Tout sur lAVC en 3 heures

1
Tout sur lAVC en 3 heures
2
Epidémiologie
3
I. épidémiologie

• 1. incidence

4
Incidence

• Définition
• nombre de nouveaux AVC par an dans une population
  définie

5
Incidence

• Mondiale
• 16 millions de 1er AVC en 2005 (Strong et al,
  2007)
• Pays industrialisés
• 2400 AVC / an / million dhabitants (Hankey et
  Warlow, 1999)
• 80 ischémiques / 20 hémorragiques
• 75 1er AVC / 25 récidives
• 500 AIT / an / million dhabitants (Hankey et
  Warlow, 1999)

6
Incidence

• Influence de lâge

7
Incidence

• Variations géographiques

8
Incidence

• Evolution dans le temps
• Diminution par catégorie dâge
• Augmentation globale
• Augmentation des cardio-emboliques
• (Lemesle et al, 1989)
• Dépasse maintenant celle de linfarctus du
  myocarde
• Incidence relative des évènements cérébraux /
  coronaires
• 1.19 (95 CI 1.06-1.33) pour tout évènement
• 1.40 (1.23-1.59) pour évènements non mortels
• 1.21 (1.04-1.41) si exclusion des AIT et angors
  instables.
• (Rothwell et al, 2005)

9
Incidence

• Projections
• Augmentation dans les pays industrialisés
• Augmentation de lespérance de vie
• Baisse de la mortalité coronaire
• Baisse de mortalité par AVC
• Augmentation dans les pays à faibles revenus
• Augmentation de lespérance de vie
• SIDA
• Modification des facteurs de risque (tabac,
  surpoids, HTA, diabète, cholestérol et inactivité
  physique)
• (Strong et al, 2007)

10
I. épidémiologie

• 2. prévalence

11
Prévalence

• Définition
• nombre de sujets dans une population définie qui
  ont un jour dans leur vie eu un AVC ou un AIT
• Pays industrialisés
• 12000 personnes / million dhabitants (Hankey et
  Warlow, 1999)

12
Prévalence
Prévalence des maladies majeures après 55 ans
() AVC/AIT IDM AOMI AA Alz Park 55-64
2.9 2.6 0.9 1.2 0.2 0.3 65-74 5.9 5.
6 2.0 2.5 0.9 1.0 75-84 10.1 6.2 2.9 4.
7 7.4 3.1 85 13.2 4.4 4.1 6.2 26.8 4.3
(Rotterdam Study 1990-1999)
13
I. épidémiologie

• 3. facteurs de risque

14
Facteurs de risque non modifiables

• Age
• Sexe masculin
• Migraine
• Ethnie
• Prédisposition génétique

15
Hypertension artérielle

• Risque relatif 5
• 40 pour 5-10 mmHg de PA
• Pas de seuil. (Mac Mahon et al, 1990)

Risk dAVC
PA diastolique
16
Hypertension artérielle

• Facteur de risque de récidive (Rodgers et al,
  1996)

Risk dAVC
PA diastolique
17
Hypercholestérolémie

• Cholestérol et ischémie.
• cholestérol total et LCL plus élevés.
• Cholestérol et hémorragie cérébrale.
• études cas témoins cholestérol total plus bas.

18
Autres facteurs modifiables

• Tabac
• Diabète
• Oestrogènes
• Alcool
• AOMI
• Coronaropathie
• Infections
• Apnées du sommeil
• Obésité
• APL
• Hyperhomocystéinémie
• Etats dhypercoagulabilité

19
I. épidémiologie

• 4. mortalité

20
Mortalité

• Définition
• tout décès survenant endéans le mois suivant
  lAVC

21
Mortalité

• Mondiale
• 5.7 millions de décès par AVC en 2005 (Strong et
  al, 2007)
• Pays industrialisés
• 480 décès par AVC / an / million dhabitants
  (Hankey et Warlow, 1999)
• 3 cause de décès (2 chez la femme)

22
Mortalité

• Variations selon lâge

23
Mortalité

• Variations géographiques

24
Mortalité

• Variations dans le temps

25
Mortalité

• Nombre de décès attendus par AVC (millions)
  (Strong et al, 2007)

26
I. épidémiologie

• 5. récidives

27
Récidives

• Globale
• 5 par an (Hankey et Warlow, 1999)
• Extrême hétérogénéité
• Patients à faible risque de récidive (Hankey et
  Warlow, 1999)
• Sujets jeunes (Leys et al, 2002)
• Dissections (Leys et al, 1995 Touze et al, 2002)
• Patients à haut risque de récidive (Hankey et
  Warlow, 1999)
• Sténoses carotides gt 70 (NASCET 1991 ECST 1991)
• Fibrillation auriculaire (EAFT 1993)

28
II. Sous types dAVC
29
AVC pathologie hétérogène
30
Pourquoi la connaissance des sous types dAVC est
elle importante ?

• pathologies différentes
• pronostics différents (mortalité et récidive)
• prévention différente

31
III. Cas particulier AIT
32
Accident ischémique transitoire

• Signification
• Marqueur de risque élevé daccident ischémique
  constitué à court et moyen terme.
• 50 des infarctus constitués survenant après un
  AIT surviennent dans la semaine qui suit (Weimar
  et al, 2003)
• mêmes causes et facteurs de risques que les
  infarctus cérébraux

33
Accident ischémique transitoire

• Définition classique
• Perte brutale de fonction cérébrale ou oculaire
  dinstallation brutale, dorigine ischémique,
  dont les symptômes durent lt 24 h et régressent
  sans séquelle.

34
Accident ischémique transitoire

• Définition classique
• Difficultés
• Définition basée sur idée que lischémie ne
  laisse pas de séquelle anatomique.
• Limite de 24h arbitraire (pas de support
  anatomique
• La plupart des AIT durent moins dune heure.
• Etude NINDS (groupe placebo) si déficit
  persistant à 1h, probabilité dAIT 2 (Marler
  et al, 2000)
• 50 des AIT ont anomalies de diffusion (Engelter
  et al, 1999)
• Définition non opérationnelle depuis thrombolyse
  lt 3h.

35
Accident ischémique transitoire

• Nouvelle définition
• Déficit neurologique bref dû à une ischémie
  cérébrale focale ou rétinienne, ne laissant pas
  de signe dinfarctus cérébral récent en imagerie,
  et régressant habituellement en moins dune heure
  (Albers et al 2002)

36
Accident ischémique transitoire

• Marqueur de risque élevé après un AIT
• Age
• Pression artérielle
• Symptômes cérébraux
• Diabète
• Délai après lAIT

37
Accident ischémique transitoire

• Marqueur de risque élevé après un AIT (ABCD2)
• Age
• Blood pressure
• Cerebral
• Duration
• Diabetes mellitus

38
Prise en charge en phase aiguë
39
LAVC est une urgence

• État des connaissances
• LAVC est une urgence médicale et
  occasionnellement une urgence chirurgicale
• La majorité des patients présentant un infarctus
  cérébral narrivent pas assez rapidement à
  lhôpital
• Le délai entre le début de lAVC et ladmission à
  lhôpital est
• Réduit si le centre 15 est contacté immédiatement
• Augmenté si le médecin généraliste est appelé en
  premier

40
Unité neurovasculaire

• Lunité neurovasculaire (UNV)
• est une zone géographiquement définie dun
  hôpital qui prend en charge les patients admis
  pour un AVC
• est composée dune équipe spécialisée, assurant
  une approche coordonnée et multidisciplinaire du
  traitement et de la prise en charge du malade
• est constituée de médecins, dinfirmières, de
  kinésithérapeutes, dergothérapeutes,
  dorthophonistes et dassistantes sociales1

1Langhorne P et al. Age Ageing (2002) 31365-371
41
Unité neurovasculaire

• Les traitement en UNV, en comparaison aux
  traitements en unité de soins conventionnelle1
• réduisent la mortalité (réduction du risque
  absolu de 3)
• réduisent la dépendance (5)
• réduisent la nécessité dinstitutionnalisation
  (2)
• Tous les patients, quels que soient leur sexe,
  leur âge, le type dinfarctus cérébral et sa
  sévérité, semblent bénéficier des traitements
  prodigués en UNV1

1Stroke Unit Trialists' Collaboration Cochrane
Rev (2007)
42
Traitement Général

• Contenu
• Monitoring
• Prise en charge pulmonaire et respiratoire
• Solutions hydriques intraveineuses
• Pression Artérielle
• Métabolisme glucidique
• Température corporelle

43
Traitement Spécifique

• Contenu
• Traitement thrombolytique
• Traitement anti-thrombotique précoce
• Traitement de lhypertension intracrânienne
• Prévention et traitement des complications

44
Traitement Thrombolytique(rtPA IV)

• État des connaissances (NINDS1, ECASS I2 II3,
  ATLANTIS4)
• Le rtPA intraveineux (0.9mg/kg, max 90mg) donné
  dans les 3 heures après le début de linfarctus
  cérébral, améliore significativement le pronostic
  des patients

1 NINDS rt-PA Grp New Engl J Med (1995)
3331581-1587 2 Hacke W et al. JAMA (1995)
2741017-1025 3 Hacke W et al. Lancet (1998)
3521245-1251 4 Clark WM et al. Jama (1999)
2822019-26.
45
Traitement Thrombolytique(rtPA IV)
46
Traitement Thrombolytique(rtPA IV)

• Données spécifiques
• Une analyse combinée, des 6 études sur le rtPA
  IV, confirme que la thrombolyse IV pourrait être
  efficace jusque 4.5 heures1
• La prudence est de mise lorsque le rtPA IV est
  envisagé chez les patients avec un infarctus
  cérébral sévère (NIHSSgt25), ou si le CT met en
  évidence des signes précoces et étendus
  dischémie
• Le traitement thrombolytique doit être administré
  par un neurologue expérimenté, après que
  limagerie cérébrale ait été lue par des médecins
  expérimentés dans la lecture de ce type dexamen2

1 Hacke W et al. Lancet (2004) 363768-74 2
Wahlgren N et al. Lancet (2007) 369275-82
47
Traitement Thrombolytique(rtPA IV)

• Données spécifiques
• Facteurs associés avec une majoration du risque
  hémorragique1
• hyperglycémie
• antécédent de diabète
• sévérité initiale (NIHSS)
• âge avancé
• long délai dans ladministration du traitement
• utilisation préalable daspirine
• antécédent dinsuffisance cardiaque congestive
• violations de protocole (selon les critères de
  NINDS)
• Aucun de ces facteurs ne contrebalance leffet
  bénéfique global du rtPA

1 Lansberg MG et al. Stroke (2007) 382275-8
48
Traitement Spécifique

• Recommandations (1)
• Il est recommandé dadministrer, dans les 3
  heures qui suivent le début dun infarctus
  cérébral, du rtPA IV (0.9mg/kg de poids corporel,
  dose maximale de 90mg), en donnant 10 de la dose
  totale en bolus suivie dune perfusion de 60
  minutes (Catégorie I, Niveau A)
• Ladministration du rtPA IV, au-delà des 3
  heures, pourrait également être bénéfique pour
  les infarctus cérébraux (Catégorie I, Niveau B),
  mais son utilisation nest pas recommandée en
  pratique routinière. Lutilisation de techniques
  dimagerie multimodale pourrait être utile à la
  sélection de certains candidats à une thrombolyse
  (Catégorie III, Niveau C)

49
Traitement Spécifique

• Recommandations (2)
• Il est recommandé de diminuer les pressions
  artérielles supérieures ou égales à 185/110 mmHg,
  avant la thrombolyse (Catégorie IV, BPC)
• Le rtPA IV peut être utilisé chez les patients
  présentant une crise dépilepsie au début de
  linfarctus cérébral, si le déficit neurologique
  est attribuable à lischémie cérébrale aiguë
  (Catégorie IV, BPC)
• Le rtPA IV peut être également utilisé chez
  certains patients de plus de 80 ans, malgré le
  fait que cette indication soit en-dehors de
  lindication réglementaire (Catégorie III, Niveau
  C)

50
EMEA AMM conditionnelle (2002)

• Condition 1 prouver que les résultats en
  pratique de soins sont superposables à ceux des
  patients du groupe rtPA des essais registre
  SITS-MOST
• Condition 2 faire un nouvel essai au delà de
  3heures ECASS 3

51
SITS-MOST
52
SITS-MOST
53
SITS-MOST
54
SITS-MOST
55
SITS-MOST
56
SITS-MOST
57
ECASS 3
58
(No Transcript)
59
NNT to prevent 1 mRS 2-6

• lt 90 minutes 2
• 90 180 minutes 7
• 180-270 minutes 14

60
Traitement Antiplaquettaire

• État des connaissances
• Laspirine a été évaluée dans linfarctus
  cérébral aigu (lt48 h) dans de larges études
  randomisées et contrôlées1,2
• Elle entraîne une réduction significative de la
  mortalité et de la perte dautonomie (NNT 70)
  ainsi que du nombre de récidive dinfarctus
  cérébral (NNT 140)
• Une étude de phase III avec labciximab, un
  inhibiteur de la glycoprotéine IIb-IIIA, a été
  prématurément stoppée suite à laugmentation du
  taux dhémorragies3

1 International-Stroke-Trial Lancet (1997)
3491569-1581 2 CAST-Collaborative-Group
Lancet (1997) 3491641-1649 3 Adams HP, Jr. et
al. Stroke (2007)
61
Anticoagulation

• Héparine non fractionnée
• Absence de réelle étude ayant évalué lhéparine
  IV
• Létude IST na pas démontré de réel bénéfice des
  patients traités par héparine SC, suite à une
  majoration des HIC1
• Héparines de bas poids moléculaires (HBPM)
• Absence de bénéfice sur le pronostic
  (nadroparine, certoparine, tinzaparine,
  dalteparine)
• Héparinoïdes (orgaran)
• Pas deffet dans létude TOAST2

1 International-Stroke-Trial Lancet (1997)
3491569-1581 2 TOAST Investigators JAMA (1998)
2791265-72.
62
Traitement Spécifique

• Recommendations (4/5)
• Laspirine (160 à 325 mg) doit être prescrite
  dans les 48 heures après un infarctus cérébral
  (Catégorie I, Niveau A)
• Si une thrombolyse est envisagée ou réalisée, il
  est recommandé dattendre 24 heures avant de
  commencer un traitement par aspirine ou un autre
  traitement anti-thrombotique (Catégorie IV, BPC)
• Lutilisation dautres agents anti-plaquettaires
  (seuls ou en association) nest pas recommandée à
  la phase aiguë de linfarctus cérébral (Catégorie
  III, Niveau C)
• Lutilisation dinhibiteurs de la glycoprotéine
  IIb-IIIa nest pas recommandée (Catégorie I,
  Niveau A)

63
Traitement Spécifique

• Recommendations (5/5)
• Ladministration précoce dhéparine non
  fractionnée (HNF), dhéparine de bas poids
  moléculaire (HBPM) ou dhéparinoïdes nest pas
  recommandée pour le traitement des patients avec
  un infarctus cérébral aigu (Catégorie I, Niveau
  A)
• Actuellement, il nexiste aucune recommandation
  pour traiter les patients, victimes dun
  infarctus cérébral, avec des agents
  neuroprotecteurs (Catégorie I, Niveau A)

64
Hypertension Intracrânienne

• Prise en charge de base
• Élévation de la tête de 30 par rapport au corps
• Contrôle de la douleur et sédation si nécessaire
• Osmothérapie (glycérol, mannitol, solutions
  salines hypertoniques)
• Assistance respiratoire
• Barbituriques, hyperventilation, ou
   THAM-buffer 
• Traiter la fièvre
• Lhypothermie pourrait réduire la mortalité1

1 Steiner T et al. Neurology (2001) 57(Suppl
2)S61-8.
65
Hypertension Intracrânienne

• Infarctus hémisphériques malins
• Analyse combinée de 3 études européennes
  randomisées et contrôlées sur la craniectomie
  décompressive (N93)1,2
• Réduction significative de la mortalité à 30
  jours
• Augmentation significative du nombre de patients
  avec un mRS lt4 ou un mRS lt3 dans le groupe traité
  à un an
• Pas daugmentation du nombre de survivants avec
  un mRS5
• Lintervention chirurgicale doit être réalisée
  dans les 48 heures1,2
• Le côté de linfarctus ninfluence pas le
  pronostic1,2
• Un âge gt 50 ans est un facteur de mauvais
  pronostic3

1 Vahedi K et al. Lancet Neurol (2007)
6215-22 2 Jüttler E et al. Stroke (2007)
382518-25 3 Gupta R et al. Stroke (2004)
35539-43
66
Hypertension Intracrânienne

• RRA (ARR) et OR des pronostic défavorables à 12
  mois
• analyse combinée des 3 études sur la craniectomie
  décompressive1

1 Vahedi K et al. Lancet Neurol (2007) 6215-22
67
Hypertension Intracrânienne

• Recommendations (1/2)
• Une décompression chirurgicale, dans les 48
  heures qui suivent le début des symptômes est
  recommandée, chez les patients de moins de 60 ans
  et qui présentent un infarctus cérébral malin et
  évolutif, de lACM (Catégorie I, Niveau A)
• Il est recommandé de recourir à une osmothérapie
  pour traiter une hypertension intracrânienne,
  avant une intervention neurochirurgicale lorsque
  cette dernière est envisagée (Catégorie III,
  Niveau C)

68
Hypertension Intracrânienne

• Recommendations (2/2)
• Aucune recommandation ne peut être formulée
  concernant les traitements antipyrétiques pour
  les patients avec un infarctus associé à un effet
  de masse (Catégorie IV, BPC)
• Il est recommandé denvisager une
  ventriculostomie ou une décompression
  chirurgicale en cas dinfarctus cérébelleux
  volumineux comprimant le tronc cérébral
  (Catégorie III, Niveau C)

69
(No Transcript)
70
Essais randomisées
mRS 5-6 ARR 51.2 (33.9 68.5)
71
Essais randomisées
mRS 5-6 ARR 51.2 (33.9 68.5)
NNT 2
72
Essais randomisées
mRS 4-6 ARR 22.7 (4.6 40.9)
73
Essais randomisées
mRS 4-6 ARR 22.7 (4.6 40.9)
NNT 4
74
Essais randomisées
75
Prévention primaire
76
Prévention Primaire

• Contenu
• Prise en charge des facteurs de risque
  vasculaire
• Traitement anti-thrombotique
• Chirurgie Carotide et angioplastie

77
Hypertension artérielle (HTA)

• État des connaissances
• LHTA (gt120/80mmHg) est le facteur de risque
  dAVC le plus important et le plus facilement
  modifiable
• Une diminution de lHTA entraîne une réduction
  significative de lincidence des AVC1
• Aucune classe danti-hypertenseurs ne semble
  clairement supérieure
• LIFE le lorsatan est supérieur à laténolol2
• ALLHAT la chlorthalidone est plus efficace que
  lamlodipine et le lisinopril3

1 Neal B et al. Lancet (2000) 3561955-64 2
Dahlof B et al. Lancet (2002) 359995-1003. 3
Mancia G et al. Eur Heart J (2007) 281462-536
78
Diabète

• État des connaissances
• Le diabète est un facteur de risque indépendant
  dAVC
• Améliorer le contrôle glycémique pourrait ne pas
  réduire lincidence des AVC1
• La PA des diabétiques doit être lt130/80mmHg2
• Les statines, chez les diabétiques, réduisent le
  risque dévènements vasculaires majeurs, dont
  celui dAVC3
• Les hyperglycémies à la phase aiguë des AVC sont
  associées à un plus haut taux de mortalité et à
  un mauvais pronostic fonctionnel

1 Turner RC et al. JAMA (1999) 2812005-12 2
Mancia GJ Hypertens Suppl (2007) 25S7-12 3
Sever PS et al. Diabetes Care (2005) 281151-7
79
Hypercholestérolémie

• État des connaissances
• Les statines réduisent lincidence des AVC de 2.7
  à 3.4.1
• Il nexiste par contre pas deffet préventif
  significatif contre les AVC mortels1
• La Heart Protection Study  a mis en évidence un
  taux de myopathie de 1 pour 10.000 patients par
  an2
• Aucune donnée ne soutient lutilisation des
  statines pour les patients avec un
  LDL-cholestérol lt150 mg/dl (3.9 mmol/l)

1 Amarenco P et al. Stroke (2004)
352902-2909 2 HPS Group Lancet (2002) 3607-22.
80
Tabagisme

• État des connaissances
• Le tabagisme est un facteur de risque indépendant
  dinfarctus cérébral chez lhomme et chez la
  femme
• Le risque est multiplié dun facteur 2 à 3 en par
  rapport aux non fumeurs1
• Le tabagisme passif pourrait être associé à une
  majoration du risque dAVC2
• La réduction du risque est de 50 deux ans après
  larrêt du tabac3

1 Shinton R et al. BMJ (1989) 298789-94. 2
Qureshi A et al. Stroke (2005) 3674-76 3
Colditz GA et al. N Engl J Med (1988) 318937-41.
81
Alcool

• État des connaissances
• Une consommation excessive dalcool (gt60g/jour)
  est associé à une augmentation du risque
  dinfarctus cérébral (RR 1.69) et dHIC (RR
  2.18)1
• Lélévation de la PA pourrait en être
  lexplication3
• Une consommation légère dalcool (lt12g/jour) est
  associée à une réduction du risque dinfarctus
  cérébral (RR 0.80) et dHIC1
• Le vin rouge est associé à un risque plus faible
  que les autres alcools2

1 Reynolds K et al. JAMA (2003) 289579-88 2
Mukamal K et al. Ann Intern Med (2005)
14211-19 3 Bazzano LA et al. Ann Neurol (2007)
82
Activité Physique

• État des connaissances
• La pratique régulière dexercices (au moins
  3x30min/semaine) est associée à une diminution du
  risque dAVC
• Les sujets actifs physiquement ont un risque
  individuel dAVC ou de mortalité plus bas que les
  sujets sédentaires (RR 0.73)1
• Ceci sexplique, partiellement, par des effets
  bénéfiques sur le poids, la PA, le taux de
  cholestérol et la tolérance glucidique2

1 Lee C et al. Stroke (2003) 342475-2481 2
Deplanque D et al. Neurology (2006)
671403-1410)
83
Poids, Régimes, Nutrition

• État des connaissances
• Un index de masse corporelle élevé (BMI 25)
  majore le risque dAVC chez lhomme et la femme1
• Ladiposité abdominale est un facteur de risque
  dAVC chez lhomme mais pas chez la femme2
• Une étude randomisée réalisée chez des femmes na
  pas pu démontré dimpact positif des régimes
  diététiques sur la réduction de lincidence des
  AVC3
• Les suppléments de tocophérol et de bêta-carotène
  ne réduisent pas le risque dAVC. La vitamine E à
  haute dose (400 IU/d) pourrait même majorer la
  mortalité

1 Kurth T et al. Circulation (2005)
1111992-1998 2 Hu G et al. Arch Intern Med
(2007) 1671420-1427 3 Howard B et al. JAMA
(2006) 295655-666
84
Traitement Hormonalde Substitution

• État des connaissances
• Lincidence des AVC augmente rapidement chez la
  femme, après la ménopause
• Le traitement hormonal de substitution des femmes
  ménopausées est associé à une augmentation du
  risque dAVC de 441

1 Gabriel S et al. Cochrane Review (2005)
CD002229
85
Traitement anti-thrombotique

• État des connaissances
• Chez les sujets à faible risque vasculaire, une
  petite dose daspirine réduit le nombre
  dévènements coronariens, mais pas le nombre
  dAVC1
• Chez les femmes de plus de 45 ans, laspirine
  réduit le risque dinfarctus cérébral (OR 0.76
  95IC 0.63-0.93)2
• Laspirine réduit le risque dinfarctus du
  myocarde chez les patients avec une athéromatose
  Carotide asymptomatique3

1 Bartolucci A et al. Am J Cardiol (2006)
98746-750 2 Berger J et al. JAMA (2006)
295306-313 3 Hobson R, 2nd et al. J Vasc Surg
(1993) 17257-263
86
Fibrillation Auriculaire

• État des connaissances
• La FA entraîne un risque moyen dAVC de 5 par an
• Laspirine réduit le risque (RR 0.78) dinfarctus
  cérébral chez les patients avec une FA non
  valvulaire1
• La warfarine (avec un INR entre 2.0 et 3.0) est
  plus efficace que laspirine pour réduire le
  risque dinfarctus cérébral (RR 0.36 95IC
  0.26-0.51)1
• La combinaison de laspirine et du clopidogrel
  est moins efficace que la warfarine et présente
  le même risque hémorragique2

1 Hart RG et al. Ann Intern Med (2007)
146857-867 2 Connolly S et al. Lancet (2006)
3671903-1912
87
Fibrillation Auriculaire

• État des connaissances
• Une anticoagulation avec un INR inférieur à 2.0
  nest pas efficace
• Le risque de complications hémorragiques augmente
  avec un INR gt 3.5
• Les patients de lt 65ans avec une  FA isolée 
  (sans autre facteur de risque) présente un risque
  faible dAVC, alors que les patients gt 65ans sont
  à haut risque dAVC cardio-embolique
• Lanticoagulation peut être sûre et efficace chez
  certains patients âgés1, 2

1 Rash A et al. Age Ageing (2007) 36151-156 2
Mant J et al. Lancet (2007) 370493-503
88
Traitement anti-thrombotique

• Recommandations (1/4)
• Une faible dose daspirine est recommandée chez
  les femmes de 45 ans, ou plus, qui ne présentent
  pas un risque individuel accru dHIC et qui ont
  une bonne tolérance gastro-intestinale cependant
  cet effet est très discret (Catégorie I, Niveau
  A)
• Il est recommandé denvisager un traitement avec
  une faible dose daspirine, chez les hommes en
  prévention primaire dinfarctus du myocarde
  toutefois, le risque dinfarctus cérébral nest
  pas réduit (Catégorie I, Niveau A)

89
Traitement anti-thrombotique

• Recommandations (2/4)
• Les autres anti-plaquettaires que laspirine, ne
  sont pas recommandés pour la prévention primaire
  des infarctus cérébraux (Catégorie IV, BPC)
• Laspirine peut être recommandée pour les
  patients présentant une FA non valvulaire, qui
  ont moins de 65 ans et qui ne présentent aucun
  facteur de risque vasculaire (Catégorie I, Niveau
  A)
• En labsence de contre-indication, laspirine ou
  un traitement anticoagulant oral (ACO) (avec un
  INR de 2.0-3.0) sont recommandées pour les
  patients présentant une FA non valvulaire, qui
  ont entre 65 et 75 ans et qui ne présentent aucun
  facteur de risque vasculaire (Catégorie I, Niveau
  A)

90
Traitement anti-thrombotique

• Recommandations (3/4)
• En labsence de contre-indication, un traitement
  ACO (avec un INR de 2.0-3.0) est recommandé pour
  les patients présentant une FA non valvulaire,
  qui ont plus de 75 ans, ou qui ont moins de 75
  ans mais qui présentent des facteurs de risque
  vasculaire, comme une HTA, une dysfonction
  ventriculaire gauche, ou un diabète (Catégorie I,
  Niveau A)

91
Traitement anti-thrombotique

• Recommandations (4/4)
• Il est recommandé de traiter les patients, avec
  une FA et qui présentent une contre-indication au
  traitement ACO, par de laspirine (Catégorie I,
  Niveau A)
• Il est recommandé de traiter les patients, avec
  une FA et une valve cardiaque prothétique
  mécanique, par un traitement ACO au long cours,
  en ciblant un INR variable selon le type de
  prothèse, mais jamais inférieur à 2.0-3.0
  (Catégorie II, Niveau B)
• Une faible dose daspirine est recommandée pour
  les patients porteurs dune sténose
  asymptomatique gt 50 de la carotide interne, afin
  de réduire le risque dévènements vasculaires
  (Catégorie II, Niveau B)

92
Sténose Asymptomatique delArtère Carotide
Interne (ACI)

• État des connaissances1,2
• Lintérêt de lendartérectomie Carotide (EAC)
  reste débattu en cas de sténose asymptomatique de
  lACI
• La réduction du risque relatif (RRR) pour les
  sténoses gt60NASCET est de 38-53
• La réduction du risque absolu (RRA) est de
  5.9-12.6
• Le nombre de patients à traiter (NNT) pour éviter
  un AVC par an est 63-166
• Le risque chirurgical global ne peut pas excéder
  3

1 ACAS JAMA (1995) 2731421-8. 2 ACST Lancet
(2004) 3631491-1502
93
Sténose asymptomatique delArtère Carotide
Interne

• Données spécifiques
• Aucune étude prospective na évalué le bénéfice
  dun traitement antiagrégant chez les patients
  avec une sténose asymptomatique de lACI1
• Le risque dinfarctus cérébral ipsilatéral
  augmente avec le degré de sténose2
• Les patients avec une occlusion de lACI
  controlatérale ne retirent aucun bénéfice de
  lEAC3
• Les bénéfices de lEAC sont plus faibles chez les
  femmes que chez les hommes3
• Laspirine réduit le risque dinfarctus cérébral
  pendant et après une EAC4

1 Chambers BR et al. Cochrane Review (2005) 2
ECST Group Lancet (1995) 345209-12 3 Baker WH
et al. Stroke (2000) 312330-4 4 Engelter S et
al. Cochrane Reviews (2003)
94
Chirurgie Carotideet Angioplastie

• Recommandations
• La chirurgie Carotide nest pas recommandée pour
  les sujets asymptomatiques avec une sténose
  Carotide significative (NASCET 60-99), à
  lexception de ceux qui sont à haut risque dAVC
  (Catégorie I, Niveau C)
• Langioplastie Carotide, avec ou sans stenting,
  nest pas recommandée pour les sujets avec une
  sténose Carotide asymptomatique (Catégorie IV,
  BPC)
• Les patients doivent être sous aspirine avant et
  après une AEC (Catégorie I, Niveau A)

95
Prévention secondaire
96
Prévention Secondaire

• Contenu
• Prise en charge des facteurs de risque vasculaire
• Traitement anti-thrombotique
• Chirurgie et angioplastie

97
Contrôle de la Pression Artérielle

• État des connaissances
• Les anti-hypertenseurs réduisent le risque de
  récidive dAVC après un AVC ou un AIT (RR 0.76
  95IC 0.63-0.92)1
• Les valeurs cibles doivent être adaptées
  individuellement
• La réduction du risque de récidive dAVC est
  indépendante des valeurs initiales de la PA et du
  type dAVC2

1 Rashid P et al. Stroke (2003) 342741-8 2
PROGRESS group Lancet (2001) 3581033-41
98
Diabète

• État des connaissances
• En cas de diabète de type 2 et dantécédent
  dAVC, la pioglitazone réduit le nombre dAVC
  fatals et non fatals (HR 0.53 95IC 0.34-0.85
  P0.0085)1
• En outre, avec ce même traitement, on note une
  tendance en faveur dune réduction de la
  mortalité ainsi que des autres évènements
  vasculaires majeurs (HR 0.78 95IC 0.60-1.02
  P0.067)1

1 Wilcox R et al. Stroke (2007) 38865-73
99
Hypercholestérolémie

• État des connaissances
• Latorvastatine (80mg) réduit le risque de
  récidive dAVC de 161
• La simvastatine (40mg) réduit le risque
  dévènements vasculaires, en cas dantécédent
  dAVC, ainsi que le risque dAVC en cas
  dantécédent dautre pathologie vasculaire (RR
  0.76)2
• La RRA entraînée par les statines est basse (NNT
  112-143 par année)1
• Le retrait des statines au stade aigu dun
  infarctus cérébral pourrait être dangereux3

1 Amarenco P et al. N Engl J Med (2006)
355549-559 2 Heart Protection Study Lancet
(2002) 3607-22 3 Blanco M et al. Neurology
(2007) 69904-10
100
Vitamines

• État des connaissances
• Le bêta-carotène majore le risque (RR 1.10) de
  mortalité cardiovasculaire (CV)1
• Les anti-oxydants pourraient augmenter la
  mortalité2
• Lacide folique et les vitamines B12 et B6,
  administrées pour diminuer lhomocystéinémie,
  pourraient ne pas réduire le risque de récidive
  dAVC et pourrait même majorer le nombre
  dévénements vasculaires3

1 Vivekananthan D et al. Lancet (2003)
3612017-2023 2 Bjelakovic G et al. JAMA (2007)
297842-857 3 Bonaa K et al. N Engl J Med
(2006) 3541578-1588
101
Traitement Hormonal de Substitution

• État des connaissances
• Les traitements à base dstrogènes ne sont pas
  efficaces en prévention secondaire après un AIT
  ou un AVC et pourraient augmenter la sévérité de
  lAVC en cas de récidive1

1 Viscoli CM et al. N Engl J Med (2001)
3451243-9.
102
Prise en chargedes Facteurs de Risque

• Recommandations (1/3)
• La PA doit être contrôlée régulièrement. La
  réduction de la PA est recommandée après la phase
  aiguë, y compris pour les patients avec une
  pression artérielle normale (Catégorie I, Niveau
  A)
• Les glycémies doivent être contrôlées
  régulièrement. Le diabète doit être traiter en
  adaptant les mesures hygiéno-diététiques et pour
  certains patients en introduisant un traitement
  pharmacologique (Catégorie IV, BPC)
• Parmi les patients avec un diabète de type 2 non
  insulino-requérant, un traitement par
  pioglitazone est recommandé (Catégorie III,
  Niveau B)

103
Prise en chargedes Facteurs de Risque

• Recommandations (2/3)
• Les traitements par statines sont recommandés
  (Catégorie I, Niveau A)
• Il est recommandé dencourager larrêt du tabac
  (Catégorie III, Niveau C)
• Il est recommandé dencourager déviter toute
  consommation abusive dalcool (Catégorie IV, BPC)
• Il est recommandé de pratiquer une activité
  physique régulière (Catégorie IV, BPC)
• Il est recommandé de favoriser les régimes
  pauvres en sel et en graisses saturées, et de
  favoriser les régimes riches en fruits, légumes
  et fibres (Catégorie IV, BPC)

104
Prise en chargedes Facteurs de Risque

• Recommandations (3/3)
• Il est recommandé de faire perdre du poids aux
  sujets avec un BMI élevé (Catégorie IV, Niveau C)
• Les suppléments en vitamines anti-oxydantes ne
  sont pas recommandés (Catégorie I, Niveau A)
• Le traitement hormonal de substitution nest pas
  recommandé en prévention secondaire dAVC
  (Catégorie I, Niveau A)
• Il est recommandé de traiter les troubles
  respiratoires liés au sommeil, tels que le
  syndrome obstructif dapnées du sommeil, avec une
  ventilation en pression positive continue
  (Catégorie III, Niveau BPC)

105
Traitement anti-thrombotique

• État des connaissances Aspirine
• Permet une RRR dAVC de 13 après un AVC ou un
  AIT1
• La plupart des essais cliniques ont évalué des
  doses entre 50-150mg
• Lincidence des effets secondaires
  gastro-intestinaux est dose dépendant
• Il nexiste aucune différence defficacité entre
  les doses faibles (lt 160mg), moyennes (160
  325mg) ou élevées (500 - 1500mg)

1 Antithrombotic Trialists' Collaboration BMJ
(2002) 32471-86
106
Traitement anti-thrombotique

• État des connaissances association dipyridamole
  plus aspirine
• La RRR de la mortalité CV, dAVC ou dinfarctus
  du myocarde avec cette association est
  significativement plus importante quavec
  laspirine seule (RR 0.82 95IC 0.71-0.91)1,2
• La RRA est de 1.0 par an (NNT 100)2
• Lincidence des céphalées induites par le
  dipyridamole peut être diminuée en augmentant
  progressivement la dose3

1 Diener HC et al. J Neurol Sci (1996)
1431-13 2 Halkes P et al. Lancet (2006)
3671665-1673 3 Chang YJ et al. Cerebrovasc Dis
(2006) 22258-62
107
Traitement anti-thrombotique

• Dipyridamole plus aspirine versus aspirine seule
  méta-analyse1
• Diminution du nombre dévènements vasculaires
  (mortalité CV, AVC, infarctus du myocarde) avec
  lassociation dipyridamole plus aspirine

1 Halkes P et al. Lancet (2006) 3671665-1673
108
Traitement anti-thrombotique

• État des connaissances clopidogrel
• Le clopidogrel est discrètement mais
  significativement plus efficace quune dose
  moyenne daspirine (RRR 8.7, RAA 0,5) pour
  prévenir des évènements vasculaires chez des
  patients ayant déjà fait un AVC, un infarctus du
  myocarde ou ayant une artériopathie oblitérante
  des membres inférieurs)1

1 CAPRIE Steering Committee Lancet (1996)
3481329-1339
109
Traitement anti-thrombotique

• État des connaissances clopidogrel plus
  aspirine
• En comparaison au clopidogrel seul, lassociation
  du clopidogrel et de laspirine ne diminue pas le
  risque dinfarctus cérébral, dinfarctus du
  myocarde, de mortalité CV, ou de
  ré-hospitalisation1
• En comparaison à laspirine seule, la combinaison
  ne diminue pas le risque dinfarctus du myocarde,
  dAVC ou de mortalité CV2
• En outre, le risque dhémorragies majeures,
  parfois fatales, est majoré1,2

1 Diener H et al. Lancet (2004) 364331-337 2
Bhatt D et al. N Engl J Med (2006) 3541706-1717
110
Traitement anti-thrombotique

• Recommandations (1/4)
• Il est recommandé de mettre les patients sous
  traitement anti-thrombotique (Catégorie I, Niveau
  A)
• Il est recommandé de mettre les patients, nayant
  pas dindication pour un traitement
  anticoagulant, sous traitement anti-plaquettaire
  (Catégorie I, Niveau A) Lorsque cest possible,
  lassociation daspirine et de dipyridamole, ou
  bien le clopidogrel seul, doivent être utilisés.
  Comme alternative, laspirine seule, ou le
  triflusal seul, peuvent être utilisés (Catégorie
  I, Niveau A)

111
Traitement anti-thrombotique

• Recommandations (2/4)
• Lassociation daspirine et de clopidogrel nest
  pas recommandée chez les patients avec un
  infarctus cérébral récent, à lexception des
  patients ayant une indication spécifique (tel que
  de langor, un infarctus du myocarde sans onde Q,
  ou un stenting récent) lassociation doit alors
  être donnée durant 9 mois après lévènement
  (Catégorie I, Niveau A)
• Il est recommandé dévaluer à nouveau létiologie
  et les facteurs de risque dun infarctus cérébral
  des patients qui récidivent un infarctus cérébral
  sous traitement anti-plaquettaire (Catégorie IV,
  BPC)

112
Anticoagulation

• État des connaissances
• Lanticoagulation orale (ACO) (INR cible de 2.0
  3.0) réduit le risque de récidive dAVC en cas de
  FA1
• LACO est également indiquée pour les autres
  causes emboliques, comme les valves cardiaques
  mécaniques, les valvulopathies rhumatismales, les
  anévrismes ventriculaires et les cardiomyopathies
• Il ny a pas dindication à une ACO pour les
  patients avec un infarctus cérébral dorigine non
  cardio-embolique2

1 EAFT Study Group Lancet (1993)
3421255-1262 2 Mohr JP et al. N Engl J Med
(2001) 3451444-1451
113
Anticoagulation

• Données spécifiques
• Chez les patients avec une FA et une maladie
  coronarienne stable, laspirine ne doit pas être
  ajoutée à lACO1
• Quelques études rétrospectives suggèrent que
  lACO pourrait être bénéfique dans lathéromatose
  aortique2, dans les anévrismes fusiformes du
  tronc basilaire3, ou dans les dissections
  artérielles4
• Il est par contre moins évident que lACO soit
  bénéfique pour les patients avec un foramen ovale
  perméable (FOP)5

1 Flaker GC et al. Am Heart J (2006)
152967-73 2 Dressler FA et al. J Am Coll
Cardiol (1998) 31134-8 3 Echiverri HC et al.
Stroke (1989) 201741-7 4 Engelter ST et al.
Stroke (2007) 382605-11 5 Mas JL et al. N Engl
J Med (2001) 3451740-6
114
Traitement anti-thrombotique

• Recommandations (3/4)
• Il est recommandé de ne pas recourir à une ACO en
  cas dinfarctus cérébral dont lorigine nest pas
  cardio-embolique, exception faite de certaines
  situations spécifiques, comme lathéromatose
  aortique, les anévrismes fusiformes du tronc
  basilaire, les dissections dune artère
  cervicale, ou les FOP associés à la présence
  avérée de thromboses veineuses profondes (TVP) ou
  dun ASIA (Catégorie IV, BPC)
• Il est recommandé dutiliser une association
  daspirine à faible dose avec du dipyridamole
  lorsque le traitement ACO est contre-indiqué
  (Catégorie IV, BPC)

115
Traitement anti-thrombotique

• Recommandations (4/4)
• Un traitement ACO (INR 2.0-3.0) est recommandé
  après un infarctus cérébral associé à une FA
  (Catégorie I, Niveau A). Le traitement ACO nest
  pas recommandé pour les patients avec une
  co-morbidité importante, comme ceux qui
  présentent des chutes à répétition, une mauvaise
  compliance, une épilepsie mal contrôlée, ou des
  hémorragies gastro-intestinales (Catégorie III,
  Niveau C). Un âge avancé, en soi, nest pas une
  contre-indication à une ACO (Catégorie I, Niveau
  A)
• Il est recommandé de traiter les patients avec un
  infarctus cérébral dorigine cardio-embolique,
  mais non lié à une FA, avec des ACO (INR 2.0-3.0)
  si le risque de récidive est élevé (Catégorie
  III, Niveau C)

116
Endartérectomie Carotide

• État des connaissances1,2
• LEAC réduit le risque de 48 de récidive dAVC
  avec répercussion fonctionnelle ou de décès chez
  les patients avec une sténose ipsilatérale de
  lACI de 70-99NASCET
• Si le taux de complications péri opératoires
  dépasse 6, lintérêt de lEAC diminue, si ce
  taux approche les 10, le bénéfice disparaît
  complètement
• Il existe aussi une diminution du risque chez les
  hommes porteurs dune sténose ipsilatérale de
  lACI de 50 - 69, lorsque le taux de
  complications péri opératoires est lt3

1 NASCET Collaborators NEJM (1991)
325445-453 2 Warlow C Lancet (1991)
3371235-1243
117
Endartérectomie Carotide

• Données spécifiques
• LEAC doit être réalisée le plus rapidement
  possible (idéalement dans les deux semaines)
  après la survenue du dernier évènement
  cérébrovasculaire1,2
• Les patients âgés (gt75 ans), sans insuffisance
  organique, ni décompensation cardiaque sévère,
  peuvent également bénéficier de lEAC1
• Les femmes avec une sténose symptomatique gt70
  doivent bénéficier dune EAC. Les femmes avec une
  sténose plus modérée doivent être traitées
  médicalement2

1 Rothwell PM et al. Lancet (2004)
363915-924 2 Rothwell PM et al. Stroke (2004)
352855-61
118
Endartérectomie Carotide

• Effet du délai dintervention entre le dernier
  évènement symptomatique et la randomisation, sur
  le RR à 5 ans de survenue dun infarctus cérébral
  ipsilatéral et tout AVC péri opératoire ou tout
  décès causé par lEAC
• (données combinées de ECST et de NASCET1)

1 Rothwell PM et al. Stroke (2004) 352855-61
119
Angioplastie Carotide - Stenting (ACS)

• Méta-analyse ACS Versus EAC Critère de
  jugement tout AVC péri procédural ou décès

1 Kastrup A et al. Acta Chir Belg (2007)
107119-28
120
Chirurgie et Angioplastie

• Recommandations (1/4)
• LEAC est recommandée pour les patients avec une
  sténose de 70 à 99 (selon les critères de
  NASCET) (Catégorie I, Niveau A). Les EAC doivent
  être réalisées seulement dans les centres ayant
  un taux de complications (AVC et décès) inférieur
  à 6 (Catégorie I, Niveau A)
• Il est recommandé de réaliser le plus rapidement
  possible lEAC après linfarctus cérébral,
  idéalement dans les deux semaines (Catégorie II,
  Niveau B)

121
Chirurgie et Angioplastie

• Recommandations (2/4)
• Il est recommandé de proposer lEAC pour certains
  patients avec une sténose de 50 à 69 les hommes
  avec des symptômes hémisphériques très récents
  présentent probablement un bénéfice dans cette
  situation (Catégorie III, Niveau C). Les EAC pour
  les sténoses de 50 à 69 doivent être réalisées
  seulement dans les centres ayant un taux de
  complications (AVC et décès) inférieur à 3
  (Catégorie I, Niveau A)
• LEAC nest pas recommandée pour les patients
  avec une sténose inférieure à 50 (Catégorie I,
  Niveau A)

122
Chirurgie et Angioplastie

• Recommandations (3/4)
• Il est recommandé de laisser les patients sous
  aspirine avant et après toute chirurgie Carotide
  (Catégorie I, Niveau A)
• Les angioplasties Carotides percutanées
  transluminales et/ou les stenting carotidiens
  sont recommandés seulement pour certains patients
  bien précis (Catégorie I, Niveau A). Ces
  procédures doivent être réservées aux
  sous-groupes de patients, avec une sténose
  Carotide symptomatique sévère, suivants en cas
  de contre-indication à une EAC, en cas de sténose
  située à un endroit chirurgicalement non
  accessible, en cas de re-sténose précoce après
  une EAC, en cas de sténose post-radique
  (Catégorie IV, BPC).

123
Chirurgie et Angioplastie

• Recommandations (4/4)
• Les patients doivent recevoir une association de
  clopidogrel et daspirine juste avant le stenting
  et au moins encore pendant un mois après la
  procédure (Catégorie IV, BPC)
• Un traitement endovasculaire peut être envisagé
  chez les patients avec une sténose intracrânienne
  symptomatique (Catégorie IV, BPC)

124
Recommendations de lEuropean Stroke Organisation
www.eso-stroke.org