La p

1
La pédiatrie manuel de survie

• Michaël Rochoy (http//www.mimiryudo.com/blog)

Quelques cas cliniques y sont disponibles.
2
Disclaimer il se peut quil y ait des fautes
ou approximations, jen suis navré. (Vous vous
dites ça commence bien).La diffusion
 pré-ECN  mempêche une relecture attentive et
je pense quune diffusion  post  pourrait gêner
les 2-3 personnes qui voudront le lire avant En
cas de doute, commentez ou mailez moi
3
Rappels de base(et leurs spécificités en
pédiatrie)
4
Interrogatoire

• Lenfant entre avec des parents
• Interrogatoire (croire en la gravité, le
  caractère inhabituel...)
• Examen clinique en présence du parent
• Accord / consentement, explications (vaccins),
  aides (PMI)
• Carnet de santé
• Etre précis et complet, car les tableaux sont
  trompeurs
• Par exemple, une douleur siège - irradiation -
  type - intensité - survenue - évolution
• Attention aux diagnostics  faciles 
  (constipation, GEA)
• Un bébé a deux grandes activités
• Lait Quoi ? Quand ? Depuis quand ? Combien ?
• Sommeil Dort bien ? Dort moins ?
• (Vous pouvez aussi parler du Caca quand ?
  Combien ? Où ?)

5
Particularités pédiatriques

• Motif
• Antécédents (périnataux, médicaux, chirurgicaux,
  familiaux)
• Allergie / Animaux à domicile
• Voyage récent / logement / mode de garde (où ?)
• Vaccinations
• Traitement (et intoxication médicamenteuse)
• Toxiques (tabagisme passif, intox au CO)
• Alimentation et sommeil
• Anamnèse (précise, horaire, détaillée)

6
Après les signes fonctionnels

• Courbes toujours poids, taille, IMC, PC
  (carnet)
• Constantes parfois FC, FR, SpO2
• Lexamen physique par appareil (crânio-caudal)
• Inspection (et otoscopie)
• Palpation
• Percussion
• Auscultation Parfois, cest bien de rappeler
  cet ordre
• Les examens (para ?)cliniques simples
• BU
• TDR Streptatest
• DEP (après 6 ans)

7
Ce quil ne faut pas rater
Nayez pas peur, on détaillera après.
8
Les signes urgents à rechercher

• Etat général (teint, tirage)
• Urgences altération de létat général, teint
  grisâtre, cyanose, cassure pondérale
• Neuro tonus, réflexes archaïques, ROT,
  fontanelle
• Urgences tout examen anormal, mydriase
  aréactive, fontanelle bombée, PC ?
• Ophtalmo-ORL yeux, nez, bouche, oreilles
• Urgences gêne respiratoire haute, œdème du
  visage, inhalation de corps étranger
• Endocrinologique thyroïde, pancréas, surrénales
• Urgences perte de poids, amaigrissement,
  polyuro-polydypsie, asthénie
• Cardio-vasculaire pouls fémoraux, hépatalgie
• Urgences choc, malaise, insuffisance card
  (myocardite), souffle, ? pouls fémoraux
  (coarctation)
• Pulmonaire auscultation
• Urgences détresse respiratoire, sifflement
  respiratoire, inhalation de corps étranger
• Digestif FID, psoïtis, défense
• Urgences douleur FID, régurgitations tardives
  (sténose hypertrophique du pylose), accès de
  douleur/pâleur (invagination), masse (neuro-
  néphro-blastome)
• Uro-néphrologique OGE, fosses lombaires, pli
• Urgences déshydratation, œdème, douleurs
  lombaires, douleur scrotale
• Dermato cutanéo-muqueux et phanères
• Urgences purpura, bulles (Lyell, SSSS),
  chéilite (Kawasaki), dysraphie
• Ostéo-articulaire douleurs osseuses

9
Cest de haut en bas (bon, dermato et articulaire
je les mets dans les membres inférieurs, ne vous
vexez pas). Jutiliserai le même classement
partout.Mais vous faites comme vous voul
Oh Je vois que vous avez peur. Reprenons
depuis le début.
10
Cest lhistoire dun bébé qui nait.
11
Sil est prématuré

• Quelle prématurité ?
• lt 28 SA extrême prématurité (maternité niveau
  3)
• 28 32 SA grande prématurité (maternité niveau
  2b)
• 32 37 SA prématurité (maternité niveau 2a)
• ? corticoïdes entre 24 et 34 SA (limite avec
  lobstétrique)
• ? Bilan de sévérité (Silverman, Apgar)

12
Sil est prématuré (2)

• Causes
• Mère béance du col, hydramnios, accident,
  grossesse multiple
• facteurs de risque (lt 18 ans, gt 35 ans, tabac,
  alcool, travail pénible, position debout
  prolongée)
• Placenta placenta praevia, hématome
  rétroplacentaire, pré-éclampsie
• Fœtus souffrance fœtale, RCIU, diabète,
  allo-immunisation rhésus
• Infections materno-fœtales (génito-urinaires,
  générales) ? prélèvements

13
Sil est prématuré (3)

• Conséquences un organisme  en cours de
  finition , avec un risque
• Métabolisme hypothermie, hypoglycémie, hypoNa,
  hypoCa, anémie
• Immunologique risque infectieux
• Microvasculaire hémorragie périventriculaire
  (veineux), leucomalacie (art.)
• Sensoriel (ORL) rétinopathie, surdité
• Cardiovasculaire canal artériel persistant,
  HTAP
• Respiratoire maladie des membranes hyalines,
  détresse respiratoire (centres respiratoires non
  fonctionnels), dysplasie broncho-pulmonaire, sd
  interstitiel (retard de résorption du surfactant)
• Hépatique ictère néonatal, hypovitamine K
• Digestif entérocolite ulcéronécrosante, retard
  délimination du méconium, résidus gastrique
• ? Bonnet sur la tête, incubateur (couveuse),
• Bilan, prélèvements (asepsie), vitamine K,
  surveillance selles diurèse
• KT veineux ombilical (attention aux septicémies à
  Staphylococcus aureus), assistance ventilatoire,
  photothérapie si besoin

14
Pour tous, à la maternité

• Apgar et Silverman à la naissance, et examen
  complet
• NEUROLOGIQUE tonicité, réflexes archaïques
• CRANIEN Fontanelle / sutures, bosse
  séro-sanguine, céphalhématome
• FACE Dysmorphie faciale
• OREILLES Implantation des oreilles, fistule
  pré-tragienne
• OPHTALMO symétrie du regard (leucocorie,
  strabisme), perforation des canaux lacrymaux
• NEZ Perméabilité des choanes
• BOUCHE Fente labio-palatine, régurgitation,
  perméabilité de loesophage
• COU Torticolis, kyste du tractus thyréoglosse
• EPAULES Dystocie des épaules, fracture de
  clavicule, atteinte du plexus brachial
• DOIGTS Doigts surnuméraires ou hypoplasiques,
  syndactylie
• CŒUR Souffle cardiaque irradiation dorsale, ?
  des pouls fémoraux (coarctation)
• ABDOMEN Masse abdominale, anomalie pariétale
  (omphalocèle, hernie inguinale)
• GENITAL Malformation génito-urinaire externe
  (ambiguité)
• DOS Spina bifida, fistule, imperforation anale
• HANCHES Luxation congénitale de hanche (écho à
  M1 si poids gt 4 kg)
• PIEDS Pied bot
• CUTANE Vernix, lanugo, livedo, angiome, ictère,
  tâche café au lait, tâche mongoloïde
• ( soins de cordon, peau-à-peau, information sur
  allaitement, vitamines D /- K)

15
Test de Guthrie (avec consentement)

• Avant le 5ème jour (souvent à J3)
• Drépanocytose (électrophorèse Hb) facultatif
• Phénylcétonurie (Phe ?)
• Hypothyroïdie congénitale (TSH ?)
• Hyperplasie congénitale des surrénales
  (17-hydroxyprogestérone ?)
• Mucoviscidose (Trypsine ImmunoRéactive )
• Si biomol du gène CFTR (chromosome 7)
• 2 mutations (souvent dF508) mucoviscidose
• 1 mutation 2 tests de la sueur à 4 kg ou 6
  semaines de vie
• 0 mutation refaire le dosage de TIR à J21

16
Souvent, tout va bienParfois, tout nest pas
si simple
17
Syndrome dalcoolisation foetale

• Dysmorphie
• Microphtalmie avec petits cils
• Nez court retroussé
• Philtrum long convexe
• Microrétrognatisme
• Fente labiopalatine, dysarthrie
• Alcool et T1 organes, muscles, squelettes
• Alcool et T2/T3 TCIU, troubles cognitifs et
  comportementaux

18
Infection materno-fœtale à Streptocoque B

• Travail rapide chez une primipare (évocateur de
  chorio-amniotite à bas bruit)
• Rupture prématurée de membranes
• Prématurité
• Détresse respiratoire avec hypoxie réfractaire (?
  membranes hyalines, pneumothorax, retard de
  résorption du liquide pulmonaire)
• Fièvre materno-fœtale
• Hépatomégalie (? insuff cardiaque, ptôse
  hépatique) et ictère
• Acidose, hypotension artérielle, inflammation
• URGENCE conditionnement, transfert en USI ou
  réa néonat
• Désobstruction des VAS ( réchauffement, KT
  ombilical, O2)
• Vidange gastrique et jeune (hypovolémie risque
  dentérocolite ulcéronécrosante) nutrition IV
• Prélèvements avant antibiotiques
• Mère ECBU, PV, hémocultures, culture
  placentaire
• Cordon NFS, CRP, gaz
• Enfant Prélèvements oreilles, trachée, liquide
  gastrique, ombilic PL, ECBU, Ag solubles (sang,
  LCR, urines)
• Biantibiothérapie C3G aminoside
• Prévention PV entre 34-38 SA pour mettre une
  antibiothérapie per-partum

19
Maladie des membranes hyalines

• Défaut de surfactant collapsus alvéolaire à
  chaque inspiration
• Détresse respiratoire néonatale (? détresse
  transitoire par défaut de résorption du liquide
  amniotique, inhalation méconique, hernie
  diaphragmatique, pneumothorax suffocant,
  incompatibilité rhésus, atrésie des
  choanes/œsophage, malformations ORL, morphine
  maternelle)
• Gravité Silverman, hypoxie, hypercapnie, neuro
  
• RT faible ampliation, microgranité
• Réa néonat, incubateur, O2 par pression positive
  continue
• Surfactant intratrachéal (extubation avec
  guérison souvent rapide en 12h ou dysplasie
  bronchopulmonaire)
• Nutrition parentérale par KT veineux ombilical

20
Entérocolite ulcéro-nécrosante

• Prématuré
• Péritonite
• Echo pneumatose portale, épanchement
• A jeûn avec sonde gastrique en aspiration
• Alimentation parentérale

21
Ictère néonatal (ECN 2005)

• Ictère à bilirubine libre
• Bénin (J5 environ)
• Ictère au lait maternel (inhibition de
  glucurono-conjugaison par la LPL maternelle,
  cassée par la chaleur)
• Ictère physiologique (5-10 jours
  glucurono-conjugaison immature)
• Potentiellement grave (J2 environ)
• Allo-immunisation foetomaternelle ou hémolyse
• Résorption de bosse séro-sanguine
• Infection materno-fœtale (Strepto D, Listeria)
• Rare hypothyroïdie, Criggler-Najar
• Ictère à bilirubine conjuguée (cholestase)
• Atrésie des voies biliaires (vomit la bile
  vomit vert)
• Mucoviscidose
• Traitement photothérapie avec yeux protégés,
  bonne hydratation voire exsanguino-transfusion
• Risques surdité (chronique) et ictère
  nucléaire (aiguë) (noyaux gris centraux)
• Opistothonos reptation des membres signe de
  Parinaud (regard en coucher de soleil) cri
  monocorde abolition de réflexes archaïques
• Décès, hémiplégie, chorée, surdité, mutisme

22
Incompatibilité rhésus

• RAI avant le travail (rechercher les anti-D
  passifs)
• Prélèvement de sang au cordon ombilical pour
  déterminer le groupe du bébé
• Si bébé rhésus négatif  RAS
• Si bébé rhésus positif (à vérifier par linterne,
  et le noter dans le dossier !)
• test de Kleihauer à la mère au moins 30 min après
  la délivrance (laisser le temps davoir un
  contact des hématies)
• prophylaxie anti-D par RHOPHYLAC avec dosage
  selon le nombre de Kleihauer (20 µg/ml)
• Même si immunoprophylaxie à 28 SA SAUF si anti-D
  gt 6 ng/ml, Kleihauer négatif et injection dans
  les 3 semaines précédents laccouchement
• Risque anémie par hémolyse extracorpusculaire
  hépatomégalie, anasarque, ictère néonatal
• Penser à demander des RAI à 6 mois (sassurer de
  lefficacité de la prophylaxie) /- décaler le
  ROR à 3 mois si non immunisée par la rubéole
  (possible interaction avec lanti-D)
• Pour en savoir plus  guide de survie en suites
  de couches  sur le blog -)

23
En maternité, parfois ça commence à parler
génétique mais les  découvertes  peuvent être
bien plus tardives.(Conseil de base écrivez
 conseil génétique ,  consentement ,
 annonce, information )(La génétique est un
DES et nest jamais tombé aux ECN !)
24
Syndrome de Klinefelter XXY

• 1/500
• Longiligne (3 gènes CHOX sur X et Y non soumis à
  linactivation X)
• Ø dysmorphie, ø diagnostic anténatal
• Diagnostic tardif difficultés scolaires,
  impubère, infertilité
• Dysgénésie gonadique progressive (puberté N puis
  ?) OU hypotrophie testiculaire (pas de puberté)
• Gynécomastie, répartition gynoïde des graisses
• Testostérone ?, FSH-LH ?
• Caryotype 47, XXY
• Annonce et complications tardives
• Infertilité 2 Spermogrammes à 3 mois (OATS ou
  azoospermie)
• Cancer de prostate et testiculaire
  (autopalpation, testostérone, TR, PSA)

25
Syndrome de Turner XO

• 1/2500 filles nées (3 des fœtus avant FCS !)
• Petite taille (un seul gène CHOX pour la
  croissance des cartilages)
• Dysmorphie visage triangulaire, oreilles
  basses, ptérygium colli, palais ogival, thorax en
  bouclier, écartement mamelonnaire,
  brachymétacarpie du IV
• Diagnostic anténatal hygroma kystique, rein en
  fer à cheval, malformation cœur G
• Diagnostic néonatal sd de Bonnevie-Ulrich
• Lymphodème des extrémités
• Pterygium colli
• Cutis laxa
• Dysgénésie gonadique avec ovaires en bandelettes
  fibreuses (pas de puberté)
• Caryotype 60 XO, 10 mosaïque, 30 monosomie
  partielle
• Complications précoces cœur, rein, oreille
• Coarctation de laorte (20 ), bicuspidie, CIA,
  CIV
• Sténose de jonction pyélourétéral, rein en fer à
  cheval
• Surdité de perception
• Complications tardives
• Thyroïdite dHashimoto
• Psychologique
• Petite taille, impubère (intérêt de lhormone de
  croissance et induction de puberté par E2)
• Infertilité (don dovocytes, FIV)

26
Syndrome de lX fragile

• 1ère cause de retard mental héréditaire
• Dominant lié à lX
• Expansion gt 230 triplets CGG du gène FMR1
• 2 autres pathologies par expansion Steinert,
  Huntington
• Phénomène danticipation lors de transmission
  maternelle (prémutation entre 52-230 triplets)
• Expressivité variable chez lhomme
• Pénétrance incomplète chez la femme (50 asympto)
• Grand, avec macrocéphalie, front large, grandes
  oreilles décollées, yeux cernés, traits
  grossiers, lèvres épaisses, macro-orchidie
  troubles du comportement

27
Trisomie 21

• Diagnostic anténal
• Hydramnios
• Hypoplasie des OPN
• Fémur court
• Majoration de clarté nuccale (risque combiné)
• Diagnostic néonatal
• Hypotonie
• Microcéphalie, cou court avec excès de peau,
  faciès lunaire, épicanthus, hypoplaise des OPN,
  macroglossie, petites oreilles mal ourlées
• Extrémités courtes et trapues, pli palmaire
  transverse unique, clinodactylie et
  brachymésophalangie du V
• Annonce et complications
• 40 de malformations cardiaques CAV, CIV, CIA
• 30 de sténose / atrésie duodénale
• Retard mental, statural
• LAL
• Infections à répétition
• Diabète, cataracte, hypothyroïdie, épilepsie
• Prise en charge socio-éducative (allocation AEEH
  à la MDPH, 100, psychomotricien, kiné,
  orthophoniste, éducation en SESSAD ou CAMSP)

28
Mucoviscidose ( mucus visqueux )

• 1/2500 (q², donc 2 des gens ont lallèle q
  1/50)
• Mutation CFTR déficit en chlore extracell
  défaut dhydratation du mucus ? obstruction des
  canaux pancréatiques, hépatiques, mauvaise
  élimination des poussières par les cils
  bronchiques ou sinusiens
• Anténatal
• Intestin grêle hyperéchogène par rapport à los
  22 SA (CFTR chez les parents/fœtus, caryotype,
  recherche ParvoB19 et CMV muco dans 4
  seulement)
• Agénésie de vésicule biliaire
• Néonatal
• Retard au méconium à 24-48h (iléus, ?
  Hirschprung)
• Détresse respiratoire
• Guthrie dépistage par TIR
• Enfance
• Diarrhée chronique, diabète (insuff pancréatique)
• Prolapsus rectal (? selles, ? tonus musculaire)
• Bronchites, pneumonies, DDB, insuff respiratoire
  chronique
• Cirrhose biliaire multifocale, avec hypertension
  portale
• Polypose naso-sinusienne (ronflement), sinusites
• Azoospermie excrétoire
• Prise en charge multidisciplinaire
• Explications et calcul du risque (autosomique
  récessif)
• Mucolytique, opothérapie substitutive
  pancréatique, sport, kiné, lutte contre les
  infections

29
Dystrophies et myopathies (Duchenne)

• Myopathie
• Histologie N, CPK N mais se contracte toujours
  mal (anomalie génétique)
• Dystrophie congénitale
• Histologie aN (nécrose, régénération), CPK ?
  mais progressif (fonctionnait avant)
• Ex. dystrophie de Duchenne, Becker, Steinert
• Duchenne 1/3000 ?, lié à lX, 1/3 sporadique
• Lentement progressif
• Déficit de ceinture pelvienne et scapulaire
• Biopsie dystrophie, absence de dystrophine en
  biomol
• ETT annuel (95 de cardiomyopathie dilatée)
  prévention par IEC

30
Mais aussi des trucs intombables comme
lhypothyroïdie congénitale, lhyperplasie
congénitale des surrénalesHeureusement quil y
a le Guthrie.
31
Et lenfant va pouvoir sortir de la maternité
!(Vous naurez sûrement pas de réanimation
néonatale, trop spécialisé)Enfin, il va falloir
le nourrir aussi
32
Quelle alimentation ?

• Prématurés lait maternel ou lait prématuré
• 0-6 mois lait maternel (hors VIH) ou
  préparations pour nourrissons ( 1er âge )
• Lait de vache modifié
• Lait épaissi / anti-reflux / confort (RGO,
  bronchiolite)
• Hydrolysat de protéines de lait de vache (IPLV,
  diarrhées avant 3 mois)
• Lait sans lactose (diarrhées après 3 mois)
• Lait hypoallergénique (atopie au 1er degré) pas
  dintérêt après une exposition à un autre lait
• 6-12 mois préparations de suite (2ème âge) et
  diversification progressive
• gt 12 mois lait de croissance et diversification
  totale

33
Quelle quantité ?

• Naissance 6-8 biberons de 20 ml
• 1ère semaine 6-8 biberons de 90 ml (10 ml/j)
• 1er mois 6 biberons de 120 ml (1 ml/j)
• A partir de 4 semaines
• Formule dApert (Poids (g) / 10) 200 ml
• Formule de Lestradet (Poids / 10) 250 /- 100

34
Quelle supplémentation ? (actu 2012)

• Vitamine K1 (pas de reco française)
• Lait maternel exclusif 6 semaines
• Lait artificiel 1 ou 2 mg à J0 (naissance) et
  J3 (Guthrie)
• Vitamine D de 0 à 18 mois (reco 2012)
• Lait maternel ou non enrichi 1000 1200 UI/j
• Lait artificiel enrichi en vit D 600 - 800 UI/j
• Vitamine D de 18 mois à 5 ans, de 10 à 18 ans
• 2 doses de charge trimestrielles lhiver (oct,
  fév)
• 4 doses de charge si risque (pas dexposition
  estivale, forte pigmentation cutanée,
  malabsorption)
• Pas détude entre 5 et 10 ans (mais bon)

35
Quid du fer ?

• Fer
• Prématuré, carence maternelle, régime lacté
  exclusif fumarate ferreux (FUMAFER) 3 mois
• En cas déchec à trois mois (anémie sur la NFS)
• Non observance ( il avait des selles noires )
• 2 autres causes de microcytose thalassémie,
  inflammation chronique
• Malabsorption du fer (malformation dig,
  ankylostomiase)
• Saignement occulte (diverticule de Merkel,
  oesophagite, hernie hiatale)

36
Parfois, tout nest pas si simple
37
Intolérance aux protéines de lait de vache (ECN
2010)

• Atopie
• Bon développement durant lallaitement maternel
  puis cassure de courbe lors de lintro du lait
  artificiel
• Anorexie
• Signes digestifs (diarrhée, régurgitation,
  constipation)
• Signes atopiques (asthme, urticaire, dermatite
  atopique)
• Eviction des protéines de lait de vache
  hydrolysat poussé de protéines (soja, riz) ? la
  reprise de poids confirme le diagnostic
• Retarder la diversification à 6 mois
• Réintroduction des PLV à 12-15 mois en milieu
  hospitalier (doses croissantes toutes les 10
  minutes) /- RAST

38
Choc anaphylactique / allergie

• Rechercher le contexte alimentaire
  (diversification), pollen, piqûre, médicament ?
  prurit, rash / urticaire, voix rauque, sibilants,
  Quincke
• Dosage dhistamine et tryptase (intérêt à
  distance, pour confirmation)
• Traitement
• Arrêt de la cause (traitement)
• Libération des VAS, lever des jambes
• Adrénaline 0,5 mg IM ou 0,1 mg IV (renouvelable)
• Scope cardiotensionnel, O2 haut débit,
  nébulisation
• Corticoïdes 1 mg/kg IV (action à 2h), anti-H1
• Bilan allergo à distance, déclaration
  pharmacovigilance
• Education de lenfant, des parents, lécole
  (projet daccueil individualisé), carte
  dallergique, trousse durgence

39
Cest compliqué en fait, les enfants.
Maintenant quils sont nourris, il faut
surveiller de près comment ils poussent.
40
Suivi de lenfant quand ?

• 20 examens obligatoires
• J8 certificat
• M1, M2, M3, M4, M5, M6
• M9 certificat
• M12, M16, M20
• M24 certificat
• 2 ans ½, 3 ans, 3 ans ½ 6 ans (puis médecin
  scolaire)
• Certificats envoyés au médecin responsable du
  service de PMI
• But financier et but épidémiologique

41
Suivi de lenfant quoi ?

• 5 axes de surveillance
• Développement psychomoteur
• Motricité globale / posture
• Motricité fine / préhension
• Langage
• Sociabilité
• Dépistage des anomalies sensorielles
• Couverture vaccinale
• Développement staturo-pondéral (courbes)
• Besoins nutritionnels (et sommeil) (déjà traité)

42
Cest le plan Alors détaillons en commençant
par le développement psychomoteur (DPM).
43
DPM ne retenez que quelques dates (vous saurez
retrouver le reste)

• MOTRICITE
• 1 mois (M)  tient sa tête lors du décubitus
• 3 M  tient sa tête, mouvement de salut, suit du
  regard dans les 4 directions
• 6 M  tient assis avec appui (trépied)
• 9 M  tient assis sans appui, 4 pattes, debout
  avec appui, tend les bras, motricité symétrique
  des 4 membres
• 12 mois  marche à 4 pattes de lours (assuré),
  marche avec support, se baisse
• 9-18 M  marche
• PREHENSION
• 6 M  pince cubito-palmaire au contact, se dirige
  vers objet, passe dune main à lautre, met à la
  bouche
• 9 M  pince pouce-index volontaire
• 12 M  pointage index
• LANGAGE
• 3 M  babillage, gazouillis, rit bruyamment
• 6 M  monosyllabique
• 9 M  bisyllabique, mots,  non , répond à son
  nom
• 12 M  mots-phrase, réponse à donne-moi
• 3 ans   je 

44
Un trouble envahissant du développement autisme

• 0,6, plutôt ?, ATCD dans la fratrie épilepsie,
  retard mental parfois
• Communication / interaction sociale /
  stéréotypies
• Acquisition (trouble des)
• Utilisation détournée des objets
• Tolérance ? au changement (immuabilité)
• Isolement
• Stéréotypies (joue avec ses mains après 6 mois)
• Troubles affectifs
• Echolalie et cris répétitifs
• Sensoriel (trouble de perception)
• ? Bilan et PEC pluridisciplinaire (neuro (IRM),
  génétique, ORL (surdité !), orthophonique,
  psychomoteur, orthophonique)

45
Trouble dhyperactivité avec déficit de
lattention (THADA)

• 4-7 ans, trouble envahissant (6 mois,
  répercussions)
• Déficit de lattention hyperactivité /
  impulsivité (sans dissociation)
• Différentiel psychose, dysthymie, abus de
  substance, trouble oppositionnel avec
  provocation, trouble des conduites, retard
  mental, hyperactivité réactionnelle à
  lenvironnement, déficit sensoriel, HSD / tumeur
• Bon pronostic entourage, niveau scolaire,
  faible impulsivité
• Evaluation famille, enfant, amis, niveau
  scolaire
• Traitement psychoéducatif (éducation, guidance,
  relaxation, TCC), rééducation (art-thérapie)
• Si gt 6 ans et inefficace à 1-6 mois
  méthylphénidate (interruptions pendant les
  vacances pour juger la poursuite ou non)
• (Note trouble du langage dyslexie Je doute
  que ça tombe aux ECN, noubliez juste pas
  lorthophoniste)

46
La suite

• 5 axes de surveillance
• Développement psychomoteur
• Motricité globale / posture
• Motricité fine / préhension
• Langage
• Sociabilité
• Dépistage des anomalies sensorielles
• Couverture vaccinale
• Développement staturo-pondéral (courbes)
• Besoins nutritionnels (et sommeil) (déjà traité)

47
Anomalies sensorielles

• AUDITIVES
• PEA
• Absence de réactions aux bruits, réponses vives
  au toucher, sommeil trop calme
• Boîtes de Moatti (60 dB, 4 fréquences, à 2m
  derrière lenfant)
• Si surdité penser TORSCH (toxoplasmose,
  oreillons, rubéole, syphilis, CMV, herpès)
• Programme dintervention précoce selon le projet
  éducatif (français parlé ou langue des signes,
  accompagnement)
• VISUELLES
• Reflet pupillaire centré (strabisme, leucocorie,
  cataracte),
• Réaction à la lumière vive à la naissance
• Fixation dobjets contrastés à 1 mois
• Clignement à la menace à 3 mois
• Poursuite oculaire à 4 mois (permet la recherche
  de nystagmus)
• Préhension manuelle à 9 mois, sinon réaliser un
  testing 
• Occlusion alternée (lenfant refuse locclusion
  de lœil non amblyope)
• Signe de la toupie (lenfant tourne la tête au
  lieu des yeux pour suivre côté amblyope)
• Test de couverture (lœil strabique caché refixe
  un autre point lorsquon le découvre)

48
Couverture vaccinale 2014

• Naissance BCG si région à risque (VHB selon
  mère)
• 2 mois Hexavalent (DTPCa-Hib-VHB) Prevenar
• 4 mois Hexavalent Prevenar
• 11 mois Hexavalent Prevenar
• 12 mois ROR Méningo C
• 16 mois ROR
• 6 ans DTPCa
• 11 ans DTPCa Gardasil (anti-HPV 0, 1, 6 mois)
• 25 ans DTPCa, puis DTP tous les 20 ans
• avec la coqueluche pour ceux qui gardent des
  enfants (très à la mode, la vaccination
   cocooning )

49
Il reste le développement staturo-pondéral.
En gros Naissance 50 cm (taille), 3,5 kg,
35 cm (PC)1 an 75 cm, 10 kg, 47 cm (PC)4 ans
1 m, 16 kgMais ce qui est important, ce sont
les VAriATiOnS.
50
Perte de poids causes acquises (ECN 2005, 2010)

• Carence dapports (vomissements, anorexie,
  nanisme psychosociale)
• Pertes digestives
• Malabsorption IPLV, maladie cœliaque, ID,
  infection dig
• Maldigestion mucoviscidose, insuffisance
  pancréatique
• Entéropathie exsudative colite (dont MICI),
  purpura rhumatoïde, lymphangiectasies
• Accélération du transit phéochromocytome,
  hyperthyroïdie
• Pertes rénales
• Tubulopathie, insuffisance rénale, syndrome
  néphrotique
• Hypercatabolisme
• Cardiopathie, insuffisance respiratoire
• Inflammation (Still) et cancer
• Endocrinologique / Métabolique / Hématologique
• Hypothyroïdie, hypercorticisme, hypopituitarisme,
  déficit en GH
• Rachitisme
• Pathologies mitochondriales
• Thalassémie

51
Perte de taille causes constitutionnelles (ECN
2005, 2010)

• Retard de croissance (âge statural lt âge
  chronologique)
• Lâge osseux est pronostic à partir de 11 ans ?,
  13 ans ½ ?
• Retard simple (13 ans ?, 15 ans ?) âge osseux
  âge statural, utérus prépubère, E2 ?, LH ?, bonne
  réponse à LHRH
• Déficit gonadotrope âge osseux lt âge statural,
  utérus impubère, E2 ?, LH ?, pas de réponse à la
  LHRH
• Dysgénésie gonadique (ou Turner) âge osseux lt
  âge statural, utérus impubère et ovaires sous
  forme de bandelettes, E2 ?, LH ?, FSH très
  augmenté au test LHRH
• Retard de croissance dans un contexte syndromique
  
• Cytogénétique Turner (caryotype pour toute
  fille à 2 DS), T21
• Syndromique Willi-Prader, Noonan,
  pseudohypoparathyroïdie
• Dysostose (achondroplasie, maladie de surcharge)

52
PRISE de poids obésité de lenfant

• Selon les courbes dIMC en fonction de lâge
• Primitif Histoire, diététique, comportement
  alimentaire, activité physique
• Secondaire hypercorticisme, hypothyroïdie,
  acromégalie, syndromique
• Complications cardio-respiratoires,
  orthopédiques, métaboliques, psychosociales
• Régime alimentaire hypocalorique équilibré
  diversifié

53
PRISE de taille la puberté précoce !

• Caractères sexuels secondaires avant 8 ans ? ou
  10 ans ?
• Stades de Tanner, orchidomètre
• Causes hypophysaires
• Hamartome / astrocytome
• Kyste arachnoïdien, hydrocéphalie, TC, infection
• Causes surrénaliennes
• Bloc surrénalien
• Hyperplasie des surrénales, cancer
• Causes gonadiques
• Tumeurs secrétantes
• Syndrome de McCune Albright (hyperactivation des
  récepteurs PG)
• Dysplasie fibreuse des os, tâches café au lait à
  bord irrégulier, puberté précoce
• Primitif (puberté précoce vraie centrale)
• LH et FSH ?, Testostérone / E2 ?, test à LHRH
• Dosage ßhCG et aFP (tumeurs germinales), âge
  osseux, écho abdo-pelvienne

54
Cest exténuantUne pause simpose.
55
Maintenant que nous savons suivre un enfant qui
va bien, et gérer les problèmes  dépistés  par
cette surveillance systématiqueVoyons les
problèmes intercurrents.
56
Dabord les enfants qui  ont  mal ou qui
 sont mis à  mal
57
Douleur de lenfant (avec posologies)

• Avant 5 ans hétéro-évaluation (DAN, EVENDOL,
  DEGR, EDIN)
• Après 5 ans auto-évaluation (ENS, EVA, jetons)
• Traitement non médicamenteux information,
  réassurance, distraction, peau-à-peau, têtée,
  sucre
• Co-analgésiques EMLA sous film (efficacité 60
  min), MEOPA (efficacité 30 min)
• Palier 1
• Paracétamol 15 mg/kg/6h
• Ibuprofène à 3 mois 10 mg/kg/8h
• Palier 2
• Nalbuphine NUBAIN 0,2 mg/kg/4h IVL
• Tramadol à 3 ans 1 mg/kg/8h
• Codéine à 12 ans depuis 2013 1 mg/kg/6h (était
  possible à 1 an avant)
• Palier 3 efficacité ET tolérance (constipation,
  RAU, syndrome de sevrage)
• Morphine 100 µg/kg IV (charge) puis 25 µg/kg IVL
  (bolus, si EVA gt 30)
• PCA possible après 6 ans
• Antineuropathique (peu tombable chez lenfant)
  introduction progressive
• Amitryptiline LAROXYL (à préférer à prégabaline
  LYRICA) 0,1-1 mg/kg/j
• Gabapentine NEURONTIN ou clonazépam RIVOTRIL 30
  µg/kg/j
• Corticoïdes (indications spécialisées HTIC
  tumorale)

58
Maltraitance (ECN 2012)

• FR parents (maltraités, monoparental,
  grossesses rapprochés dans tout milieu
  socio-éco.), enfant (prématuré, handicapé)
• Explications des parents inappropriées
• Syndrome des enfants secoués / battus
• Pleurs, agitation, PC?, fontanelle bombante,
  vomissements (HTIC), tb neuro, regard en coucher
  de soleil, œdème papillaire/hémorr rétiniennes au
  FO HSD ( fréquent quHED)
• Ecchymoses inhabituelles, alopécie en clairière,
  cicatrices, brûlures
• Fractures multiples dâge ?, inhabituelles (sd de
  Silverman)
• Sévices sexuels (condylomes, non pathognomonique)
• Sévices psychologiques avec carences alimentaires
  (rachitisme)
• Syndrome de Silverman fracture DIAPHYSAIRE
  spiroïde, arrachement METAPHYSAIRE, décollement
  EPIPHYSAIRE, appositions périostées, cals
• Différentiel troubles de lhémostase,
  épidermolyse aiguë, dysostoses
• Garder en tête le syndrome de Münchhausen par
  procuration
• Soustraire au milieu (hospitalisation pour bilan
  multidisciplinaire, et CMI)
• Signalement judiciaire au Procureur de la
  République obligatoire avant 15 ans
• Demande dOPP (délivrée par le Juge des Enfants,
  saisi par le Proc) si refus dun parent
• Après enquête levée dOPP (non lieu) OU juge
  dinstruction (pénal) et juge des enfants (civil)
• Bilan orienté bio (analyse toxico, carences),
  imagerie (FO, Rx, IRM, TDM)

59
Négligence (ECN 2009)

• Trouble du comportement / du développement
• Retard de croissance
• Calendrier vaccinal non à jour, pas de carnet de
  santé
• Retard à la consultation, nomadisme médical
• Signalement administratif à linspecteur de
  lAide Sociale à lEnfance (ASE) cellule de
  recueil des informations préoccupantes (CRIP)
• Enquête sociale (AS)
• Mesures administratives suivi, Aide à
  lEducation en Milieu Ouvert (AEMO)
• Si échec, signalement judiciaire au Procureur /-
  Ordonnance de Placement Provisoire (OPP)

60
Donc vous avez bien retenu? La CRIP de lASE
permet une enquête par lAS, une aide par lAEMO,
et peut déboucher en cas déchec sur une
OPP.
61
Vous sauriez le répéter très vite 10 fois ?
62
Non, moi non plus. Mais assurez-vous davoir
bien retenu quand même -)Bon, sinon, je vous
ai dit que jaimais parler de la tête aux pieds
Alors allons-y !
63
Engagement cérébral (HTIC)

• HTIC chronique (somnolence, hypersomnie,
  bâillements, hoquets)
• Décompensée (macrocrânie, bombement de la
  fontanelle antérieure triade HTA,
  bradycardie, respiration irrégulière)
• Signes centraux (flush, hypothermie, dyspnée de
  Cheyne-Stokes)
• Torticolis irréductible
• HSD (traumatisme crânien OU trouble de
  lhémostase, déshydratation, méningite)
• Tumeur / hémorragie intracérébrale
• Hydrocéphaliée décompensée
• Encéphalopathie anoxique (noyade, strangulation)
• Désordre métabolique (syndrome de Reye, acidose
  diabétique)
• Méningoencéphalite
• SHU
• Vascularite
• Réanimation (liberté des voies aériennes,
  ventilation...) lutte contre lHTIC (proclive,
  diurétique, mannitol)
• Ponction sous-durale à langle externe de la
  fontanelle antérieure
• Transfert en neurochir

64
Méningite

• Syndrome méningé fébrile (céphalées, photophobie,
  raideur de nuque irritabilité, hyperesthésie
  cutanée, hypotonie, bombement de fontanelle chez
  le nourrisson)
• Purpura fulminans ou prise en charge à prévoir gt
  90 minutes ceftriaxone 50 mg/kg (lt 1g) ou
  céfotaxime 50 mg/kg (lt 1 g)
• CI à PL anomalie dhémostase, risque
  dengagement (signes focaux), instabilité
• PL gt 10 cellules/mm3 méningite
• VIRALE clair, lymphocytes gt 50, ED négatif,
  glycorachie / glycémie gt 0,4, protéinorachie N ?
  observation 48h confort (si troubles de
  conscience, signes focaux, convulsions HSV ?)
• BIZARRE lymphocytose avec hypoglycorachie
  Listeria, TB ou bactérie décapitée
• BACTERIENNE trouble, PNN gt 50, ED positif (ou
  PCR pour Pneumocoque / Méningocoque),
  glycorachie basse, protéinorachie haute
• 1-3 mois C3G gentamicine
• gt 3 mois C3G corticothérapie (dexaméthasone
  0,15 mg/kg avant ou pendant la première C3G)
• Dose ceftriaxone 50 mg/kg 2 fois par jour
• Si pneumocoque poursuite C3G 10 jours (ou amox
  selon antibiogramme) cortico 4/j 4 jours
• Si Haemophilus (rare) poursuite C3G 7 jours
  cortico 4/j 4 jours
• Si méningocoque poursuite C3G 7 jours (ou amox
  selon antibiogramme) ET arrêter cortico ET
  prophylaxie de lentourage par rifampicine,
  vaccin ET déclaration
• Si pas damélioration à 36-72h 2ème PL /-
  rifampicine

65
Tumeur cérébrale (fosse postérieure)

• Signes importants
• Majoration du PC (plus que les signes dHTIC, car
  le crâne est extensible)
• Torticolis irréductible, dodelinement de la tête
  engagement des amygdales cérébelleuses ?
• Médulloblastome
• Avant 5 ans
• Syndrome cérébelleux subaiguë (plancher V4,
  vernis)
• Astrocytome
• 5-6 ans
• Anomalie des paires crâniennes, sd pyramidal
• Syndrome cérébelleux progressif
• IRM Masse charnue kystique du tronc
• Gliome, épendymome
• Traitement neurochirurgical
• Contrôle de lHTIC dérivation
  ventriculo-péritonéale ou ventriculotomie
  corticothérapie, restriction hydrique
• Exérèse tumorale (avec extempo, prélèvement de
  LCR ventriculaire)
• Radiochimiothérapie séquentielle

66
Tumeurs de lenfant

• Par ordre de fréquence
• Leucémie aiguë
• Tumeur cérébrale de la fosse postérieure
• Tumeur abdominale néphroblastome,
  neuroblastome, hépatoblastome
• Ostéosarcome
• Qui dit tumeur dit annonce diagnostique, psy,
  ALD, éducation, bilan préthérapeutique, PAC et ne
  pas oublier le CECOS en cas de chimiothérapie !

67
Crise convulsive hyperthermique (2003, ECN 2005)

• Simple
• gt 1 an (et lt 5 ans)
• lt 10 minutes
• Généralisée
• Pas de troubles neurologiques intercritiques
• Pas de déficit post-critique
• Protection (PLS, LVAS, Guédel)
• Observation (5 min), diazépam VALIUM 0,5 mg/kg
  intrarectal, répété à 10 minutes
• Paracétamol 15 mg/kg/6h
• 1ère crise hospitalisation 24h
• Pas dantiépileptique SAUF crise compliquée,
  étiologie organique (tumeur) ou de 3 crises
  simples (se discute)
• 60 crise unique, 40 récidive dans les 2 ans
  pas de majoration de risque dépilepsie

68
Syndrome de West (spasmes infantiles)

• 5 mois (3-12 mois)
• Spasmes en flexion (brefs, par salves, parfois
  minimes) /- rires, pleurs post-critiques
• Régression psychomotrice (perte de la poursuite
  du regard)
• Hypsarythmie à lEEG (EEG normal élimine)
• Différentiel crise myoclonique bénigne (pas de
  régression, EEG normal), RGO et sd de Standifer,
  trouble du rythme cardiaque
• Etiologie idiopathique, phacomatose
  (Bourneville, neurofibromatose), foetopathie
  (CMV, anomalie chromosomique, agénésie de corps
  calleux), néonat (méningite, préma, ischémie,
  TC)
• Corticothérapie PO, anti-épileptique
• Disparition des spasmes avant 3 ans 10
  développment normal
• 5 décès, 50 autre épilepsie (Lennox-Gastaut)

69
Epilepsie partielle bénigne à paroxysmes
rolandiques

• Epilepsie bénigne la plus fréquente (98 guérison
  à 16 ans)
• 4 ans ou 10 ans (environ)
• Examen neuro normal
• Crises orobuccofaciale (paralysie motrice
  verbale, bruxisme, grimaces) plutôt pendant le
  sommeil
• EEG pendant le sommeil normal ou pointes-ondes
  lentes rolandiques
• Si lt 5 ans, résistance au traitement ou neuro
  anormal IRM
• Hygiène de vie /- valproate ou carbamazépine

70
Epilepsie myoclonique juvénile

• Adolescent
• Myoclonies du matin
• Bilatérales (MS gt MI)
• Parfois généralisée
• EEG intercritique décharges polypointes ondes
  sur fond normal, sensibilisé par sommeil
• Antiépileptique (valproate DEPAKINE penser à
  surveiller le bilan hépatique et contraception)

71
Torticolis

• Toujours explorer
• Radiographie de rachis cervical
• /- IRM (engagement des amygdales cérébelleuses
  dans le trou occipital tumeur de la fosse
  postérieure, anomalie de charnière
  crânio-occipitale, angiome)

72
Passons à lORL Noubliez pas les anomalies
sensorielles, déjà traitées !
73
Otites séro-muqueuses

• OMA récente /- surdité, trouble de langage
• Tympan mat, épaissi, dépoli bulles
  rétrotympaniques
• Acoumétrie (surdité de transmission)
• Tympanogramme (courbe plate, pic dévié en
  négatif)
• AUGMENTIN, CELESTENE, mouchage, DRP
• Audiométrie, tympanométrie au décours
• Si persistance à 1 mois et surdité gt 30 dB
  adénoïdectomie, orthophonie, aérateurs
  transtympaniques (pas de piscine, bien sécher les
  cheveux après le bain)
• Risque des aérateurs myringosclérose,
  perforation tympanique par migration,
  cholestéatome

74
Sinusites

• Ethmoïdite entre 7 mois et 7 ans
• Angines à répétition
• Obstruction sinusale / rhinorrhée purulente post
• Œdème palpébral du canthus interne (cellulite
  pério-orbitaire ethmoïdite extériorisée) ?
  différentiel dacryocystite, cellulite dentaire,
  hématome, tumeur
• Extension (TDM cérébral et crânio-facial injecté
  si extériorisée)
• intraorbitaire (cellulite / phlegmon / abcès
  orbitaire),
• rétroorbitaire (méningite, encéphalite, abcès
  cérébral, NORB, thrombose du sinus caverneux)
• général (sepsis)
• Hospitalisation, antibiotiques (C3G ?) /-
  orbitotomie chir
• Maxillaire à partir d1 an (risque ostéomyélite
  et cellulite de joue)
• Frontale à partir de 10 ans (risque ostéite)

75
Laryngite aiguë

• 6 mois 3 ans, surtout vers 1-2 h du matin
• Dyspnée laryngée, voix rauque, toux aboyante
• Pas dinhalation de corps étranger, pas
  dhypersialorrhée et de choc (épiglottite)
• Score de Westley ? tirage, stridor, cyanose,
  conscience, flux dair
• Dexaméthasone 10 gouttes/kg 1 à 3 jours
• Exceptionnellement, si stridor tirage, on peut
  faire les aérosols 3-2-1 (3 ampoules SSI, 2
  ampoules cortico, 1 ampoule dadrénaline)

76
Epiglottite aiguë

• 7 mois 7 ans
• Non vacciné pour Haemophilus influenza b
• Dyspnée laryngée avec fièvre mal tolérée / choc
• Hypersialorrhée (pas de toux rauque stase
  salivaire)
• Pas dexamen endobuccal (risque arrêt hypoxique),
  ne pas allonger
• C3G céfotaxime IVD, méthylprednisolone IVD,
  prévoir adrénaline, réa péd (intubation
  nasotrachéale en position assise), O2

77
Laryngomalacie

• Stridor laryngé congénital (diff paralysie
  laryngée, angiome sous-glottique)
• Dans les 10 premier jours de vie dyspnée
  inspiratoire, stridor lors de pleurs
• Pas dintubation ou fausses routes (paralysie
  laryngée)
• Pas de cassure staturopondérale (forme sévère)
• Fibroscopie souple nasopharyngolaryngée
• Surveillance et régression en 2 ans

78
Inhalation de corps étranger (2001)

• 18 24 mois (jusquà 6 ans) cacahuète (?
  anaphylaxie)
• Syndrome de pénétration intrabronchique (accès de
  suffocation brutal, cyanose, toux violence,
  accalmie ou apnée)
• Pneumopathies répétées
• Eviter manœuvre dHeinlich hors pronostic vital
  (enclavement sous-glottique, inhalation par
  reflux, fracture costale, rupture estomac/rate)
• ? Fibroscopie bronchique sous AG au tube rigide
  en urgence
• RT en inspiration et expiration forcée trappage
  dair, atélectasie lobaire/segmentaire
• Complications migration, pneumothorax,
  pneumomédiastin, infections, dilatation des
  bronches, granulome

79
On a fini avec lORL Il est temps de passer au
cardio-pulmonaire, avant le digestif ! (Thé,
café ?)
80
Malaise grave du nourrisson

• Perte de connaissance brutale, cyanose,
  hypotonie, pas de retour à la conscience après
  stimulation
• Tout nourrisson avec malaise grave doit être
  hospitalisé
• monitoring (risque de récidive)
• exploration (glycémie, calcémie, ECG, Holter-ECG,
  ETT, EEG, écho transfontanellaire)
• Malaise obstructif typique du RGO
• ½ heure après la têtée, reflux de lait par le
  nez, dyspnée sans perte de connaissance
• pas de bilan, traitement de RGO, consignes

81
Mort subite du nourrisson (ECN 2009)

• FR (et prévention)
• parents (jeunes, tabagisme)
• enfant (garçon, 0-6 mois, hypotrophie, RGO,
  fièvre, ATCD de malaise grave négligé)
• Couchage (lit parental, chambre à part, position
  ventrale, matelas mou, draps / vêtements
  inadaptés)
• Non, le Pentacoq nest pas une cause !
• Transport du corps en centre spécialisé, avec
  accord
• Recherche de maltraitance (Rx, TDM, autopsie)

82
Souffles de lenfant (2010)

• Savoir différencier organique vs fonctionnel
• Après, cest lETT qui fait le reste
• Fonctionnel
• gt 2 ans
• Protosystolique (jamais holosystolique)
• Variable (augmente à lémotion/T, varie avec
  position et dans le temps)
• Isolé (sans signes fonctionnels)
• Organique (syndrome malformatif associé ou non)
  
• Cyanogène à poumons clairs trilogie ou
  tétralogie de Fallot
• Cyanogène à poumons opaques transposition des
  gros vx
• Non cyanogène avec shunt G-D CIV, CAP, CIA, CAV
• Non cyanogène sans shunt sténose pulmonaire,
  coarctation de laorte, sténose de laorte

83
Coarctation et canal artériel persistant (2010)

• Coarctation de laorte ( rétrécissement à la
  partie proximale de laorte descendante)
• Souffle du bord G du sternum à irradiation
  dorsale vers J2-J5, avec cyanose
• Différentiel de pouls et TA MI lt MS
• Canal artériel persistant
• Souffle sous-claviculaire G, thrill sus-sternal
  avec insuff cardiaque
• Hyperpulsatilité des pouls fémoraux
• Chirurgie de section du canal pour éviter une
  réouverture ou infection)

84
Bronchiolite aiguë du nourrisson (1998, ECN 2010)

• Jeune, hiver, collectivité, tabac passif
• Dyspnée expiratoire sifflante, sibilants, toux
  humide
• 80 VRS, parfois rhinovirus, influenza
• Différentiel myocardite (hépatomégalie,
  tachycardie, hypotension, crépitants,
  cardiomégalie)
• Complication foyer infectieux (pneumonie),
  barotrauma par toux
• Gravité lutte respi, dénutrition, entourage
• Traitement ambulatoire DRP, kiné (discuté),
  fractionner les biberons, surveillance du poids
• 3 bronchiolites avant 2 ans asthme du
  nourrisson et rechercher carence martiale

85
Lheure du digestif a sonnéPour rappel, les
enfants peuvent avoir des tableaux digestifs
trompeurs. Toute douleur abdo fébrile doit avoir
une radio de thorax (pneumopathie !)
86
Reflux gastro-oesophagien

• Régurgitations SANS intervalle libre (dès la
  naissance)
• Post-prandial IMMEDIAT (immaturité du sphincter
  inférieur de lœsophage ça nest pas du lait
  caillé)
• Signes digestifs ou autres (pleurs,
  irritabilité)
• Diagnostic clinique /- pHmétrie 24h, manométrie,
  FOGD si doutes
• RHD (suralimentation, verticaliser après le
  biberon, diminuer la vitesse, fractionner),
• Epaississement du lait (lait confort/AR ou
  épaississants)
• Prokinétique type dompéridone, cisapride
• Anti-acide cimétidine ou oméprazole
• Disparition à la marche ou oesophagite,
  inconfort, toux nocturne et hyperréactivité
  bronchique par inhalation, laryngites répétées

87
Oesophagite (sur RGO)

• RGO
• Refus récent des biberons
• Douleurs et pleurs post-prandiaux
• Malaise
• Hématémèse, mauvaise croissance
• ? IPLV abdo plat, pas de diarrhée, pas datopie
• Traitement anti-RGO dont oméprazole 6 semaines si
  gt 1 an

88
Sténose hypertrophique du pylore

• Garçon 1er né prématuré, ATCD familiaux
• 1 mois classiquement
• 5 critères à lanamnèse
• Intervalle de temps libre (3 semaines)
• Régurgitations post-prandiales tardives (30-60
  min, lait caillé déjà en cours de digestion)
• Constipation
• Cassure récente de la courbe (rare dans RGO)
• Appétit conservé
• 3 signes (peu trouvés)
• Péristaltisme gastrique de gauche à droite
• Olive pylorique en hypochondre droit
• Clapotage gastrique à jeun
• Echographie
• Bilan préop, à jeun, aspiration gastrique
• Pylotomie extramuqueuse sous AG, réalimentation
  précoce

89
Invagination intestinale aiguë

• Rien à voir avec la sténose hypertrophique du
  pylore, si ce nest que cest surtout
  pédiatrique
• Lintestin sinvagine dans lui-même (boudin)
• Crise douloureuse paroxystique (peut se présenter
  en forme et faire passer pour une colique !)
• Accès de pâleur pendant la crise
• Refus des biberons
• Etiologies primitif (enfant lt 2 ans),
  secondaire (lymphome, Meckel, purpura rhumatoïde,
  mucoviscidose, œdème angioneurotique)
• ASP boudin, perte du granité caecal, niveaux,
  flou du foie
• Echo cocarde (face), pince de crabe (profil),
  adénopathies
• Si stable ET pas de perforation MEOPA et
  lavement opaque à la baryte, 3 essais dune
  minute max (diagnostique et thérapeutique)
• Doute ou échec après baryte, diagnostic tardif,
  récidive, gt 2 ans, iléo-iléal, compliqué
  (perforation, choc) chirurgie (accord)

90
Coliques du nourrisson

• Agitation douloureuse après la têtée
• Régresse vers 3-4 mois
•  Traitement  symptomatique
• Vérifier les quantités avec formule Apert
• Fragmenter un peu les biberons
• Diminuer la vitesse de prise de lait si possible
• Ne pas allonger après le biberon (reflux)
• Masser le ventre

91
Constipation (2001)

• Cest un symptôme  insatisfaction lors de la
  défécation  (fréquence, dureté, difficultés)
• Causes faciles alimentation réduite, peu de
  fibres, peu deau, immobilisation (pas de sport
  ou transport), médicaments ralentisseurs, pas de
  temps pour la selle ? traiter en premier
• Kaliémie, Calcémie, TSH exceptionnels
• Si échec laxatif (macrogol MOVICOL ou FORLAX)
• On évitera les suppos à la glycérine ou EDUCTYL
  chez lenfant ( centrer sur la constipation )

92
Diarrhées du nourrisson (2001)

• Diarrhées gt 3/j surveiller le poids
• Déshydratation extracellulaire (pli, dépression
  de fontanelle antérieure, yeux creux, perte de
  poids)
• Gravité lt 3 mois, dénutrition, choc, perte de
  poids gt 10
• Perte de poids lt 5 SRO (1 sachet dans 200 ml
  deau, proposer à volonté), alimentation précoce
  à 4h (allaitement maternel ou 1 mois dhydrolysat
  PLV si diarrhée avant 3 mois ou 1 mois de sans
  lactose si diarrhée prolongée après 3 mois) /-
  TIORFAN
• Perte de poids 5-10 SRO et hospitalisation si
  échec
• Perte de poids gt 10 hospitalisation,
  remplissage par SSI 20 ml/kg IVD, réhydratation
  par G5 (100 ml/kg avant 10 kg, 50 ml/kg entre 10
  et 20 kg, 20 ml/kg après)

93
Diarrhées du nourrisson (2001) (2)

• Risque choc hypovolémique, insuffisance rénale,
  ischémie dig et convulsions par
• Hyperthermique
• Hypoglycémie
• HSD (déshydratation), thrombose veineuse
  cérébrale
• œdème cérébral (réhydratation par eau pure),
• Encéphalite virale
• Toxines de Shigella/Salmonella
• Si diurèse importante (malgré déshydratation)
  insuffisance surrénalienne aiguë sur bloc
  surrénalien congénital
• Si diarrhée glairosanglante, anémie hémolytique
  extracorpusculaire (ictère, pâleur, souffle),
  thrombopénie (purpura), insuffisance rénale
  aiguë (œdème des paupières) penser à syndrome
  hémolytique et urémique (anémie, thrombopénie,
  IRÄ triade) microangiopathie thrombotique dû
  à vérotoxine Shiga-like de E. coli O157H7)

94
Masse intra-abdominale

• Malformation congénitale hydronéphrose,
  angiome
• Tumeur maligne
• Rein néphroblastome, sarcome à cellules claires
• Foie hépatoblastome, métastases (Pepper)
• Sympathique neuroblastome
• Lymphome, tératome
• Tumeur bénigne
• Rein PKR, tumeur de Rolande
• Hépatique
• Kystes ovariens

95
Néphroblastome

• Tumeur abdominale la plus fréquente
• Masse rétropéritonéale HTA hématurie
• Echographie abdo uro-TDM, scinti rénale
• Métastases pulmonaires TDM TAP
• Différentiel neuroblastome (cathécholamines
  urinaires N) hépatoblastome (alphaFP N)
• Peut être syndromique (Widemann-Beckwith, WAGR,
  DRASH)
• Chimiothérapie, chirurgie après ligature du
  pédicule rénal, prévention du risque de
  néphrectomie

96
Neuroblastome (ECN 2012)

• Tumeur solide la plus fréquente avant 1 an
• Tumeur embryonnaire (tissu sympathique dérivé de
  la crête neurale rétropéritonéale)
• AEG, masse abdominale
• Cathécholamines urinaires 24h ? (VHA, VMA)
• Echographie abdominale IRM abdo
• Métastases osseuses scinti MIBG, Rx squelette,
  BOM (risque de paraplégie)
• Syndrome de Pepper à 3 mois (HMG par métastases
  diffuses bon pronostic, pas de chimio !)
• Traitement chirurgical avec anapath ET biomol
  amplification de loncogène N-Myc sur la pièce
  (facteur de mauvais pronostic)

97
Phimosis (ECN 2008)

• Rétrécissement du prépuce empêchant le décalotage
• Sil est forcé et décaloté  non recalotable 
  paraphimosis (replacer le prépuce au-dessus de la
  verge, saider de glace)
• Pas de décalotage régulier chez l