Dernier tour avant l

1
Dernier tour avant lECN

• Bertrand Dousset

2
Les urgences diverticulite aiguë

• Diagnostic
• Clinique
• Biologie
• TDM, ECBU
• TTT
• Antibiotiques Augmentin IV 48 h
• Durée de TTT 10 jours
• Coloscopie à 6 semaines

3
Les urgences diverticulite aiguë

• Formes compliquées
• Abcès péri-diverticulaire
• PNP ou air extra-digestif
• Fistule sigmoïdo-vésicale
• TTT
• Antibiotiques Augmentin gentamycine IV 5
  jours
• TDM de contrôle à J 5
• Durée de TTT 15 jours
• Coloscopie à 8 semaines

4
Les urgences diverticulite aiguë

• Indications
• A froid, 2 à 3 mois plus tard
• Après au moins 2 poussées documentées
• Les indications après une première poussée
• Poussée compliquée (à discuter)
• Patient immunodéprimé
• Prise dAINS ou corticoïdes au long cours
• TTT chirurgical laparoscopique
• Colectomie sigmoïdo-iliaque emportant la
  charnière
• 3 mois après la poussée

5
Les urgences diverticulite aiguë compliquée
dun abcès

• Drainage de labcès
• Radiologique percutané
• Laparoscopique percutané
• TTT médical
• Augmentin ou Rocéphine Gentamycine IV 5 j plus
  relai per os 10 jours
• TDM de contrôle à J5
• TTT chirurgical laparoscopique
• Pas dindication formelle après une première
  poussée compliquée dun abcès
• Colectomie sigmoïdo-iliaque emportant la
  charnière 3 mois après la poussée

6
Les urgences occlusion

• Diagnostic de mécanisme
• Obstuction
• Strangulation
• Diagnostic de siège
• Grêle
• Colon
• Examen clinique
• Sémiologie du météorisme
• Orifice herniaires, cicatrices, éventration
• Touchers pelviens, Ascite, Troisier, Foie II

7
Les urgences occlusion

• ASP face Dt, face couchée, Coupoles
• Absence de PNP
• NHA grêle, colon, nombres
• Absence dair dans le colon
• TDM
• Grêle jonction grêle plat-grêle dilaté
• Colon opacifié à leau
• Signes négatifs ascite, foie II
• TTT
• Signes de gravité cliniques et biologiques
• Aspiration digestive, réhydratation
• Pas dantibiotiques

8
Les urgences occlusion

• Occlusion du grêle sur bride
• Signes de gravité chirurgie demblée
• TTT médical aspiration digestive, rehydratation
• Test à la graffine
• Volvulus du sigmoïde
• Détorsion en urgence (Tube de Faucher, sous
  contrôle radiologique- détorsion endoscopique)
• Indication chirurgicale à distance
  sigmoidectomie emportant la charnière
• Pas dindication chirurgicale avant 2 ou 3
  épisodes de volvulus

9
Les urgences occlusion

• Cancer colique gauche en occlusion
• Chirurgie  colostomie de proche amont plutôt
  par laparoscopie avec chirurgie carcinologique 7
  jours plus tard emportant la stomie
• Stent colique (en très net recul dindications)
  et chirurgie 7 jours plus tard

10
Les urgences lithiase biliaire

• Lithiase vésiculaire
• Asymptomatique pas dindication
• Cholécystite TAB cholécystectomie
  laparoscopique en urgence cholangiographie
  per-opératoire
• Si cytolyse ou cholestase ou élévation de la
  lipase échoendoscopie première SE
• Lithiase de la voie biliaire principale
• Sphinctérotomie endoscopique première puis
  Cholécystectomie 7 15 jours plus tard
• Angiocholite SE en urgence, hémocultures

11
Les urgences lithiase biliaire

• Pancréatite aiguë biliaire
• PA Bénigne EE SE puis CL 7-15 jours plus tard
• PA Grave SE en urgence si dilatation des VB ou
  si angiocholite- CL à distance 2 à 3 mois après
  résorptions des collections pancréatiques
• Ranson faire les 11 critères à larrivée et à
  48 heures (peser le malade à larrivée)

12
Les urgences appendicite aiguë

• Appendicite aiguë
• Clinique, Biologie (CRP, GB, ßHCG chez la femme)
• TDM (épaississement de lappendice, œdème du
  mésoappendice, stercolithe)
• Appendicectomie laparoscopique
• TAB 24-48 heures (Augmentin)

13
Les urgences péritonite

• Perforation dulcère
• Suture laparoscopique de la perforation-toilette
• IPP SAG 5j - Eradication de lHP à la sortie
• TAB 7 jours adapté aux prélèvements
  bactériologiques
• Péritonite appendiculaire
• Clinique, Biologie (CRP, GB, ßHCG chez la femme)
• TDM (épaississement de lappendice, œdème du
  mesoappendice, stercolithe)
• TDM Epanchement péri-appendiculaire
• Appendicectomie laparoscopique, toilette
  péritonéale
• TAB 5-7 jours adapté aux prélèvements
  bactériologiques

14
Cancers digestifs

• Connaître Classification TNM
• Œsophage
• Estomac
• Pancréas
• Colon
• Rectum

15
Cancers digestifs

• Bilan dextension (préthérapeutique)
• Clinique (foie, ascite, TR, troisier)
• Paraclinique (T2N2M2)
• Tumeur
• Terrain (comorbidité, Dénutrition, OMS)
• N statut ganglionnaire
• Néoadjuvant
• Métastases
• Marqueurs

16
Cancers oesophage

• TNM
• T1 muqueuse
• T2 musculeuse
• T3 Adventice
• T4 Structures adjacentes
• N1 Adénopathies régionales
• M1a gg coeliaques, gg cervicaux

17
Cancers de lœsophage

• Radiochimiothérapie exclusive pour les cancers
  épidermoides de lœsophage
• SM 17,7 vs 19,3 mois
• Survie à 2 ans 34 vs 40

Bedenne L et al, J Clin Oncol 2007
18
Cancers de lœsophage
n 259 RCT seule RCT chirurgie p
Médiane survie globale 19.3 mois 1.7 mois NS
Survie 2 ans 40 34 NS
Survie sans récidive 2 ans 40.7 64.3 0.003
Mortalité 0.8 9.3 0.002
Durée cumulée hospitalisation 52 jours 68 jours 0.02
Traitement dysphagie 46 24 0.0001
45

• Mariette Br J Surg 2006

• Chirurgie par double voie
• Oesophagectomie transhiatale médiane -
  cervicotomie gauche
• Oesophagectomie transthoracique médiane
  thoracotomie droite

Bedenne L et al, J Clin Oncol 2007
19
Cancers estomac

• TNM
• T1 muqueuse, sous muqueuse
• T2 musculeuse
• T3 Séreuse
• T4 Structures adjacentes
• N1 1-6 gg
• N2 7-15 gg
• N3 gt 15 gg

20
Cancers de lestomac

• Radio-chimiothérapie postopératoire des cancers
  gastriques opérés 45 Gy 5FU-FOL
• 54 des patients Curage lt D1

MacDonald et al, N Engl J Med 2001
21
Cancers de lestomac

• Chimiothérapie périopératoire des cancers
  gastriques opérés
• ECF 3 cycles en pré- et 3 cycles en
  post-opératoire

Cunningham et et al, N Engl J Med 2005
22
Cancers de lestomac

• Chimiothérapie périopératoire
  orale
• EOX 3 cycles en pré- et 3 cycles
  en post-opératoire

Cunningham et al, N Engl J Med 2008
23
Traitement adjuvant Essai FFCD 9703
CHIRURGIE

CT (5FU CDDP) CHIRURGIE CT (5FUCDDP)
Ychou M et al., J Clin Oncol 2011 29 1715-1721
24
Traitement adjuvant Essai FFCD 9703

• 34 vs 19
• P 0,003

• P 0,02

48 des patients du groupe CT ont effectué les 6
cycles prévus
Ychou M et al., J Clin Oncol 2011 29 1715-1721
25
Cancers estomac

• Chirurgie
• ADK antre gastrectomie 2/3 curage D2
• ADK 1/3 moyen, 1/3 sup gastrectomie totale
  Curage D1,5 sans splénectomie
• ADCI gastrectomie totale quel que soit le site
  tumoral

26
Cancers estomac

• Chirurgie
• uT1 T2 N0 chirurgie première
• uT3-T4 ou Tx N EOX ou 5FU-CDDP 3 cycles pré
  et post-op
• pTx N après chirurgie première RCT
  post-opératoire

27
Cancers pancréas

• TNM
• T1 lt 2 cm
• T2 gt 2 cm intrapancréatique
• T3 Duodénum, VBP, tissu péripancréatique
• T4 Estomac, rate, colon, vx
• N1a 1 gg
• N1b gt 1 gg

28
Cancer du pancréas
Neoptolemos et al., N Engl J Med 2004
29
Cancer du pancréas
Oettle et al., JAMA 2007
30
Cancer du pancréas
Oettle et al., JAMA 2007
31
Cancer du pancréas

• Mauvais résultats carcinologiques
• Qualité de la chirurgie
• Mortalité lt 3
• Morbidité 25
• Pas de laparoscopie
• Chimiothérapie adjuvante 6 mois
• FUFOL
• Gemcitabine ()

32
Cancers pancréas

• ADK pancréas T1,T2,T3 N0, N1
• Chirurgie Lymphadénectomie
• CT adjuvante GEM
• ADK pancréas M
• CT palliative GEM ou FOLFIRINOX
• ADK pancréas T4
• CT néoadjuvante FOLFIRINOX puis réévaluation
• RCT 45 GY
• Réévaluation pour chirurgie (20 résécable)

33
Cancers colon-rectum

• TNM
• T1 muqueuse, sous muqueuse
• T2 musculeuse
• T3 sous séreuse
• T4 péritoine, organes adjacents
• N1 3 gg
• N2 gt 3 gg

34
Cancers colorectaux

• Exérèse endoscopique des adénocarcinomes
  colo-rectaux superficiels
• 5-8 de perforations
• 1-2 dhémorragie
• 10 de chirurgie complémentaire

Tanaka et al., Gastrointest Endosc 2007 Saito et
al., Gastrointest Endosc 2007
35
Laparoscopie et cancer colique

• Avantages de la laparoscopie
• Bénéfices à court terme
• Complications pulmonaires et pariétales
• Voie dabord de référence sauf
• Tumeur T4
• Tumeur perforée
• Tumeur en occlusion

36
Laparoscopie et cancer colique

• 5 études CR
• Lacy
• Leung
• COLOR
• COST
• CLASICC
• Conversion 10
• Qualité de la
• résection identique

Pas de différence de survie ou de survie sans
récidive
Bonjer et al. Arch Surg 2007
37
Laparoscopie et cancer colique
Bonjer et al. Arch Surg 2007
38
Cancers Colon

• ADK Colon T1,T2,T3 N0
• Chirurgie seule
• ADK colon N, T4N0 , cancer colique en occlusion
• Chirurgie
• FOLFOX adjuvant 6 mois
• ADK colon M
• CT néadjuvante FOLFOX pour MH résécables
• CT Biothérapie pour MH bilobaires
• FOLFOX AVASTIN (anti-VEGF)
• FOLFIRI ERBITUX (anti-EGF)
• Chirurgie séquentielle ou combinée

39
Cancers Rectum

• Echoendoscopie IRM
• Marge circonférentielle gt 1 mm
• T2N0
• Chirurgie seule
• T3N0, T3N1
• Soit RT 5 x 5 Gy (7 j) et chirurgie 7 jours plus
  tard
• soit RCT 45 GY FOLFOX hebdomadaire (5 semaines)
  et chirurgie 6 semaines plus tard
• CT adjuvante FOLFOX si N

40
Cancers Rectum

• T4N0, T4N1
• RCT 45 GY 5 FU hebdomadaire 5 semaines
• Chirurgie 4 à 6 semaines plus tard
• CT adjuvante FOLFOX si N

41
Cancers Rectum

• 1/3 sup
• Résection antérieure ACRB
• 5 cm de de mésorectum
• Iléostomie de protection
• Pas de radiothérapie pour les T. gt 10 cm de la
  marge anale
• 1/3 moyen-1/3 inférieur
• Proctectomie ACRB ou ACA sur réservoir J
• Exérèse totale du mésorectum
• Iléostomie de protection
• 1 cm de marge sous tumorale après RCT