Hiperbilirrubinemia Ictericia Neonatal

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HiperbilirrubinemiaIctericia Neonatal

• Patricia Triviño V.
• Enfermera-UACH

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Generalidades

• Ictericia. Signo clínico frecuente.
• 50 a 60 de RNT presenta ictericia en los
  primeros días de vida.
• En el RN prematuro su frecuencia aumenta a menor
  edad gestacional.
• Bilirrubina sérica sobrepasa 6 a 7 mg/dl.
• Bilirrubina puede producir daño grave y
  permanente al SNC.

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Metabolismo de la Bilirrubina
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Etiología
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Ictericia Fisiológica

• Aparece posterior a las 24 hrs. de vida
• Niveles máximos a los 2-3 días en RNT y 3-4 días
  en RNPT
• Duración 10 días en RNT y 14 en RNPT
• Aumento diario inferior a 5 mg/dl
• Tiene una bilirrubina directa lt de 2 mg/dl o 30
  inferior de bilirrubina total.

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Ictericia Fisiológica

• Factores
• Aumento de la producción de BR
• Limitaciones en la captación y conjugación
• Aumento de la reabsorción intestinal de
  bilirrubina no conjugada.

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Ictericia Patológica

• Enfermedades que producen hiperbilirrubinemia
• Aumento de la producción de bilirrubina
• Defectos de la conjugación ( Gilbert, Crigler
  Najjar)
• Alteración del transporte de bilirrubina
  conjugada fuera del hepatocito ( galactosemia)
• Obstrucción del flujo biliar ictericia
  colestácica, atresia biliar, quiste del colédoco.
• Enfermedad Hepatocelular
• Ictericia por leche materna
• Hiperbilirrubinemia ideopática del RN

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Circulación Enterohepática de la Bilirrubina

• Reabsorción intestinal
• Ausencia de bacterias
• lt motilidad intestinal. Ayuno
• Niveles altos de betaglucuronidasa.

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(No Transcript)
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Toxicidad de la Bilirrubina

• Cuando aparece bilirrubina no conjugada libre,
  pasa al SNC
• Niveles altos de BNC, sobrepasan la capacidad de
  unión de la albúmina.
• Hipoalbuminemia
• factores que alteran unión de albúmina con la
  bilirrubina

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Toxicidad de la Bilirrubina
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Toxicidad de la Bilirrubina

• Aumento de la permeabilidad de la barrera
  hematoencefálica
• Daño o inflamación ( infecciones, asfixia e
  hipercapnea)
• inmadurez de la barrera. Prematurez

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Toxicidad de la Bilirrubina

• Riesgo Kernicterus----------gt Encefalopatía
• (1903)
  bilirrubínica

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Toxicidad de la Bilirrubina

• Encefalopatía Bilirrubínica
• Observada y descrita en enfermedad hemolítica
  por incompatibilidad RH
• Cifras altas ( 20 a 30 mg)
• Se describe etapa aguda y crónica (
  secuelas graves e invalidantes)

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Toxicidad de la BilirrubinaEncefalopatía
Bilirrubínica

• ETAPA AGUDA
• Fase I Fase II Fase
  III
• Succión Opistotono
  A veces
• pobre Fiebre
  normalizalización
• Hipotonía Convulsiones
  del tono
• Estupor
• ETAPA CRÓNICA
• Se presenta en el 1 año de vida.
• Retraso psicomotor
• Hipotonía
• Alteraciones extrapiramidales.
• Sordera total o parcial

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Toxicidad de la BilirrubinaFactores que
disminuyen la capacidad de unión A-BR
Condiciones Clínicas - Prematurez -
Asfixia y acidocis - Enfriamiento -
hipoalbuninemia - Infección -
Hemólisis Sustancias que compiten con
la Albúmina - gt ac. Grasos libres - medios
de contraste Rx - salicílicos - indometacina
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Momento de aparición de la ictericia y velocidad
de ascenso de la Bilirrubina

• Toda ictericia de aparición precoz, antes de las
  24 hrs. Debe considerarse patológica.
• Cuando la ictericia aparece en las 1 seis horas
  de vida enfermedad hemolítica por RH.
• Ascensos rápidos de BR en los primeros días de
  vida, de más de 5 a 8 mg/24 hrs. es patológica.
• Cuando el ascenso es de 0,5 mg/hora se descarta
  la hemólisis.

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Progresión cefalo- caudal de la ictericia
Zona 1 4 a 7 mg/dl Zona 2 5 a 8,5 mg/dl Zona
3 6 a 11,5 mg/dl Zona 4 9 a 17 mg/dl Zona 5 gt
de 15 mg/dl Adaptado de Kramer
AJDC 1069118454 y Finn Acta Obst. Gynecol
Scand 1975
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Incompatibilidad ABO

• Presencia de Ac anti GR transmitido de la madre
  al feto.
• Los anticuerpos destruyen los globulos rojos
  hemólisis fetal y neonatal.
• 20 de los embarazos son incompatibles ABO. Madre
  con grupo clásico O-IV y el RN A II o B III.
• Un porcentaje mínimo de las madres se
  sensibiliza.
• La mayoría solo requiere fototerapia. Si hay
  ictericia antes de las 24 hrs., gt 14 mg/dl a las
  48 hrs. Y gt 15 mg/dl con 72 hrs.

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Leche Materna e Ictericia

• RN alimentados al pecho niveles más altos de
  bilirrubina y prolongadas.
• Componente lipidico (lipasa lipoproteína) que
  libera ácidos grasos, posible interferencia en
  captación y conjugación hepática de la BR.
• Baja de peso aumento del circulo E-H por lt de
  la motilidad intestinal.

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Ictericia del Prematuro

• A mayor prematurez, mayor la inmadurez en el
  metabolismo de la BR.
• Niveles mayores y más prolongados.
• Aumentan riesgo de toxicidad. No hay valores de
  Br seguros o tóxicos.
• Fototerapia preventiva lt de 1500 gr.
• Exanguinotransfusión

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Ictericia del Prematuro
Fototerapia
Exanguinotransfusión
Prematuros lt1000g 1 24 hrs
10-12 mg/dl Prematuros 1000-1500g 7-9
mg/dl 12-15 mg/dl Prematuros
1500-2000g 10-12mg/dl 15-18
mg/dl Prematuros 2000-2500g 13-15mg/dl
18-20 mg/dl
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Ictericia del Prematuro
Indicación de Fototerapia en Prematuros gt 1500g
Nivel de BR mg/dl 0-24 hrs 24-48 48-72
hr
Peso de nacimiento (gr.)
1500-2000 5-7 8-10
12 o 2000-3000 8-10
10-12 14 o
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Exámenes de laboratorio

• Grupo RH y Coombs directo
• Bilirrubina Total
• Hemograma

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RNT con ictericia

• No olvidar
• Descartar causa patológica de hiperbilirrubinemia
• Antecedentes prenatales
• Características del RN
• Momento de aparición de la ictericia y velocidad
  de ascenso de la BR
• Exámenes de laboratorio

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Atención de Enfermería en RN con
Hiperbilirrubinemia
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Valoración

• 1.- Identificar Grupos de Riesgo
• RN con incompatibilidad de grupo clásico
• RN con poliglobulia
• RNPT
• RN con asfixia
• RN con obstrucción intestinal
• RN hijo de madre RH(-) sensibilizada
• RN alimentados al pecho con baja de peso

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(No Transcript)
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Valoración

• 2.- Conocer e identificar condiciones que
  aumentan el riesgo de daño cerebral
• Hipoxia
• Acidosis
• hipotermia
• hipoglicemia
• anemia

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Valoración

• 3.- Valorar al RN de mayor riesgo con signos
  sugerentes a encefalopatía
• irritabilidad
• alteración de la succión
• hipo/ hipertonía
• trastornos de la t
• Signos de letargia, hipotonía muscular,
  posición opistótono.

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Diagnostico de Enfermería

• Alteración de los niveles de bilirrubina sérica
  circulante.
• Alteración del bienestar manifestado por vinculo
  familiar interrumpido por tratamiento terapéutico.

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Objetivos

• Brindar y propiciar tratamiento en forma efectiva
  y oportuna.
• Disminuir riesgos y estar libre de
  complicaciones.

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(No Transcript)
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Fototerapia

• Definición Tratamiento lumínico de elección para
  las hiperbilirrubinemias.
• Mecanismo de acción reacciones fotoquímicas. La
  bilirrubina absorbe la luz.
• Foto isomerización isómero natural de la BR no
  conjugada----------? isómero polar lt tóxico.
• Fotoxidación Transforma la BR en pequeños
  productos polares.

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Fototerapia

• Usos
• Fototerapia permanente (24 hrs/d)
• Fototerapia intermitente ( 12hrs/d)
• Fototerapia intensiva ( 2 equipos x 24 hrs/d)

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Fototerapia

• 4-8 tubos de 20 watts, color blanco o azul .
• La irradiación se mide con radiómetro y debe
  superar los 5 w/ cm2 en la piel.
• Radiación fluctúa entre 425-475nm.
• Bajo las luces debe existir cubierta de acrílico
• Los tubos no deben exceder las 2 mil horas de
  uso.
• Debe disponer de sistema de regulación de altura
  y posición.

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Fototerapia en cuna radiante
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Fototerapia en incubadora
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(No Transcript)
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FototerapiaEfectos secundarios

1. Incremento insensible de pérdida de agua. 20-40
   en RNT. 80-90 en Rnpret.
2. Aumento del tránsito intestinal. Diarrea acuosa.
3. Daño ocular . Lesión retiniana.
4. Eritema cutáneo. Aumenta el flujo sanguíneo
   cutáneo.
5. Conjuntivitis
6. Deshidratación
7. Daño en función esparmatogénica?

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Fototerapia
Equipo de Fototerapia
Radiómetro
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Atención de Enfermería RN en Fototerapia

• Objetivos
• Aumentar la excreción de bilirrubina
• Disminuir número de exanguineotransfusión
• Entregar una atención integral al RN en
  fototerapia

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Atención de Enfermería RN en Fototerapia

• Diagnostico de Enfermería
• Riesgo de alteración de la termorregulación
• Déficit volumétrico por pérdida anormal de
  líquidos o disminución de ingesta
• Alteración en la eliminación intestinal al uso de
  fototerapia
• Alto riesgo de perdida de continuidad de la piel
• Alteración de los procesos familiares, apego,
  vinculo.
• Alto riesgo de infección.

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Atención de Enfermería RN en Fototerapia

• Supervisar y controlar correcto funcionamiento
  del equipo
• Equipo a 40-42 cm del niño o 5 cm sobre la
  incubadora.
• RN debe estar desnudo
• Mantener ATN uso de cúpula térmica, calefactor,
  cubrir cuna con sábanas, evitar corrientes de
  aire.
• Cubrir ojos con antifaz. Cambio cada 4 hrs.
• Uso de tela permanente en cada sien ( microfoam)
• Aseo ocular cada 12 hrs con SF al 0.9.
• Control de temperatura axilar c/ 3-4 hrs.
• Cambio de posición máximo cada 4 hrs.

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Atención de Enfermería RN en Fototerapia

• 10. Controlar y supervisar aporte de nutrientes
  adecuado. Más 20.
• 11. Valorar y registrar en cada atención estado
  de piel, conjuntiva, presencia de secreciones.
• 12. No lubricar piel. No aplicar sustancias
  oleosas.
• 13 .Observar e interpretar comportamiento del RN.
• 14. Quitar antifaz al atender y alimentar al RN.
• 15. Favorecer apego
• 16. Control de peso diario
• 17. Cubrir genitales con protector de género o
  scuro?

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Atención de Enfermería RN en Fototerapia

• Evaluación
• Observar evolución de la ictericia diariamente.
• Interpretar niveles de bilirrubina capilar

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ExanguineotransfusiónRecambio Sanguineo
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ExanguineotransfusiónRecambio Sanguíneo

• Definición
• Eliminación parcial de los hematíes hemolizados y
  revestidos por Ac y los reemplaza por glóbulos
  rojos del donante que carecen de Antígeno
  sensibilizante.
• Procedimiento realizado en Neonatología.
• Sangre total reconstituida irradiada y fresca ( lt
  de 7 días).
• Hto 45-50
• Grupo compatible con sangre materna y del RN.
  Grupo O en incompatibilidad por grupo clásico.
• Temperatura ambiente.
• Tiempo de ejecución 60-90 minutos.
• Instalación de catéter umbilical.

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ExanguineotransfusiónRecambio Sanguíneo

• Objetivos
• Sacar rápidamente bilirrubina de la sangre
• Remover bilirrubina del espacio extracelular
• Disminuir los anticuerpos circulante
• Disminuir la hemólisis
• Corregir anemia
• Aportar albúmina
• Volumen de sangre a recambiar
• Peso RN x Volemia x 2

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ExanguineotransfusiónRecambio Sanguíneo
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ExanguineotransfusiónComplicaciones

1. Hipotensión. Falla cardiaca congestiva
2. Paro cardiorrespiratorio
3. Sepsis
4. Perforación intestinal
5. Enterocolitis necrotizante
6. Hipocalcemia
7. Hipoglicemia
8. Hipotermia

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Exanguineotransfusión
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ExanguineotransfusiónAtención de Enfermería

• Preparación de Recién Nacido
• Muestra sanguínea para realizar pruebas cruzadas
  de compatibilidad al Bco. sangre. Grupo sanguíneo
  de RN
• Estabilizar a RN.
• Instalar fleboclisis
• Instalar SNG y aspirar contenido gástrico.
  Mantener régimen cero.
• Preparación quirúrgica del muñon y abdomen
• Colocar a Rn calefactor radiante.
• Inmovilizar 4 extremidades con pañal, guardando
  brazos y fijando con tela adhesiva.
• Instalar monitor cardio-respiratorio, P/A,
  saturómetro.
• Mantener al RN tranquilo.
• Revisar carro de paro

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Preparación de cordón umbilical
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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ExanguineotransfusiónAtención de Enfermería

• Atención durante el procedimiento
• Reunir y prepara todo el material usar.
• Entibiar la bolsa de sangre en un recipiente con
  agua termo regulada.
• Dejar conectada fuente de aspiración hasta el
  final del procedimiento.
• Aseo prolijo zona umbilical con clorhexidina
• Presentar material estéril
• Registrar volumen infundido y extraído. Informar
  totales parciales y tiempo transcurrido.
• Controlar y registrar signos vitales.
• Informar al médico c/ 1oo cc recambiados para
  evaluar necesidad de adm. Gluconato de Ca.

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Corte de cordón umbilical Técnica aséptica
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Canalización de vena umbilical
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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ExanguineotransfusiónAtención de Enfermería

• Atención después del procedimiento
• Se retira inmovilización
• Control completo de signos vitales
• Instalar Fototerapia
• Desinfección del muñon umbilical cada 3 horas
• Mantener SNG a caída libre por 24 horas. Régimen
  cero.
• Mantener infusión endovenosa. Fleboclisis.
• Observar el estado general del RN
• Observar signos sugerentes de complicaciones
  NEC, Onfalorragia, alteraciones cardiacas.

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ExanguineotransfusiónAtención de Enfermería

• Medidas de seguridad
• Verificar goteo de sangre en el cuenta gotas
  mientras el operador llena jeringa con sangre de
  la bolsa.
• Verificar salida de sangre hacia el frasco de
  desecho cuando el operador saca el volumen
  sanguíneo
• No dejar el catéter abierto al aire.
• El procedimiento no debe durar lt de 1 hora, riego
  de trastorno hemodinámico.
• Técnica aséptica.

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Fijación de catéter umbilical
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Fijación de catéter umbilical
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Bibliografía

• Ventura-Junca (2000). Manual de Neonatología. 2ª
  edición. Editorial Mediterráneo.
• John P. Cloherty. Manual de cuidados neonatales.
  3ª edición. 1999. Pg. 199
• Galleguillos, J. (1987). Manual de cuidados
  intensivos neonatales. 1º edición. Editorial
  Mediterráneo.
• Elisa Riquelme. Enfermería Neonatal. Editorial
  Mediterráneo. 2004.