La contraception

1
La contraception
Pr Badreddine
Bouguerra
Hôpital Charles Nicolle

2
Historique

• Egyptiens spermicides, douches vaginales,
  contraception orale
• Hébreux continence sexuelle, pessaires en coton,
  coït interrompu
• Grecs préservatifs vessie de chèvre, rectum de
  mouton
• Aristote 384-322 avant JC injection de lhuile
  dolive, avortement par plume de canard
• Hippocrate 460 avant JC pessaires, coït
  interrompu, 7 sauts talons aux fesses pour faire
  tomber la semence après le rapport
• Romains huile, jus de fruits, miel, pessaire à
  base de laine et de vin, douches vaginales
• Musulmans coït interrompu, préservatifs en peau
  danimaux, pessaire
• XVII siècle douches vaginales instruments et
  seringues
• 1838 caoutchouc préservatifs, cape cervical
• Stérilet 1846 / Stérilet en cuivre 1970
• Pilules 1960

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DEFINITION

• Toutes les méthodes empêchant la survenue dune
• grossesse pendant une période désirée 
• INFECONDITÉ TEMPORAIRE REVERSIBLE
• Caractéristiques dune contraception 
• 1. Innocuité
• 2. Efficacité
• 3. Réversibilité
• 4. Acceptabilité (physique et psychologique)

4
EFFICACITÉ
5
METHODES

• - Méthodes naturelles
• - Contraception locale
• - DIU
• - Contraception hormonale
• - Contraception dUrgence

6
METHODES NATURELLES

• A- Retrait  taux déchecs de 20 AF
• B- Abstinence périodique  pas de rapports
  sexuels
• OGINO  4 jours avant et 4 jours après
  lovulation
• KNAUSS  3 jours avant et 3 jours après
  lovulation
• Aléatoires, calcul hasardeux de
  probabilité!!!
• C- Courbe de température

7
(No Transcript)
8
CONTRACEPTION LOCALE (1)

• A- PRÉSERVATIFS MASCULINS
• Effet barrière protection des IST
• INDICATIONS 
• ? Contraception dattente
• ? Rapports sporadiques
• ? Oublis de pilule
• ? Contre-indication à la pilule ou au DIU
• ? IST (partenaires multiples)
• NB  Lhomme doit se retirer rapidement après
  léjaculation , risque de déchirure du
  préservatif.

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CONTRACEPTION LOCALE (2)

• B- SPERMICIDES
• Effet barrière agents tensioactifs
  BACTERICIDES
• OVULES  10 min avant le rapport, efficaces
  pendant 4 heures
• (indice de Pearl 0.2 4.7 AF)
• CREMES  efficacité immédiate et durant 10 heures
  
• (indice de Pearl 0.2 4.7 AF)
• TAMPONS EPONGES  efficacité immédiate avec une
  durée daction de 24 à 36 heures (indice de
  Pearl 3.5 AF)
• INDICATIONS  rapports
  épisodiques/contraception dattente
• NB protection contre certaines
  MST  effet lubrifiant  modification de la
  flore vaginale

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CONTRACEPTION LOCALE (3)

• C- DIAPHRAGMES ET CAPES VAGINALES 
• Non pratiques
• Contre-indiqués en cas de prolapsus, vagin
  étroit, cystite à répétition , grossesse récente
• Indice de Pearl 2-4 AF
• D- PRESERVATIFS FEMININS

11
(No Transcript)
12
DISPOSITIF INTRA-UTERIN (DIU)

• Squelette en POLYETHYLENE CUIVRE OU
  PROGESTATIF
• DIU au cuivre, durée de vie 5 à 10 ans,
  efficacité pratique 12 ans 250 mm2 cuivre
• DIU aux progestatifs  MIRENA 5 ans 52mg de
  Levonorgestrel

13
MODE DACTION 

• Polyéthylène ? réaction inflammatoire rendant
  la cavité impropre à la nidation
• ?. Cuivre Actions mécanique traumatique,
  inflammatoire, hormonale (asynchronisme de
  maturation de lendomètre) et biochimique
• Altère les spermatozoïdes
• Pourrait détruire lœuf dès sa fécondation
• Accentue la réaction inflammatoire
• Modifie la composition de la glaire

14
MOMENT DINSERTION

• Phase menstruelle, du 2ème au 6ème jour du cycle
• Retour de couches après accouchement voie basse
• 3 mois après césarienne
• 1er contrôle  15 à 30 jours après la pose puis
  une fois /6 mois

15
(No Transcript)
16
CONTRE-INDICATIONS 

• 1/ ABSOLUES 
• - Grossesse
• - Cervico-vaginites (contre-indication absolue
  temporaire)
• - Salpingites (risque de réveil infectieux)
• - Anomalies utéro-cervicales congénitales (risque
  de perforation et dinefficacité)
• - Cancer (col et endomètre)
• - Fibromes et polypes endo-utérins
• - Valvulopathies à risque dendocardite
• - Traitements immunosuppresseurs
• - Hypersensibilité au cuivre

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CONTRE-INDICATIONS 

• 2/ RELATIVES 
• - Nulliparité
• - Béance cervico-isthmique
• - ATCD de salpingite
• - Fibromes (? saignements, difficultés
  dinsertion)
• - Sténose cervicale
• - Coagulopathies, traitements anticoagulants
• - Traitements anti-inflammatoires au long cours

18
INCIDENTS

• - Expulsion
• - Dysménorrhées
• - Saignements (spottings)
• - Règles trop abondantes
• Leucorrhées (candidoses, infections bactériennes)
• Gène du partenaire lors des rapports (fil coupé
• court)

19
ACCIDENTS

• La grossesse intra-utérine
• La GEU ?! (5 des femmes enceintes sur DIU)
• Les Infections Génitales Hautes
• Les perforations et migrations intra-abdominales

20
EFFICACITE

• Taux déchec  1 AF
• Conception possible dès la 1ère ovulation après
  le retrait du DIU

21
LE MIRENA

• 52 mg de Levonergestrel 5 ans
• Diffusion régulière du LVN dans la cavité utérine
  (20 erg/j)
• LVN / Effets principalement locaux
• Faible passage systémique
• Bio transformation hépatique
• Élimination rénale et digestive

22
MIRENA

• Mode daction
• Endomètre
• Atrophie
• Altérations vasculaires
• Libération de la Glycodeline A
• Glaire épaisse inappropriée

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MIRENA

• Efficacité 0,5 AF
• Moins de MIP
• Moins de GEU
• Règles moins abondantes (volume et durée)
• Moins de dysménorrhées
• Alternative à lhystérectomie en cas de
  ménorragies chez les femmes de de 40 ans

24
LE MIRENAIndications

• Ménorragies sous DIU au cuivre
• Ménorragies spontanées
• Dysménorrhées
• Adénomyose

Femmes 38 40 ans
25
LE MIRENAContre-indications

• CI / Stérilets
• Cancers hormono-dépendants
• Atteintes hépatiques sévères
• Thrombophlébites en évolution

26

• CONTRACEPTION HORMONALE

27
LES PILULES

• OESTRO-PROGESTATIVES
• MICRO-PROGESTATIVES
• MACRO-PROGESTATIVES
• PILULE DU LENDEMAIN

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LES PILULES OESTRO-PROGESTATIVES(maxi, normo et
mini-pilules)

• Elles contiennent toutes 
• 1/ Un œstrogène, TOUJOURS DE LETHINYL-
  OESTRADIOL (EE) de 15 à 50 ?g
• 2/ Un progestatif 
• - Dérivé de la 19
  Nortestostérone
• ? de 1è génération  Noréthistérone,
  Norgestiénone,Lynestrenol.
• ? de 2è génération  Norgestrel/Lévonorgestrel.
• ? de 3è génération  Gestodène/ Norgestimate/
  Désogestrel.
• ? de 4è génération Diospirenone/Chlormadione/
  Drenogest/nomegestrel
• Derivé de la 17 hydroxyprogestérone
• Acétate de cyprotérone, Acétate de
  chlormadinone

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TYPES DE PILULES OP 

• A- COMBINÉES  Tous les comprimés contiennent de
  lEE et un progestatif
• MONO-PHASIQUES  21 cp identiques en
  composition
• - à 15 ?g dEE  Mélodia,
  Minesse
• à 20 ?g dEE  Cycléane 2O, Méliane, Mércilon,
  Harmonet
• à 30 ?g dEE  Cycléane 30, Varnoline,
  Minulet, Minidril, Microgynon , Jasmine, Belara
• à 35 ?g dEE  Cilest, Diane 35 (TN)
• BI-PHASIQUES élévation de posologie en 2ème
  partie de plaquette
• ( réduction du saignement perthérapeutique)
  Adépal, Miniphase
• TRI-PHASIQUES posologie augmente 3 fois pour
  le progestatif et de façon variable pour lEE (
  03 sortes de compositions 30-40-30 ?g dEE /
  Tri-minulet, Trinordiol)
• B- SEQUENTIELLES  07 premiers comprimés EE
  seul
• 14 ou 15
  derniers EE Progestatif
• Ovanon,
  Physiostat, Norquentiel

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MODES DACTION 

• A-PILULE COMBINÉE 
• - Bloque lovulation
• - Empêche la formation de la glaire cervicale
• - Soppose aux modifications morphologiques de
  lendomètre
• - Indice de Pearl 0.04 à 1 AF
• B-PILULE SÉQUENTIELLE 
• - Bloque lovulation seulement
• - Indice de Pearl 1 à 3 AF

31
(No Transcript)
32
Troisième Génération
33
Quatrième Génération
34
Tunisie

• Microgynon 30 microg EE/ Norgestrel G2
• Minesse 15 EE / 60 Gestodene G3
• Harmonet 20 EE / 75 Gestodene G3
• Jasmine 30 EE / 3 mg Drospirenone G4
• Belara 30 EE / 2mg Acetate de chlormadione G4

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CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES

• - Tumeurs malignes hormono-dépendantes
  (sein,utérus)
• - Porphyrie
• - Lupus et autres connectivites
• - Tumeurs hypophysaires
• - Hépatopathies sévères et/ou récentes
• - Maladies ou ATCD thrombo-emboliques artériels
  et veineux
• - Affections cardio-vasculaires (HTA,
  coronaropathies, valvulopathies et troubles du
  rythme thrombogènes)
• - Pathologies oculaires et cérébrales dorigine
  vasculaire
• - Hémorragies gynécologiques non diagnostiquées
• - Diabète compliqué de micro ou macroangiopathies
• - Femme enceinte
• - Fort tabagisme

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CONTRE-INDICATIONS RELATIVES 

• Insuffisance rénale
• Migraine
• Otosclérose
• Maladies psychiatriques
• Varices importantes
• Choléstase récurrente ou prurit récidivant lors
  de la grossesse
• Affections métaboliques (diabète non compliqué,
  hyperlipidémies)
• Obésité IMC 30kg/m2
• Tumeurs bénignes du sein et de lutérus
• Hyperprolactinémie avec ou sans galactorrhée

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INCIDENTS DE LA PILULE OP

• - Prise de poids (effet anabolisant, rétention
  hydrosodée)
• - Troubles de la circulation veineuse
• (varices, jambes lourdes)
• - Tension mammaire (pilules fortement dosées en
  EE)
• - Diminution de la libido
• - Migraines ,céphalées menstruelles
• - Masque de grossesse (chloasma)
• - Mycoses

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ACCIDENTS DE LA PILULE OP

• - Accidents thrombo-emboliques veineux et
  artériels
• RR 4 5
• Rechercher anomalies préexistantes de
  lhémostase, tabagisme, âge gt 35 ans
• - Infarctus du myocarde RR 5, gt 20 si tabac
• - Accidents vasculaires cérébraux ischémiques
  RR 2.75
• - Thromboses veineuses cérébrales RR 22

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ACCIDENTS DE LA PILULE OP

• - Risque hépatique (tumeurs bénignes du foie,
  ictère par rétention, lithiase biliaire)
• - Risque cancérigène
• - Col utérin éversion de la muqueuse
• - Endomètre effet protecteur des EP
  combinés
• - Ovaire CO combinés effet protecteur
  augmente avec la durée dutilisation
• - Sein pas de corrélation
• - Foie augmentation du risque de cancer

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Interactions médicamenteuses

• Diminution de lefficacité contraceptive
  (association déconseillée)
• inducteurs enzymatiques (augmentation du
  métabolisme hépatique) certains
  anticonvulsivants (phénobarbital, phénytoïne,
  phosphophénytoïne, primidone, carbamazépine,
  topiramate) rifabutine rifampicine
  griséofulvine millepertuis, certains
  inhibiteurs de protéases du VIH (ritonavir,
  nelfinavir, lopinavir, elfavirenz et
  névirapine).
• modafinil risque de diminution de
  lefficacité contraceptive pendant et un cycle
  après larrêt du traitement
• Association dune autre
  méthode contraceptive

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LES MICRO-PILULES

• Progestatif seul faiblement dosé
• PRISE CONTINUE , À LA MÊME HEURE
• - Microval, Microlut, Cerazette
• - Indice de Pearl 0.8 à 1 années.femmes
• INDICATIONS
• - Contre-indication aux pilules OP, haut risque
  vasculaire, femmes allaitantes
• - A éviter signes dinsuffisance lutéale,
  dystrophie ovarienne ( risque daggravation)
• MODE DACTION 
• ? Blocage partiel de laxe hypothalamo-hypophysair
  e
• ? Coagulation de la glaire cervicale
• ? Modification de la muqueuse utérine (atrophie)
• ? Modification de la mobilité tubaire

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LA MACRO-PILULE

• Traitement discontinu 5è - 25è jour du cycle
• 19 Norstéroïdes, Norpregnanes (
  Lutényl,Colprone, Surgestone) 17
  Hydroxyprogestérone ( Lutéran, Androcur)
• HORS AMM
• Indice de Pearl 1 à 3 années.femmes
• MODE DACTION  en fonction des molécules
• ? Bloque lovulation
• ? Empêche la formation de la glaire
• ? Modifie lendomètre
• INDICATIONS contre-indication aux
  pilules OP ( pathologie mammaire ou utérine
  ).
• CONTRE-INDICATIONS  (dérivés de la
  19 Nortestostérone)
• ? Surcharge pondérale
• ? ATCD daccidents thrombo-emboliques/ varices
• ? HTA sévère

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CONTRACEPTION PROGESTATIVE PARENTERALE

• Efficacité 3 mois
• Dépomédroxyprogestérone acétate 150mg
• Avantages simple, durée daction prolongée,
  absence théorique de risque vasculaire
• Inconvénients tolérance glucidolipidique et
  contrôle du cycle imparfaits, reprise de la
  fertilité retardée

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LA CONSULTATION DE CONTRACEPTION (PILULE)

• INTEROGATOIRE 
• ATCD personnels ou familiaux de maladies
• thrombo-emboliques (déficit en protéine S, C, en
• AT III)
• - Tabac
• Maladies cardio-vasculaires, métaboliques ou
• oestrogéno-dépendantes.
• EXAMEN 
• - Poids
• - TA
• - Examen gynécologique complet
• - Examen des seins
• - FCV

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LA CONSULTATION DE CONTRACEPTION (PILULE)

• BILAN BIOLOGIQUE 
• Glycémie à jeun
• Cholestérolémie
• Triglycéridémie
• Si facteurs de risque Glycémie après 75gr ou
  HGP, HDL cholestérol ou apolipoprotéines A,B.
  Antithrombine III
• SURVEILLANCE 
• - 1er contrôle à 3 mois (clinique et biologique)
• - puis 1 consultation / 6 à 12 mois (clinique)
• - bilan sanguin de contrôle à 3 mois , si RAS
  bilan /18 mois - 2 ans
• - FCV / 2ans

46
PRECAUTIONS

• La 1ère plaquette est débutée le 1er jour des
  règles. Les plaquettes suivantes sont reprises
  après 7 jours darrêt entre chaque cycle
  dutilisation de 21 jours.
• La prise doit être régulière, sans oubli, au même
  moment de la journée.
• En cas doubli, il faut prendre le comprimé
  oublié le plus vite possible et reprendre ensuite
  le comprimé suivant à lheure habituelle.
• Avec les pilules actuelles faiblement dosées,
  aucun problème ne se pose lorsque loubli a duré
  moins de 12 heures. Au-delà, par prudence, une
  contraception mécanique est souhaitable.

47
(No Transcript)
48
IMPLANON

• Implant sous cutané
• Contraception progestative pure
• Principe actif
• LETONOGESTREL Progestatif de 3ème génération

49

• Cylindre de 40 mm /
• 2 mm de diamètre
• Membrane perméable Ethinyl Vinyle Acétate
• 68 mg de Etonogestrel
• (3-keto-desogestrel)

50
IMPLANONPharmacocinétique

• Concentrations plasmatiques de 60 à 70 µg / j
• Persistant environ 3 ans
• LETONOGESTREL est fortement lié à la SHBG
• Biodégradation hépatique
• Élimination rénale et digestive

51
IMPLANONPharmacodynamique

• Létonogestrel
• Puissant anti-gonadotrope
• Inhibe constamment lovulation
• La sécrétion de base de FSH et LH bio active
  persiste / folliculogénèse
• Épaissit le mucus cervical

Inhibition de lovulation / Conservation de la
sécrétion de E2
52
IMPLANON Efficacité

• Absolue
• gt oestroprogestatifs
• 2005 2 grossesses en France

53
IMPLANONTolérance clinique

• Bonne tolérance
• Effets secondaires
• Troubles du cycle
• Acné
• Tension Mammaire
• Céphalées
• Fatigue
• Vomissements
• Vertiges

Les troubles du cycle 50 cycles normaux 25
oligo spanioménorrhées Aménorrhée secondaire
14-20 25 Ménométrorragies transitoires
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IMPLANONTolérance métabolique

• Bonne
• Absence deffets significatifs sur
• La coagulation
• Les glucides
• Les lipides
• La tension artérielle

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IMPLANON Indications

• Femmes désirant une longue contraception
• Contre-indications aux oestrogènes
• Mauvaise observance en contraception orale

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IMPLANONContre-indications

• Cancers stéroïdo-dépendants
• Atteintes hépatiques
• Thrombophlébites en évolution
• ATCD de phlébite

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Contraception durgence
58
NORLEVO

• Levonogestrel 750 µg
• 2 comprimés à 12 H dintervalle
• Délai 72 H après un rapport non protégé
• Bloque lovulation et pourrait empêcher
  limplantation
• Meilleure efficacité (95 à 24 H)
• Préservatifs jusquà la fin du cycle

59
NORLEVO

• Meilleure tolérance (dépourvu dœstrogène)
• Pas de modification de lhémostase ni des
  métabolismes lipidique et glucidique
• Fréquence des GEU non accrue mais déconseillé si
  facteurs de risque
• Confort de prise actuellement prise unique
• En vente libre
• Coût élevé ( 10 DT)

60
DIUc Urgence

• 5 jours suivants le rapport non protégé
• Efficace 0,2 de grossesses
• Moyen contraceptif pour la suite
• Consultation gynécologue ou sage femme
• Pas de dépistage des maladies infectieuses

61
Recommandations

• Choix éclairé de la méthode contraceptive lors
  dune consultation autant que possible spécifique
• Choisir la forme de contraception la plus adaptée
  à la situation et à la trajectoire personnelle de
  la consultante
• Contraception OP méthode de 1ère intention chez
  les femmes sans facteur de risque particulier
• Toutes les génération de pilules OP sont
  associées à une augmentation du risque
  thromboembolique
• ( NP 3)

62
Recommandations

• La contraception progestative nest plus quune
  méthode de 2ème intention, elle est à classer au
  rang des méthodes efficaces dans leur emploi
  courant et très efficace en utilisation optimale
• Manque dobservance méthode moins sujette aux
  oublis (DIU, patch, implant)
• La recherche dune contraception progestative de
  longue durée daction fera envisager
  lutilisation de limplant ou du DIU au LNG
• Méthodes barrières seules méthodes efficaces
  dans la prévention de la transmission des IST

63
(No Transcript)
64

• MERCI

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(No Transcript)
66
(No Transcript)
67
(No Transcript)
68
(No Transcript)
69
(No Transcript)
70
NOUVEAUTES
Tolérance métabolique
Nouvelles voies dadministration
Nouveaux dosages composition
EFFICACITE
Nouvelles molécules
Tolérance endométriale
71
Quoi de neuf en Tunisie ?
Nouvelles voies dadministration
Disponibles en Tunisie MIRENA IMPLANON
NORLEVO BELARA
Nouveaux dosages compositions
Non Disponibles
Nouvelles molécules
72
Produits actuellement disponibles

• MIRENA
• IMPLANON
• NORLEVO
• BELARA

73
MIRENA
74
Quelle place en Tunisie?

• Meilleure efficacité
• Meilleure tolérance
• Effets bénéfiques dordre thérapeutique
• Anémies / Ménorragies
• Dysménorrhées
• Hyperplasies sans atypies
• Coût plus élevé
• Disponibilité !!

75
Quelle place?

• Meilleure efficacité ( 0 de grossesse )
• Meilleure tolérance
• Etonogestrel Lévonorgestrel
• EVA gt Silicone
• Facile à insérer et à retirer
• Prix et Disponibilité

76
(No Transcript)
77
Pilule EP à lacétate de chlormadinone

• Belara
• EE 30µg acétate de chlormadinone (dérivé
  antiandrogénique de la progestérone)
• Indice de Pearl 0.04
• ES moindres
• CI OP
• Amélioration de la dysménorrhée, de lhumeur,
  préservation de la libido, apport bénéfique pour
  la peau et les cheveux, stabilité du poids
• Meilleure compliance au ttt

78
Produits non disponibles

• Contraceptif oraux
• Jasmine
• Patch contraceptifs hebdomadaires
• Anneaux vaginaux contraceptifs
• Autres

79
Contraceptifs oraux

• OP Monophasiques faiblement dosés en oestrogènes
  lt 35µg dEE
• OP bi et triphasiques
• OP associant un progestatif de 3ème
  génération (Désogestrel, Gestodène, Norgestimate)
• Microprogestatifs / 3ème génération

80
OP Monophasiques faiblement dosés en oestrogènes
lt 35µg dEE

• Amélioration de la tolérance métabolique et
  vasculaire
• Tolérance endométriale

81
OP associant un progestatif de 3ème génération
(Désogestrel, Gestodène, Norgestimate)

• Controverses / Années 90
• Complications thrombo-emboliques
• Controverses levées par le nombre et la fiabilité
  des études

82
OC / VTE studies (3rd versus 2nd)
1995-6 limited confounder control
1997-9 improved confounder control



statistically significant versus 2nd generation
83
OP bi et triphasiques

• Tolérance endométriale
• Tolérance clinique

84
Microprogestatifs 3ème génération
85
CERAZETTE

• Progestatif de 3éme génération (Organon)
• 75µg de Desogestrel (seuil de suppression
  complète de lovulation. Hum Reprod.1996)
• 28 comprimés / plaquette
• Prise continue
• Indice de Pearl 0,14
• Aménorrhée fréquente

86
CERAZETTE
Tolérance

• Effet négligeable sur le métabolisme glucidique
• Métabolisme lipidique LDLcholéstérol inchangé,
  baisse ChT , TG et HDL choléstérol
• Effet cardio-vasculaire dune ampleur minime

87
Autres nouveautés
88
Pilule à la Drospirénone

• Jasmine (SHERING)
• Ethinyl oestradiol 30µg
• 3mg Drospirenone (analogue de la
  spironolactone)
• Activité antiminéralocorticoïde
• élimination Na et eau
• Activité antiandrogénique

89
Jasmine

• Effets Secondaires OP
• CI OP
• Pas de prise de poids voire une baisse pondérale
• Compliance excellente
  au ttt

90
Anneau vaginal contraceptif
91
Anneau vaginal contraceptif
92
NuvaRing

• Ethinyloestradiol 15 ?g/j
• Etonogestrel 120 ?g/j
• Bloque lovulation
• Matériel Evatane
• Flexible, soft, transparent, 54mm de diamètre/
  4mm

93
NuvaRing

• Emploi facile, peu de contraintes
• Insertion 1er jour des règles / 3 semaines
• 90 des hommes ne perçoivent pas sa présence
• Effets II 4 ( tension mammaire, nausées,
  troubles de lhumeur)
• Réversibilité
• NB ne protège pas des IST
• Coût 37 / 3 mois

94
Patch contraceptif hebdomadaire

• EVRA (Janssen-Cilag)
• Dispositif transdermique, 45x45mm, beige-rose
• 6mg Norelgestromine et 600µg EE libérant 20µg EE
  et 150µg Norelgestromine /jour (principal
  métabolite actif du Norgestimate)
• Bloque lovulation

95
Patch contraceptif hebdomadaire

• Hebdomadaire x 3 semaines, fenêtre dune semaine
• Sites dapplication fesse, abdomen, bras, partie
  supérieure du torse
• Peau sèche
• Adhésivité satisfaisante (taux de décollement 2)

96
EVRA Date
dapplication

• -Initiation ou relais de pilule OP 1er
  jour des règles
• -Relais pilule progestative à tout
  moment
• - Après implant jour du retrait

97
EVRA
Tolérance

• Tolérance locale bonne, rares réactions locales
  cutanées modérées (2)
• Effets secondaires OP
• Spottings possibles, variant au fil des cycles
• CI celles des OP

98
EVRA
Efficacité

• Pearl 0,71
• Au delà de 90 kg efficacité faible

99
CHEWING-GUM CONTRACEPTIF

• Ovcon 35 et Ovcon 50 (Bristol Myres Squibb)
• Boîte de 4 plaquettes de 28j (21 actives blanches
  et 7 inactives vertes)
• 35µg EE 0.4 mg Norethindrone vs 50µg EE et 1mg
  Norethindione pour Ovcon 50
• Parfumé à la menthe
• Mâché puis avalé avec un grand verre deau ou
  avalé
• ES et CI OP

100
Contraceptifs masculins

• APPROCHE
• Suppression de la sécrétion des gonadotrophines
• Induction dAC antispermatozoïdes

101
Contraceptifs masculins

• Suppression des gonadotrophines
• -Stéroïdes sexuels
• Testostérone enantate 200mg/semaine x 7 mois
• Testostérone undecanoate500 à 1000mg /
  semaine x 4 mois (azoospermie réversible en 20
  semaines)
• ES gain de poids, volume testiculaire
• ET progestatifs meilleure inhibition

102
Contraceptifs masculins

• Implants de testostérone ( 4 de 200mg) à
  changer/4 mois
• Injection IM de 200mg Dépo-provera / 3mois
• - Oligospermie après 3 mois
• - Azoospermie 50
• - Aucune grossesse
• - Sperme normal 5 mois après la
  fin du cycle
• J Clin
  Endocrin Metabolism, vol.88,10,20034659-67

103
Contraceptifs masculins

• Suppression des gonadotrophines
• -Analogues de la GnRH
• Azoospermie 4 patients /10 mais libido
  et impuissance dans 100 des cas
• Autres études avec doses élevées et
  autres modes dadministration suppression
  complète de la spematogénèse
  objectif utopique
• -Antagonistes de la GnRH
• 10mg/j SC x 20 semaines ET 25 mg/
  semaine IM 15j après
• azoospermie 6 fois / 8
• Normalisation du sperme 12-14 semaines
  après larrêt
• Pas de baisse de la libido

104
Contraceptifs masculins

• Immuno Contraception
• Immunocontraception hormonale ( étude
  animale)
• -Vaccin antiGnRH (GnRH toxine tétanique ou
  diphtérique) AC anti GnRH doù une
  inhibition complète de la fonction testiculaire
• Supplémentation androgénique nécessaire
• Contrôle de la fertilité efficace, peu
  coûteux et pratique
• -Vaccin anti-FSH

105
Contraceptifs masculins

• Immuno Contraception
• ImmunoContraception à partir des protéines
  des spermatozoïdes
• Lisolation et le clonage des protéines des
  SPZ impliquées dans la fonction ou dans
  linteraction entre le SPZ et lœuf pourraient
  être utiles pour développer un vaccin
  contraceptif

106

• LA CONTRACEPTION DIFFICILE

107
Lupus érythémateux disséminé (LED)

• EP contre-indiqués (haut risque vasculaire
  et thrombotique et risque daggravation possible
  de la maladie)
• Progestatifs indication de choix Dérivés
  pregnanes (Lutéran, Surgestone, Androcur) en
  schéma de prescription 21 jours sur 28
• Micropilules possibles mais efficacité
  incomplète et mauvaise tolérance gynécologique en
  restreignent lutilisation
• Les DIU plutôt contre-indiqués ( risque
  infectieux, moindre avec le DIU au
  lévonorgestrel)
• Stérilisation tubaire possible

108
Contraception des femmes à risque et en
particulier des lupiques doit-on réviser nos
certitudes ?Anne Gompel , Revue du Rhumatisme 73
(2006) 869871

• Première étude Oral contraceptive-SELENA
  183 femmes ayant un lupus systémique calme
  (SLEDAI 4 et lt 0,5 mg/kg de cortisone) ou
  modérément actif (SLEDAI 512) , minipilule de
  première génération vs placebo.
• Critères d exclusion antécédent de TVP,
  anticorps anticardiolipine ou anticoagulant
  lupique.
• Suivi un an.
• Conclusion pas de différence significative
  de nombre de poussées sévères ou modérées, des
  SLEDAI et de TVP.
• NB37 darrêts du médicament ou du placebo
• Petri M et al. Combined oral
  contraceptives in women with systemic lupus
  erythematosus. N Engl J Med 200535325508.

109

• Deuxième étude mexicaine , 162 femmes pilule
  estroprogestative de deuxième génération,
  stérilet (DIU) et microprogestatif.
• Aucune différence entre les trois groupes sur
  les critères cliniques ou les SLEDAI. Cinq
  grossesses ont été observées, deux sous CO, deux
  avec le microprogestatif et une avec le DIU
• Sanchez-Guerrero J, Uribe AG,
  Jimenez-Santana L, Mestanza-Peralta M,
• Lara-Reyes P, Seuc AH, et al. A
  trial of Contraceptive methods in women with
  systemic lupus erythematosus. N Engl J Med
  2005353253949.

110

• CONCLUSION
• Il nous est donc habituel dindiquer chez
  les femmes à haut risque vasculaire
  (thrombophilies, lupus, diabète de type 2 ou de
  type 1 évolué, tabagisme etc.) en première
  intention le Lutéran, progestatif pregnane, ou
  lAndrocur quand il est nécessaire dêtre très
  antigonadotrope. En deuxième intention les
  microprogestatifs ou éventuellement limplant.
• Il nous semble raisonnable de ne pas modifier
  nos attitudes actuelles de prudence dautant
  quon a la chance de disposer de molécules
  progestatives bien supportées et aussi efficaces
  que les estroprogestatifs.
• Que le stérilet puisse avoir une efficacité
  diminuée sous corticoïdes ou exposer à un risque
  infectieux accru particulièrement délétère chez
  ces patientes paraît toujours une affirmation
  licite .

111
Insuffisance rénale

• Les DIU sont fréquemment contre-indiqués
• Les pilules EP, du fait des risques vasculaires,
  sont à éviter
• Les macro progestatifs ont là aussi une place de
  choix

112
Cardiopathies

• Contraception innocuité totale et efficacité
  importante
• Les progestatifs (micropilule et macro
  progestatifs) sont la base de la contraception
  chez ces patientes.
• La stérilisation est particulièrement recevable.

113
Obésité et hyperlipidémies

• Absence de facteurs de risques (antécédents
  familiaux, anomalies métaboliques, tabac, âge
  gt 40 ans) pilule EP non contre-indiquée
• ( surveillance du poids et du métabolisme).
• Pas de lien clairement établi entre prise de
  poids et pilule EP
• Implant contraceptif , /- macro progestatifs non
  recommandés (effet délétère sur la variation
  pondérale), en particulier lorsquexiste une
  surcharge pondérale.
• DIU bonne solution.

114
Diabète et contraception

• La contraception hormonale a sa place, une place
  importante, parmi les méthodes contraceptives
  chez les femmes diabétiques
• Sur le plan pratique, deux préoccupations
• risque d'aggravation? effet diabétogène?

115
Inconvénients vasculaires

• Augmentation du risque de thrombose artérielle,
  d'hémorragie méningée et de thrombose veineuse
  dans la population générale, toxicité vasculaire
  attribuée aux effets des estroprogestatifs sur
  l'hémostase et sur les lipoprotéines
• Inconvénients particulièrement préoccupants chez
  les femmes prédisposées à une pathologie
  thrombotique veineuse, chez les femmes à haut
  risque vasculaire du fait de la présence de
  lésions vasculaires.

116
Inconvénients métaboliques

• Autre préoccupation du diabétologue ne pas
  aggraver la situation métabolique.
• EP actuels effets limités sur le métabolisme
  glucidique et l'insulinosécrétion
• Réduction des doses dEE impact de la
  fraction sur l'insulinosécrétion et la tolérance
  au glucose.
• Les progestatifs (norgestrel , noréthistérone
  ) insulinorésistance et hyperinsulinisme
  proportionnels à la dose .

117
Inconvénients métaboliques

• La diabétogénicité des estroprogestatifs paraît
  limitée d'après des études contrôlées
• La prise de poids sous estroprogestatifs est un
  inconvénient métabolique qui pourrait être
  délétère en cas de diabète
• La prise de poids paraît liée aux dérivés
  norstéroïdiens et non à la fraction estrogénique

118
Inconvénients métaboliques

• Troisième inconvénient métabolique des
  estroprogestatifs effets lipidiques
• Effet hypertriglycéridémiant aggrave la
  dyslipidémie
• La réduction des doses d'éthinyl estradiol ne
  supprime pas l'élévation des triglycérides.
• Sous estroprogestatifs contenant des progestatifs
  androgéniques ,taux de HDL cholestérol bas.
• Progestatifs 3ème génération (désogestrel,
  gestodène ,norgestimate) augmentation
  HDL-cholestérol due à la fraction estrogènique.

119
Inconvénients métaboliques

• Au total, il apparaît que
• les pilules les moins dosées sont moins
  diabétogènes
• toutes les pilules sont hypertriglycéridémiantes
  
• les pilules de troisième génération augmentent
  le HDL cholestérol lié à la fraction
  estrogénique
• ( intérêt ou un inconvénient clinique ?).

120

• Pas d'argument épidémiologique indiquant que la
  contraception estroprogestative est un facteur
  d'aggravation de la rétinopathie proliférante
  (aucune étude contrôlée).
• La prudence s'impose
• Toute rétinopathie diabétique significative
  argument décisif contre la pilule
  estroprogestative.
• Une néphropathie doit inciter à renoncer à la
  contraception estroprogestative.

121
LES PROGESTATIFS DOIVENT-ILS ETRE
SYSTÉMATIQUEMENT PRÉFÉRÉS AUX ESTROPROGESTATIFS ?

• Oui? Mais..
• HDL cholestérol , mal tolérés au plan
  gynéco-endocriniens.
• A fortes doses (pas dAMM contraception) peu
  d'inconvénients métaboliques mais hypoestrogénie
  ( situation non satisfaisante au plan vasculaire)
  

122

• Dans ces conditions, il ne paraît pas légitime de
  recommander systématiquement les progestatifs
  pour la contraception hormonale chez la femme
  diabétique.
• Il est préférable d'avoir recours à un
  estroprogestatifs chez une adolescente diabétique
  plutôt que de prescrire un microprogestatif
  voire, comme cela est trop souvent fait, un
  macroprogestatif.

123
QUELLE EST LA PLACE DE LA PILULE PARMI LES
MÉTHODES CONTRACEPTIVES CHEZ LA FEMME DIABÉTIQUE
?

• Recommandations de l'ALFEDIAM ( Diabetes et
  Metabolism)
• Préférer des méthodes non hormonales
• Si contraception hormonale choix entre macro
  et microprogestatifs dépend de la situation
  métabolique, micro et macro angiopathique et
  gynéco endocrinienne
• Contraception macroprogestative, solution
  pragmatique, alternative éventuelle en
  particulier chez la femme en période
  préménopausique
• Choix contraceptif individuel.

124

• Pathologie vasculaire sous jacente, anomalies
  lipidiques et tensionnelles et surtout tabagisme
  Grande prudence .
• Estroprogestatifs place non exclusive.
• Méthodes de contraception locales doivent
  toujours être privilégiées.
• En toute hypothèse le choix contraceptif revient
  à l'intéressée. A son diabétologue de l'informer.

125
Maladie de Crohn et rectocolite hémorragique

• Une contraception fiable et efficace est
  recommandée en cas dutilisation de méthotrexate
  et jusquà 3 mois après son arrêt.
• Maladie de Crohn Risque potentiel de moindre
  absorption des contraceptions orales ( atteinte
  de lintestin grêle ou malabsorption).
• Conduite contraceptive non différente de celle
  des femmes de la population générale
• Stérilisation par voie laparoscopique
  déconseillée ( surrisque de complication (NP3).
  
• Prudence en cas dutilisation dun DIU
  (notamment au cuivre) risques possibles
  (notamment infectieux) associés aux
  immunosuppresseurs et aux anti-inflammatoires.
  
• Aucun effet significatif de la contraception
  hormonale orale sur lévolution de la maladie
  de Crohn et la rectocolite hémorragique (NP2).

126
Autres pathologies auto-immunes

• Aucune donnée de la littérature napporte
  dargument laissant présager quil faille adopter
  chez une femme souffrant de sclérose en
  plaques, de myasthénie, de syndrome de
  Gougerot-Sjögren ou de polyarthrite rhumatoïde
  une conduite contraceptive différente de celle
  adoptée pour les femmes de la population
  générale (sauf cas dimmobilisation
  prolongée).
• La prudence doit être de mise et le suivi adapté
  en cas dutilisation dun DIU (notamment au
  cuivre) en raison des risques possibles
  (notamment infectieux) associés aux
  immunosuppresseurs et aux anti-inflammatoires au
  long cours.

127
Antécédents de cancer du sein

• Aucune interaction entre antécédents
  familiaux de cancer du sein et
  contraception hormonale na été formellement
  démontrée dans la littérature vis-à-vis du
  risque de survenue de cancer du sein (NP2)
• Par prudence, en cas de mutation connue
  (BRCA1/2), il est recommandé dorienter vers
  une méthode contraceptive non hormonale.
• Les antécédents personnels de cancer du sein sont
  une CI formelle de prescription dune
  contraception hormonale.

128
Femme de plus de 40 ans

• Les pilules dosées à 20 et 30 d'éthinylestradiol
  sont efficaces et assurent un bon contrôle du
  cycle. Peuvent être prescrites chez les femmes
  non fumeuses
• La contraception progestative macrodosée
  dérivés de la testostérone (19-nor), de la
  progestérone (17-hydroxy et 19-nor). Intérêt
  effet antiestrogène (situations d'hyperestrogénie
  relative ou absolue fréquentes anomalies de
  l'ovulation de la périménopause, anovulation,
  phase lutéale courte, ou corps jaune inadéquat)
• Micropilule progestative peut être très
  utile(fumeuses) aussi efficace que la pilule
  combinée après 40 ans.
• Principal défaut cycles irréguliers chez
  certaines femmes

129
Adolescente

• Méthodes de 1er choix préservatif masculin et
  contraception hormonale, surtout
  oestroprogestative.
• Contraception oestroprogestative efficacité
  contraceptive, effets bénéfiques en cas de
  dysménorrhée, syndrome prémenstruel, ménorragie,
  kystes fonctionnels de lovaire et acné
  (plutôt fréquents à cet âge).
• Contraception microprogestative peut être
  envisagée et préférée à une contraception
  oestroprogestative, si pas dindication
  particulière (kystes fonctionnels de lovaire,
  acné, etc.) .Surtout indiquée en cas de CI à la
  contraception oestroprogestative.
• difficultés prévisibles dobservance
  et anomalies menstruelles

130
Contraception Moderne
Tolérance
Efficacité
Quelle place en Tunisie ?
Qualité contraceptive ?
Prévalence Contraceptive
131
EFFICACITÉ

• INDICE DE PEARL 
• Nombre de grossesses (non désirées) x 1200 /
  nombre de cycles dexposition
• risque de grossesse chez 100 femmes
  pendant 12 mois

132
LE MIRENA Pharmacodynamique

• Le LVN soppose à la croissance de lendomètre
• Le LVN épaissit le mucus cervical
• La folliculogénèse persiste
• Passage systémique peut perturber lovulation

Effets principalement locaux
133
EFFETS METABOLIQUES

• Retentissement hépatique perturbation des tests
  hépatiques ( produits fortement dosés)
• Métabolisme des lipides
• E HDL Chl, TG, VLDL
• P HDL Chl 2, LDL Chl
• P 3ème G pas de modifications
• Métabolisme glucidique
• - EP et Progestatifs de synthèse (19
  Norstéroïdes)
• Diminution de la tolérance aux glucides
• - EP minidosés( P 3ème G) peu de modification

134
Retentissement vasculaire

• Facteurs de coagulation
• - Elévation Facteurs VII et X
• - Diminution Antithrombine III
• - Diminution activité fibrinolytique (plasma
  et parois vasculaires)
• Système rénine-angiotensine-aldostérone
• - EE et progestatifs androgéniques Elévation
  substrat de rénine, activité rénine, angiotensine
  II, aldostérone
• Augmentation mineure de la PA (5 -
  7 mmHg)
• - Progestatifs microdosés aucune action
• Circulation périphérique
• Diminution tonus veineux et débit sanguin des
  membres inférieurs

135
(No Transcript)