DIABETES Y EMBARAZO

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DIABETES Y EMBARAZO

• Dr. Arturo Esquivel Grillo
• Catedrático
• Universidad de Costa Rica

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Diabetes y Embarazo

- Características de la Insulina en el
Embarazo. - Fisiopatología de la Diabetes en el
Embarazo - Clasificación de la Diabetes y
Embarazo. - Diagnóstico. - Manejo.
3
Diabetes Mellitus
CARACTERÍSTICAS DE LA INSULINA EN EL
EMBARAZO.
4
METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS EN PRIMERA MITAD
DEL EMBARAZO

• HORMONAS
• Estrógeno aumenta.
• Progesterona aumenta.
• Hiperplasia de cel. Beta
• Insulina aumenta

• EFECTOS
• Se almacena glicógeno.
• Disminuye glucosa hepática.
• Aumenta utilización glucosa periférica.
• Disminuye glicemia en ayunas

EFECTO ANABOLICO DEBIDO A ESTEROIDES SEXUALES
MAS HIPERINSULINEMIA
5
METABOLISMO DE LAS GRASAS EN EL EMBARAZO
TEMPRANO
EFECTO ANABOLICO ALMACENAMIENTO DE GRASAS.
6
METABOLISMO EN EMBARAZO TEMPRANO
PLACENTA
MADRE
FETO
Músculo
ANABOLISMO LEVE
Trigliceridos
Glucosa
Acidos Grasos
Tejido graso
ANABOLISMO
7
METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO

• HORMONAS
• Aumenta lactógeno placentario.
• Aumenta prolactina.
• Aumenta cortisol.

• EFECTOS
• Diabetogénico.
• Aumenta resistencia a insulina.
• Intolerancia a glucosa.
• Disminuye glicógeno hepático.
• Aumenta glicemia.

CATABOLISMO DURANTE AYUNO.
8
METABOLISMO DE LAS GRASAS EN SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO

• HORMONA
• Lactógeno placentario aumentado.

• EFECTOS
• Lipólisis.

CATABOLISMO GRASO
9
METABOLISMO EN EMBARAZO AVANZADO
PLACENTA
MADRE
FETO
Músculo
ANABOLISMO INTENSO
Trigliceridos
Glucosa
Acidos Grasos
cetonas
Tejido graso
CATABOLISMO
10
INSULINA EN EMBARAZO NORMAL (MG/DL)
0
10
20
27
30
33
36
38
40
Semanas de Embarazo.
11
RESISTENCIA A LA INSULINA EN EMBARAZO FACTORES
CAUSALES

• Aumento de estriol, progesterona, cortisol.
• Producción de lactógeno placentario.
• Producción de insulinasas placentarias.
• Insulinosis aumentada por riñón.

12
Diabetes Mellitus

A. Diabetes en general - Características de la
Insulina. - Fisiopatología de la Diabetes. -
Clasificación de la Diabetes. B. Diabetes y
Embarazo - Características de la Insulina en
el Embarazo. - Fisiopatología de la Diabetes
en el Embarazo. - Clasificación de la Diabetes
y Embarazo. - Diagnóstico. - Manejo.
13
FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES
EN EL EMBARAZO

• EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES
• EFECTOS DE LA DIABETES
• SOBRE EL EMBARAZO

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EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES

• 1. MÁS DIFÍCIL CONTROL.
• 2. TENDENCIA A HIPOGLICEMIA.
• Requerimientos de insulina disminuidos
• - Inicio de 1er trimestre.
• - Finales de 3er trimestre.
• - Labor de parto.
• - Primeros tres días post-parto.
• 3. TENDENCIA A CETOACIDOSIS.
• Requerimientos de insulina aumentados
• en la segunda mitad del embarazo.
• 4. PUEDE ACENTUAR PATOLOGÍA DIABÉTICA.

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Efectos de la Diabetes en el Embarazo(Por
deficiencia de Insulina o resistencia a la misma)

• Efectos maternos.
• Efectos fetales.
• Efectos neonatales.

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EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE LA MADRE

• Abortos.
• Infección.
• Pre-eclampsia.
• Aumento de cesárea.
• Sangrado uterino.

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EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL FETO

• Anomalías congénitas.
• Sufrimiento fetal.
• Polihidramnios.
• Macrosomía.
• Parto traumático.

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EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL NEONATO

• Anomalías congénitas.
• Hiperbilirrubinemia.
• Hipoglicemia.
• Hipocalcemia.
• Membrana hialina.
• Síndrome de hiperviscosidad.

19
Diabetes Mellitus

A. Diabetes en general - Características de la
Insulina. - Fisiopatología de la Insulina. -
Clasificación de la Diabetes. B. Diabetes y
Embarazo - Características de la Insulina en
el Embarazo. - Fisiopatología de la Insulina
en el Embarazo - Clasificación de la Diabetes
y Embarazo.. - Diagnóstico. - Manejo.
20
Clasificación de la Diabetes en el Embarazo
21
CLASIFICACION DE DIABETES Y EMBARAZO DE DRA.
PRISCILA WHITE
CLASES A-1 A-2 B C D R F H T
INICIO (años) variable variable gt 20 10-19 lt
10 variable variable variable variable
DURACION (años) variable variable lt 10 10 - 19 gt
20 variable variable variable variable
VASCULOPATIA O O O O Retinopatía Retinopatía
Prolif. Nefropatía Arteriosclerosis
Cardiaca Trasp. Renal Previo
NECESIDAD INSULINA O
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DIABETES Y EMBARAZOCLASIFICACION MODERNA
1. Intolerancia gestacional a los
carbohidratos. a.- Bajo riesgo b.- Alto
riesgo 2. Diabetes NO insulino
dependiente a.- Sin obesidad b.- Con
obesidad c.- Diabetes juvenil de inicio en la
madurez 3. Diabetes insulino-dependiente sin
daño a órgano terminal. a.- Estable b.-
Inestable 4. Diabetes insulino-dependiente con
daño a órgano terminal.
23
Clasificación de Diabetes y Embarazo

• 1. Intolerancia Gestacional a los
  Carbohidratos.
• a) De bajo riesgo.
• b) De alto riesgo.

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DIABETES FACTORES DE RIESGO NO OBSTETRICO

• Edad materna avanzada.
• Historia familiar de diabetes.
• Obesidad.
• Glucosurias.
• Glicemia anormal.

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DIABETES FACTORES DE RIESGO OBSTETRICO

• Muerte perinatal previa.
• Anomalía fetal congénita.
• Polihidramnios.
• Pre-eclampsia.
• Previo feto macrosómico.
• Previo feto de pretérmino.
• Previo retardo de crecimiento.
• Abortos recurrentes.
• Infecciones frecuentes.

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Clasificación de Diabetes y Embarazo
2. Diabetes No Insulino-dependiente (Tipo II)
. a) Sin obesidad. b) Con obesidad. c)
Diabetes juvenil de inicio en la madurez.
27
Clasificación de Diabetes y Embarazo
3. Diabetes Insulino-dependiente (Tipo I)
. Sin daño a órgano terminal. a) Estable. b)
Inestable.
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DIABETES INSULINO-DEPENDIENTE SIN DAÑO ORGANICO
SUBGRUPO ESTABLE
CARACTERISTICAS

• No cetoacidosis.
• No hipoglicemia.
• Glicemia estable.
• Requerimiento insulínico predecible.
• Disciplina terapéutica.

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DIABETES INSULINO-DEPENDIENTE SIN DAÑO ORGANICO
SUBGRUPO INESTABLE
CARACTERISTICAS

• Episodios de cetoacidosis en 2 años
  pre-gestación.
• Hipoglicemias frecuentes.
• Glicemias muy variables.
• Más de dos dosis diarias de insulina.
• Incumplimiento terapéutico.

30
Clasificación de Diabetes y Embarazo
4. Diabetes Insulino-dependiente (Tipo I)
. Con daño a órgano terminal -
Retinopatía. - Nefropatía. - Aterosclerosis
cardiaca. - Trasplante renal previo. -
Lesiones placentarias.
31
Diabetes Mellitus

A. Diabetes en general - Características de la
Insulina. - Fisiopatología de la Insulina. -
Clasificación de la Diabetes. B. Diabetes y
Embarazo - Características de la Insulina en
el Embarazo. - Fisiopatología de la Insulina
en el Embarazo - Clasificación de la Diabetes
y Embarazo. - Diagnóstico. - Manejo.
32
Diagnóstico
33
Diabetes y Embarazo

• Diagnóstico
• Diabetes Pre-gestacional.
• Intolerancia gestacional a los carbohidratos.

34
DIABETES Y EMBARAZODIAGNOSTICO

• A quiénes diagnosticar ?
• Cuándo diagnosticar ?
• Cómo diagnosticar?

35
DIAGNOSTICO DIABETES PRE-GESTACIONAL
A quiénes ? A portadoras de factores de
riesgo.
Cuando ? - En consulta anticonceptiva.
- En consulta prematrimonial. - En consulta
pre-concepcional. - En primera consulta
prenatal.
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DIAGNOSTICO INTOLERANCIA GESTACIONAL A LOS
CARBOHIDRATOS
A quiénes ? A toda paciente embarazada.
Cuando ? - Entre semanas 24-30, a
pacientes sin factores de riesgo. -
Entre semanas 18-22, a pacientes con
factores de riesgo.
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DIAGNOSITCO INTOLERANCIA GESTACIONAL A LOS
CARBOHIDRATOS
Cómo ? A- METODOS DE DETECCION
- Glicemia post-prandial Sobrecarga de
glucosa B- METODO DE CONFIRMACION
- Curva de tolerancia a la glucosa.
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METODOS DE DIAGNOSTICO GLICEMIA POST-PRANDIAL
TECNICA INTERPRETACION SENSIBILIDAD ESPEC
IFICIDAD
Desayuno o almuerzo con 100 Gm de CHO. Glicemia
2 horas después inicio de
alimento. Valores superiores a 120mg/dl en
plasma venoso son anormales. Cercana a
75 Cercana a 94.
39
METODOS DE DIAGNOSTICO SOBRECARGA DE GLUCOSA
TECNICA INTERPRETACION SENSIBILIDAD ESPEC
IFICIDAD
50 Gm de glucosa oral. Mínimo dos horas después
última comida Glicemia una hora después. Valores
superiores a 130 mg/dl en plasma venoso son
anormales. Cercana a 100 Cercana a 80.
40
CLASIFICACION DE DIABETES
Curva de la Tolerancia a la Glucosa(mg/dl de
plasma venoso)
Embarazo Normal En ayunas Menos
de 105 A la hora Menos de 190 A las 2
horas Menos de 165
Intolerancia Gestacional 105 a 139 190 a 199
165 a 199
Diabetes Más de 140 200 o más 200 o más
41
METODOS DE DIAGNOSTICO CURVA DE TOLERANCIA A LA
GLUCOSA (100 Gm - oral)
.
42
CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA REPERCUSIONES
MATERNAS Y FETALES DE UN SOLO VALOR ALTERADO
MACROSOMIA PRE-ECLAMPSIA
Con una sola alt. en C.T.G. 18 7.9
Sin alteración en C.T.G. 6.6 3.3
43
Diabetes Mellitus

A. Diabetes en general - Características de la
Insulina. - Fisiopatología de la Diabetes. -
Clasificación de la Diabetes. B. Diabetes y
Embarazo - Características de la Insulina en
el Embarazo. - Fisiopatología de la Diabetes
en el Embarazo. - Clasificación de la Diabetes
y Embarazo. - Diagnóstico. - Manejo.
44
MANEJO
45
Diabetes y Embarazo
MANEJO
Materno- Control Metabólico Bienestar Fetal
Madurez Pulmonar Momento del Parto Vía del
Parto Control Metabólico Control Metabólico
1.- PRE-PARTO 2.- TRANS-PARTO 3.-
POST-PARTO
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Diabetes y Embarazo
MANEJO ANTE-PARTO MATERNO
OBJETIVO Control Metabólico. MEDIOS 1.-
Dieta. 2.- Insulino terapia. 3.-
Hospitalización selectiva
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DIABETES Y EMBARAZO MANEJO MATERNO

• REGIMEN DIETETICO
• Primer trimestre dieta usual
• Segundo y tercer trimestre
• Proteínas 100g. (20-25 Kcal.)
• Carbohidratos 200-250g. (45-50 Kcal.)
• Grasas 60 g. ( 30 Kcal. )
• Limites calóricos diarios 1800-2400 Kcal.
• En 2-3 comidas principales y 1-2 accesorias .

48
REGIMEN DIETETICOAPORTE CALORICO Y EMBARAZO

• Talla (cms.) Peso ideal pre- Calorías
  recomendadas
• embarazo (kgs.) (35
  Kcal/Kgr.)
• 150 50 1701
• 152 51 1799
• 155 52.7 1845
• 158 54 1894
• 160 55.9 1957
• 163 58.2 2037
• 165 60 2100
• 168 61.8 2163
• 170 63.6 2226

49
DIABETES Y EMBARAZOMANEJO MATERNO
INSULINOTERAPIA

• Métodos
• Por valoración clínica individual
• Por peso ideal

50
INSULINOTERAPIAVALORACION CLINICA INDIVIDUAL

• PERFIL GLICEMICO
• FARMACOCINETICA DE LA INSULINA
• REPERCUSION DE LA INSULINA SOBRE LOS NIVELES DE
  GLICEMIA
• DOSIFICACION DE LA INSULINA

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DIABETES Y EMBARAZO MANEJO MATERNO

• PERFIL GLICEMICO
• En ayunas
• Dos horas post-desayuno
• Dos horas post-almuerzo
• Dos horas post-cena

52
FARMACOCINETICA DE LA INSULINA
Tipos Regular NPH
Inicio de Acción (horas) 1/4 3
Pico de Acción (horas) 4 - 6 8 - 12
Duración (horas) 6 - 8 18 - 24
53
REPERCUSIÓN DE LA INSULINA SOBRE LOS NIVELES DE
GLICEMIA
54
DOSIS INICIAL DE INSULINA
Tipo Regular NPH
Dosis Inicial 5 - 10 U 5 - 15 U
55
ADMINISTRACION DE INSULINADOSIFICACION

• Hiperglicemia Tipo Dosis Inicial
  Momento
• En ayunas NPH 5-10 U
  Al acostarse
• Post-prandial Regular 10 U
  Antes de la
• (Una sola vez)
  respectiva
  comida
• Post-prandial NPH 10-15 U En
  ayunas
• (varias veces)
• ó
• Regular 5 U Antes de
  las
• 
  
  respectivas comidas

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INSULINO TERAPIA METODO POR PESO IDEAL
DOSIS 0.6 0.9 Uds. Insulina/Kg/DÍa. NPH
Pico 12 horas Simple Pico 4 6 horas
NPH SIMPLE NPH SIMPLE
a.m.
DOSIS
p.m.
57
DIABETES Y EMBARAZO

• HOSPITALIZACIÓN VS. CUIDADO AMBULATORIO.
• Depende de
• Condición metabólica y obstétrica.
• Nivel educacional.
• Posibilidad de autocontrol de glucosa.
• Facilidad de comunicación.

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Diabetes y Embarazo
MANEJO
Materno- Control Metabólico Bienestar Fetal
Madurez Pulmonar Momento del Parto Vía del
Parto Control Metabólico Control Metabólico
1.- PRE-PARTO 2.- TRANS-PARTO 3.-
POST-PARTO
59
Diabetes y embarazo
Manejo preparto - fetal

• Detección de embriopatía
• Detección de macrosomía
• Detección de sufrimiento

60
Embriopatía diabética
El período de mayor riesgo para anomalías
congénitas es antes de la semana sétima
pos-concepción.
61
EMBRIOPATIAS DIABETICAS INCIDENCIA
EMB. NORMALES 1
DIABETICAS 7.5 - 13
62
PRINCIPALES ANOMALIAS CONGENITAS ENTRE INFANTES
DE MADRES DIABETICAS
Neurales Cardíacas Esqueléticas Renales
Gastrointestinales
- Anencefalia encefalocele espina bífida,
holoprosencefalia. - Transposición de grandes
vasos defectos tabique ventrícular
coartación aortica. - Regresión caudal. -
Agenesia renal duplicación ureteral. -
Atresia anal y rectal.
63
DETECCION DE EMBRIOPATIA DIABETICA
EXAMEN Ultrasonido. AFP sérica
materna Ultrasonido E.K.G. fetal
MOMENTO 8 - 10 sem. 16 sem. 18 - 20 sem. 24
- 26 sem.
HALLAZGO Anencefalia. Emb. Anembrionico. Si
está baja Amniocentesis génetica Malformaciones
ahora detectables. Cardiopatías.
64
MACROSOMIA FETALY DIABETES
DIAGNOSTICO - Clínico. - Ultrasonográfico.
- Peso fetal. - Circunferencia
abdominal. MANEJO - Peso estimado de 4000 -
4500 gm. - Peso estimado mayor de 4500 gm.
65
DIABETES Y EMBARAZO

• Detección de sufrimiento fetal
• Detección de madurez pulmonar
• Más importante en pacientes de difícil control.
• Valoración materna de movimientos fetales a
  partir de semana 28.
• NST prueba sin estrés 2 veces por semana
  desde la semana 28.
• Si NST es anormal, OCT y/o PBF.
• Amniocentesis a partir de la semana 34.

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Diabetes y Embarazo
MANEJO
Materno- Control Metabólico Bienestar Fetal
Madurez Pulmonar Momento del Parto Vía del
Parto Control Metabólico Control Metabólico
1.- PRE-PARTO 2.- TRANS-PARTO 3.-
POST-PARTO
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DIABETES Y EMBARAZO MOMENTO DEL PARTO
A) A TERMINO 1- Diabética controlada. 2-
Bienestar fetal conservado.
B) Semana 36 1- Dificil control
metabólico. 2- Sufrimiento Fetal. 3-
Macrosomía fetal o R.C.I.U. 4-
Hidramnios. 5- Obito fetal previo. 6-
Gestosis E.P.H.
68
DIABETES Y EMBARAZO VIA DEL PARTO
A) VIA VAGINAL 1- Diabética controlada. 2-
Bienestar fetal conservado. 3- Condición
obstétrica adecuada
B) VIA ABDOMINAL 1- Diabetes de difícil
control. 2- Sufrimiento Fetal. 3-
Macrosomía fetal. 4- Obito fetal
previo. 5- Gestosis E.P.H. 6-
Indicación Obstétrica
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DIABETES Y EMBARAZO

• MANEJO INTRAPARTO
• CONTROL METABOLICO.
• Objetivo Mantener niveles normales de glicemia
  materna y fetal para evitar hiperinsulinismo
  fetal y consecuente hipoglicemia fetal.
• Técnica Infusión IV continua de insulina y
  glucosa por 48 horas antes del parto en la
  relación insulina/calorías previa.
• Agregar KCl.

70
DIABETES Y EMBARAZO

• MANEJO POSTPARTO
• Evitar uso de insulina de acción prolongada o
  intermedia al principio.
• La insulinoterapia se reinicia con la
  alimentación, con insulina simple, y a niveles
  inferiores a los pre-parto.
• La dosis ideal se establece después de varios
  días y con frecuentes determinaciones de
  glicemia.
• Determinar hemoglobina glicosilada en pacientes
  con Óbito fetal y sin control prenatal.

71
GRACIAS..