Professeur Bertrand Dousset

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Dossier dhépato-gastroentérologie Conférence
Paris Descartes 3 décembre 2011

• Professeur Bertrand Dousset
• Chirurgie digestive, hépatobiliaire et
  endocrinienne
• Hôpital Cochin

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Question 1 10 points

• ASP couché
• Distension hydro-aérique diffuse (1)
• Du grêle (1)
• Du côlon (1)
• Epanchement liquidien intra-péritonéal (1)

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Question 1 10 points

• ASP debout
• NHA centraux plus larges que hauts (grêle) (1)
• NHA périphériques plus larges que hauts (côlon)
  (1)
• Pas dair dans le rectum (1)

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Question 1 10 points

• TDM
• Tumeur du colon descendant à parois épaissies
  sans diverticule (1)
• Jonction côlon dilaté-côlon plat
• Absence dascite (1)
• Suspicion de métastase hépatique du foie droit

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Question 2 15 points

• Siège de locclusion bas ou colique (2)
• Mécanisme obstruction (2)
• Diagnostic adénocarcinome (1) colique gauche
  (1) ou sigmoïdien métastatique synchrone (2)
  compliqué (1) dune anémie ferriprive et dune
  insuffisance rénale fonctionnelle

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Question 2 15 points

• Adénocarcinome (1) colique gauche (1) ou
  sigmoïdien en occlusion (1) métastatique
  synchrone (2) compliqué (1) dune anémie
  ferriprive et dune insuffisance rénale
  fonctionnelle
• Début progressif (1)
• Météorisme diffus et bruyant (1)
• Altération de létat général et perte de 6 kg (1)
• Rectorragies (1)
• Hémoglobine basse 7,8 g /dl, ferritinémie basse
  (0,5)
• Urée 11,5 mmol/L, créatinine 112 µmol/L, urée
  sg/créatinine sg augmenté (0,5)

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Question 3 15 points

• Sonde daspiration gastrique (2)
• Eviter les vomissements
• Prévenir la pneumopathie dinhalation
• Voie veineuse périphérique et remplissage
  vasculaire (2)
• Sérum physiologique ou isotonique 1000 cc en 4
  heures puis 1000 cc supplémentaires sur 20 heures
• Compenser le 3ème secteur (volume pour volume
  au-delà de 500 cc par du Ringer Lactate) (1)
• Pression artérielle moyenne gt 65 mmHg
• Diurèse gt 30 ml/h (1) et normaliser la fonction
  rénale

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Question 3 15 points

• Transfusion sanguine (2)
• Après deux déterminations groupe-Rhésus et RAI
  (1)
• Au moins 2 CG
• Objectif Hémoglobine gt 10 g/dl chez un patient
  coronarien (1)
• Recharge en Fer et en Folates
• Hydroxide ferrrique-saccharose (Venofer 3
  ampoules en IV)
• Folinate de calcium (3 ampoules en IV)
• Traitement non urgent (1 point de bonus)
• IPP Inipomp ou Inexium 40 mg/j en IV

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Question 3 15 points

• Surveillance cardiaque ECG et troponine (1)
• Antalgiques de premier palier
• Surveillance clinique et biologique (ionogramme
  et NFS)
• Traitement habituel du malade
• Arrêt RENITEC (1)
• Arrêt AMLOR (1)
• Poursuite KARDEGIC (1)
• Poursuite SECTRAL (1)

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Question 4 10 points

• Pose de stent colique par voie endoscopique (2)
• Intervention de Hartmann (2)
• Colectomie gauche carcinologique sans anastomose
• Colostomie iliaque gauche transitoire
• Fermeture du moignon rectal laissé dans le ventre
• Rétablissement de continuité à 3 mois
• Intervention de Bouilly-Volkmann

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Question 4 10 points

• Colectomie subtotale avec anastomose
  iléo-sigmoïdienne en un temps (2)

A. iléo-sigmoïdienne
Sigmoïde proximal
Colectomie sub-totale
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Question 4 10 points

• Colostomie de proche amont (2)
• Par voie élective ou coelioscopique
• Puis chirurgie dexérèse 7-10 jours plus tard
  emportant la stomie

Sigmoïde distal
Proche Amont
Deuxième temps
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Question 4 10 points

• Colostomie de proche amont
• Par voie élective ou coelioscopique
• Puis chirurgie dexérèse 7-10 jours plus tard
  emportant la stomie

Deuxième temps
Sigmoïde proximal
Transverse gauche
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Question 4 10 points

• Résection avec anastomose protégée (2)
• Avec lavage colique per-opératoire
• Iléostomie de protection fermée 2 mois plus tard

Sigmoïde distal
Lavage colique
Colectomie gauche
Puis anastomose colorectale iléostomie
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Question 5 8 points

• Annonce dun très vraisemblable cancer (2)
• Nécessité dune stomie transitoire (2)
• Risque opératoire (mortalité, morbidité,
  transfusion) (2)
• Nécessité dune seconde opération (1)
• Nécessité dune surveillance prolongée (1)

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Question 6 7 points

• Marqueurs sériques ACE CA 19-9 pour le suivi
  (2)
• TDM thoraco-abdomino-pelvien avec injection (2)
• Métastases hépatiques ou pulmonaires
• Métastases ganglionnaires ou péritonéales
• IRM hépatiques avec séquences de diffusion (2)
• Préciser latteinte hépatique
• Résécabilité des métastases hépatiques
• Coloscopie totale non urgente (1)
• Polyadénomes (10)
• Second cancer colo-rectal (2)

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Question 7 10 points

• Taille de la tumeur (1)
• Différenciation(1)
• Marges de résection (2)
• Nombre de ganglions atteints et examinés (gt 12)
  (2)
• Engainements péri-nerveux(1)
• Emboles vasculaires et lymphatiques (1)
• Statut MSI, statut KRAS (1 point de bonus)

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Question 7 10 points

• T4 N1 M1(2)
• T4 envahissement de toute la paroi colique
  dépassant la séreuse
• N1 Moins de 3 ganglions métastatiques
• M1 métastases hépatiques

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Question 8 10 points

• Ne pas confondre
• DISPOSITIF DANNONCE
• et
• CONSULTATION DANNONCE

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Question 8 10 points

• Temps médical consultation dannonce (2 2
• Conditions calmes de la consultation et temps
  consacré (0,5)
• Donner linformation de manière progressive (0,5)
• Sassurer de la compréhension (faire reformuler)
  (0,5)
• Respecter les mécanismes de défense (0,5 point de
  bonus)
• Explication du projet de soins ou du plan
  personnalisé de soins (0,5)

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Question 8 10 points

• Temps médical consultation dannonce (2 2)
• Temps paramédical ou soignant (2)
• Reformulation, écoute, questions pratiques
• Temps daccès au soins de support (soins de
  soutien) (2)
• Douleur, diététique, stomathérapeute, psychologue
• Temps de relais avec le médecin traitant (2)

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Question 9 7 points

• Métastases hépatiques
• Synchrones
• Bilobaires (segment VIII, segment VII, segment
  III)
• Résécables

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Question 9 9 points

• Objectifs (3)
• Réponse sur les métastases hépatiques cibles (1)
• Résection secondaire des métastases hépatiques
  (2)
• Protocole FOLFOX (2 4)
• 5-fluorouracile (1), antimétabolite (0,5),
  toxicité cardiaque aiguïe (0,5)
• Oxaliplatine (1) alkykant ou sel de platine
  (0,5), neuropathie périphérique et cumulative
  (0,5)
• Acide folinique (protecteur de la toxicité du
  5-FU) (1 point de bonus)
• Durée 3 mois, 6 cycles

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Faut-il faire une chimiothérapie dinduction pour
les métastases hépatiques résécables ?
CHIRURGIE PREMIERE 182 / 171 / 152

6 FOLFOX 4 CHIRURGIE 6 FOLFOX 4 182 / 171 /
151
Nordlinger et al., Lancet 2008
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Faut-il faire une chimiothérapie dinduction pour
les métastases hépatiques résécables

• Gain de survie sans récidive à 3 ans
• 9,2 (33,2 à 42,4, p0,025)
• Chimiothérapie postopératoire 63
• Morbidité augmentée après CT
• 40/159 (25) vs 27/170 (16), p0,04

Nordlinger et al., Lancet 2008
26
Question 10 6 points

• Chirurgie de résection des métastases hépatiques
  (2) en un temps (1)
• Hépatectomie droite tumorectomie ou
  thermoablation par radiofréquence de la lésion du
  lobe gauche
• Chimiothérapie adjuvante par FOLFOX (3)
• Pour un nombre total de 12 cycles
• Surveillance au moins 5 ans
• TDM thoraco-abdomino-pelvien
• IRM hépatique
• ACE et CA 19-9
• Coloscopie à un an puis tous les trois ans