Chirurgie du rectum

1
Chirurgie du rectum

• Dr VEILHAN
• Centre Hépato-Biliaire
• Hôpital Paul Brousse
• Villejuif

2
Plan

• Anatomie
• Principes de chirurgie colorectale
• Le cancer du rectum
• Principales interventions en chirurgie du rectum

3
Anatomie du rectum

• PREMIERE PARTIE

4
Anatomie

• Morphologie générale Le colon et le rectum
  forment le gros intestin qui sétend de la
  valvule iléo-caecale (valvule de Bauhin) jusquà
  lanus.

5
Anatomie du colon et du rectum

• On distingue 
• caecum
• colon ascendant
• angle colique droit
• colon transverse
• angle colique gauche
• colon descendant
• colon sigmoïde
• rectum
• anus

6
Anatomie du colon et du rectum

• Dimensions
• le colon mesure en moyenne 1,50 m. Son calibre
  décroît régulièrement du caecum (7-8 cm) jusquau
  colon descendant (3-5 cm)
• Le rectum longueur 15 cm, largeur 6 cm
• Le contenu du colon et du rectum est très septique

7
Morphologie du rectum
lt S3
8
Morphologie du rectum

• Haut rectum
• Moyen rectum
• Bas rectum
• Anus

5 cm 5 cm 5 cm
9
Rappel histologiqe

• 4 tuniques 
• séreuse  tapisse la face antérieure du rectum
  dans sa partie haute
• musculeuse  2 couches
• sous-muqueuse  où cheminent les vaisseaux
• muqueuse  qui forme des replis
• Rôle du rectum participe à la continence en
  jouant un rôle de réservoir

10
Vascularisation

• Artérielle
• Lartère mésentérique inférieure donnent les
  artères rectales supérieures
• Les artères iliaques internes donnent
• Artères rectales moyennes
• Artères rectales inférieures

11
Artères
12
Vascularisation

• Veineuse
• Les veines rectales supérieures se jettent dans
  le système porte
• Les veines rectales moyennes et inférieures se
  jettent dans le système cave
• Lymphatique les ganglions lymphatiques sont
  grossièrement satellites des artères

13
Notion de mésorectum

• Tissu cellulo-graisseux compris entre la
  musculeuse rectale et le fascia recti
• Contient les ganglions
• Son exérèse (en même temps que la tumeur) est
  nécessaire et suffisante (dans la majorité des
  cas)
• Correspond à un plan de dissection qui respecte
  les nerfs érecteurs (dont lexérèse entraîne des
  séquelles graves et napporte aucun bénéfice
  carcinologique supplémentaire

14
Notion de mésorectum
15
Anatomie du canal anal

• Sphincter interne (continence involontaire)
• Sphincter externe (continence volontaire)
• Linnervation de la muqueuse du canal anal est
  riche sensation de besoin, discrimination des
  gaz et des selles gt participe aux mécanismes
  de continence

16
Principes de chirurgie colorectale

• DEUXIEME PARTIE

17
Principes de chirurgie colo-rectale

• PREPARATION DU MALADE A LA CHIRURGIE
• Préparation générale
• En cas dintervention programmée, on sassure que
  le patient est en bon état général, et capable de
  supporter lintervention  absence dantécédent
  grave, bon état nutritionnel, absence dinfection
  en cours
• Consultation de chirurgie, danesthésie

18
Préparation

• Préparation générale
• Bilan préopératoire  NFS, ionogramme, TP, TCA,
  groupe ABO Rhésus, RAI, radio pulmonaire, ECG
• La veille de lintervention  sassurer que le
  bilan est complet, que le patient est apyrétique
• Rasage, douche bétadinée, vérifier la propreté de
  lombilic, prémédication. A jeun strict à minuit
• Marquage de lemplacement de la stomie (par le
  chirurgien)

19
Préparation

• Préparation colique
• But  obtenir un intestin  plat, propre et
  aseptique 
• Préparation habituelle  la veille de
  lintervention 4 litres de PEG, X-PREP, le matin
  lavement évacuateur
• Préparation lente  régime sans résidu pendant 15
  jours, et lavements évacuateurs la veille et le
  matin
• En cas durgence, tout doit être réalisé très
  vite gt pas de préparation colique

20
Installation de lopéré du rectum

• Table avec appuis gynécologiques
• Jambes écartées, cuisses légèrement fléchies,
  genoux fléchis à 10
• Bas à varices
• Bras D le long du corps, bras G à 90
• Protection des points dappuis
• Piquet de Toupet en haut à gauche
• Piquets entre les jambes

21
Installation de lopéré du rectum

• Linstallation doit permettre un abord combiné de
  labdomen et du périné
• parfois simplement pour passer une pince
  automatique,
• parfois pour réaliser une anastomose colo-anale à
  la main
• Table dinstrumentation à la tête ou à côté

22
Principes de chirurgie du rectum

• Antibioprophylaxie (contre germes digestifs
  habituels) diminue le risque de complication
  infectieuse
• COLO-PROCTECTOMIE Ablation de tout ou partie du
  rectum dun segment colique
• La distance avec lanus conditionne la
  possibilité ou non de conserver lanus
• Risque de récidive loco-régionale

23
Principes de chirurgie colorectale

• Risque de cette chirurgie fuite anastomotique
  (risque de péritonite) qui est favorisée par 
• mauvais état général du malade (âge avancé,
  asthénie, mauvais état nutritionnel, défaillance
  cardiaque, diabète)
• traitement (corticoïdes)
• colon mal préparé
• intervention en urgence
• Anastomose très basse
• Dans ces cas on sera souvent amené à faire une
  colostomie

24
Colostomies

• Colostomie latérale

25
Colostomies

• Colostomie terminale

26
Colostomies

• Colostomie en canon de fusil (Bouilly-Volkman

27
Surveillance post-opératoire

• Surveillance  Pouls, TA, température,
  conscience, douleur, (glycémie)
• Drains  surveillance des débits
• sonde gastrique (pas systématique) en aspiration
  douce
• sonde urinaire à garder 2 ou 5 jours (en fonction
  du niveau de lexérèse)
• drains abdominaux
• stomies

28
Prescriptions post-opératoires

• O2  2 litres/mn la première nuit
• Perfusions  2 litres de B 26 compensation de
  la sonde naso-gastrique vol/vol par du RL
• Antalgiques 
• Perfalgan 1g x 4 /j
• PCA ou Morphine sous-cutanée 1 ampoule toutes
  les 4 h si besoin
• Traitements per os (pour le cœur, )
• Prévention des phlébites  HBPM et bas à varices.
  Mobilisation des membres inférieurs

29
Prescriptions post-opératoires

• A jeun les premiers jours, puis reprise
  progressive de lalimentation dès que des signes
  cliniques montrent que le transit reprend (SNG
  peu productive, ventre plat, bruits
  hydro-aériques, gaz, selles)
• Relais per os pour les antalgiques, dès que
  lalimentation est reprise
• Pansements, stomies (appareillage et débit)
• Prévention des escarres

30
Prescriptions post-opératoires

• Lever précoce
• Faire tousser le patient /- kinésithérapie
  respiratoire
• Education de stomie
• Prévoir dès lintervention lavenir du malade 
  retour à domicile, centre de convalescence,
  chimiothérapie ?,

31
Cancer du rectum

• TROISIEME PARTIE

32
Cancer du rectum introduction

• Le cancer colo-rectal touche 36 000 nouveaux
  patients par an en France (dont 35 12 000 pour
  le rectum).
• Facteurs prédisposants 
• alimentation
• polypes gt résection et dépistage
• maladies génétiques  PAF (polypose adénomateuse
  familiale), HNPCC
• rectocolite hémorragique
• Le traitement du cancer du rectum est avant tout
  chirurgical.

33
Introduction

• Risque de récidive loco-régionale
• Le traitement du cancer du rectum est avant tout
  chirurgical
• mais la radiothérapie préopératoire permet de
  diminuer le risque de récidive locale.
• La distance avec lanus conditionne la
  possibilité de conservation de lanus

34
Circonstances de découverte - Bilan

• Douleurs abdominales, troubles du transit,
  fausses envies, rectorragies, anémie
• Rectoscopie biopsies
• Bilan dextension  coloscopie totale,
  échographie hépatique (ou scanner abdominal),
  radio pulmonaire (ou scanner thoracique) et en
  cas de point dappel
• Dosage de lACE
• Bilan dopérabilité

35
Stratégie thérapeutique

• 1 Radiothérapie pré-opératoire
• 2 Chirurgie avec résection du mésorectum
• 3 Chimiothérapie à discuter en fonction des
  résultats anatomopathologiques

36
Chirurgie principes
37
Métastases

• 1 malade sur 2 aura des métastases hépatiques
• Dans 25 des cas elles sont accessibles à une
  résection curative (hépatectomie)
• Autres sites métastatiques poumons, os,
  cerveau,

38
Principales interventions en chirurgie du rectum

• QUATRIEME PARTIE

39
Interventions

• Résection antérieure avec anastomose colo-rectale
• Anastomose manuelle ou mécanique

40
Interventions

• Intervention de Hartmann
• Colostomie terminale

41
Interventions

• Proctectomie totale avec anastomose colo-anale
  (avec ou sans réservoir)
• Anastomose manuelle ou mécanique
• Colostomie ou iléostomie de protection

42
Interventions

• Colo-proctectomie totale avec anastomose
  iléo-anale (avec réservoir)
• Anastomose manuelle ou mécanique
• Iléostomie de protection

43
Interventions

• Amputation abdomino-périnéale
• Tumeur trop bas située pour permettre de
  conserver lanus
• Colostomie définitive . Cicatrice périnéale

44
Interventions

• Exérèse trans-anale
• Tumeur bas située