Cytop

1
Cytopénies auto-immunesAnémie hémolytique
auto-immune (AHAI) purpura thrombopénique
 idiopathique  (PTI)
Jean Paul FERMAND Thomas PAPO
2
Les 4 types dhypersensibilité

• type I immédiate
• type II anticorps-dépendante
• type III par immun-complexes
• type IV à médiation cellulaire

3
Anémie hémolytique auto-immune (AHAI)
4
Anémie hémolytique auto-immune (AHAI)
Anémie hémolytique acquise avec présence, à la
surface des globules rouges, dauto-anticorps
et/ou de complément Diagnostic test de Coombs
anti-immunoglobulines (Ig) humaines
Agglutination Coombs positif
Pas dagglutination Coombs négatif
5
Anémie hémolytique auto-immune (AHAI)
Test de Coombs direct technique sensible 200-500
IgG/GR Faux positifs (lavages préalables )
AHAI Coombs négatif 5, IgG ou IgA peu affines
mais hémolytiques
Test de Coombs positif
GR anticorps spécifiques des différentes
classes dIg et du complément (C3d)
Coombs IgG, mixte (IgG C) ou Complément seul
Elution spécificité des
auto-anticorps
Etude du sérum test de
Coombs indirect
6
C3, C5 convertases
complexe dattaque
Hémolyse intra-vasculaire
7
Diagnostic dAHAI quand demander un test de
Coombs?

• Parfois facile
• hémolyse intra-vasculaire aiguë
• hémoglobinémie, -urie,
• haptoglobine indosable
• hémolyse extra-vasculaire patente
• anémie normo ou macrocytaire
• hyper-destruction globulaire
  (hyperbilirubinémie, LDH)
• régénération (hyper-réticulocytose)
• splénomégalie

8
Diagnostic dAHAI quand demander un test de
Coombs?

• Souvent difficile
• taux dhémoglobine normal (hémolyse compensée)
• hyperbilirubinémie fugace
• haptoglobine normale (inflammation)
• hyperréticulocytose masquée
• - précurseurs des GR reconnus par les auto-Ac
• - insuffisance médullaire (hémopathie associée
  )
• - insuffisance rénale
• - carence associée (folates)

Savoir demander et répéter le test de Coombs
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Cas difficiles (AHAI à Coombs négatif)

• Éliminer
• Anémies hémolytiques constitutionnelles
• Anémies hémolytiques mécaniques
• Anémies hémolytiques extra-corpusculaires non
  immunologiques
• Durée de vie des globules rouges radio-marqués
• raccourcie pour les GR iso et autologues
• raccourcie uniquement pour les autologues si AH
  constitutionnelles

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AHAI ? autres AH immunologiques
Allo-immunisation foeto-maternelle Passage
transplacentaire dIgG anti-GR, le plus souvent
anti-Rh maladie hémolytique du nouveau
né enfant Rh , Coombs mère Rh , Coombs ,
Coombs indirect (présence
danticorps anti-Rh sériques) AH
immuno-allergiques, médicamenteuses
médicament
hémolyse

AC anti-médicament
Prot. plasmatique médicament
Coombs habituellement positif uniquement en
présence du médicament (ou du métabolite
responsable)
11
AH médicamenteuses auto-immunes ? AH
médicamenteuses immuno-allergiques
Ag du GR (Ag I ..)
régulation T
lymphocyte B auto-réactif anti-I
_
auto anticorps anti-I
médicament

lymphocyte T (TH2) anti- médicament I
Cellule présentatrice (APC)
peptide dérivé du complexe I-médicament
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AHAI étiologies

• 2 pathologies dominantes
• hémopathies lymphoïdes
• maladies systémiques type lupus
  érythémateux (LES)
• Diverses autres causes
• infectieuses
• médicamenteuses
• tumorales
• hépatiques
• Dans 30 des cas, AHAI idiopathique

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AHAI étiologies Hémopathies lymphoïdes

• Leucémie lymphoïde chronique ( 20 )
• Macroglobulinémie de Waldenström
• Lymphomes Hodgkiniens et non Hodgkiniens (5)
• - cas particulier de certains lymphomes T
• très rare au cours des autres hémopathies
  lymphoïdes (myélome)
  exceptionnelle au cours des hémopathies
  myéloïdes

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AHAI étiologies Maladies systémiques

• lupus érythémateux systémique (LES)
• Coombs 40, AHAI symptomatique 10
• polyarthrite rhumatoïde
• syndrome de Sjögren
• également
• - maladies thyroïdiennes auto-immunes
• - recto-colite hémorragique

15
AHAI étiologies Causes infectieuses

• virales ou apparentées
• - pneumopathie à mycoplasme
• - mononucléose infectieuse,
  infection à cyto-mégalovirus, HIV
• - maladies infantiles caractérisées (rougeole
  .) ou non (infection des voies
  aériennes supérieures)
• bactériennes (listérioses)
• parasitaires (paludisme n.b. plusieurs
  mécanismes)

16
AHAI étiologies

• Causes médicamenteuses
• Alpha-méthyl-dopa (Aldomet), acide
  méfénamique (Ponstyl)
  (Coombs IgG, hémolyse rare (lt 1))
• déficits immunitaires congénitaux
• tumeurs bénignes ou malignes (ovaires )
• hépatopathie cirrhose (agglutinines froides en
  général sans hémolyse)

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AHAI idiopathiques
30 des cas Diagnostic délimination
Parfois modifié par les données de
lévolution Fréquence danomalies immunologiques
associées (anticorps anti-nucléaires ) Parfois,
syndrome dEvans AHAI PTAI
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AHAI évolution pronostic

• 2 situations différentes
• Coombs IgG ou IgG C
• Coombs C avec ou sans agglutinines froides

• AHAI Coombs IgG ou IgG C
• apparition progressive, évolution
  chronique
• idiopathique gt 50
• (sinon LLC, LES, tumeur de lovaire)
• évolution sous traitement souvent favorable
• guérison 2/3 après corticoïdes et/ou
  splénectomie

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AHAI évolution pronostic
2) AHAI Coombs C agglutinines froides
a) formes aiguës chez lenfant, lors
dinfections virales ou apparentées
hémolyse aiguë à composante intra-vasculaire
Coombs C avec agglutinines froides (IgM
polyclonales anti I/i, IgG anti P des formes à
frigore) b) formes chroniques souvent au
cours dhémopathies lymphoïdes hémolyse
atténuée peu symptomatique Coombs
C traitements peu efficaces
20
AHAI évolution pronostic
c) maladie des agglutinines froides Âge gt 50
ans AH chronique accés dhémolyse
intravasculaire - déclenchés par le froid -
avec troubles vasomoteurs (acrocyanose voire
nécrose) Hémogrammes souvent erronés (auto-aggl
utination des GR, réversible à 37) Coombs C
avec taux élevé dagglutinines froides monoclonal
es IgM quasi toujours ?, en général
anti-I Evolution lente. Pas de traitement
sûrement efficace
21
AHAI principes du traitement 2 traitements
principaux corticothérapie et splénectomie
Corticoïdes le traitement initial
habituel Prednisone, 1 à 2 mg/kg réponse le
plus souvent rapide diminution très
progressive des doses , sinon rechute
rémission définitive 20 Splénectomie en cas
déchec des corticoïdes rémission durable 2/3
(stt Coombs IgG) valeur pronostic relative des
examens isotopiques Autres possibilités
immunosuppresseurs, anti-CD20, traitement
de la maladie associée Suivi hémoglobine,
réticulocytes et bilirubinémie Transfusions
attention , indications cliniques
22
AHAI fiche pratique
Affirmer le diagnostic NFS, réticulocytes
bilirubine, LDH, haptoglobine
savoir demander et répéter le test de Coombs
(sans oublier la recherche dagglutinines
froides, qd C) Évaluer gravité et tolérance
âge, insuffisance coronarienne,
oxygénothérapie, groupe indication
clinique des transfusions Rechercher étiologie
et maladies associées sauf point dappel en
particulier infectieux anticorps
anti-nucléaires recherche dadénopathies
périphériques et profondes Traitement
corticothérapie (souvent prolongée), splénectomie
prévention des complications
23
Purpura thrombopénique auto-immun (PTAI)
24
Purpura thrombopénique ?purpura vasculaire
(palpable) si fièvre, toujours se
méfier du purpura fulminans
25
Devant une thrombopénie (plaquettes
lt 150000 /mm3)

• Risque hémorragique fonction
• du mécanisme central ou périphérique
• des données cliniques
• purpura isolé ou extensif
• saignement muqueux
• déglobulisation (groupe sanguin )
• système nerveux central (Fond dœil )
• du terrain
• âge (gt 65 ans)
• Trouble de lhémostase associé, médicaments
• Anomalie viscérale associée
• 4) Chiffres de plaquettes si périphérique

26
Devant une thrombopénie
Eliminer une fausse thrombopénie par agrégation
in vitro
Centrale
Périphérique
non immunologique ( séquestration )
immunologique
Microangiopathie thrombotique (MAT)
Hypersplénisme
Consommation (CIVD)
Allo-anticorps
Auto-anticorps
Complexes immuns
PT immuno-allergique (médicamenteux)
agent infectieux
27
Thrombopénies immunologiques
Allo-anticorps
Auto-anticorps
Complexes immuns
PT immuno-allergique (médicamenteux)
agent infectieux
AC anti-médicament
Quinine .
FcR
médicament
Plaquette
Monocyte, Macrophage
FcR récepteur pour le Fc des Ig
28
Thrombopénies immunologiques
Allo-anticorps
Auto-anticorps
Complexes immuns
PT immuno-allergique (médicamenteux)
agent infectieux
Grande diversité, surtout virus HIV EBV,
CMV Hépatite B et C
29
Thrombopénies immunologiques
(Anticorps anti-protéase du facteur Willebrand)
MAT
Immuno-allergique (médicaments)
Allo-immun
Auto-immun
infectieux
hémopathies lymphoïdes (LLC)
maladies systémiques (LES)
Déficit immunitaire
PTAI
30
IgIV et PTAI Principal mécanisme daction
macrophage (rate)
FcR? (Récepteur pour le Fc des IgG)
31
quels examens complémentaires ?
Devant une thrombopénie
En urgence NFS plaquettes, TP, TCA, fibrine,
groupe sanguin
Myélogramme Thrombopénie périphérique isolée
(Médicaments)
LES? anticorps anti-nucléaires,
anti-phospholipides
hémopathie lymphoïde? phénotype lymphocytaire,
thorax, échographie/scanner
infections virales? sérologie, antigénémie HIV,
hépatite B et C
32
Splénomégalie dans PTAI ?

• NON
• sauf si
• LES
• lymphome non Hodgkinien (LNH)
• Infection
• AHAI associée (syndrome dEvans)

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PTAI, auto-anticorps anti-nucléaires (AAN)
anti-phospholipides (aPL)

• Plusieurs possibilités
• AAN PTAI sans LES défini 1/2
• aPL PTAI
• sans syndrome des anti-phospholipides (SAPL)
  clinique 1/2
• SAPL clinique
• thrombopénie (90150 000) asymptomatique
  fréquent
• LES défini (en poussée ou calme) PTAI

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Recherche dauto-anticorps anti-plaquettes?
quels examens complémentaires ?
Devant une thrombopénie
Nombreuses méthodes. Technique de référence
immunocapture (Monoclonal Antibody-specific
Immobilisation of Platelet Antigens MAIPA)
Sensibilité et spécificité non absolues
insuffisant pour affirmer le diagnostic de PTAI
labsence danticorps nélimine pas le
diagnostic aide au diagnostic dune
thrombopénie modérée MAIPA / AHAI ? Coombs
direct / PTI
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PTAI, Les traitements de lurgence

• Corticothérapie par voie orale (1mg/kg)
• Efficace dans 60 des cas
• Jamais prolongée
• Les immunoglobulines intra-veineuses (IgIV)
• - Traitement de référence si gravité
• 3) Les bolus de méthylprednisolone (Solumédrol)
• - Alternative aux IgIV ?
• 4) Les transfusions de plaquettes
• - Indications exceptionnelles

Aucun de ces traitements ne modifie lévolution
naturelle de la maladie
36
IgIV et PTAI

• Rapidité daction (24 à 48 heures)
• Grande fréquence defficacité (80 )

Traitement d urgence des formes graves 2
g/kg (1g/kg J1 et J2) en dehors des
situations durgence extrême 1 g/kg chez
lenfant 0,8 g/kg 2 g/kg
Coût élevé Efficacité transitoire Effets
secondaires rares (intolérance, insuffisance
rénale, syndrome méningé) mais possibles
dautant plus dintérêt que urgence sinon
corticoïdes
37
Traitement du PTAI en phase aiguë
Urgence vitale
IgIV (2g/kg)
Solumédrol fortes doses
Prednisone 1 mg/kg (Transfusion plaquettes)
IgIV 1g/kg J1

1g/kg J3 Prednisone
Solumedrol 1g J1, J2, J3 Prednisone
Prednisone 1 mg/kg (ou rien ????)
Syndrome hémorragique mineur
38
Traitement du PTAI en phase aiguëcorticothérapie
orale
Prednisone PO 1 mg/kg Durée 21 jours, arrêt
brutal (? AHAI)
39
PTAI de ladulte Place des transfusions de
plaquettes ?
Pratiquement JAMAIS URGENCE VITALE
UNIQUEMENT Si décision de transfusion de
plaquettes, CPA (concentré plaquettaire
daphérèse) en priorité, apprécier le rendement
transfusionnel, répartir les transfusions au
cours du nycthémère
40

• PTAI formes chroniques
• Splénectomie Tt de référence
• Dapsone (Disulone), danazol (Danatrol)
• Immunosuppresseurs
• - anti CD20 (rituximab) ????
• - Azathioprine (Imurel)
• - Mycophenolate (Cellcept)
• - Ciclosporine
• - Cyclophosphamide (Endoxan)
• - vincristine
• - Autogreffe
• 4) Autres (éradication Helicobacter pylori,
  colchicine, vit C..)

Indications Rares (lt 10 )
41
PTAI et splénectomie
Splénectomie en urgence? Rarement, urgence
vitale uniquement et résistance aux IgIV et aux
bolus de Solumedrol Attendre 6 mois
(IgIV en pré-opératoire, vaccin
anti-pneumococcique) Durée de vie des plaquettes
avant splénectomie? séquestration splénique
dominante ¾, pas de valeur prédictive formelle
de lexamen isotopique uniquement si hésitation
diagnostique ou si terrain chirurgical défavorable
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PTAI fiche pratique
Evaluer le risque hémorragique muqueuses, fond
dœil, terrain En urgence NFS plaquettes, TP,
TCA, fibrine, groupe sanguin
Myélogramme thrombopénie périphérique isolée
Médicaments
LES? anticorps anti-nucléaires,
anti-phospholipides
hémopathie lymphoïde? phénotype lymphocytaire,
thorax, échographie
infections virales? sérologie, antigénémie HIV,
hépatite B et C
Traitement selon lurgence corticoïdes et/ou
IgIV si échec, après 6 mois, splénectomie