APOYO LABORATORIO ESPECIALIDAD OBSTETRICIA

1
APOYO LABORATORIOESPECIALIDAD OBSTETRICIA

• DR. HERIBERTO ARANEDA
• PROFESOR ASOCIADO
• 2006

2
GONADOTROFINA CORIONICA

• Glicoproteína 40 kD
• 2 subunidades a 92 aa Cr 6
• b 24 aa Cr 19 única y crítica para la actividad
  biológica.
• Cadena de Carbohidratos 1/3 PM
• Vida media 24 hrs.
• Sinciciotrofoblasto
• Peak 8-12 sem. 100-300x103 mUI/ml
• Niveles se duplican entre 48 y 60 horas.
• 50-200 mUI/mL 1 día atraso
• 20x103 mUI/ml hasta el término.
• niveles no detectables 11-16 días post parto
• 6 Nick o Isoformas
• Interacciones entre esteroides sexuales,
  citoquinas, factores liberadores y factores de
  crecimiento.

3
GONADOTROFINA CORIONICA

• Niveles detectables en suero a partir
• del octavo día de la fecundación
• En el 85 de los embarazos no viables, incremento
  menor 70
• Entre 1000- 2000 mUI/ml el ultrasonido
  endovaginal debería identificar un saco
  gestacional intrauterino
• Entre de 6000-8000 mUI/ml el ultrasonido
  transabdominal debería identificar un saco
  gestacional intrauterino
• Tipo de ensayo ELISA
• Sensibilidad 97 Especific. 100

4
Cuales son las indicaciones más frecuentes b-HCG

• embarazo precoz.
• embarazo ectópico.
• síntoma de aborto.
• aborto
• enf. trofoblástica.
• rpm
• preeclampsia
• Tu tracto gen masc
• Ca vegiga
• trisomía 21-18

5
Cuales son algunas de las funciones de la b-HGC?

• inhibir la ovulación
• mantener el Cuerpo Lúteo hasta las 7 sem.
• estimular la esteroideogénesis
• acción tirotrófica
• diferenciación sexual.

6
Amniocentesis Indicaciones

• Primer trimestre Diagnóstico prenatal de
  defectos congénitos
• Tercer trimestre Madurez pulmonar fetal, edad
  gestacional, bienestar fetal

7
Edad gestacional

• Tiempo
• Variable Independiente,
• no modificable

8
Madurez fetal

• Grado de desarrollo y diferenciación de un
  órgano fetal en particular o del organismo fetal
  en general
• Se asocia con la capacidad del RN para enfrentar
  el ambiente extrauterino sin apoyo adicional.

9
Bienestar fetal

• Ausencia de noxa, injuria o daño fetal

10
Cómo comunica el feto su bienestar ?

• LCF
• crecimiento y desarrollo
• morfología
• variaciones en el volúmen de L.A
• meconio
• sangre
• inflamación

11
Ruptura prematura de membranas
Evento que ocurre en el 10 de los embarazos 80
despues de las 37 semanas 30 a 50 infección
ovular

• muestra fondo de saco vaginal
• pH 7,04 o mayor(nitrazina)
• cristalización en hoja de helecho(aác)
• detección de células naranjas (Ferning test)
• Detección de leucocitos(gt 50 leuc/mm3)
• T. Gram (bacterias)

12
Aspecto Físico L.A.
Varía según la E.G. y la madurez fetal

• Color
• Opalescencia
• Viscosidad
• Vernix

13
Presencia de meconio en el liquido amniótico y
su relación con el grado de madurez fetal
Madurez Fetal
lt 37 37
Total
SI NO
839(39 ) 1.312 (61) 2.151
( 7 ) ( 24.4 ) ( 12.4 )
Meconio
11.128 (73 ) 4.065 (27 ) 15.193
( 93 ) ( 75.6 ) ( 87.6 )

Total 11.967 (69 ) 5.377 (31 )
17.344
p lt 0.01
14
CITOLOGIA DE L.A.(TEST DE BROSENS)
Madurez epidérmica fetal

• 1 gota de L.A.
• 1 gota azúl de nilo

Parabasal Intermedia
Cornificada Naranja
I II
III IV
15
Células epidermicas fetales
Células Epidermicas Fetales
I
IV
20
20 34
37
Edad gestacional (sem)
16
Interpretación test de Brossens(citología)
Edad gestacional
Células tipo IV

• menor 20 menor 37 Sem
• 20-60 37 a 40 semanas
• mayor 60 , gt de 40 semanas.

17
Correlación entre la estimación de edad
gestacional por test de Brossens vs edad
gestacional pediátrica en 460 casos

n 460 p 0,85 c 0,92
1
28
6,1
81
17,5
0 sem 50
228
1sem 86,2
2 sem 99.3
3 sem 100
49.5
88
19,2
32
7,0
2
18
MADUREZ FETAL POR TEST DE BROSSENS VS MADUREZ
DEL R.N. DENTRO DE LA SEMANA DE INTERRUPCIÓN
DEL EMBARAZO
EDAD GESTACIONAL BROSSENS
lt 37 37
lt 37 37
206 0 206
EDAD GESTACIONAL PEDIATRICA
3 251 254
209 251 460
SENSIBILIDAD 100 VPP 98.3
ESPECIFICIDAD 98.8 VPN 100 pgt0,8
19
Surfactante alveolar
Vertido al L.A. por secreciones
traqueobronquiales en forma de esferas

• Sustancia Compleja
• Neumocitos tipo II
• Fosfolípidos, Apoproteínas, Glúcidos
• Reduce TS agua alveolar
• Cuerpos laminillares o lamelares.

20
Test de Clements
Prueba rápida para la detección de madurez
pulmonar fetal

• Detección grado de madurez pulmonar
• Surfactante/etanol
• Sensibilidad 99-100
• Especificidad 50

21
TEST DE CLEMENTS
Eliminar 1 mL
Líquido Amniótico 2 mL ------
------- ------- Suero Fisiológico
------- 1 mL 1 mL
1 mL Dilución 1/1
½ ¼
1/8 Etanol 95 1 mL 1
mL 1 mL 1 mL Interpretación
( ) 0 - 25 50 75
100
IP/MPR MP MP
MP
22
Test de Clements
Negativo Positivo
23
MADUREZ PULMONAR FETAL POR TEST DE CLEMENTS VS
DISTRESS RESPIRATORIO DEL RECIÉN NACIDO
TEST DE CLEMENTS
NEGATIVO POSITIVO
NO SI
49 220 269
DISTRESS RESPIRATORIO
47 0 47
96 220 316
SENSIBILIDAD 100 VPP 81.7
ESPECIFICIDAD 48,5 VPN 100 p lt
0.001
24
TAP Test

• Apo I, II, III, IV
• Proteínas reducen la TS
• Concentración en L.A. inversamente proporcional
  a la madurez
• Sensibilidad 98-100
• Especificidad 60

25
TAP TEST

• TEST RAPIDO PARA MADUREZ PULMONAR
• DETECCION DE APOPROTEINAS
• SENSIBILIDAD 99-100
• ESPECIFICIDAD 60-70

SENS 100 ESP 75
Eter Dietílico 1.5 ml HCl 1 gota L.A. 1 ml
Madurez pulmonar Menos de 5 burbujas en la
interfase acuosa/etérea
Socol/89
26
BILIRRUBINA
450 nm

• DELTA

E.G. (Sem.)
35
20
DELTA A 450 nm MADUREZ FETAL
gt0.01 inmaduro
0.00 maduro
27
FOSFATIDIL GLICEROL

• MADUREZ PULMONAR FETAL
• FOSFOLIPIDO ACIDO
• APARICION TARDIA
• ESTABILIZA LA PC
• CROMATOGRAFIA

PG
L
S
SENSIBILIDAD 100 ESPECIFICIDAD 95
CUNNINGHAM/78
M S
28
MADUREZ PULMONAR FETAL POR FOFATIDIL GLICEROL VS
DISTRESS RESPIRATORIO DEL RECIÉN NACIDO
FOSFATIDIL GLICEROL
NEGATIVO POSITIVO
NO SI
2 220 222
DISTRESS RESPIRATORIO
94 0 94
96 220 316
SENSIBILIDAD 100 VPP 100
ESPECIFICIDAD 97.9 VPN 99 p lt
0.0001
29
GENERALIDADES DE LAS CITOQUINAS

• La primera Interleuquina descubierta fue
• la IL-2 por Morgan 1976,
• Se las denominó Linfoquinas, Monoquinas,
• Interleuquinas y Citoquinas.
• Seigel 1984 identificó el locus de la IL-2 en el
• cromosoma 4 brazo q
• A fines de la década de los 80 comenzaron las
• primeras mediciones de Citoquinas en pacientes
• sépticos (Vilcec 1987, Beutler 1987,
  Dinarello 1988)
• En 1990 se usó en modelos animales un bloqueador
  del
• receptor de las citoquinas para antagonizar la
  respuesta
• (receptor soluble)

30
CARACTERISTICAS DE LAS CITOQUINAS

• Las citoquinas son proteínas de bajo peso
  molecular y con vida media breve.
• Son sintetizadas y liberadas en respuesta a un
  estímulo inflamatorio por células
  inmunocompetentes.
• Son precoces indicadores de inflamación y sepsis.
• Tienen efectos redundantes.
• La administración sub-letal de LPS en animales de
  experimentación, induce a un estado de shock
  similar a la sepsis en humanos.
• Circulan en concentraciones muy bajas
  nanogramos 10-9 y picogramos 10-12

31
FUNCIONES MAS RELEVANTES DE LAS CITOQUINAS

• Moduladores de la respuesta inmune, estimulan la
  síntesis de anticuerpos.
• Diferenciación, maduración y activación de
• las células del sistema inmunitario
• Algunas con acción pro inflamatoria y otras con
• acción anti inflamatoria
• Funciones efectoras directas (quimiotaxis vaso
• dilatación, lisis de tejidos, necrosis,
  apoptosis.)

Oberholzer A Shock 2000 Sep14(3)253-7
32
ACTIVACION SISTEMA MONOCITO-MACROFAGOPOR LAS
CITOQUINAS

• Cualquier injuria (LPS, endotoxina bacteria,
  virus,protozoo, celula alterada) gatilla la
  respuesta del huésped
• Sistema eficiente, inespecífico, sin memoria
  inmunológica
• Inicia síntesis de cascada mediadores de
  inflamación (TNFa, IL-1a, IL-6)

33
Estimulación del sistema Inmunocompetente
IL-1a
IL-1aR
LPS
TNF IL-6
Linfocito T
MACROFAGO
MACROFAGO
CELULA T
CMH
Receptor
IL-bR
IL-b
WAKSMAN BH Biology of linphokines 1979585-616
34
CASCADA DE CITOQUINAS EN SEPSIS
Estímulo LPS
Estímulo TNF
LPS
TNF
TNF
IL-1
IL-1
IL-6
IL-6
NIVELES PLASMATICOS
NIVELES PLASMATICOS
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Hrs. Post Inyección de LPS
Hrs. Post Inyección de TNF
BEUTLER B. Annual Review of Immunology
19887625-655
35
ESTRUCTURA DE LAS CITOQUINAS
COOH
b3
NH2
b2
b1
36
CITOQUINAS
ANTI-INFLAMATORIAS
PRO-INFLAMATORIAS
TNF IL-1a,b IL-6 IL-8 IFNg PROCALCITONINA PAF
IL-4 IL-10 IL-12 G-CSF GM-CSF TGF-b
37
INDICACIÓN CITOQUINAS

• Diagnóstico de infección con inflamación
  sistémica
• Monitoreo de la terapia en el curso de infección
  bacteriana severa
• Diagnóstico diferencial de enfermedades
  inflamatorias y fiebre de origen desconocido
• Manejo de enfermedades inflamatorias de origen
  conocido
• Pronóstico en el manejo clínico de sepsis, shock
  séptico y SIRS

38
Acciones de la Interleuquina-6

• Estimula síntesis de TNFa e IL-1a
• Modulador de la respuesta mediada por células
  (monocitos, macrófagos, neutrófilos
  polimorfonucleares)
• Estimula síntesis proteína fase aguda (PCR)
• En casos de patologías severas aumenta
  significativamente.
• Factor pronostico de enfermedad infecciosa
  grave(sepsis. Shock, meningitis, etc).

39
Fibronectina fetal

• Glicoproteína
• Hepática, oncofetal
• Citotrofoblastica y placentaria
• 20 semanas
• ELISA
• 50 ng/ml
• FDA, ACOG

Clinical management guidelines for ob/gyn
200198909
40
El screening para fibronectina oncofetal predice
parto de pretérmino?

• Meta-análisis Goldenberg ,OSU, Birmingham
• 27 estudios 1992-2000
• 3076 pacientes
• gt50 ng/ml
• Parto lt 34 semanas
• Sensibilidad 61, Especificidad 93

Goldenberg R, Am J Obstet Gynecol
2000182636-643
41
TABLA 2 PARTO PREMATURO Y FIBRONECTINA
PARTO PREMATURO
SI NO
POSITIVA 10 / 2,5
7 / 2,5 17 NEGATIVA
3 / 10,4 66 / 58,5
69 13
73 86
FIBRONECTINA (50 ng/mL)
77
SENSIBILIDAD
ESPECIFIDAD 90
VPP 59
VPN 90
42
Fibronectina en
pacientes con factores
de riesgo para PP
METANÁLISIS
Autor Año n Sens Esp VPP
VPN Lockwood 1991 60 82 83 n/d n/d Morrison
1993 28 90 72 64 93 Iams 1994 192
44 86 60 76 Lockwood 1994 429
68 80 30 95 Nageotte 1995 87
93 52 46 94 Hellemans 1996 133
60 85 25 96 Leitich 1999 136 89 86 64
95 Iams 2001 221 84 85 63 97 Araneda
2005 87 77 90 59 96
()
()
()
()
1373 76 80 50 92
43
Fig. 2 FIBRONECTINA CERVICO VAGINAL EN PARTO

PREMATURO
p lt 0,01
PP
1000 750 500 250 0
SPP
FIBRONECTINA (ng/mL)
653(21 - 1000)
14 (3 - 62)
73 13
PARTO PREMATURO