Thromboses artrielles et veineuses, thrombophilie

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 Thromboses artérielles et veineuses,
thrombophilie 
Correspondance internat Item 175 Prescription
et surveillance d'un traitement anti-thrombotique
(poso à connaître) Item 117 (Lupus
érythémateux disséminé) - Syndrome des
anti-phospholipides. Item 135 Thrombose
veineuse profonde et embolie pulmonaire.
 Ces questions seront censées être connues pour
lexamen 
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 Thromboses artérielles et veineuses,
thrombophilie  PRE-TEST

• Lister 4 facteurs favorisant une thrombose
  veineuse profonde (TVP)
• Quels est le facteur clinique principal
  augmentant le risque de récidive dune TVP ou
  dune embolie pulmonaire après un premier épisode
  ?
• Peut-on traiter une thrombose veineuse profonde
  proximale à domicile ?
• Quelle est la thrombophilie familiale la plus
  fréquente ?
• Quelle est la cible INR dans le Sd des
  antiphospholipides avec manifestations
  veineuses?

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Cas clinique

• Une femme de 42 ans présente un dème douloureux
  de la jambe et de la cuisse droite évoluant
  depuis 3 jours.
• Antécédents cholécystectomie, 2 enfants,
  accouchements normaux, diabète gestationnel lors
  de la dernière grossesse, sa mère a fait une
  embolie pulmonaire dans le post-partum.
• Examen clinique circonférence de la cuisse D gt
  4 cm, mollet gt 3 cm, pouls périphériques bien
  perçus aux membres inférieurs, présence dun
  livedo persistant en décubitus.

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Cas clinique

• NF Hb 12,4 VGM 90 fl GB 4,4
  giga/l Plt 125 giga/l
• TP 72 TCA 42 sec (tém 31 sec)
• Créatinine 60 µmol/l (Clairance Cokroft 110
  ml/min)
• DDimères (ELISA) 750 µg/l (N lt 500)
• ECHOGRAPHIE veineuse veine fémorale
  superficielle droite non compressible par le
  sonde décho.

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QUESTIONS

• Quel est votre diagnostic daprès léchographie?
• Quels sont les facteurs favorisants que vous
  recherchez à lanamnèse?
• Quelles sont les pathologies que vous recherchez
  à lexamen clinique et à lanamnèse?
• Quel est le traitement dans les 10 premiers
  jours?
• Que suspectez-vous daprès la biologie? Quels
  examens demandez-vous pour confirmation?
• La patiente désire une contraception, que
  pouvez-vous proposer, quels sont les moyens
  contre-indiqués et pourquoi?

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Quel est votre diagnostic daprès léchographie?

• Thrombose veineuse profonde proximale

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Quels sont les facteurs favorisants que vous
recherchez à lanamnèse?

• Grossesse et post-partum
• Traitements hormonaux
• Voyage en avion
• Chirurgie
• Immobilisation

A détailler
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Quelles sont les pathologies que vous recherchez
à lexamen clinique et à lanamnèse?

• Cancer
• Obésité (IMC)
• Sd myéloprolifératif (splénomégalie)
• Livedo
• Behcet
• Cockett

A détailler
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Quel est le traitement dans les 10 premiers
jours?

• HBPM ou Fondaparinux
• AVK dès le premier jour
• Surveillance INR et plaquettes
• Repos inutile

A détailler
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Que suspectez-vous daprès la biologie? Quels
examens demandez-vous pour confirmation?

• SAPL (TCA augmenté, thrombopénie)
• Recherche ACC et anticorps anti-cardiolipine à 6
  semaines dintervalle
• (ou Ac antiß2GP1)

A détailler
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La patiente désire une contraception, que
pouvez-vous proposer, quels sont les moyens
contre-indiqués et pourquoi?

• CI Ethynil-oestradiol
• Microprogestatifs
• Macroprogestatifs
• DIU

A détailler
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Cas clinique (suite)

• Elle va suivre un traitement AVK au long cours.
• 7 mois plus tard, elle présente une dyspnée
  rapidement progressive sur 24H, accompagnée dune
  douleur latéro-thoracique droite, augmentée par
  linspiration forcée.
• Elle se plaint également de douleurs de la
  cuisse gauche et signale lapparition dune
   veine douloureuse et dure  sur sa cuisse
  droite.

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Cas clinique (suite)

• A lexamen, il existe un cordon indurée
  mesurant 12 cm x 1,5 cm sur la face interne de la
  cuisse gauche, douloureux à la palpation. Le
  membre inférieur droit apparait normal.
  Lauscultation pulmonaire montre une diminution
  du murmure vésiculaire dans la base droite, avec
  une matité à la percussion sur environ 5 cm, les
  vibrations vocales ne sont pas transmises. La TA
  est à 125/70 mmHg, la fréquence cardiaque à
  96/min, la fréquence respiratoire à 20 par min.
  Lauscultation cardiaque est normale.
• Un nouvel écho-doppler veineux révèle une
  thrombose de la veine poplitée gauche remontant
  jusquà la veine fémorale commune. LINR est à
  2,6.

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• Quel diagnostic faites-vous concernant le
  problème pulmonaire, sur quels arguments?
• Quels examens complémentaires demandez-vous en
  urgence?
• Quelle est la cause la plus probable, sur quels
  arguments?
• Comment complétez-vous lexamen clinique?

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Quel diagnostic faites-vous concernant le
problème pulmonaire, sur quels arguments?

• Embolie pulmonaire sans signe clinique de gravité
• Douleur de type pleural
• Dyspnée
• Tachycardie
• Epanchement pleural
• Et présence dune TVP prouvée

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Quels examens complémentaires demandez-vous en
urgence?

• NF
• Créatinine
• Gaz du sang artériels
• Radiographie thoracique
• ECG (tr. repolarisation en territoire droit,
  BBD, axe D)

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Quels examens complémentaires demandez-vous en
urgence?

• NF
• Créatinine
• Gaz du sang artériels
• Radiographie thoracique
• ECG (tr. repolarisation en territoire droit,
  BBD, axe D)

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Quelle est la cause la plus probable, sur quels
arguments?

• Cancer
• Thromboses superficielles et profondes
  bilatérales (Sd de Trousseau)
• Survenues sous AVK avec INR efficace

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Comment complétez-vous lexamen clinique?

• Palpation de toutes les aires ganglionnaires
• Palpation des seins
• Palpation des testicules
• Recherche hépatomégalie
• Examen buccal inspection, palpation au doigt
• Examen cutané (mélanome)
• Toucher rectal
• Toucher vaginal

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MTEV et cancer

• Examens complémentaires
• Colo et fibro
• TDM thorax abdo
• Echo pelvienne
• Mammographie
• Traitement par HBPM au long cours supérieur aux
  AVK