Fibrillation auriculaire

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Fibrillation auriculaire

• Faculté de Médecine de Poitiers
• Septembre 2009
• Dr Laura Serrano

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http//www.has-sante.fr/portail/upload/docs/applic
ation/pdf/ald_5_guide_tr_final_web_juillet_2007.pd
f
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CAS N1

• Mr T. jeune homme de 26 ans
• Pas dATCD notable, fumeur
• Un samedi soir après une soirée un peu arrosée
• Se présente spontanément aux urgences, sur ses
  pieds pour des palpitations évoluant depuis une
  heure

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Examens

• Clinique TA12/8, SAT98 en AA, RAS
• Biologie alcool1.9g/l, TSH1.5, D-dimères230
• Radio de thorax RAS
• ECG -gt
• ETT pas de cardiopathie

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Diagnostic

• Premier épisode de FA isolée, bien tolérée,
  favorisée par une alcoolisation aigue, chez un
  jeune homme sans cardiopathie sous-jascente

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justification

• Terrain
• homme jeune,
• Contexte alcoolisation aigue, almcoolémie
  1,9g/l
• Premier épisode (pas dATCD)
• ECG tachyarythmie à QRS fins, trémulations de la
  ligne isolélectrique, réalisant des ondes p ou
  f de FA, cadence ventriculaire moyenne 120bpm
• Bonne hémodynamique, pas de SC IVG, TA normale à
  120/80 mmHg
• Pas de cardiopathie à lETT

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Conduite à tenir

• Hospitalisation aux lits porte des urgences
• Mise en condition
• VVP pour réhydratation IVL par du polyionique
•  Laisser cuver dans un coin 
• Traitement spécifique de la FA
• Pas de réduction immédiate,
• si la FA ne se réduit pas spontanément réduction
  médicamenteuse (Cordarone 3cp, Flécaïne 2cp)
• Anti-coagulation efficace par HNF, 5000UI IVDL
  puis 500UI/KG/jour IVSE
• Surveillance de lefficacité et de la tolérance
  du traitement

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Facteurs favorisants la FA

• Cardiaques
• HTA, Valvulopathies mitrales, VVLP Ao, Tc
• Cardiopathie dilatée, ischémique
• Post-chirurgie cardiaque, myocardite, CPA, CPC,
• Cardiopathie congénitales, maladie rythmique de
  loreillette
• Extracardiaques
• Hyperthyroidie
• Phéochromocytome
• Bronchopathie, IR, EP
• Dyskaliémie
• Déhydratation, anémie, hypovolémie
• Alcoolisation aigue ou chronique
• Dans le cas de notre patient alcoolisation aigue

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Traitement de sortie

• Diminuer les excitants OH, café, thé, tabac
• Pas de ttt anticoagulant ou anti-agrégant au long
  court mais poursuite uniquement dun TAC 1 mois

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M.T DDN Poids 80Kg
Dr SERRANO CHU POITIERS Numéro ADELI

• 1. Préviscan 20mg 1cp par jour (le soir) QSP
  INR entre 2 et 3
• 2. Lovenox 0,8ml deux fois par jour en
  injection sous-cutanée jusquà ce que le
  préviscan soit efficace, cest-à-dire, que deux
  INR successifs soient entre 2 et 3
• Signature et cachet du médecin

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M. T DDN Poids80kg
Dr SERRANO Numéro ADELI

• Faire faire par une IDE au domicile linjection
  sous-cutanée de lovenox 0,8ml deux fois par
  jours, jusquà ce que le préviscan soit efficace,
  cest-à-dire, que lINR soit entre 2 et 3.
• Faire faire par une IDE à domicile, un dosage de
  lINR toutes les 48h, jusquà ce que lINR soit
  entre 2 et 3, puis une fois par semaine pendant
  un mois.
• Résultats à adresser au médecin traitant.
• Signature et cachet du médecin

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Définitions

• La FA est caractérisée par lECG
• La FA récidivante, ou paroxystique se termine
  spontanément en moins de 7 jours, généralement en
  moins de 48h, avec des récidives entrecoupés
  dépisodes en RS
• La FA persistante nécessitant un CEE ou un ttt
  pharmacologique pour être réduite, avec des
  récurrences (gt7 jours) entrecoupées dépisodes en
  RS
• La FA permanente, la cardioversion est inefficace
  ou non envisagée

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Classification du risque embolique

• FA Valvulaire RM, Prothèse Valvulaire
• FA non valvulaire
• Critères cliniques et ETT CHADS 2
• Cliniques
• Cardiaques atcd dOAP ou FeVG lt ou 35
  1pt
• HTA
  1pt
• Agegt ou 75ans
  1pt
• Diabète
  1pt
• Stroke AVC ou AIT ou Embolie
  2pts
• ETT fevg lt ou 35
  1pt
• ETO thrombus auriculaire ou contraste spontané
  1pt

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Conduite à tenir thérapeutique

• Toujours se poser les mêmes questions
• 1. quel ttt anti thrombotique choisir avant et
  après réduction (Succès ou échec) ? Rien/AAPq/
  AVK?
• 2. quel Anti arythmique choisir? Ralentir ou
  réduire?
• a. Ralentir quel bradycardisant?
• b. Réduire
• Comment?
• Quel ttt de fond pour prévenir de la récidive?

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Traitement anticoagulant

• Toute FA découverte de façon récente doit être
  anticoagulée
• Après une éventuelle réduction on doit
  ANTICOAGULER le patient pdt 1 mois
• Au terme de ce mois la poursuite du ttt anti
  thrombotique doit être calculée selon les
  critères de risque embolique
• 1. FA valvulaire ? TAC au long court INR
  entre 2.5 et 3.5
• 2. FA non valvulaire
• CHADS gt ou 2 ? TAC INR 2 à 3
• CHADS 1 ? TAC INR 2 à 3 ou Aspirine 75 à 325
  mg/j
• CHADS 0 ? Aspirine 75 à 325 mg/j

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CAS CLINIQUE N2

• Mme P, 82 ans
• ATCD FA paroxystique, CMH avec fuite mitrale
  grade 3/4, ttt AVK au long cours
• Amenée par le SAMU pour palpitations, et dyspnée
  brutale depuis ce matin

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CLINIQUE

• TA10/6cmHg
• FC110 rythme irrégulier
• SAT92 sous O2 10 l au masque
• Crépitants diffus, turgescence jugulaire

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Bilan initial
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Bilan biologique

• INR2.6
• BNP1800 pg/ml
• TROPO0.1
• PO286mHg PCO247mmHg PH7.29

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ECG
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Radio de thorax
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Diagnostic

• OAP et IVD sur nouvel épisode de FA paroxystique
  (probablement
• anginogène asymptomatique) sur cardiopathie
  hypertrophique et
• valvulaire chez une femme de 82 ans

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Justification

• Pour la FA
• Terrain femme de 82 ans, ATCD FA paroxystique,
• ECG tachyarythmie à QRS fins, F de FA,
• Pour lOAP clinique dyspnée brutale,
  désaturation importante sous O2 au masque,
  crépitants bilatéraux, biologie gds hypoxémie,
  hypercapnie, acidose respiratoire, BNP1800pg/ml
  RP syndrome alvéolo-interstitiel diffus
  bilatéral, surcharge vasculaire bilatérale
• Pour lIVD TJ
• Pour le caractère anginogène asymptomatique
• pas de douleur thoracique
• ECG sous-décalage du segment ST en DII, DIII,
  aVf, de V4àV6)

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Rapidement la situation se dégrade

• TA7o/5o mmHg
• FC130
• SAT78 sous O2 au masque Haute concentration.

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diagnostic

• État de choc cardiogénique et OAP massif
  compliquant une AC/FA paroxystique
• Hypotension artérielle
• Tachycardie
• Désaturation très importante, malgré le masque HC
  OAP
• Marbrures, cyanose, oligurie, EDC Cardio
• DRA (tirage supraclaviculaire, respi abdominale)
  OAP

EDC Cardiogénique
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Conduite à tenir

• Hospitalisation en urgence en service de
  réanimation ou USIC
• Mise en condition 2VVP de bon calibre, Scope,
  position semi-assise, O2 nasal (masque à HC O2
  puis VNI) qsp SaO2gt 95
• Traitement étiologique de lEDC et de lOAP CEE
  après sédation brève
• Traitement symptomatique de lEDC Dobutamine
  (jamais de remplissage dans un EDC Cardio)
• Traitement symptomatique de lOAP diurétiques
  IVD puis IVSE type Diurétiques de lanse de Henlé
• Surveillance de lefficacité et de la tolérance
  du ttt

27
Quelle aurait été votre conduite à tenir si lINR
était à 1.3
28
Quelle aurait été votre conduite à tenir si lINR
était à 1.3

• CEE après sédation brève
• car lEDC urgence vitale

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Classification du risque embolique

• FA Valvulaire RM, Prothèse Valvulaire
• FA non valvulaire
• Critères cliniques et ETT CHADS 2
• Cliniques
• Cardiaques atcd dOAP ou FeVG lt ou 35
  1pt
• HTA
  1pt
• Agegt ou 75ans
  1pt
• Diabète
  1pt
• Stroke AVC ou AIT ou Embolie
  2pts
• ETT fevg lt ou 35
  1pt
• ETO thrombus auriculaire ou contraste spontané
  1pt

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Score de notre patiente

• Patiente valvulaire probable dilatation OGAVK
  au long cours
• CHADS 2 2 AVK au long cours
• Age 1
• OAP1

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CAS CLINIQUE 3

• Mr M, 54 ans
• ATCD HTA, Diabète type II
• Depuis une semaine, dyspnée croissante, se
  présente aux urgences de cardiologie

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EXAMEN CLINIQUE

• TA16/9cmHg
• FC100 BPM rythme irrégulier
• SAT95 AA
• Crépitants 2 bases, OMI, petit RHJ

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Bilan initial

• Biologie
• TSH0.9
• D-dimères120
• Tropo0
• SaO291 AA
• ETT
• HVG sur HTA
• FE60, IM grade1

• Radio de thorax
• Sub OAP
• ECG

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Conduite à tenir immédiate

• Hospitalisation en cardiologie en urgence
• Mise en condition
• Traitement en relation avec la FA
• Anticoagulation par HNF relai AVK
• Ralentir la FA car IC (digoxine initialement,
  puis BB, ou ICa quand lIC est traitée)
• Pas de réduction immédiate car FA gt72 heures
• (risque de thrombus dans lOG, et de migration du
  tthrombus à la réduction)
• 3 semaines danticoagulation efficace
• Ou ETO recherche de thrombus
• Traitement symptomatique de lIC
• diurétiques, /- TNT, (puis après le phase aigue
  dIC IEC)

Puis CEE

• Surveillance

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ETO 1
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ETO après 3 semaines anticoagulant

• ETO
• Thrombus dans lauricule gauche

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PEC

• Pas de réduction immédiate, risque embolique
  majeur
• 1. ralentir la FA pour diminuer le risque dIC
• 2. AVK efficaces (INR entre 2 et 3)
• 3. contrôle ETO dans trois semaines dAVK (faire
  doser INR une fois par semaine)

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Essayer dabord le contrôle de la FC pour les
patients avec FA persistante si -Agés de plus de
65 ans -Coronariens -contre-indication au
TAA Récusés pour la cardioversion

• Essayer dabord le contrôle du rythme pour les
  patients avec FA persistante si
• Jeunes
• Symptomatiques
• FA secondaire à une cause favorisante traitée ou
  corrigée
• IC congestive

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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