenes de medicina
  nuclear
• Normas para mujeres embarazadas
• Normas para mujeres en época de lactancia
• Preparación y administración de radiofármacos
• Manual de procedimientos, activímetros
• Identificación e información del paciente
• Administración de radiofármacos
• Manual de procedimientos, exámenes con cámara
  gamma
• Procedimientos en caso de errores de
  administración
• Procedimientos en caso de accidente
• Registros/ Documentos

126
Reglas locales
127
Preguntas?
128
Discusión

• Se debe aumentar la actividad en pacientes de
  edad avanzada y en pacientes con dolor para
  reducir el tiempo de examen?
• Se debe aumentar la actividad a todos los
  pacientes con el fin de acelerar su pasaje?
• Se debe aumentar la actividad para pacientes
  pediátricos con el fin de evitar la sedación y/o
  anestesia?
• Se debe incrementar la actividad en los
  pacientes con cáncer que de todas formas van a
  recibir radioterapia?

129
Discusión
Un paciente fue enviado a realizarse un rastreo
óseo. Es evidente a partir de la lectura de la
información sobre la solicitud de este examen que
este es equivocado para obtener el diagnóstico
correcto. El examen se realiza de todos modos.
Quién es el responsable de esta exposición
injustificada?
130
Discusión
Discutir cómo manejar el problema cuando
es necesario examinar o tratar a una mujer
que está embarazada.
131
Donde obtener más información

• Otras sesiones
• Parte 7. Optimización de la protección en
  exámenes de medicina nuclear
• Parte 8. Optimización de la protección en terapia
  de medicina nuclear
• Parte 11. Exposición potencial y exposición
  medica accidental
• Más lecturas
• OIEA Normas Básicas de Seguridad
• OIEA Guía de seguridad sobre protección
  radiológica para exposiciones médicas
• OIEA Modelos de regulación de seguridad
  radiológica en medicina nuclear. (en preparación)
  
• OMS Manual de protección radiológica en
  hospitales y practicas generales. Volumen 4
  Medicina Nuclear
• ICRP publicación 84
• Sesiones prácticas
• Simulación de una inspección

132
Reglas locales 1
Departamento de Medicina Nuclear Manual de
Protección Radiológica PROTECCIÓN DEL PACIENTE
ADULTOS
Examen Radiofármaco Actividad (MBq)
Gammagrafía ósea 99mTc-MDP 400
GG Tiroides Tc-99m pertecnectato 100
GG Renal dinámica 99mTc-MAG3 75
Nota Para los exámenes que no figuran en la
tabla consultar al especialista de medicina
nuclear
133
Reglas locales 2
Departamento de Medicina Nuclear Manual de
Protección Radiológica PROTECCIÓN DEL PACIENTE
NIÑOS JOVENES
Examen Radiofármaco Actividad (MBq) Edad 0-14 Edad 15-18
Gammagrafía ósea 99mTc-MDP BW 3 BW 6
GG Tiroides Tc-99m pertecnectato BW 0.5 BW 1
GG Renal dinámica 99mTc-MAG3 BW 0.5 BW 1
Nota Para los exámenes que no figuran en la
tabla consultar al especialista de medicina
nuclear.
134
Reglas locales 3
Departamento de Medicina Nuclear Manual de
Protección Radiológica PROTECCIÓN DEL PACIENTE
MUJERES EMBARAZADAS

• Si una paciente está embarazada o cree que podría
  estarlo, el médico responsable deberá siempre
  tomar la decisión de si el examen se llevará a
  cabo o bien si se aplazará hasta después del
  parto o la segunda mitad del embarazo,
  considerando cuidadosamente el uso de otros
  métodos de diagnóstico.
• Si hay incertidumbre sobre el embarazo, ya sea
  porque se sabe que el período está atrasado o por
  otras razones, la mujer será tratada como
  embarazada hasta que se demuestre lo contrario.
• La actividad administrada deberá ser en
  proporción al peso corporal, utilizando el 70 de
  la actividad correspondiente a los adultos
  normales para el examen.

135
Reglas locales 4
Departamento de Medicina Nuclear Manual de
Protección Radiológica PROTECCIÓN DEL PACIENTE
MUJERES EN ÉPOCA DE LACTANCIA
No suspender la lactancia materna para los
siguientes radiofármacos51Cr-EDTA, 99mTc-DMSA,
99mTc-DTPA, 99mTc-MDP, Tc-99m glycoheptonate,
99mTc-HMPAO, 99mTc-MIBI, Tc-99m coloides,
99mTc-MAG3 (lt100MBq), El cloruro de Tl-201
(lt80MBq) y In-111 leucocitos (lt20MBq). Para
otros radiofármacos, véase el anexo. Para los
radiofármacos que no aparecen en la lista,
consulte al especialista en medicina nuclear.
tabla
136
Reglas locales 41
Departamento de Medicina Nuclear Manual de
Protección Radiológica PROTECCIÓN DEL PACIENTE
MUJERES EN ÉPOCA DE LACTANCIA Cancelación de la
lactancia materna
Radiofármacos Consejo
Tc-99m pertecnectato 4h
99mTc-MAA 12h
Tl-201 cloruro 96h
Ga-67 citrato cese
..
137
Reglas locales 5
Departamento de Medicina Nuclear Manual de
Protección Radiológica PROTECCIÓN DEL PACIENTE
Radiofármacos
Preparación
Dispensa
Inyección
138
Reglas locales 51
Departamento de Medicina Nuclear Manual de
Protección Radiológica PROTECCION DEL PACIENTE
PREPARACIÓN DE RADIOFÁRMACOS
Nombre DPD (CIS bio) Composición 13
mg 3,3-diphosphono-1,2-propanedicarboxylic acid,
tetrasodium salt (DPD) 0.23 mg
tin(II)oxide Uso
Centellografía ósea Preparación
Utilice un frasco transparente blindado.
Coloque el vial en el kit de blindaje.
Suministrar 5 ml pertechnetate (3000 MBq) en una
jeringa blindada. Añadir la solución al vial que
contiene el kit congelado. Eliminar un volumen
igual de gas para igualar la presión. Agitar el
frasco suavemente durante 10 s. Guarde la
preparación durante 5 min. Quitar
temporalmente el frasco del blindaje y medir la
actividad. Utilice un fórceps cuando se desplaza
el frasco. Ponga una etiqueta en el blindaje. La
etiqueta deberá contener Nombre del
radiofármaco, la actividad y la concentración de
actividad, así como la fecha y la hora. Comprobar
la etiqueta del frasco, es el correcto
radiofármaco? Registrar la preparación y firmar.
La preparación se puede utilizar para 5 exámenes
de pacientes dentro de las 6 h de tiempo de
preparación. Almacenamiento Kit en heladera
Radiofármaco en el contenedor blindado y
protegido de la luz
139
Reglas locales 52
Departamento de Medicina Nuclear Manual de
Protección Radiológica PROTECCION DEL PACIENTE
SUMINISTRO DE RADIOFÁRMACOS

1. Consulte la etiqueta del frasco blindado. Es el
   radiofármaco?
2. Calcule el volumen a suministrar para la
   concentración de actividad corregida por
   decaimiento y según la actividad solicitada para
   el examen.
3. Extraiga el volumen calculado usando una jeringa
   blindada.
4. Quite temporalmente el blindaje de la jeringa y
   mida la actividad.
5. Escriba una etiqueta y póngala en la jeringa
   blindada. La etiqueta deberá contener el nombre
   del paciente y número de identificación,
   radiofármaco, la actividad, la fecha y la hora.
   La etiqueta deberá ser firmada.

140
Reglas locales 53
Departamento de Medicina Nuclear Manual de
Protección Radiológica PROTECCIÓN DEL PACIENTE
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE INYECCIÓN DE
RADIOFÁRMACOS

1. Preguntar al paciente el nombre, fecha de
   nacimiento y número de documento.
2. A las pacientes mujeres preguntar si está
   embarazada.
3. A las pacientes mujeres preguntar si esta dando
   de mamar a un niño.
4. Si es necesario, informar al paciente acerca de
   restricciones de acuerdo con las normas locales
5. Leer la petición
6. Controlar la etiqueta de la jeringa blindada.
7. Es correcto el radiofármaco y la actividad
   solicitada para el examen?
8. Inyectar de acuerdo con las normas locales para
   inyecciones intravenosas
9. Deben ser registrados el radiofármaco y la
   actividad inyectada.

141
Reglas locales 6
Departamento de Medicina Nuclear Manual de
Protección Radiológica PROTECCIÓN DEL PACIENTE
MEDICIÓN DE ACTIVIDAD

• La actividad del radiofármaco siempre se medirá
  después de la preparación, y antes y después de
  la inyección
• Seleccione el isótopo
• Compruebe la lectura de fondo y haga un ajuste de
  fondo
• Ponga la jeringa o el vial en el soporte
  utilizando una pinza
• Ponga el soporte en la cámara
• Lea la actividad
• Quite el soporte y ponga la jeringa o vial de
  regreso en el blindaje

142
Reglas locales 7
Departamento de Medicina Nuclear Manual de
Protección Radiológica PROTECCIÓN DEL PACIENTE
ADMINISTRACIÓN FALLIDA
Los siguientes casos son definidos como
administración fallida Administración al
paciente equivocado, administración del
radiofármaco equivocado, administración de la
actividad equivocada (gt 15 de la actividad en la
terapia prescrita y gt75 en los exámenes de
diagnóstico) y vía de administración equivocada.

• En caso de administración fallida
• Informe al especialista en medicina nuclear
• Informe al paciente y al médico de referencia
• Informe al físico médico (teléfono ), quien
  deberá calcular e informar la dosis del paciente
• El responsable técnico deberá escribir un informe
  sobre el evento y tratar de explicar las causas
• El especialista en medicina nuclear remitirá el
  informe al Jefe del Departamento, que decidirá si
  el evento será informado a las autoridades
• Todos los miembros del personal deberán ser
  informados

143
Reglas locales 8
Departamento de Medicina Nuclear Manual de
Protección Radiológica PROTECCIÓN DEL PACIENTE
Nombre del estudio GG Ósea Preparación
del paciente Evacuar la
vejiga Radiofármaco
99mTc-MDP Forma de administración
Inyección intravenosa Actividad 400
MBq Comienzo de medición 3h post
inyección Tipo de exámen
Cuerpo completo Vistas AP,
PA Velocidad de escaneo 10
cm/min Colimador LEHR Configuración
ventana 140/-20 keV Posición del
paciente boca arriba Presentación de los
resultados Imagenes en BN en film