Indicatori di efficienza e di qualit

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(No Transcript)
2
Risk Management
1999 rapporto dellInstitute of Medicine to err
is human, ogni anno 1 milione di americani
riporta danni dalle cure 100 mila muoiono a causa
di errori 37.6 miliardi di dollari spesi per
errori e danni.
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Condizioni organizzative che agiscono
negativamente sugli operatori

• disinteresse per la qualità
• scarsa o nulla attenzione alle politiche
• della sicurezza.

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Conseguenze del rischio clinico
per le ASL premi assicurativi sempre più
elevati, per gli assicuratori gestione di un
settore potenzialmente in perdita, per alcune
categorie di professionisti, (ginecologi,
ortopedici, anestesisti, chirurghi, medici
dellemergenza, etc.), affrontare premi
assicurativi in continua crescita.difficoltà a
trovare coperture assicurative.
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Conseguenze delle I.O. sul paziente

• aumento della degenza (in media 7 gg.) (la più
  banale!!!)
• allungamento del periodo di convalescenza,
• necessità di successivi controlli ambulatoriali
  (es. infezione ferita chirurgica)
• Secondo i CDC uninfezione
• Secondo lISS, 533.000 I.O. ogni anno negli
  ospedali italiani
• spese 3.730.000 gg. di degenza aggiuntive

• del tratto urinario aumenta la degenza da 1 a 4
  giorni
• del sito chirurgico da 7 a 8
• la sespsi da 7 a 21 giorni
• la polmonite da 7 a 30 giorni

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Stima dei costi delle I.O.
eccesso delle giornate di degenza x costo medio
per giornata di degenza
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Infezioni morti 25mila ricoverati

• Un episodio di infezione urinaria costa tra le
  400mila e i 2 milioni di lire
• un'infezione da ferita chirurgica può costare dai
  quattro agli otto milioni
• un'infezione alle basse vie respiratorie dai 2,5
  ai 16 milioni
• tra i 5 e i 56 milioni una batteriemia

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Il Carico socio-economico delle infezioni
ospedaliere

• Le cifre non tengono conto
• Perdita di giornate lavorative da parte del
  paziente e dei familiari
• Maggiori costi che questi devono incontrare per
  viaggi, soggiorno, etc.

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Indicatori di efficienza e di qualità D.M.S. 25
luglio 1995
costo dellassistenza ospedaliera per
acuti/popolazione residente costo del personale
medico, infermieristico/n.dimissioni Costo dei
farmaci ed emoderivati e presidi medicochirurgici/
n. dimissioni
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Pagamento a prestazione rilevazione del fenomeno

Non esistono modelli standard di schede per la
sorveglianza delle I.O. La SDO potrebbe
monitorare le I.O. se segnalate da codici
specifici.
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La SDO ed i codici specifici
codici da 996 a 999 complicazioni di cure
mediche e chirurgiche non classificate
altrove codice 998.5 infezioni
post-operatorie codice 136.9. infezione NAS
(Non Altrimenti Specificata)
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Codici da correlare alle infezioni ospedaliere

• codice 998.5 (infezione post-operatoria),
• a prescindere dalla esecuzione
• o meno di interventi o procedure chirurgiche
• codice 909.3 (postumi di complicazioni
• di cure mediche e chirurgiche).

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Responsabilità nei confronti dei pazienti vittima
di agenti biologici
Sirchia i danni da infezioni ospedaliere
derivati ai malati da errori organizzativi o
terapeutici devono essere risarciti a carico
della collettività. Si tratterebbe di ampliare la
gamma delle situazioni in cui lo Stato paga le
sue responsabilità dovute non alla colpa di un
medico e un infermiere ma a disguidi ed errori
organizzativi.
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In caso di I.O. Chi è responsabile? Quando lo è?
Perché lo è?
A meno che non siano ravvisabili con un certo
margine di certezza errori specifici da parte di
un medico o di un altro soggetto del personale
sanitario, il convenuto principale sarà
senzaltro la struttura ospedaliera, in cui è
venuto ad innescarsi il processo infettivo.
15
Tribunale di Torino
lospedale deve offrire prova che
linadempimento è stato determinato da
impossibilità della prestazione Derivante da
causa a lui non imputabile (art. 1218 c.c.).
Casa di cura privata che non aveva fornito la
prova che le pratiche di medicazione erano
sempre, avvenute in condizione di totale asepsi.
La tipologia batterica accusata dalla
vittima dimostrava che si trattava di
uninfezione sorta durante le medicazioni a
causa di insufficienti misure di asepsi.
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Infezione comunitaria malattia infettiva già
presente al momento del ricovero o in incubazione

• Infezione Ospedaliera (nosocomiale) infezione
  di pazienti ospedalizzati, non presente né in
  incubazione al momento dellingresso in ospedale,
  comprese le infezioni successive alla dimissione
  ma riferibili per tempo di incubazione al
  ricovero. Infezioni del personale ospedaliero. La
  diagnosi si basa su sintomi clinici e su dati
  microbiologici

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Perché le infezioni ospedaliere?

• Paziente malattia aggiuntiva, dolore,
  sofferenza, prolungamento dellospedalizzazione,
  pericolo di morte, disabilità, perdita di lavoro,
  famiglia, qualità della vita
• Medico ed Infermiere mettere in discussione la
  loro professionalità, invalidare lefficacia del
  trattamento effettuato, responsabilità di aumento
  morbosità o mortalità, procedimenti penali.
• Società assistenza ospedaliera inadeguata, costi
  aggiuntivi

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StoriaTerenzio Marrone (116-27 a.C.)

• Rerum rusticarum de agricoltura
• Animalia quaedam minuta, quae non possunt oculi
  consegui, et per aera intus in corpus per os ac
  nares perveniunt, atque efficiunt difficiles
  morbos

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"è sufficiente staccare le foglie vive e
medicamentose della passata esperienza" per
trovare le soluzioni opportune per situazioni
che, in altri frangenti storici similari,
lumanità ha già saputo affrontare (del resto,
ogni secolo ha avuto la sua "peste" con annessi
lazzaretti e annessa cultura, morale e
regolamentazione giuridico-normativa!).
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Storia Girolamo Fra Castoro (1478-1553)

• De contagione et contagiosis
• morbis et eorum cautione
• Contagio corruzione che esala dal corpo del
  malato, si espande nellaria e si attacca a certi
  corpi (fomites) capaci di conservarli anche per
  decine di anni e quindi di infettare città intere
  e di trasmettere linfezione a distanze
  illimitate.
• Gli agenti etiologici sono sostanze vive
  seminaria virus che hanno per lorganismo
  contagiato una particolare antipatia materiale
  e spirituale

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Storia Louis Pasteur (1822-1895)

• I microbi nascono dai microbi, la generazione
  spontanea non è possibile.
• I microrganismi possono essere distrutti in tre
  modi diversi con il calore, filtrazione, uso di
  antisettici.

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Storia Semmelweiss (1846)

• Dimostrò il ruolo delle mani degli studenti nel
  trasmettere la febbre puerperale (coinvolgimento
  dellospedale e dei suoi operatori nel causare
  malattia)
• Con la sola introduzione della pratica del
  lavaggio delle mani ridusse la mortalità dal
  12,24 al 3,04

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Infermiera Nightingale chirurgo Simpson (1860)

• Ipotizzarono il ruolo dellospedale, del
  sovraffollamento nel generare laumento della
  mortalità di alcune categorie di pazienti
• luomo sdraiato sulla tavola operatoria di uno
  dei nostri ospedali corre pericolo di morte più
  dei soldati inglesi sul campo di Waterloo

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Storia Joseph Lister (1864)

• Il medico deve ricordare che si tratta di una
  malattia nosocomiale e che, una volta fuori dalle
  pareti infetti, gli uomini ne sono al sicuro si
  affretti dunque ad allontanarli dalla casa della
  morte cambi le corsie occupi una abitazione
  vuota e trasferisca i pazienti in aria salubre

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Storia inizio XX secolo

• E riconosciuta limportanza delluso di
  mascherine, guanti e camici in sala operatoria
• Importanza del monitoraggio microbiologico
  ambientale
• Convinzione che lantibiotico potesse radicare
  qualsiasi infezione e microrganismo

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Storia anni 50

• Pandemia di infezioni sostenute da strafilococchi
  meticillino resistenti
• Nascita dei Comitati e dellinfermiera addetta al
  controllo delle infezioni (infection control
  nurse)
• Anni 70 attivazione NNIS (National Nosocomial
  Infection Study Coordinato dai CDC)
• Studio SENIC (Study on Efficacy of Nosocomial
  Infection Control)

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Anni 80 - Italia

• Studi per quantificare lentità del fenomeno
• La frequenza di infezioni è sovrapponibile e
  probabilmente superiore a quella rilevata dal
  sistema di sorveglianza americano negli ultimi 30
  anni. Le caratteristiche epidemiologiche delle
  infezioni sono simili a quelle statunitensi

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In ospedale si muore di infezione. 7000 decessi
lanno in corsia in Italia

• 10 dei pazienti ricoverati (500-700.000 casi
  lanno) prolunga la sua degenza di questi 6-7000
  morti direttamente collegati alle infezioni
• Costo di circa 2000 miliardi
• Si possono prevenire almeno il 30 di infezioni
  (150-210.000) ed evitare 2000 decessi lanno

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Il carico socio economico delle infezioni
ospedaliere

• Aumento della degenza media
• (in media 7 giorni)
• I.V.U. gt da 1 a 4 giorni
• Sito chirurgico gt da 7 a 8 giorni
• Sepsi gt da 7 a 21 giorni
• Polmonite gt da 7 a 30 giorni
• 2000 miliardi

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Pagamento a prestazione

• SDO codici da 996 a 999 cure mediche e
  chirurgiche non classificate altrove
• Codice 998.5 infezioni post operatorie
• Codice 136.9 infezione NAS (non altrimenti
  specificata)
• Codice 909.3 postumi di complicazioni di cure
  mediche e chirurgiche

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I.S.S. Diffusione programmi di sorveglianza

• 1988 rispondenza 34
• 14,2 ospedali con Comitato
• 11,5 referente medico
• 8 infermiere dedicato (di cui solo il 20 a
  tempo pieno)

• 2000 rispondenza 80
• 73,8 ospedali con Comitato
• 59 referente medico
• 51 infermiere dedicato (di cui solo il 33 a
  tempo pieno)

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(No Transcript)
33
quando si lavora alla soluzione di un problema,
fa sempre comodo sapere la risposta

• 1850 NASCITA DEI SISTEMI DI
• MISURAZIONE DELLA QUALITÀ
• DELLE ATTIVITÀ SANITARIE
• Florence Nightingale

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il fanatismo consiste nel raddoppiare gli sforzi
quando si è dimenticato lo scopo
QUALITÀ DELLASSISTENZA (Donabedian) lassistenz
a sanitaria è di qualità adeguata se gli
operatori... producono effetti desiderati e
appropriati... valori morali della società...
salute aggiunta infezioni ospedaliere ! !
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non cè mai tempo per farlo giusto, ma cè sempre
tempo per farlo ancora
MISURARE SIGNIFICA AGIRE Le infezioni
ospedaliere misurano un esito o un risultato di
quanto erogato
36
le nuove opinioni sono sempre sospette, e di
solito incontrano opposizioni, per nessun altro
motivo se non perché non sono ancora comuni
OMS obietivo n. 31 meccanismi ed attività di
controllo e valutazione della qualità delle cure
fornite..... da parte dei professionisti della
sanità .....che dovrà essere addestrato a
garantire la qualità delle prestazioni 1985 e
1988 circolari Ministero Sanità - lotta e
sorveglianza infezioni ospedaliere -
37
i risultati non cadono dal cielo
D.Lgs. 502/1992 - 517/1993 adozione metodo della
verifica e revisione della qualità e quantità
delle prestazioni PSN 1998 - 2000 attività di
valutazione e promozione della qualità
dellassistenza
38
quando ci si trova davanti un ostacolo, la linea
più breve tra due punti può essere una linea curva
D.Lgs. 502/1992 - 517/1993 Ministero della
Sanità - contenuti e modalità di utilizzo degli
indicatori di qualità servizi e prestazioni
sanitarie Regioni - verifica attuazione dei
diritti dei cittadini, programmazione regionale,
definizione investimenti Direttore Generale USL
- attuazione di indicatori di qualità,
individuazione ulteriori interventi
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colui che sorride quando le cose vanno male ha
pensato a qualcuno cui dare la colpa
CARTA DEI SERVIZI PUBBLICI SANITARI Azienda
adotta propri obiettivi della qualità e quantità,
definisce propri fattori e indicatori allegato
8 diritti da garantire ai cittadini 100
indicatori n.71 ... presenza di strumenti di
lotta alle infezioni ospedaliere
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bisogna porsi delle mete per avere il coraggio di
raggiungerle

• DMS 24.7.1995
• costo assistenza ospedaliera per acuti,
  personale medico, infermieristico, farmaci,
  emoderivati, presidi medico chirurgici
• indice performance, case-mix, utilizzo e
  rotazione di posti letto, intervallo di
  turnover, degenza media pre-operatoria per DRG
  chirurgici, pz. con più di un ricovero anno
• n. casi di infezioni ospedaliere/n. dimissioni

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linevitabile risultato del miglioramento della
comunicazione è lampliamento dellarea di
incomprensione
DMS 15.10.1995 n soggetti colpiti da piaghe da
decubito durante il ricovero/n. pazienti dimessi
nel periodo due decreti - 303 indicatori
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nulla è impossibile per colui che non deve farlo

• CONTRATTO DI LAVORO
• valutazione dei risultati
• osservanze direttive
• conseguimento obiettivi assegnati
• promozione della qualità
• controllo di gestione
• mantenimento livelli quantitativi prestazioni
• utilizzati anche per retribuzione di risultato

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Accreditamento

• attività volontaria professionale, sistematica e
  periodica, per assicurare che la qualità delle
  prestazioni non scenda sotto livelli ritenuti
  accettabili.
• autorizzativo requisiti minimi per lesercizio
  delle attività sanitarie
• di eccellenza volontario, periodico, da
  professionisti sanitari, requisiti ambientali,
  attrezzature, personale, organizzazione, MCQ

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lincidenza di qualsiasi cosa di interes- sante è
o del 15-25 o dell80-90

• ACCREDITAMENTO
• modalità di prelievo, conservazione, trasporto di
  materiali organici
• pulizia, lavaggio, disinfezione e sterilizzazione
  di strumenti
• pulizia ambienti
• compilazione, conservazione, archiviazione di
  documenti comprovanti lattività sanitaria

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Assicurare equità alla salute

• PSN 1998 - 2000
• LINEE GUIDA
• indicazioni e/o raccomandazioni di comportamento
  clinico basato su prove scientifiche
• PERCORSI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI
• indicazioni e/o raccomandazioni enucleate dalle
  linee guida

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Aggiungere salute alla vita

• LINEE GUIDA E INFEZIONI OSPEDALIERE
• procedure invasive ai casi necessari
• durata esposizione a procedure invasive
• durata degenza totale e postoperatoria
• misure profilattiche di efficacia scientifica
  dubbia
• chemioprofilassi chirurgica
• disinfezione e sterilizzazione non raccomandate
• tricotomia

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là dove la coordinazione non è necessaria,
funziona perfettamente. Là dove è assolutamente
necessaria, va a catafascio

• ASL VITERBO
• MANUALE PER LACCREDITAMENTO
• (standard strutturali)
• Programma sorveglianza, prevenzione e controllo
  delle IO
• Comitato
• Nucleo operativo
• Protocolli scritti e linee guida

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è sempre colpa del compagno

• J C A H C O
• IO ferita chirurgica interventi puliti e
  puliti-contaminati
• polmoniti postoperatorie e in pz. in ventilazione
  assistita
• endometriti postpartum
• batteriemie primitive pz. esposti a catetere
  centrale/ombelicale
• giornate di degenza e decessi attribuibili alle
  IO
• profilassi antibiotica in chirurgia e terapia
  della sepsi
• qualità documentazione clinica
• operatori vaccinati ep. B

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Chi ben comincia, finisce male.Chi comincia
male, finisce peggio
NORME ISO 9001 - CERTIFICAZIONE adottare
tecniche statistiche per definire, tenere sotto
controllo e verificare la capacità del processo e
le caratteristiche del prodotto. predisporre e
mantenere attive procedure documentate per
utilizzare le tecniche statistiche
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un difetto non apparirà fino a che il prototipo
non avrà superato lultimo test

• STRUMENTI DI VALUTAZIONE
• revisione cartella clinica e infermieristica
• indici utilizzazione dei letti (degenza media,
  indice di turnover indice di occupazione, etc.)
• indici epidemiologici delle patologie

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lasciate a se stesse, le cose tendono a andare di
male in peggio

• ALTRI STRUMENTI DI VALUTAZIONE
• centri di costo
• processo di budget
• verifica e revisione della qualità VRQ
• Raggruppamenti omogenei di diagnosi DRGs

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nessuno conosce le proprie possibi- lità finchè
non le mette alla prova
INDICATORI - DEFINIZIONE OMS informazioni,
cambiamenti, priorità, politica sanitaria DMS
informazioni, cambiamenti, decisioni VRQ
variabile, qualità rilevata dal sistema
informativo di routine, esistenza di
problemi Management valori, flussi economici,
risorse impiegate, servizi prodotti e
risultati Clinica misura per sorvegliare e
valutare la qualità di specifiche pratiche
assistenziali
53
se cè una buona maniera di rimandare una
decisione importante, la buona burocrazia, la
troverà

• INDICATORI CARATTERISTICHE
• semplici, pratici, essenziali
• numero limitato
• compatibili con le risorse
• aggiornati e calcolati con sistemi omogenei
• raggiungibili

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Aggiungere vita agli anni Aggiungere anni alla
vita
PSN 1998 - 2000 le risorse devono essere
indirizzate verso le prestazioni la cui efficacia
è riconosciuta in base alle evidenze scientifiche
e verso i soggetti che maggiormente ne possono
trarre beneficio
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per quanto nascosta sia una pecca, la natura
riuscirà sempre a scovarla
PANNI SPORCHI DA LAVARE IN CASA
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Lavoro di gruppo

• Partendo dalle indicazioni fornite dalle norme
  specifiche attualmente vigenti in materia ed alla
  luce delle ulteriori modifiche apportate a
  livello legislativo sullorganizzazione del
  lavoro nellambito dellorganizzazione sanitaria
  pubbliche, sicuramente per il prossimo futuro, si
  dovrà assistere ad un diverso ed innovativo
  approccio relativamente alla costituzione ed alla
  definizione di funzioni e compiti del comitato di
  controllo e sorveglianza delle I.O.

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La commissione tecnica per il controllo delle
infezioni ospedaliere (CIO)
Organo centrale che sceglie ed elabora la
strategia, la impone a tutte le persone in
ospedale, ne controlla e ne valuta
lattuazione. Il Ministero della Salute, con
circolari n. 52 del 20/12/85 e n. 8 del 30/01/88
indica alcuni provvedimenti organizzativi da
attuare.
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CIO competenze professionali nei seguenti campi

• organizzazione e metodologie danalisi
  organizzativa,
• economia sanitaria per la valutazione
  costi/benefici
• costi/efficacia costi/utilità analisi per
  centro di
• responsabilità budgeting,
• valutazione della qualità dei servizi e delle
• prestazioni erogate

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CIO attività da sviluppare

• studi di appropriatezza duso (es. ammissioni
• e giornate di degenza ammissioni ed uso day
  hosp.
• ricoveri impropri sangue e derivati
  antibiotici
• impiego tecnologie strumentali ad alto
  rischio
• richieste esami di laboratorio)
• qualità di documentazione clinica (es.
  annotazione
• procedure a rischio, etc.) qualità dei dati
  e dei
• relativi flussi (SDO DRG sistemi di
  indicatori etc.)
• qualità sistemi di sorveglianza sulle I.O.
  incidenti
• critici esposizioni accidentali degli
  operatori sanitari
• soddisfazione utenti soddisfazione operatori.

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E il momento che chi deve investire nella
qualità delle strutture sanitarie inizi a farlo
seriamente meglio spendere soldi per migliorare
il servizio, che per risarcire i danni
La prevenzione e il controllo delle I.O.
rappresentano, una responsabilità
multidisciplinare indipendentemente da chi sia
responsabile della prescrizione/attuazione degli
interventi,
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Il rischio è insito nella vita, lazzeramento è
impossibile

• Allora è opportuno
• che i rischi siano misurati
• e certi ridotti nella loro concentrazione.

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Infezioni ospedaliere 1/3 prevenibili

• strategie
• istruzione
• modifica delle abitudini lavorative
• sorveglianza
• politiche, linee guida e regolamenti

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Conclusione

• attivare i requisiti minimi attivati raccomandati
  dal PSN 1998-2000 (Comitato, figure addette,
  protocolli scritti)
• definire la dotazione di personale (medico ed
  infermieristico) deputato alla gestione dei
  programmi di sorveglianza e controllo
• attivare programmi di sorveglianza (specie nei
  reparti di terapia intensiva e nei reparti
  chirurgici). Anche nelle strutture sanitarie
  private con particolare attenzione a quelle
  accreditate
• promuovere la definizione di protocolli (e
  effettiva diffusione) mirati non solo alle
  attività di igiene ospedaliera
  (sterilizzazione, disinfezione, pulizia, ecc.),
  ma anche e soprattutto al mmiglioramento degli
  standard assistenziali clinici
• attivare programmi di vaccinazione degli
  operatori
• promuovere il buon uso degli antibiotici

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La riflessione?

• Non cè nulla di nuovo in queste indicazioni.
• Le soluzioni sono molto meno lontane di quanto
  non si pensi
• Ogni difetto può essere un tesoro
• ciò che è fatto bene può ancora essere migliorato.

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Dice bisogna lottare per la qualità della vita.
Io mi acconteterei di una sottomarca
MEDICINA DEGLI SCHIAVI salassi
manipolazioni dura disumana MEDICINA DEGLI
UOMINI LIBERI prevenzione dolce umana