Formazione per il governo clinico

1

• Formazione per il governo clinico
• Monitoraggio delle performance cliniche
• Il governo dellinnovazione nei sistemi sanitari
• La formazione per il governo clinico

2

• Monitoraggio delle
• performance cliniche

3
Monitoraggio performance Introduzione (1)

• Strumenti e metodologie per misurare e
  documentare le prestazioni sanitarie
• Ieri
• Florence Nightingale raccolta sistematica dei
  dati di mortalità prima e dopo lapplicazione di
  procedure sanitarie e igieniche negli ospedali da
  campo durante la guerra di Crimea
• Ernest Codman registrazione continua dei
  pazienti operati in ospedale e rilevazione
  sistematica degli esiti clinici a 1 anno
  dallintervento.

4
Monitoraggio performance Introduzione (2)

• Oggi
• Maggiore complessità delle procedure
• Statistica epidemiologia
• Passaggio da valutazione della prestazione del
  singolo professionista alla valutazione dei
  servizi e dei sistemi sanitari (lassistenza è
  multidimensionale)
• Passaggio da finalità di autocontrollo a finalità
  di organizzazione e di strutturazione delle
  relazioni tra professionisti
• Accountability (dover rendere conto delle proprie
  decisioni e del proprio operato)

5
Monitoraggio performance Principi generali (1)

• Qualità dellassistenza
• Quella che definiamo come qualità
  dellassistenza è un insieme di diverse
  dimensioni che attengono a vari aspetti
  dellattività dei professionisti e delle
  organizzazioni sanitarie nel loro insieme.
• Alcune di queste dimensioni hanno direttamente a
  che vedere con le performance cliniche
  propriamente dette, vale a dire con le decisioni
  adottate a livello clinico nella gestione di
  specifici pazienti e con i risultati clinici
  effettivamente ottenuti. Altre riguardano
  loperatività dei servizi più in generale e la
  loro effettiva capacità di assicurare ai
  cittadini e ai pazienti condizioni riconosciute
  come requisiti necessari per una buona qualità
  dellassistenza.
• La valutazione dovrebbe essere basata su elementi
  espliciti (standard di riferimento), cioè valori
  misurabili di performance che indicano la qualità
  delle cure da raggiungere sulla base delle
  migliori evidenze o, laddove non disponibili,
  sulla base dellopinione degli esperti.

6
Monitoraggio performance Principi generali (2)

• Dimensioni dellassistenza che concorrono alla
  qualità
• Accessibilità
• Continuità
• Efficacia
• Efficienza
• Appropriatezza clinica
• Appropriatezza organizzativa
• Sicurezza
• Tempestività
• Centralità del paziente
• Sviluppo delle risorse umane

7
Monitoraggio performance Principi generali (3)

• Accessibilità facilità con cui i pazienti
  accedono allassistenza necessaria in funzione
  dei propri bisogni
• Continuità grado di coordinamento e integrazione
  tra servizi e operatori coinvolti nella gestione
  di determinate categorie di pazienti
• Efficacia capacità di un intervento sanitario di
  ottenere i risultati clinici desiderati
• Efficienza capacità di ottenere i risultati
  clinici desiderati con il minimo impiego di
  risorse

8
Monitoraggio performance Principi generali (4)

• Appropriatezza clinica utilizzo di un intervento
  sanitario efficace in pazienti che ne possono
  effettivamente beneficiare in ragione delle loro
  condizioni cliniche
• Appropriatezza organizzativa erogazione di un
  intervento/prestazione in un contesto
  organizzativo idoneo e congruente, per quantità
  di risorse impiegate, con le caratteristiche di
  complessità dellintervento erogate e con quelle
  cliniche del paziente
• Sicurezza erogazione dellassistenza in
  contesti organizzativi che riducono al minimo le
  condizioni di rischio o pericolo per i pazienti e
  per gli operatori

9
Monitoraggio performance Principi generali (5)

• Tempestività erogazione di un intervento in
  tempi congrui con il bisogno assistenziale del
  paziente
• Centralità del paziente capacità di tenere
  conto, nella definizione dei percorsi
  assistenziali, dei bisogni, delle aspettative e
  delle preferenze del paziente e dei suoi
  familiari, rispettando la sua cultura, la sua
  autonomia decisionale e la sua dignità.
• Sviluppo delle risorse umane capacità di
  conservare e sviluppare le competenze dei
  professionisti, offrendo opportunità di continuo
  apprendimento/addestramento, in un ambiente
  consono a mantenere la soddisfazione per il
  contesto lavorativo in cui operano

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Monitoraggio performance Criteri di
valutazione (1)

• Criteri di valutazione
• La loro individuazione è il primo passaggio del
  processo di valutazione
• Riflettono le conoscenze scientifiche disponibili
• Rappresentano il riferimento per il confronto con
  la pratica clinica corrente
• Classificazione criteri di struttura, di
  processo e di esito ( i primi 2 rilevanti nella
  valutazione delle performance cliniche)

11
Monitoraggio performance Criteri di
valutazione (2)

• Criteri di struttura criteri riferiti alla
  disponibilità di risorse tecniche, organizzative,
  strutturali necessarie a una appropriata
  espletazione dellassistenza.
• Comprendono i requisiti relativi alle competenze
  dei professionisti e al loro grado di
  integrazione e coordinamento
• Criteri di processo si riferiscono alle azioni o
  alle decisioni adottate dagli operatori clinici,
  quali per esempio prescrizioni, interventi
  chirurgici, indagini diagnostiche
• Criteri di esito si riferiscono tipicamente alla
  risposta ottenuta da un intervento, lo stato di
  salute, la mortalità, la morbosità, la qualità
  della vita e la soddisfazione del paziente

12
Monitoraggio performance Criteri di
valutazione (5)

• Esplicitano le modalità di assistenza che
  dovrebbero essere realizzate in specifiche
  circostanze cliniche e/o per determinate
  categorie di pazienti
• Esprimono il legame tra linee guida e valutazione
  della qualità dellassistenza prospetticamente e
  retrospettivamente
• Si riferiscono ad aspetti assistenziali
  misurabili e traducibili in indicatori (di
  struttura, processo ed esito) che rappresentano
  la misura quantitativa del grado di adesione a un
  certo criterio

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Monitoraggio performance Criteri di
valutazione (6)

• Requisiti dei criteri di valutazione
• Evidence-based
• Condivisione
• Pertinenza
• Traducibilità in indicatori con le seguenti
  caratteristiche
• riproducibilità (inter- e intra-)
• accuratezza (sensibilità e specificità,
  minimizzando falsi positivi e falsi negativi
• sensibilità al cambiamento
• facile comprensione
• rilevazione semplice e poco costosa

14
Monitoraggio performance Criteri di
valutazione (7)

• Criteri proxy
• Criteri intermedi (proxy) per aspetti
  dellassistenza correlati allesito, ma più
  facilmente misurabili dellesito stesso
• Gli indicatori proxy vanno sempre interpretati
  con grande cautela (legame incerto con il
  fenomeno che si intende rilevare)

15
Monitoraggio performance Definizione degli
indicatori (1)
16
Monitoraggio performance Definizione degli
indicatori (2)

• Esempio controllo del dolore post-operatorio
• Linea-guida il dolore post-operatorio dovrebbe
  essere valutato e documentato a intervalli
  regolari, sulla base del tipo di intervento e
  della severità del dolore (per esempio ogni 2 ore
  a paziente sveglio nelle 24 ore successive
  allintervento)
• Criterio di valutazione il dolore è stato
  valutato ogni 2 ore a paziente sveglio nelle 24
  ore successive allintervento
• Indicatore numero di pazienti in cui il dolore è
  stato effettivamente valutato ogni 2 ore nelle 24
  ore successive allintervento sul totale dei
  pazienti operati
• da Hutchinson A et al. Health Technology
  Assessment 7(18). 2003

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Monitoraggio performance Definizione degli
indicatori (3)

• Linee guida
• consapevolezza del legame tra linee guida e
  valutazione della qualità dellassistenza
  crescente
• audit clinici verifica della traduzione delle
  raccomandazioni di comportamento clinico in
  criteri di valutazione e in corrispondenti
  indicatori
• limiti delle linee guida mancato utilizzo di
  questo strumento come base per le attività di
  audit
• in mancanza di linee guida evidence-based (o di
  buona qualità) si utilizzano altri strumenti

18
Monitoraggio performance Definizione degli
indicatori (4)

• Altre metodologie
• processo strutturato di confronto tra opinioni
  diverse
• raggiungimento del consenso e definizione di
  criteri di valutazione condivisi
• metodo RAND (il più usato) per la valutazione
  della appropriatezza degli interventi sanitari
• consente la definizione di criteri di
  valutazione molto specifici
• metodo di lavoro che fa comunque riferimento
  alle conoscenze scientifiche disponibili
• nello stesso tempo considera lopinione degli
  esperti e lesperienza clinica

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Monitoraggio performance Definizione degli
indicatori (5)

• Requisito essenziali degli indicatori capacità
  di discriminare gli episodi assistenziali in cui
  il criterio di valutazione sia stato/non sia
  stato rispettato per ragioni attinenti alla
  qualità dei servizi (non per fattori di contesto
  e/o per circostanze cliniche specifiche)
• La scelta degli indicatori (cosa e come misurare
  ) deve consentire di formulare un esplicito
  giudizio sulla qualità dellassistenza erogata

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Monitoraggio performance Definizione degli
indicatori (6)

• Il numero degli indicatori
• Numero troppo limitato eccessiva semplificazione
  di una realtà complessa e articolata
  (multidimensionale)
• Numero troppo ampio confusione e ostacolo ad
  analisi e lettura critica
• Indicatori compositi (sintesi di diverse
  misure) problemi concettuali e statistici, a
  volte complicano lanalisi
• Non esiste, quindi, un criterio per definire, a
  priori, il numero giusto, che va scelto di
  volta in volta

21
Monitoraggio performance Definizione degli
indicatori (7)

• Il tipo degli indicatori
• Indicatori di processo
• misurano direttamente lassistenza erogata al
  paziente (indicatore diretto e immediato)
• sensibilità al cambiamento (rappresentativa di
  decisioni in ambito clinico per specifiche
  categorie di pazienti)
• facile attribuzione di responsabilità (del
  professionista o del team)
• limitato risk adjustment rispetto agli indicatori
  di esito
• difficile rilevazione delle informazioni
  (necessaria cartella clinica)

22
Monitoraggio performance Definizione degli
indicatori (8)

• Indicatori di esito
• evidenziano direttamente i risultati ottenuti
  (per esempio mortalità conseguente a una
  procedura)
• di facile comprensione
• problemi di accuratezza, affidabilità della
  metodologia statistica (risk adjustment)
• difficile attribuzione di responsabilità (specie
  se coinvolto un insieme di servizi per esempio
  mortalità per angioplastica coronarica eseguita
  in pazienti con IMA)
• valutazione problematica su aspetti non
  esclusivamente sanitari (per esempio recupero
  funzionale) non rilevati di routine

23
Monitoraggio performance PROMs

• I PROMs (patient reported outcome measures) sono
  misure di esito rilevate mediante questionari
  somministrati ai pazienti prima e dopo specifici
  interventi chirurgici, la cui qualità non è
  rilevabile in termini di mortalità ma di impatto
  sulla qualità della vita (per esempio protesi
  danca).
• La loro applicazione richiede consolidamento di
  capacità organizzative per la raccolta dati
  sistematica (esperienza britannica)

24
Monitoraggio performance Fonti informative (1)

• Le fonti informative da utilizzare
• documentazione clinica
• database amministrativi
• database clinici

25
Monitoraggio performance Fonti informative (2)

• Sarebbe ideale avere indicatori esaustivi e
  rilevabili dai dati già disponibili (per esempio
  dalle SDO).
• Quindi AHRQ ha elaborato indicatori rilevati dai
  flussi informativi correnti (rilevano esiti
  clinici, tassi di utilizzo di specifici
  interventi chirurgici e indicatori di qualità
  dellassistenza primaria).
• Inoltre ci sono set di indicatori dellAgency for
  Health-Care Policy and Research per il
  monitoraggio della sicurezza dei pazienti
  ricoverati in ospedale.

26
Monitoraggio performance Fonti informative (3)

• Indicatori di performance clinica rilevabili
  dalle schede di dimissione ospedaliera elaborati
  dallAgency for Health-Care Policy and Research
  (www.ahcpr.gov)
• Indicatori di esito
• Indicatori di utilizzo
• Indicatori di qualità delle cure primarie

27
Monitoraggio performance Fonti informative (4)

• Indicatori di esito
• Mortalità ospedaliera nelle comuni procedure di
  isterectomia, laminectomia, colecistectomia,
  prostatectomia transuretrale (TURP), protesi
  danca, protesi del ginocchio
• Complicanze ostetriche, infezione da ferita,
  effetti avversi e complicanze iatrogene
• Complicanze dopo chirurgia maggiore polmonari,
  IMA, emorragie o ulcere gastrointestinali,
  trombosi venosa/embolia polmonare, infezione
  urinaria durante il ricovero, polmonite
• Complicanze dopo procedure invasive vascolari
  trombosi venosa/embolia polmonare, polmonite

28
Monitoraggio performance Fonti informative (5)

• Indicatori di utilizzo
• Ostetricia parto cesareo, parto vaginale dopo
  parto cesareo
• Chirurgia appendicectomia incidentale in
  soggetti anziani, isterectomia, laminectomia,
  prostatectomia transuretrale (TURP),
  prostatectomia radicale, colecistectomia
  laparoscopica, bypass aorto-coronarico

29
Monitoraggio performance Fonti informative (6)

• Indicatori di qualità delle cure primarie
• Ostetricia basso peso alla nascita, peso molto
  basso alla nascita
• Pediatria attacchi asmatici
• Prevenzione vaccinazione antinfluenzale nei
  soggetti anziani
• Medicina complicanze a breve e a lungo termine
  del diabete
• Chirurgia perforazione dellappendice

30
Monitoraggio performance Fonti informative (7)

• Indicatori derivati dai dati amministrativi
• Da interpretare con cautela
• Influenza da parte delle modalità di codifica
  (finalità amministrative diverse da quelle
  assistenziali)
• Mancanza di descrizione accurata delle
  caratteristiche cliniche dei pazienti e dei
  processi assistenziali effettivamente adottati
• Limitazioni soprattutto nella valutazione della
  appropriatezza nelluso di interventi sanitari
  (manca il dettaglio delle caratteristiche
  cliniche di quel paziente)

31
Monitoraggio performance Fonti informative (8)

• Documentazione clinica e database clinici
• documentazione clinica fonte informativa
  primaria (audit clinico) per l autovalutazione
  di singole unità operative
• database clinici raccolta di informazioni
  sistematica, stabile e continuativa, con lo scopo
  di documentare la qualità dei processi
  assistenziali e i loro esiti
• flusso informativo ad hoc (monitorare una
  specifica area assistenziale)
• attività impegnativa
• evoluzione in registri (coinvolgimento di
  tutti/più servizi dello stesso tipo afferenti a
  una determinata area geografica
• piattaforma utile per valutazione della qualità e
  per la ricerca

32
Monitoraggio performance Finalità della
valutazione (1)

• Finalità della valutazione
• La valutazione rende disponibili informazioni
  sulla qualità dei servizi sanitari a molteplici
  destinatari e con finalità spesso diverse
• informare chi ha un ruolo di responsabilità nel
  governo e nella amministrazione dei servizi
  sanitari
• fornire valutazioni preliminari a iniziative di
  miglioramento della qualità in una organizzazione
  sanitaria
• informare i cittadini e gli utenti dei servizi,
  affinché possano orientare le proprie scelte

33
Monitoraggio performance Finalità della
valutazione (2)

• Classificazione delle attività di valutazione
• in base a
• destinatari delle informazioni (interni o
  esterni al sistema)
• obiettivi (formativi come nel caso dellaudit
  clinico di rendicontazione e di verifica da
  parte di soggetti interni o esterni)
• natura delle azioni adottate in conseguenza del
  giudizio espresso in sede di valutazione

34
Monitoraggio performance Finalità della
valutazione (3)
Tassonomia dei diversi possibili modelli di
valutazione
35
Monitoraggio performance Finalità della
valutazione (4)
Caratteristiche degli indicatori in funzione
delle finalità della valutazione
36
Monitoraggio performance Finalità della
valutazione (5)
37
Monitoraggio performance La valutazione come
confronto (1)

• La valutazione delle performance cliniche ha
  quasi sempre finalità comparativa tramite
  specifici indicatori confronta le prestazioni
  erogate con gli standard di riferimento
• Raramente sono disponibili indicatori
  universalmente accettati ( indicatori
  sentinella)
• In genere si valuta come la misura attribuita a
  un servizio tramite un determinato indicatore si
  distribuisca nel confronto tra più servizi, per
  individuare outlier (in senso positivo o negativo)

38
Monitoraggio performance La valutazione come
confronto (2)

• Case mix
• Si riferisce al fatto che i singoli centri
  assistono pazienti di diversa gravità e quindi
  diversamente suscettibili di sperimentare lesito
  valutato (per esempio la morte) a prescindere
  dalla qualità dellassistenza
• Per effetto del case mix, un centro può essere
  indicato come outlier (positivo o negativo)
• Laggiustamento per case mix rappresenta la
  condizione preliminare a ogni possibile
  valutazione delle performance, al fine di
  minimizzare lerrore

39
Monitoraggio performance La valutazione come
confronto (3)

• Differenza in performance
• Errore casuale
• Errore sistematico
• Reale differenza nella qualità dellassistenza
  erogata
• La reale differenza delle performance (confronto
  tra due o più strutture/servizi) va distinta
  dalleffetto dellerrore

40
Monitoraggio performance La valutazione come
confronto (4)

• errore casuale errore di precisione della stima
  dovuto alla variabilità (eterogeneità casistica,
  errori di misurazione dellindicatore, ecc).
  Influenza la precisione della stima, può essere
  ridotto aumentando la numerosità della casistica
• errore sistematico (o bias) distorsione
  introdotta nel confronto dovuta al mancato
  controllo di fattori interferenti nellanalisi
  comparativa (fattori di confondimento)
• standardizzazione e/o di risk adjustment per
  ridurre il peso dei fattori di confondimento (non
  eliminabili del tutto)

41
Monitoraggio performance Valutazione e
modelli di governance (1)

• Valutazione delle performance cliniche come
  elemento sostanziale dei modelli di governance
• Complessità dei sistemi sanitari (varietà di
  soggetti in relazione) e complessità della
  relazione committente/operatore
• Necessità di rendicontazione (accountability),
  spiegazione, motivazione e documentazione delle
  azioni intraprese e dei risultati conseguiti
• La rendicontazione è un atto dovuto tra decisori,
  amministratori, manager, professionisti ma anche
  nei confronti dei cittadini/pazienti

42
Monitoraggio performance Valutazione e
modelli di governance (2)

• Gli strumenti tecnici della valutazione
  (indicatori, standard, ecc.) rappresentano la
  base della rendicontazione e la premessa ad
  azioni di ricompensa/sanzione o di miglioramento
• In ambito sanitario, procedure di rendicontazione
  interne alle singole organizzazioni e di
  rendicontazione pubblica (dimensione
  dellaccountability, anni 80)
• New public management aziendalizzazione delle
  organizzazioni sanitarie e amministrazione della
  cosa pubblica attraverso strumenti gestionali
  derivati dal privato

43
Monitoraggio performance Valutazione e
modelli di governance (3)

• Per le aziende sanitarie passaggio da procedure e
  processi a obiettivi e risultati
• Necessità di indicatori capaci di documentare i
  risultati effettivamente raggiunti (target)
• Target strumento di indirizzo e verifica delle
  politiche sanitarie e di controllo della capacità
  di raggiungere gli obiettivi assegnati
• Modello britannico
• Passaggio dalla programmazione alla competizione
  (conseguente libertà di scelta dei cittadini)
• Non provato che la competizione produca
  miglioramento

44
Monitoraggio performance Valutazione e
modelli di governance (4)

• Tradizionali modalità di accountability interne
  alle organizzazioni sanitarie basate su
  responsabilità ed etica dei singoli
  professionisti e capacità autoregolatorie delle
  professioni sanitarie
• Oggi crisi di fiducia e caduta delle logiche
  autoreferenziali
• Necessario compensare deficit di accountability
  con ridefinizione dei modelli di governance
  interni ed esterni alle organizzazioni sanitarie

45
Monitoraggio performance Valutazione e
modelli di governance (5)

• Determinanti dei comportamenti professionali
  strutturali, organizzativi, amministrativi e
  socio-culturali
• Manager e policy maker chiamati in causa per
  creare un contesto favorente il cambiamento negli
  stili di pratica clinica e lattività di
  valutazione attraverso raccolta e analisi delle
  informazioni e loro diffusione
• Comportamenti professionali complessi e
  resistenti al cambiamento offerta di
  informazioni (raccomandazioni, linee guida,
  documentazione dei processi) insufficiente
• La valutazione è impegno non solo dei
  professionisti, ma dellorganizzazione nel suo
  complesso (convergenza delle competenze e delle
  capacità tecniche)

46
Monitoraggio performance Valutazione e policy
(1)

• Le recenti politiche sanitarie dedicano
  attenzione alla valutazione delle performance
  cliniche, prevedendo
• incentivazione economica
• reputazione dei singoli operatori e delle
  organizzazioni
• coinvolgimento dei cittadini
• valorizzazione del ruolo dei professionisti come
  parte di una organizzazione

47
Monitoraggio performance Valutazione e policy
(2)

• Il ricorso a incentivi economici
• pay for performance (P4P) o pay for quality
  (P4Q) il compenso economico di professionisti
  e/o delle organizzazioni sanitarie è legato alla
  qualità intrinseca del servizio (non ai volumi di
  attività svolta) misurata con specifici
  indicatori di performance (modello britannico)
• bonus compensa la partecipazione del
  professionista a specifiche iniziative/attività e
  non i risultati effettivamente ottenuti rilevati
  sulla base di specifici indicatori (modello
  italiano)

48
Monitoraggio performance Valutazione e
modelli di governance (8)

• La pubblicizzazione dei risultati (1)
• Disponibilità ai cittadini delle informazioni
  sulla qualità delle prestazioni erogate
  (reputazione professionisti e organizzazioni e
  scelta dei cittadini)
• Graduatorie di ospedali o di singoli
  professionisti in funzione dei risultati clinici
  (tramite indicatori) secondo modello anglosassone
• Razionale azione positiva su comportamenti e
  operato e sui risultati
• Come conseguenza della adozione di queste
  iniziative maggiore attenzione alla qualità
  dellassistenza

49
Monitoraggio performance Valutazione e
modelli di governance (8)

• La pubblicizzazione dei risultati (2)
• Effetti negativi comportamenti opportunistici
  (selezione della casistica e demotivazione)
• Rafforzamento degli strumenti di verifica e
  controllo
• Modifica nella natura delle relazioni dalla
  fiducia (trust, propria delle relazioni tra
  individui) alla confidence (concetto simile ad
  affidabilità, che presuppone la necessità di
  documentare, quantificare, misurare basandosi su
  indicatori e strumenti statistici ed
  epidemiologici)

50
Monitoraggio performance Valutazione e
modelli di governance (8)

• Il ruolo dei professionisti nelle organizzazioni
  sanitarie
• Coinvolgimento e partecipazione ai processi
  decisionali base per politiche di valorizzazione
  dei professionisti nelle organizzazioni sanitarie
• Obiettivo motivazione e valorizzazione dei
  professionisti (detentori competenze e capacità
  essenziali per lo sviluppo dellorganizzazione
  sanitaria)
• Relazione positiva, relazione tra coinvolgimento
  dei professionisti e qualità delle performance
  cliniche

51

• Il governo dellinnovazione
• nei sistemi sanitari

52
Innovazione Introduzione (1)

• Livello di sviluppo di un sistema sanitario
• interesse dellindustria che produce commodities
  (contributo indiretto a occupazione e ricchezza)
• sapere scientifico e umanistico (ricerca)
• innovazione

53
Innovazione Introduzione (2)

• Innovazione comporta 2 rischi (in realtà
  dicotomia non è così netta)
• rischio di adottare uninnovazione che in futuro
  non si rivelerà efficace (dispendio di risorse)
• rischio di non adottare uninnovazione che in
  futuro si rivelerà utile (perdita di salute)

54
Innovazione Introduzione (3)

• Fasi e strumenti per
• comprendere le potenzialità di uninnovazione
• valutare le conoscenze disponibili
  sullinnovazione
• analizzare le ricadute delladozione
  dellinnovazione dal punto di vista economico,
  organizzativo, dello sviluppo professionale e
  dellequità del sistema

55
Innovazione Introduzione (4)

• Metodologia dellHealth Technology Assessment
  (governo delle tecnologie sanitarie)
• Metodologia del Knowledge Translation (governo
  delle innovazioni clinico-organizzative)

56
Innovazione HTA Tecnologie sanitarie (1)

• Problema introduzione di nuove e complesse
  tecnologie senza disporre di affidabili
  valutazioni sullutilizzo appropriato e sulla
  verifica del beneficio atteso
• Vantaggio competitività (cogliere
  tempestivamente gli sviluppi e i progressi della
  ricerca)
• Conseguenza decisioni su basi conoscitive ancora
  deboli e incomplete

57
Innovazione HTA Tecnologie sanitarie (2)

• Tecnologia sanitaria
• (Carta di Trento sulla valutazione delle
  tecnologie sanitarie in Italia)
• Le attrezzature sanitarie, i dispositivi medici,
  i farmaci, i sistemi diagnostici, le procedure
  mediche e chirurgiche, i percorsi assistenziali e
  gli assetti strutturali, organizzativi e
  manageriali nei quali viene erogata lassistenza
  sanitaria.
• Le tecnologie sanitarie comprendono quindi tutte
  le applicazioni pratiche della conoscenza che
  vengono utilizzate per promuovere la salute e
  prevenire, diagnosticare e curare le malattie

58
Innovazione HTA (1)

• Health Technology Assessment (HTA) è un attività
  multidisciplinare che fornisce supporto
  metodologico a definire luso appropriato e
  valutare il rapporto costo-efficacia
  dellinnovazione
• Ha lobiettivo di fornire ai responsabili delle
  politiche sanitarie e delle scelte assistenziali
  informazioni scientificamente affidabili sugli
  effetti delle tecnologie sanitarie (basandosi su
  ricerca ed EBM)

59
Innovazione HTA (2)

• Valuta caratteristiche tecniche, sicurezza,
  fattibilità, efficacia clinica, costo-efficacia,
  implicazioni e ricadute organizzative, sociali,
  legali e etiche
• Fornisce informazioni utili alle decisioni
  oppure raccomandazioni, più o meno vincolanti,
  su sviluppo, adozione, diffusione e uso

60
Innovazione HTA (3)

• Base di partenza della valutazione rilevanza dei
  temi e delle tecnologie e definizione delle
  priorità
• Base di arrivo collocazione dei prodotti HTA nel
  processo decisionale (implementazione)

61
Innovazione HTA Definizione delle priorità
(1)
Effetti attesi sulla politica dei costi sanitari aggregati Effetti attesi dalla politica sulla salute della popolazione Effetti attesi dalla politica sulla salute della popolazione Effetti attesi dalla politica sulla salute della popolazione
Incremento Effetto marginale Riduzione
Incremento Potrebbe/non potrebbe essere utile valutare Evitare Evitare
Effetto marginale Utile valutare Non vale la pena valutare Evitare
Riduzione Priorità alta Utile valutare Potrebbe/non potrebbe essere utile valutare
62
Innovazione HTA Definizione delle priorità
(2)

• Criteri selezionati da 11 agenzie HTA dopo un
  processo di selezione progressivo (che ha portato
  a trascurare aspetti sociali, etici e legali)
• disease burden (o peso della malattia)
• potenziale impatto clinico della tecnologia
• alternative disponibili
• potenziale impatto finanziario
• potenziale impatto economico
• disponibilità di evidenze scientifiche

63
Innovazione HTA Definizione delle priorità
(3)

• La matrice dello studio del Partito conservatore
  britannico (2010) analizza rischi etici, morali,
  legali e sociali basandosi su casi-studio
  (nanotecnologia, biotecnologia, tecnologie
  impiantabili, farmaci neurologici) e propone due
  quesiti discriminanti
• la tecnologia minaccia di cambiare o mettere in
  discussione la natura essenziale dellessere
  umano?
• la tecnologia minaccia di spingere le persone al
  di là dei normali limiti dellessere umano?

64
Innovazione HTA, principi analitici

• Principi analitici di un processo di HTA
• esplicitazione del quesito di politica sanitaria
• traslazione del quesito in quesiti di valutazione
• revisione sistematica delle evidenze di efficacia
  teorica, sicurezza, efficacia clinica ed
  efficienza
• analisi delle implicazioni sullassistenza e sul
  sistema (equità, risorse, bisogni formativi,
  regolamentazione e rimborso, utilizzo
  appropriato)
• sviluppo della valutazione,
• conclusioni, opzioni, raccomandazioni
• lista completa delle fonti e degli strumenti usati

65
Innovazione HTA, processo di valutazione (1)

• Il processo di valutazione viene sviluppato da
  gruppi di lavoro multidisciplinari con competenze
  necessarie per valutare
• caratteristiche
• performance tecnica
• sicurezza
• efficacia clinica
• costo-efficacia
• ricadute organizzative, etiche e sociali

66
Innovazione HTA, processo di valutazione (1)
67
Innovazione HTA, processo di valutazione (3)

• Processo di valutazione
• valutazione preliminare sviluppata e proposta
  dallindustria e affidata a ricercatori e clinici
  per la sperimentazione
• pubblicazione dei risultati, raccolta, sintesi e
  valutazione critica della letteratura
• sviluppo dei rapporti di HTA e loro diffusione a
  supporto delle decisioni di adozione
• idealmente, disponibilità a professionisti e
  pazienti che raccolgono informazioni

68
Innovazione HTA, processo di valutazione (4)
69
Innovazione HTA, processo di valutazione (5)

• Esplicitazione del razionale teorico e delle
  aspettative a sostegno dellinnovazione (come e
  che cosa la tecnologia può offrire rispetto ai
  processi di cura correnti) porta a
• definire i destinatari della tecnologia
  innovativa (pazienti e professionisti)
  coerentemente con le sue potenzialità
• confrontare la tecnologia nuova e quella
  esistente, rispetto a benefici clinici,
  organizzativi o economici

70
Innovazione HTA, processo di valutazione (6)

• Il profilo delle evidenze empiriche è la road map
  del processo di indagine
• dimostra la validità della tecnologia in termini
  di performance tecnica, fattibilità, sicurezza,
  efficacia e costo-efficacia
• difficilmente lanalisi della letteratura traccia
  un profilo delle evidenze completo ed esauriente,
  ma permette di comprendere lo stadio di sviluppo
  della tecnologia e confrontare le diverse
  indicazioni cliniche ipotizzate

71
Innovazione Limiti HTA (1)

• Conflitto tra convincente razionale teorico
  (conoscenza concettuale) e mancanza di robuste
  evidenze di efficacia (conoscenza empirica),
  specie per le cosiddette alte tecnologie
  diagnostiche o terapeutiche, ad alto contenuto
  innovativo
• Nel governo dellinnovazione il processo di
  valutazione può riportare e valorizzare la
  conoscenza concettuale riportandola allinterno
  dei paradigmi della conoscenza empirica

72
Innovazione Limiti HTA (2)

• Critiche a HTA
• Impatto molto limitato sui decisori (target
  principale)
• Insufficientemente tempestiva (rispetto
  allapprovazione regolatoria o al lancio sul
  mercato)
• Cause
• velocità di sviluppo e lancio delle nuove
  tecnologie
• pressione del mercato e dellindustria delle
  innovazioni sui destinatari e utilizzatori
• diversità dei tempi di realizzazione tra attività
  di ricerca e attività decisionale

73
Innovazione HTA Coverage with Evidence
Development (1)

• La Coverage with Evidence Development (CED) o
  adozione di prestazioni sanitarie condizionata
  consiste nelluso della tecnologia condizionato
  allo sviluppo della ricerca e alla produzione di
  ulteriori prove e permette di usufruirne in
  determinate condizioni e per un periodo definito.
  
• Oggi si tende ad applicare per tecnologie con
  indicazioni cliniche prive/con poche alternative
  terapeutiche

74
Innovazione HTA Coverage with Evidence
Development (2)

• Utilizzo appropriato esiste un forte razionale
  scientifico per ritenere che la tecnologia sia in
  grado di offrire sostanziali benefici, ma mancano
  evidenze dirette di efficacia e che possono
  essere prodotte in tempi adeguati
• Utilizzo non appropriato come espediente per
  introdurre innovazioni che godono di forti
  appoggi e interessi o per ritardarne lingresso
  per motivi economici

75
Innovazione HTA Coverage with Evidence
Development (3)

• Algoritmo decisionale basato su tre quesiti
• 1) ci sono sufficienti evidenze per ritenere che
  linnovazione possa risultare migliore del
  trattamento o della tecnologia al momento
  disponibile?
• 2) è opportuno raccogliere maggiori informazioni?
  I vantaggi potenziali della raccolta di ulteriori
  dati, il cosiddetto valore dellinformazione,
  devono essere raffrontati ai costi della raccolta
  e dellanalisi
• 3) stabilito che linnovazione ha un beneficio
  atteso positivo e che lulteriore ricerca è
  vantaggiosa, conviene aspettare di avere dati
  aggiuntivi?

76
Innovazione HTA Analisi del contesto (1)

• Il processo di analisi del contesto varia al
  variare della tecnologia, ma mantiene comunque
  come finalità
• individuazione e caratterizzazione del target
  (pazienti e professionisti)
• stima dei volumi di attività attesi
• valutazione delladeguatezza del contesto
  rispetto allintroduzione della tecnologia
• valutazione delle ricadute organizzative e
  previsione di un piano di implementazione
  adeguato

77
Innovazione HTA Analisi del contesto (2)

• Utilizzando il razionale teorico e il profilo
  delle evidenze che forniscono una stima dei
  pazienti potenziali beneficiari e quindi una
  stima dellimpatto clinico sui processi di cura,
  lanalisi del contesto deve evidenziare i margini
  di miglioramento offerti dalla nuova tecnologia
• I maggiori benefici rispetto alla pratica
  assistenziale corrente rappresentano un
  presupposto per lintroduzione della nuova
  tecnologia

78
Innovazione HTA Piano implementazione (1)

• Strategie di implementazione, sostegno e
  integrazione
• Le decisioni sulladozione di una tecnologia
  sanitaria dipendono dalla valutazione del
  plausibile impatto clinico-assistenziale e dalla
  valutazione della potenziale idoneità della
  tecnologia a integrarsi nellofferta
  assistenziale
• E di riferimento il modello per lo sviluppo e
  la valutazione di interventi complessi proposto
  dal Medical Research Council (MRC) inglese
  (enfasi sulla fase della teoria e della
  modellizzazione)

79
Innovazione HTA Piano implementazione (2)

• Il modello MRC identifica 4 aspetti determinanti
  per lintegrazione di una nuova tecnologia e pone
  quesiti specifici su come la tecnologia incide
  su
• rapporto tra paziente e medico e tra paziente e
  servizio sanitario
• rete di relazioni tra professionisti
• sistemi attuali di assegnazione dei ruoli e di
  valutazione delle competenze e performance
• capacità dellorganizzazione di gestire
  linnovazione

80
Innovazione HTA Piano implementazione (3)
Contesto Quali strategie sono già in atto? Come queste verranno influenzate dallintervento? Quali cambiamenti al contesto sono prevedibili? Gli interventi chirurgici in urologia sono già largamente diffusi. Tuttavia interventi chirurgici urologici mini-invasivi non sono uniformemente offerti e alcuni centri sono più avanzati di altri nel fornire opzioni terapeutiche ai pazienti. Lintroduzione di pochi centri specializzati in chirurgia robot-assistita potrebbe incrementare e accentuare questa variabilità di offerta.
81
Innovazione HTA Piano implementazione (4)
Coerenza Lintervento è facilmente descritto e chiaramente differenziato dalla pratica corrente? Ha un obiettivo chiaro? Lintervento è chiaramente distinto ed innovativo in quanto richiede una tecnologia innovativa, nuove competenze, strutture adeguate e costi aggiuntivi. E atteso che lintervento migliori sia la performance che gli esiti clinici legati alla chirurgia mini-invasiva.
82
Innovazione HTA Piano implementazione (5)
Partecipazione cognitiva I potenziali utilizzatori dellintervento ne riconoscono il valore aggiunto, le potenzialità? sono disponibili a investire tempo, risorse, competenze e attività lavorativa nellintervento proposto? I professionisti coinvolti nelladozione della tecnologia sono entusiasti e disposti a investire il loro tempo nella formazione. I professionisti che non avranno la tecnologia a disposizione potrebbero non riconoscerne i vantaggi e potrebbero non incoraggiare i propri pazienti ad accedervi.
83
Innovazione HTA Piano implementazione (6)
Azione collettiva Quale sarà limpatto sulla attività lavorativa degli utilizzatori? Lintervento è in grado di sviluppare o potrebbe interferire con la loro attività? Quali effetti potrebbe avere sul rapporto medico e paziente? Lincontro tra medico e paziente sarà condizionato a seconda che si svolga in un centro che offre la prestazione o meno. Nel caso il professionista non disponga della tecnologia, linvio ad un centro specializzato potrebbe condizionare il rapporto con il paziente.
E necessario un programma estensivo di formazione? La tecnologia richiede un adeguato programma di formazione,, che dovrà essere definito e formalizzato, in accordo con la comunità professionale di riferimento, in tutti i suoi dettagli (requisiti dei formatori, requisiti di accesso alla formazione, criteri di valutazione)
Quale impatto avrà linnovazione sulla suddivisione del lavoro, delle risorse, responsabilità, e potere tra I diversi gruppi professionali? Poiché lo sviluppo di una rete di chirurghi specializzati nella tecnica robot-assistita potrebbe contribuire ad attrarre pazienti e risorse, incluse quelle per la ricerca, occorre che leventuale impatto di ciò negli altri centri venga monitorato (variazione nei volume dei pazienti, perdita di professionisti ecc.)
Linnovazione è coerente con gli obiettivi generali dellorganizzazione che la adotterà? Linnovazione è coerente con gli obiettivi e finalità delle organizzazioni che intendono adottarla che, tuttavia, dovranno investire risorse per la realizzazione dei cambiamenti strutturali e organizzativi necessari e conseguenti allavvio dellattività (percorsi assistenziali dedicati, piani di gestione del rischio, programmi di formazione )
84
Innovazione HTA Valutazione economica (1)

• In sanità alti costi e poche risorse necessità
  di fare scelte sugli investimenti
• Necessarie tecniche che valutino gli effetti
  degli investimenti in termini di efficacia e di
  costi
• Obiettivo della valutazione economica presentare
  informazioni dettagliate rispetto al modo più
  efficiente di allocare le limitate risorse a
  disposizione, al fine di massimizzare i benefici

85
Innovazione HTA Valutazione economica (2)

• Si parla di efficiente allocazione delle risorse
  quando il valore prodotto dallinvestimento in
  una opportunità risulta maggiore del valore che
  sarebbe prodotto da opportunità alternative.

86
Innovazione HTA Valutazione economica (3)

• Lanalisi costo-efficacia confronta la nuova
  tecnologia sanitaria con standard attuali e/o con
  altre tecnologie sanitarie equivalenti
• Ha lo scopo di fornire strumenti per
  lallocazione delle risorse economiche, decidere
  le priorità (quali tecnologie acquistare) e
  ottimizzare luso di tecnologie già introdotte
• I metodi usati possono essere suddivisi in metodi
  impliciti ed espliciti

87
Innovazione HTA Valutazione economica (4)

• Metodi impliciti
• valutazione lasciata allabilità e allesperienza
  professionale del singolo operatore sanitario che
  in prima persona sceglie per i propri pazienti
• caratterizzati da inefficienza, mancanza di
  equità (possibilità di offrire servizi differenti
  a pazienti simili o offrire ai pazienti servizi
  non appropriati) con conseguente spreco di
  risorse

88
Innovazione HTA Valutazione economica (5)

• Metodi espliciti
• sono i metodi di valutazione di impatto economico
  utilizzati nellambito dellHTA
• priorità di scelta in base a criteri condivisi e
  validati

89
Innovazione HTA Metodi di alutazione
economica (1)

• La valutazione economica si avvale dellanalisi
  comparativa effettuata in termini sia di costi
  sia di efficacia
• Lanalisi è parziale se non prevede una
  comparazione e/o prende in considerazione solo i
  costi o solo le conseguenze
• Unanalisi parziale è effettuata quando la
  tecnologia è talmente innovativa da non avere un
  confronto o quando la conoscenza sugli effetti è
  troppo instabile

90
Innovazione HTA Metodi di alutazione
economica (2)

• Analisi di minimizzazione dei costi
• Analisi costo-efficacia
• Analisi costo-utilità
• Analisi costo-beneficio

91
Innovazione HTA Metodi di alutazione
economica (3)

• Analisi di minimizzazione dei costi
• viene utilizzata nel caso in cui le conseguenze
  della tecnologia innovativa e della pratica
  standard siano equivalenti e si intenda mettere a
  confronto semplicemente i costi delle alternative

92
Innovazione HTA Metodi di alutazione
economica (4)

• Analisi costo-efficacia
• è la più usata perché considera costi e
  conseguenze dirette
• confronta interventi sanitari alternativi, che
  producono conseguenze diverse
• il costo viene valutato per unità di efficacia,
  preferendo a parità di efficacia, lalternativa
  con costo unitario minore o, a parità di costo,
  lalternativa con il massimo di efficacia (per
  esempio alternative da cui risulta un diverso
  numero di giorni di ricovero/visite
  ambulatoriali, tasso di mortalità come
  riferimento quantitativo)
• limite non tiene conto delle variazioni
  qualitative

93
Innovazione HTA Metodi di alutazione
economica (5)

• Analisi di costo utilità
• considera una dimensione sia quantitativa (per
  esempio numero di anni di vita salvati) sia
  qualitativa (per esempio associa a ciascun anno
  di vita un coefficiente di qualità di vita
  attribuendo un punteggio)
• risultati espressi sotto forma di costo per QALY
  (Quality Adjusted Life Years)

94
Innovazione HTA Metodi di alutazione
economica (6)

• Analisi costo-beneficio
• confronta tecnologie che comportano conseguenze
  differenti
• confronto in termini monetari (monetizzazione
  delle risorse consumate e dei benefici
  introdotti)

95
Innovazione Ricerca traslazionale (1)

• Ricerca traslazionale
• Trasferimento dei risultati della ricerca da un
  ambito scientifico a un altro, sulla base di un
  preciso percorso dindagine e di utilizzo delle
  conoscenze
• Per la medicina, questo percorso comincia con la
  ricerca di base e gli studi pre-clinici, i
  risultati dei quali vengono traslati nella
  ricerca clinica, i cui risultati vengono
  trasferiti a loro volta nella pratica clinica

96
Innovazione Ricerca traslazionale (2)

• 1 blocco mancato trasferimento alla fase di
  studio di strumenti diagnostici e terapeutici
• 2 blocco (fase di raccolta e fase di
  disseminazione) mancata implementazione o
  adozione dei risultati nella pratica clinica

97
Innovazione Ricerca traslazionale (3)

• Il superamento del secondo blocco richiede un
  approccio multidisciplinare (epidemiologia,
  economia, comunicazione, organizzazione,
  politiche sanitarie)
• Passaggio da esclusiva dei professionisti
  sanitari a contributo dei cittadini e dei
  responsabili

98
Innovazione Ricerca traslazionale, EBM

• Evidence Based Medicine
• inizialmente si pensava approccio clinico
  (ricerca dei risultati pubblicati, valutazione,
  selezione e decisione)
• ma sono necessarie competenze per il reperimento
  degli studi e di critical appraisal
• riconosciuta necessità di sistematizzazione,
  valutazione critica e divulgazione da parte di
  organi attendibili
• ma linformazione non basta ci sono altri
  determinanti che influenzano le scelte
  assistenziali (fattori ambientali,
  amministrativi, accademici, economici e sociali)

99
Innovazione Ricerca traslazionale, KTE

• Knowledge traslation (traslazione della
  conoscenza)
• processo dinamico e iterativo
• comprendente sintesi, disseminazione, scambio,
  applicazione eticamente corretta della conoscenza
• fine migliorare la salute, offrire assistenza
  efficace, rafforzare il sistema sanitario.
• nellambito delle strategie di traslazione e
  scambio della conoscenza (Knowledge Translation
  and Exchange KTE) viene individuato il
  knowledge brokering mette in comunicazione
  ricerca e pratica

100
Innovazione Ricerca traslazionale, Linee guida

• Linee guida
• ruolo determinante nel processo di miglioramento
  della qualità
• adozione locale rappresenta opportunità di
  aggiornamento dei professionisti, informazione ed
  educazione dei pazienti, verifica efficacia e
  appropriatezza dellofferta assistenziale
• la produzione delle linee guida è trasversale
  (rispetto dei criteri metodologici) separata dal
  trasferimento delle raccomandazioni (locale e non
  facilmente generalizzabile)
• limplementazione richiede una strategia per
  ridurre lincompatibilità con il contesto

101
Innovazione I determinanti del cambiamento

• La ricerca sullimplementazione si è concentrata
  su tre filoni che sottolineano limportanza di un
  approccio composito
• il trasferimento della informazione
• il comportamento dei professionisti sanitari
• il cambiamento nelle organizzazioni sanitarie

102
Innovazione Trasferimento informazione (1)

• Il trasferimento dellinformazione
• le strategie di diffusione e disseminazione
• Diffusione approccio passivo (conferenze, eventi
  didattici formali, distribuzione o invio postale
  di materiale cartaceo o audiovisivo)
• Disseminazione approccio interattivo con
  definizione di contenuti e destinatari del
  messaggio in base a esigenze formative specifiche

103
Innovazione Trasferimento informazione (2)

• Metodi incontri a piccoli gruppi o individuali,
  utilizzando professionalità specifiche e
  materiale costruito ad hoc
• Strategie di diffusione basate su teorie
  educazionali ed epidemiologiche del comportamento
  (conoscenza e forza scientifica delle
  informazioni sono i determinanti del
  comportamento clinico dei professionisti, che è
  razionale e forgiato dal sapere personale). In
  realtà resta poco chiaro il rapporto tra
  conoscenza e comportamento
• La diffusione è più opportunamente valutata in
  termini di capillarità del metodo

104
Innovazione Trasferimento informazione (3)

• Risultati disseminazione impatto modesto su
  comportamento, possono predisporre al cambiamento
  
• Ipotesi il messaggio è efficace solo per coloro
  che già si identificano in esso (ruolo di
  rinforzo e conferma), è inefficace su chi non lo
  condivide o non è disposto al cambiamento
• Importanti le altre fonti di conoscenza
  (esperienza e formazione) con cui linformazione
  derivata dalla ricerca si trova a competere

105
Innovazione Cambiamento dei comportamenti (1)

• Il cambiamento dei comportamenti le strategie
  per modificare motivazioni e attitudini
• Strategie per influenzare il cambiamento del
  comportamento promemoria, uso opinion leader
  locali, raccolta e consegna ai professionisti di
  dati e informazioni che monitorizzano le scelte
  assistenziali, analisi e discussione per la
  valutazione degli esiti clinici
• Sono supportate da teorie del comportamento
  cognitivo (i fattori determinanti il
  comportamento sono convinzioni personali,
  attitudini e intenzioni)

106
Innovazione Cambiamento dei comportamenti (2)

• Fattori determinanti il comportamento
• rapporto tra benefici e danni del comportamento e
  quindi possibilità di verificare direttamente le
  conseguenze positive di una data scelta (leva per
  adottarlo) non sempre conseguenze positive molto
  dirette
• importanza attribuita al cambiamento da parte di
  persone di cui si ha stima e fiducia (ruolo
  influenza e pressione sociali)
• percezione della propria capacità ed efficacia
  personale (competenza professionale e influenza
  personale)

107
Innovazione Cambiamento delle organizzazioni (1)

• Il cambiamento nelle organizzazioni
• Le strategie organizzative maggiormente valutate
  sono realizzate a livello dellorganizzazione e
  finalizzate a modificare il comportamento
  individuale.
• I riferimenti teorici differenziano nel processo
  del cambiamento tre fasi successive
• lo scongelamento della prassi consolidata
• il cambiamento
• il ricongelamento della nuova prassi

108
Innovazione Cambiamento delle organizzazioni (1)

• Forze trainanti fattori economici e pressioni
  derivate dalla competizione
• Forze frenanti attaccamento alla prassi
  tradizionale, cultura dellorganizzazione e
  cultura degli individui (innovatori, precursori,
  maggioranza precoce, maggioranza tardiva e
  conservatori)
• Successo o fallimento sono determinati da
  molteplici fattori interconnessi, fino a oggi non
  adeguatamente analizzati e compresi

109
Innovazione Analisi determinanti decisioni
assistenziali (1)

• Analisi dei determinanti della decisione
  assistenziale e strategie di implementazione
•  
• Determinanti delle decisioni assistenziali o
  della pratica clinica i fattori di ostacolo e i
  fattori facilitanti alla adozione di un
  comportamento
• Lidentificazione dei determinanti è preliminare
  alla scelta di strategie efficaci
• I vari metodi per individuarli si dividono in due
  macro categorie metodi esplorativi e metodi
  confermativi (o basati su teorie

110
Innovazione Analisi determinanti decisioni
assistenziali (2)

• Metodi esplorativi
• raccolta del maggior numero di informazioni
  possibili su presunti vantaggi e svantaggi per
  gli individui e per lorganizzazione, conseguenti
  alla adozione di una nuova pratica clinica
• raccolta induttiva e senza un costrutto teorico
  delle informazioni, successivamente organizzata
  in forma intellegibile

111
Innovazione Analisi determinanti decisioni
assistenziali (3)

• Metodi confermativi o basati su teorie
• consentono rilevazione dei fattori di ostacolo
  (con definizione a priori di barriere prevedibili
  e verifica della reale presenza nel contesto)
• permettono di rilevare fattori inaspettati
  (solo quelli percepiti)
• non garantiscono unanalisi esaustiva
• raccolta dati e informazioni aggiuntive su
  fattori che non emergono spontaneamente

112
Innovazione Analisi determinanti decisioni
assistenziali (4)

• Strumenti di rilevazione (usati da entrambi i
  metodi)
• revisione sistematica degli studi sullargomento
• questionari
• interviste
• focus group
• raccolta di dati

113
Innovazione Analisi determinanti decisioni
assistenziali (5)

• Revisioni di studi
• Se sistematiche, consentono di usufruire di
  conoscenza già disponibile e di individuare
  unampia varietà di determinanti
• Provengono da contesti molto diversi, per cui
  alcuni determinanti possono risultare irrilevanti
  rispetto al proprio contesto e altri potrebbero
  non essere stati identificati
• Sono un buon punto di partenza, ma non devono
  essere considerate lunica fonte di dati

114
Innovazione Analisi determinanti decisioni
assistenziali (6)

• Sondaggi tramite questionari
• Sono veloci da analizzare se sono utilizzate
  principalmente domande chiuse
• Consentono di raggiungere un vasto numero di
  individui e di coprire unampia gamma di
  possibili problemi
• Tendono ad avere un basso tasso di risposta
• Non permettono indagini approfondite

115
Innovazione Analisi determinanti decisioni
assistenziali (7)

• Interviste individuali
• Sono utili a identificare fattori inaspettati e
  non definiti a priori
• Sono utili per far emergere motivazioni
  sottostanti
• Richiedono molto tempo
• Richiedono complesse analisi qualitative dei dati

116
Innovazione Analisi determinanti decisioni
assistenziali (8)

• Focus group
• Sfruttano linterazione tra individui e gruppi
  professionali
• Permettono di raccogliere molte informazioni in
  poco tempo
• Sono efficaci per rilevare una grande varietà di
  problematiche
• Necessitano di competenze nella conduzione e di
  unattenta preparazione

117
Innovazione Analisi determinanti decisioni
assistenziali (9)

• Analisi della variabilità della pratica (raccolta
  dati)
• Può determinare limpatto reale e oggettivo
  (piuttosto che quello percepito) di un
  determinante e fornirne una stima quantitativa
• Non è in grado di individuare i meccanismi
  causali né di interpretare una eventuale
  variabilità rilevata

118
Innovazione Analisi determinanti decisioni
assistenziali (10)

• Analisi dei determinanti
• è complessa, non è consigliabile affidarsi a un
  unico strumento di rilevazione
• i diversi metodi di indagine si basano su un
  confronto tra la pratica corrente e quella
  raccomandata e sullutilizzo di specifiche
  classificazioni o tassonomie
• il confronto è descritto attraverso
  rappresentazioni grafiche, diagrammi di flusso,
  catene causali, check-list o descrizioni
  narrative e consente di evidenziare le differenze
  che costituiscono le potenziali barriere alla
  implementazione delle raccomandazioni

119
Innovazione Analisi determinanti decisioni
assistenziali (11)

• Identificazione delle barriere prioritarie
• è il passaggio analitico successivo che individua
  i determinanti suscettibili di modifiche e ne
  stabilisce rilevanza
• può essere guidata da framework teorici (a
  priori) o da metodi empirici (a posteriori)
• può utilizzare processi formali (metodo Delphi,
  diagrammi, matrici
• richiede classificazione o tassonomia dei fattori
  di ostacolo per codificare le informazioni
  raccolte
• È finalizzata alla scelta delle strategie di
  implementazione più idonee ed efficaci

120
Innovazione Analisi determinanti decisioni
assistenziali (12)

• Sviluppo di un piano di implementazione
• riconoscimento dei vincoli (fattori di ostacolo
  su cui non si può intervenire (tipico laumento
  dellorganico)
• rilevazione del tasso di modificabilità
  dellorganizzazione (azioni ritenute necessarie e
  avviate) e di immodificabilità (azioni ritenute
  necessarie ma che non possono essere intraprese)
• classificazione delle barriere in funzione della
  loro forza di resistenza al cambiamento e scelta
  degli interventi per indebolire o annullare la
  resistenza

121
Innovazione Analisi determinanti decisioni
assistenziali (13)

• Legame tra caratteristiche degli individui e
  predisposizione al cambiamento o tra
  caratteristiche delle organizzazioni e capacità
  di accog