CONDUCTAS M

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CONDUCTAS MÉDICO-OBSTÉTRICAS Y ROL DE
MATRONA/MATRÓN EN SHIE
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Evitar el compromiso sistémico materno secundario al alza tensional (edema y/o       hemorragia cerebral, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, etc)
2. Diagnostico precoz   complicaciones.síndrome de HELLP. CID
3. Prevenir la eclampsia
4. Promover la mejoría o detener el deterioro de la circulación placentaria.
5. Prolongar, con el menor riesgo posible, la estadía fetal in útero con el fin evitar las complicaciones propias del prematuro.  
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LOS PILARES DEL MANEJO

• DIAGNÓSTICO PRECOZ
• SEGUIMIENTO ESTRICTO
• ELECCIÓN OPORTUNA DEL MOMENTO DE INTERRUPCIÓN

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MANEJO DEL SHIE ESTABLECIDO

• ANAMNESIS posee antecedentes familiares de HTA
  o PE?
• ha tenido HTA antes de la
  gestación?
• Comprometió el peso de
  los RN?
• presentó el cuadro antes
  de la semana 24 ?
• Ha presentado cefaleas,
  fotopsias ,tinitus?
• Estos antecedentes definen escasa diferencias en
  el manejo pero tienen importancia en cuanto al
  riesgo materno y fetal.

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MANEJO DEL SHIE

• EXAMEN FÍSICO Precisar niveles de la P/A en
  tomas seriadas . con la paciente sentada o en
  decúbito lateral izquierdo ( brazo izquierdo) si
  está hospitalizada.
• Compromiso de
  conciencia
• Observar presencia
  de Edema Facial y lumbar.
• Evaluar Peso
• Estado de Reflejos
  Osteotendinosos
• Ex. Fondo d Ojo (
  cronocidad y gravedad )
• EXAMEN OBSTÉTRICO Altura Uterina Tono
• 
  Presentación Fetal , Crecimiento fetal vs EG
• Madurez
  Cervical
• Edema
  vulvar
• 
  Sangramiento
• FCF ,
  Movs. Fetales

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MANEJO DEL SHIEEXAMENES DE LABORATORIO

• Hemograma hemoconcentración
• alteración en el rcto
  plaquetario ( trombocitopenia)
• alteraciones
  morfológicas de las glóbulos rojos.
• ( esquistocitos,
  crenocitos, signos de hemólisis)
• Ex. De Orina búsqueda de cilindros, hematuria,
  bacteriuria y /o piuria)
• Uricemia valor sobre los 5 mg/dl es
  característico de PE
• Proteinuria cualitativa o cuantitativa, sobre
  300mgrs en orina de 24 hrs. o sobre 1 gr/lt en
  muestra aislada)
• Clearence de Creatinina el mejor parámetro para
  evaluar la función renal. Se debe recolectar
  orina de 24 hrs.
• Pruebas hepáticas Transaminasas, Fosfatasas,
  Bilirrubina Total, LDH
• Pruebas de Coagulación TTPA, PDF, Dímero D

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Diagnóstico diferencial del los síndromes hipertensivos del embarazo

  HTA cr PE HTAPE HTA transitoria
Paridad multípara primigesta multípara multípara
Semana de inicio lt20 gt20 lt20 gt36
Antecedentes familiares HTA PE HTA HTA
Fondo de ojo esclerosis edema escelerosis y edema -
Proteinuria gt300 mg/L o - -
Acido úrico gt 5 mg/dl - -
Deterioro función renal o - -
PA postparto elevada normal elevada normal
Recurrencia -
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(No Transcript)
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Vigilancia antenatal


1. Examen obstétrico.
2. Movimientos fetales.
3. Monitorización electrónica de la FCF.
4. Biometría fetal ultrasonográfica.
5. Perfil biofísico.
6 - Velocimetría doppler territorios materno y fetal.  
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Vigilancia fetal antenatal

• Ecografía en dos períodos entre las 11 y 14
  semanas (tercer mes y entre las 22 y 25 semanas
  de gestación (quinto mes) para evaluar flujo
  uteroplacentario, anomalías fetales, Permite
  determinar riesgo de parto prematuro, RCF y PE.
• El marcador ecográfico en la PE es el doppler de
  arteria uterina, que constituye una forma
  indirecta de evaluar el flujo útero-placentario
  y, por lo tanto, del desarrollo de la invasión
  del trofoblasto.
• Los marcadores bioquímicos indicadores de
  estres oxidativo aumentan al 5º mes en mujeres
  que desarrollan P.E en el embarazo.

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TRATAMIENTO MEDICO

• Preventivo?? Aspirina - Calcio - Antioxidantes
• Antihipertensivos
• Anticonvulsivantes
• Corticoides para maduración pulmonar
• INTERRUPCION DE LA GESTACION !!!!

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Prevención

• Primaria Secundaria
  Terciaria

Prevención de que ocurra el problema
Detección y tratamiento temprano del problema
Reducción de la mortalidad debida a las
complicaciones
Desaconsejar el embarazo Reducir el
número y la Reconocer los criterios de
en el grupo de alto riesgo
severidad de las gravedad
HTA crónica - gt de 35 a.
complicaciones Diabéticas Nefrópatas

Derivar oportunamente a

Centros especializados
Atención multidis ciplinaria en
U.T.I. Neonatología de alta complejidad
C.P.N. Signos de alarma (!!) Interrupción
de la gestación
C.P.N.
Planificación Familiar
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PREVENCIÓN

• Conocer población de riesgo
• Buena vigilancia prenatal
• Manipulación síntesis de PG
• AAS 100mg/dia, al acostarse, inicio 12-16
  sem o 1mg/kg/día
• No demostrado en trabajos prospectivos y
  randomizados.

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PREVENCIÓN DE LA PE

• El Acido Acetilsalicílico en dosis de 75-85 mgrs
  diarios inhibe la producción de tromboxano A2 de
  las plaquetas sin afectar la producción
  endotelial de PGI2, con lo que se restablece el
  balance Pc/ Tx.
• El uso profiláctico de Aspirina se recomienda a
  partir de las 14ª sem en
• - Mujeres con antecedentes de Hipertensión ,
  RCIU recurrente en 2 o más gestaciones
  anteriores
• - Hipertensas Crónicas
• - Enfermedades autoinmunes( SAAF)
• - Aumento de la reactividad vascular en el
  Iiº trimestre
• A estas pacientes se les indica además Dieta
  hiperproteica , suplementación de Calcio ( 1 gr)
  y reposo relativo DLI
• El uso de Aspirina no se ha asociado a
  complicaciones hemorrágicas de la madre ni del
  RN.
• Las evidencias señalan disminución de las formas
  graves y menor incidencia de RCIU.

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Antioxidantes en la prevención de P.E.Rumbold A,
Duley L, Crowther C, Haslam R Cochrane
Review In The Cochrane Library, Issue 1, 2006.
Oxford Update Software.

• Los estudios no son concluyentes
• Los antioxidantes parecerían reducir el riesgo de
  preeclampsia y RCIU
• Deben esperarse los resultados de estudios en
  curso antes de recomendar el uso de los
  antioxidantes en la práctica clínica

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TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
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Hospitalización

• No Cumplimiento Indicaciones
• Agravamiento Patología
• Deterioro Unidad Feto-Placentaria
• Preeclampsia Severa
• Casos Sociales extrema ruralidad.

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Uso de Antihipertensivos

• Antihipertensivos orales si PAD es igual a
  100mmHg.
• Antihipertensivos vía ev en Crisis hipertensiva (
  si la PA es mayor o igual a 170/110 mmHg
• .
• Drogas de elección Labetalol.
• Antagonistas
  del calcio Nifedipino
• Los inhibidores de la Enzima convertidora están
  absolutamente contraindicados porque deterioran
  la perfusión fetal

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ANTIHIPERTENSIVOS EN USO.

• LABETALOL
• Bloqueador beta no selectivo y alfa 1
  post-sináptico .
• Disminuye la resistencia vascular sistemica y la
  FC sin modificar flujo uteroplacentario, renal,
  cerebral ni coronario
• NIFEDIPINO
• bloqueador de calcio que se administra por vía
  oral produce una vasodilatación arteriolar y
  por tanto, reduce la post-carga, sin modificación
  del flujo
• aumenta en forma significativa la diuresis,
  debido a su efecto vasodilatador arteriolar
  renal.

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FARMACVOTERAPIA EN CRISIS HIPERTENSIVA
FARMACO DOSIS RECOMENDACIONES
Hidralazina 5 mgrs ev Repetir en bolos de 5-10 mgrs hasta estabilizar P/A entre 140-150 / 90-100 mmHg
Labetalol 10-20 mgrs ev Repetir cada 10 a 20 min doblando dosis hasta alcanzar dosis máxima ( 300 mgrs).
Nifedipino 10 mgrs / oral ( no sublingual ) Repetir en 20 min hasta completar 40 mgrs luego administrar 10-20 mgrs c/ 4- 6 hrs.
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PROBLEMAS DE SALUD REALES Y POTENCIALES
Alteración del patrón circulatorio r/c aumento de
la resistencia vascular periférica y manifestado
por P/A de........ Alteración de la perfusión
tisular general cerebral, hepática , renal r/c
vasoespasmo y daño endotelial , manifestado por
irritabilidad sensorial, Pruebas hepáticas
alteradas. Pruebas renales , Oliguria,
proteinuria, etc. Alteración de la perfusión
utero-placentaria r/c isquemia y manifestado por
disminución del crecimiento y nutrición fetal
y/o signos sospechosos de Hipoxia,
DPPNI Potencial / Real Allteración del bienestar
fetal r/c insuficiencia placentaria por falla en
la perfusión , manifestado por Dips II,
variabilidad disminuída , Taquicardia fetal,
bradicardias . Potencial riesgo de interrupción
prematura de la gestación Potencial riesgo de
complicaciones asociadas al daño sistémico

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TRATAMIENTO P.E. MODERADA

• Hospitalización
• Reposo , de preferencia en DLI
• Regimen común normosódico
• CSV P/A, FC, ROT, FR, LCF cada 4 hrs. TNS
  diario
• Peso y diuresis diaria
• Monitoreo de la Condición UFP ( Perfil, ECO,
  Doppler )
• Exs. de laboratorio semanales o bisemanales.
• Uso de Antihipertensivos si la PAD es mayor o
  igual a 100 mmHg.
• Interrupción del embarazo según normas.
• Mantención de antihipertensivos post-parto según
  evolución

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TRATAMIENTO P.E. SEVERA

• Hospitalizar en sala oscura , libre de ruidos y
  estímulos )
• Reposo Absoluto ( DLI)
• Regimen 0 a regimen liviano normosódico sg
  tolerancia y condición.
• Control estricto de la ingesta hídrica Balance
  Hídrico
• Control signos vitales maternos y fetales. P/A
  ,FC, FR, ROT, Tª entre 1 a 2 hrs.
• Control FCF monitoreo electrónico intermitente
  c/1 a 2 hrs. sg gravedad .
• Control diuresis horaria instalación Sonda
  Foley.
• Control peso diario./ observación edemas
• Referencia de indicadores alterados signos
  neuroftálmicos ,
• crisis hipertensiva, Oliguria.
• Registros actualizados y completos.
• Organización y preparación de la unidad de
  atención por eventual emergencia.

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TRATAMIENTO P.E. SEVERA. Continuación .

• Anticonvulsivante Sulfato de Magnesio, en dosis
  de carga y de mantención.
• Antihipoertensivos orales o e/v según presencia
  de Crisis hipertensiva.
• Exámenes de laboratorio diarios cada 6 hrs.
• ( hemograma,Uricemia)
• Inducción de madurez pulmonar según normas
• Interrupción del embarazo
• Vía del Parto preferentemente vaginal previo
  Test.Tolerancia a las C.U, intentar Inducción
  Oxitócica
• Anestesia Peridural Continua según conteo
  Plaquetas.
• En el post-parto mantención en sala Aislamiento
  bajo vigilancia estricta , con anticonvulsivantes
  e antihippertensivos.

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TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTE
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CONSIDERACIONES SOBRE EL SULFATO DE MAGNESIO

• Opuesto a iones de calcio disminuye liberación
  de acetilcolina
• Todo el magnesio es eliminado por los riñones
• La excreción renal después de una infusión de
  magnesio es de 100 en 8 horas en mujeres no
  embarazadas con función renal normal
• Es controversial el uso de Sulfato de Magnesio en
  mujeres con compromiso de la función renal
• En pacientes con enfermedad renal la excreción
  es proporcional a la alteración del clereance de
  creatinina
• No produce cambios significativos frecuencia
  cardíaca fetal y actividad uterina

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Prevención de convulsionesS04Mg droga de
elección indiscutida!!

• Dosis de ataque 4 a 6 g E.V lento a pasar en 20
  min.
• Mantenimiento 8g / 500 cc de SG 5 en BIC a 1-2
  grs/hora
• Vigilancia estricta de
• Frecuencia respiratoria
• Frecuencia cardíaca materna
• Reflejos
• Diuresis
• LCF
• Antídoto Gluconato de Calcio 1 g E.V.

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Corticoides para maduración pulmonar
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Corticoides para maduración pulmonar

• La evidencia científica avala sin discusión la
  efectividad de los corticoides para
• Reducir en un 50 la incidencia del SDR
• Reducir la mortalidad neonatal
• Disminuir la incidencia de hemorragia
  intraventricular y leucomalacia periventricular
• Betametasona 12 mg IM c/ 24 hs (2 días)

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• INTERRUPCION DE LA GESTACION !!!!

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Término del embarazoCondiciones
maternas Condiciones fetales

• Eclampsia repetida
• Plaquetas lt 100000
• Sindrome Hellp
• Edema pulmonar
• Deterioro renal
• D.P.P.N.I.
• Cefalea severa per-sistente o trastornos visuales

• Dips III graves o Dips II repetidos
• I.L.A. lt 2 cm
• Peso fetal estimado x eco x p 5º
• Doppler con flujo umbilical reverso

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ECLAMPSIA

• Conceptoconvulsión tónico-clónica
• Frecuencialt1 de las PE(50 anteparto,25intrap
  25postp)
• Fisiopatología
• Igual que PEisquemias cerebrales
• por vasoespasmo, microhemorragias
  focales o hemorragia fulminante

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ECLAMPSIA

• Clínica
• Fase prodrómica (horas o minutos) Signos y
  síntomas de PE grave
• Fase de convulsión tónica (15-20 seg)
• Fase de convulsión clónica (1-3 min)
• Fase de coma (segundos o 2-5 min)

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TRATAMIENTO ECLAMPSIA
1. Hospitalización en área quirúrgica. Aislamiento (sin luz ni ruidos).
2. Vía aérea y venosa permeables.
3. Yugulación de la crisis convulsiva contención de la paciente lateralización , baja lengua , fijación de articulaciones para prevenir lesiones. Se inicia administración sulfato de magnesio en las dosis de carga y mantención. En casos extremos se puede usar Pentotal en dosis de 100 a 200 mg IV.
4. Disminución de la PA si la hipertensión es severa usar las drogas de uso endovenoso mencionadas
5. Evaluación hemodinámica y del equilibrio ácido básico registro de pulso, PA, PVC, diuresis horaria, equilibrio ácido básico y observación de signos sugerentes de insuficiencia cardíaca.
6. Exámenes de laboratorio seriados
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TRATAMIENTO ECLAMSIA, continuación

• 7. Evaluación neurológica y tratamiento del edema
  cerebral interesa investigar pares craneanos,
  nivel de conciencia y la presencia o no de
  paresias y/o hemiplejias. Puede requerirse una
  punción lumbar para descartar o confirmar el
  diagnóstico de hemorragia subaracnoídea.
• El tto. del edema cerebral puede efectuarse
  con Dexametasona
• 8. Resolución del parto (interrupción del
  embarazo) una vez controlado el cuadro
  convulsivo y recuperada la conciencia. Según las
  condiciones clínicas y obstétricas se decidirá la
  vía de parto, privilegiando la vía vaginal.
• 9. En el postparto inmediato es recomendable la
  mantención de estas pacientes en unidades de
  cuidado intensivo.
•  

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Seguimiento post-parto

• La paciente puérpera que ha cursado con SHIE debe
  mantenerse en control de PA y sintomatología
• En el caso de SHIE severo se dbe continuar con
  terapia de Sulfato de Magnesio al menos por 24
  hrs. y ello implica mantenerla en sala de
  aislamiento y vigilancia estricta.
• Los parámetros clínicos y de laboratorio tienden
  a normalizarse en los primeros 10 días
• Las pacientes con PE pura tienen baja posibilidad
  de recurrencia en embarazos posteriores.

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EL MEJOR TRATAMIENTO DEL SHIE ..LA PREVENCIÓN