Anti-thrombotiques aux urgences

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Anti-thrombotiquesaux urgences

• 21/02/2012
• Pr Emile FERRARI
• Dr Denis DOYEN
• Cardiologie CHU NICE

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Bases de lhémostase
3
3 étapes

• Lors effraction vasculaire, 3 étapes pour
  permettre une bonne cicatrisation
• Hémostase primaire formation clou plaquettaire
• Hémostase secondaire formation caillot fibrine
• Hémostase tertiaire dissolution caillot de
  fibrine

4
(No Transcript)
5
ADHESION DES PLAQUETTES AU SOUS-ENDOTHELIUM
6
ACTIVATION DES PLAQUETTES CHANGEMENT DE FORME
7
Plaquettes activées ? clou
plaquettaire
Plaquettes état basal
8
Formation du caillot de fibrine cascade de la
coagulation
9
Caillot de fibrine
10
3 étapes 3 cibles thérapeutiques

• Hémostase primaire formation clou plaquettaire
• ? anti-agrégants plaquettaires
• Hémostase secondaire formation caillot fibrine
• anti-coagulants
• Hémostase tertiaire dissolution caillot de
  fibrine
• ? thrombolyse

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Anti-vitamines KAnticoagulant oraux
( anti-caillot de fibrine )Warfarine
(Coumadine) Mort aux rats 
12
AVK

• Demi-vie durée Cp
• Demi-vie courte
• Acenocoumarol (Sintrom) 8-9h 48-96 1
  et 4
• Phénindione (Pindione) 5-10 24-48
  50
• Demi-vie longue
• Tioclomarol (Apegmone) 24 48-72 4
• Fluindione (Previscan) 30 48
  20
• Warfarine (Coumadine) 35-45 96-120 2
  et 5

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Quelle Surveillance biologique?
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Surveillance AVK
ISI

• INR ( ------------ )

T Quick Malade
T Quick Témoin

• ISI Index de sensibilité international
  caractéristique de la thromboplastine utilisée
• Temps de Quick Temps de coagulation d'un plasma
  oxalaté puis recalcifié en présence d'un excès
  de thromboplastine

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 INR cibles en fonction du problème ?
16
TVP et EP
2-3
2-3
FA
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Valves mécaniques

• Saint-Jude aortique 2,5 (2-3)
• Bivalve CarboMedics aortique 2,5 (2-3)
• Disque inclinable Medtronic Hall aortique 2,5
  (2-3)
• Disque inclinable ou Bi-valve mitral 3
  (2,5-3,5)
• Valve mécanique FA ou IDM ou FEVG altérée 3
  (2,5-3,5)
• 
  Aspirine
• Salem and al, Chest, 2004

18
Thrombogénicité des valves mécaniques

• Valve à Cage
• Starr-Edwards
• Single leaflet tilting disk
• Bjork-Shiley
• Medtronik Hall
• Bileaflet tilting disk
• St Jude
• Carbomedics

Mitrale gtgt Aorte
19
Nouveau score FA CHA2DS2 VASc
ESC 2010
20
Stratégie anti-thrombotique en fonction du
CHA2DS2 VASc
21
Estimation du risque Thrombo-embolique sans AVK
TVP à 1 mois de Trt
TVP après 2-3 mois
FA Isolée
FA à risque
Valve mécanique
Kearon C Hirsh J N Engl J Med 1997 336 1506-11
Douketis J Thromb Research 20031083-18
22
Estimation du risque thrombotique sur Valve
mécanique

• Risque embolique (hypothèse 8-12/an)
• 0.035 /jour
• 0.35 / 10 jours

Risque embolique (hypothèse 9-22/an) 0.07
/jour 0.7 / 10 jours
23
1 à 5 de Complications Hémorragiques graves / an
24
Gestion dun surdosage en AVK ?
25
Surdosage asymptômatique
HAS avril 2008
26
Hémorragies et traumatismes
HAS avril 2008
27
Attention après administration de Vit K

• Résistance aux AVK pendant un certain temps.

28
Problème AVK pas actifs tout de suite (5 à 10
jours)Nécessité dintroduction dhéparine en
parallèle pour avoir une activitéanti-coagulante
immédiate Relais AVK
29
Délai d action AVK
INR 4 3 2 1
J0 J2 J4 J6 J8 J10 J12 J14 J16
30
Fréquence surveillance INR
2X/Semaine
1X/Semaine
1X/ 2 Semaines
1X/ mois
J0 à J 14
J14 à J 30
J30 à J 60
J30 à J 60
31
Les HéparinesHNFHBPMFondaparinux
32
(No Transcript)
33
Bonne conduite du relais héparine/AVK
Chevauchement 4-5 j
34
Héparines / Surveillance

• de leffet Thérapeutique
• TCA
• (Héparinémie)

• de la Toxicité
• Numération
• Plaquettes

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Héparines / Surdosage

• Si Saignement
• Sulfate de Protamine
• 1 mg de Protamine pour
• 100 U actives dHéparine

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Héparines / Effets Indésirables

• Saignements
• Thrombopénie à lHéparine
• Ostéoporose
• Augmentation des Transaminases
• Alopécie
• Priapisme
• Hypo-Aldostéronisme

37

• HBPM

38
Avantages des HBPM et fondaparinux sur HNF

• AFSSAPS 2009

39
Posologie HBPM

• Fonction du risque en prévention
• Fonction du poids en Trt

40
AMM HBPM

• Prévention TVP/EP péri-opératoire et patient
  médicaux
• Traitement TVP/EP (ESC 2008) (Enoxaparine/Tinzapa
  rine/Daltéparine)
• SCA ST- (ESC 2008) (Enoxaparine/Dalteparine/Nadro
  parine)
• SCA ST après thrombolyse et en cas de non
  reperfusion (ESC 2008)
• (Enoxaparine) mais bientôt dans tous les cas
  de figure (Etude Atoll,
• 2010)
• Fibrillation auriculaire (ESC 2010)
  (Enoxaparine)
• Porteurs de prothèses valvulaires mécaniques
  (ACC CHEST 2004)
• Femme enceinte FA/TVP/EP

41
Que surveiller lors dun traitement par HBPM ?
42
Surveillance de l efficacité thérapeutique
(Activité anti-Xa) INUTILE dans la grande
majorité des cas
43
Nécessité dun Contrôle anti Xa si

• Insuffisance Rénale
• Poids corporels hors normes
• Indication  Border line 

AFSSAPS 2009
44
AFFSAPS

• Pas dHBPM CURATIF si Clairance Creat lt 30 ml/mn

45

• Patient sous HNF à la SAP pour ttt EP
• Une semaine après, douleur abdominale ? contrôle
  TDM thrombose extensive de la Veine Cave
  Inférieure
• A quoi pensez vous?

46
Thrombopénies Induites par lHéparine
47
T. I. H
Numération Plaquettaires / ml
TIH Type I
250 000 100 000
TIH Type II
J3-J4
J5-J12
48
Complications Thrombotiques des TIH
81 thromboses veineuses
19 thromboses Artérielles
4 x / 5 thromboses veineuses
Warkentin TE, Kelton JG Am J Med 1996101502-7
49
TIH Quand y penser
Plaquettes chutent de plus de 50 / à une
valeur de référence
Plaquettes chutent lt 150 000/mm3
 Résistance  à l héparine
Nécrose cutanée au relais Héparine/AVK
Complications Thrombo-emboliques sous héparine
 CIVD 
50

• Une surveillance de la numération
  plaquettaire est recommandée
• en cas de traitement par HNF sous-cutanée ou
  intraveineuse
• avec une numération plaquettaire 2 fois
  par semaine pendant
• 21 jours (Grade B)
• en cas de traitement par HBPM en cas d
  administration
• préalable de traitement par HNF ou en cas de
  traitement dune
• MTEV post-opératoire avec une numération
  plaquettaire 2 fois
• par semaine pendant 1 mois (Grade C)
• si une surveillance plaquettaire est
  préconisée pendant 1 mois
• et que le traitement héparinique est
  poursuivi, notamment chez les
• patients cancéreux avec un épisode de
  MTEV, une surveillance régulière
• systématique ne semble pas nécessaire au
  delà du 1er mois (Accord
• professionnel)

51
Fondaparinux ARIXTRA

• Pentasaccharides
• Partie purifiée dune héparine
• AMM
• Prévention et Trt TVP/EP
• Angor Instable/IdM
• CI si Insuf Rénale
• Pas de thrombopénie
• Attention aux posologies

52
Comment traitez vous une EP chez un patient qui
présente un cancer évolutif ?

• 3 à 6 mois dHBPM au moins
• Puis 2 possibilités
• Poursuite HBPM ou relais AVK au long cours
  jusquà guérison du cancer
• Ou arrêt de lanticoagulation, à peser avec le
  risque hémorragique

53
Les nouveaux anti-thrombotiques
54
Nouveaux anticoagulants
Fondaparinux Arixtra
AT
Rivaroxaban Xarelto Apixaban
HNF HBPM Danaparoide
55
Rivaroxaban Xarelto

• Anti Xa Per os
• AMM Prevention TVP/EP en chirurgie Genou et
  hanche.
• Pas de test de surveillance
• Excellents résultats dans la TVP, FA (ROCKET-AF),
  et SCA
• En cours dexpertise dans lEP

56
Dabigatran Pradaxa

• Anti IIa Per os
• AMM Prevention TVP/EP en chirurgie genou et
  hanche
• Pas de test de surveillance
• Superbes résultats dans la FA (Etude RELY)
• Et dans lEP/TVP (Etude RE-COVER)
• En cours dans langor

57
Apixaban Eliquis

• Anti-Xa per os
• Meilleurs résultats dans la FA (ARISTOTLE)
  amélioration AVC, saignements et mortalité
• Le plus prometteur

58

• Bientôt la fin des AVK

59
Les traitements anti-thrombotiques des
coronariens?
60
SCA

• THROMBUS INTRA-CORONAIRE
• clou plaquettaire (hémostase primaire)
• caillot de fibrine (hémostase secondaire)

61
Syndrome coronarien aigu
Rupture brutale de plaque exposant lefacteur
tissulaire à la circulation sanguine? ischémie
brutale, angor de repos SYNDROME CORONARIEN
AIGU
Hémostase secondaire caillot de fibrine
Hémostase primaire agrégation plaquettaire
Exposition facteur tissulaire
Rupture de plaque
62

• ANTI-AGREGANTS PLAQUETTAIRES
• (aspirine, prasugrel, ticagrelor)
• action contre le clou plaquettaire
• ANTI-COAGULANTS
• (héparine, HBPM, fondaparinux)
• action contre le caillot de fibrine

63
SCA ST-

• Traitement complet
• Mais pas quand diagnostic incertain (ECG
  per-critique normal)

64
Quels anti-agrégants plaquettaires ?
65
Aspirine
Récepteur Aspirine
Récepteur Thiénopyridine
Plaquette
Récepteur Fibrinogene
Blocage du recepteur
66
Thiénopyridine Clopidogrel, Ticagrelor,
Prasugrel
Récepteur Aspirine
Récepteur Thiénopyridine
Plaquette
Récepteur Fibrinogene
Blocage du recepteur
67
Justification à une  polythérapie 
Récepteur Aspirine
Récepteur Thiénopyridine
Actions complémentaires de laspirine et des
thiénopyridines ? bi-antiagrégation plaquettaire
Plaquette
Récepteur Fibrinogene
Blocage du recepteur
68

• Aspirine

69
Aspirine vs Héparine dans langor instable

• Aspirine
• Réduction risque
• 56

• Héparines
• Réduction risque
• 29

Theroux P et al N Engl J Med 19883191105-11
et pourtant..
70
ISIS-2 Streptokinase vs Aspirine ds SCA ST
- 26 DC sur 1000 patients traités
- 29 DC sur 1000 pts traités
- 55 DC sur 1000 pts traités
BMJ 1998
71
Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor
Récepteur Aspirine
Récepteur Thiénopyridine
Récepteur Fibrinogene
Blocage du recepteur
72
Résultats defficacitéCritère de jugement
principal
CURE study
décès vasculaire, IDM ou AVC )
20 RRR p0.00009 n12,562
Traitement conventionnel Clopidogrel Traitement
conventionnel
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Suivi en mois
73
Problème du Clopidogrel

• 25 de Résistance

74

• Le Clopidogrel est une prodrogue qui a besoin
  dêtre métabolisée
• polymorphismes  fainéants  du CYP450 (CY2C19)
• Clopidogrel gt non ou moins métabolisé
•  Mauvais répondeur 
• Patient non ou moins protégé

75
Autres causes de diminution de lactivité du
Plavix Diabète Certains traitements (IPP)
76
Solution nouvelles thiénopyridines

• Prasugrel (Efient)
• Ticagrelor (Brilique)

77
Platelet inhibition Clopidogrel vs Prasugrel
J.Jabukowski . CRT 2007
78
Prasugrel

• 80 de plaquettes inhibées en 30 minutes contre
  40 avec le Clopidogrel
• Moins de thrombose intra-stent
• 3 contre-indications AVC, âgegt75 ans, poidslt60
  kgs
• Meilleure indication diabétique (qui est la
  population la plus résistante au Clopidogrel)
• Pb liaison irréversible avec la plaquette donc
  en cas de saignement, leffet ne disparaitra que
  lorsque la plaquette mourra (environ 7 jours)

79
Ticagrelor

• Même efficacité que le Prasugrel sur linhibition
  plaquettaire
• Mais liaison réversible donc en cas de
  saignement, leffet du Ticagrelor disparaît en
  24-48H
• Anti-agrégant prometteur, a lAMM mais pas encore
  commercialisé

80
2ème partie du traitement anti-thrombotique du
SCA ANTICOAGULANTS (lutte contre le caillot
de fibrine)
81
HNF vs HBPM dans lAngor InstableEssence
StudyCohen M et al N Engl J Med 1997337447-452.
récidives
25 20 15 10 5 0
Heparine non fractionnée
p0.02
Enoxaparine
1 5 10 15 20 25 30 jours
décès IdM récidive dangor
82
.Dose dEnoxaparine

• Enoxaparine
• Bolus I.V 30 mg
• 1 mg/kg S.C. Toutes les 12 heures
• 1ere dose S.C. immédiatement après Bolus I.V

Attention si Insuffisance rénale
83
ESC 2010
84
ESC 2010
85
Thrombolyse dans le SCA
86
Thrombolytiques

• Streptokinase Streptokinase
• Altéplase (rtPA) Actilyse
• Rétéplase Rapilysin
• TNK-tpa Metalyse

87
ESC 2008
88
Délais de thrombolyse (ESC 2010)
89
ESC 2010
90
(No Transcript)