Wanneer een stoma?

1
Wanneer een stoma?

• Dr.Speybrouck Sabrina
• Dr.T.Tollens, Dr.C.Aelvoet en dr.JP Vanrykel
• Algemene en abdominale heelkunde
• AZ Imelda Bonheiden

2

• Colostomie
• Ileostomie
• Urostomie (ileale conduit)
• Oesophagostomie
• Gastrostomie
• Jejunostomie
• Caecostomie

3
Wanneer een stoma?

• Darmneo (perforatie)
• Diverticulitis (perforatie)
• Crohn/ colitis ulcerosa
• Functionele aandoeningen (incontinentie)
• Trauma (empalement)
• Decubitus
• Fournier gangreen

4

• Tijdelijk stoma
• Definitief stoma

5

• Lokalisatie
• Constructie

6
Colostoma - Ileostoma
spouted stoma
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
Principe wanneer een stoma?

• Tijdelijk colostoma
• Decompressie van een geobstrueerd colon
• Sparen van een gebied ter voorbereiding van een
  resectie van een inflammatoir, geperforeerd,
  geobstrueerd of getraumatiseerd gebied
• Bescherming van een distale anastomose
• Definitief colostoma APRA

12
Tijdelijk colostoma decompressie

• Urgente decompressie ter voorkoming van een
  perforatie
• Constructie loopcolostoma
• Loop transversostomie of caecostomie

13
Tijdelijk colostoma diversie van stoelgang

• Stoma proximaal van een fistel, inflammatoir
  proces, distale anastomose
• Standaard bij perforatie of trauma want primaire
  anastomose onveilig

Recente studies lagere morbiditeit en
mortaliteit bij primaire anastomose Bowley et
al, Evolving concepts in management of colon
injury, Injury 2001 Demetriades et al,
Penetrating colon injuries requiring resection
diversion or primary anastomosis, J
Trauma 2001 Gonzalez et al, Further evaluation of
colostomy in penetrating colon injury, Am Surg
2000
Bovendien wordt een lagere mortaliteit gevonden
bij loop ileostoma
14
Tijdelijk colostoma diversie van stoelgang

• Proximaal colostoma en distale muceuze fistel
• Proximaal eindstandig colostoma en distaal stuk
  overhecht en intra-abdominaal (Hartmann)
• Loopconstructie

15
Definitief colostoma

• Rectale tumor gelegen binnen 2 cm van de aars
• R/ APRA of abdominoperineale resectie resectie
  voorbij de interne anale sfincter
• 1cm resectiemarge onder de tumor is voldoende

Vasilevsky et al, Fecal and urinary diversions,
Surg Management 2004 Rullier et al,
Intersphincteric resection with excision of
internal anal sphincter, Dis Colon Rectum
1999 DHoore et al, Sphincter saving rectum
resection is the standard procedure for
low rectal cancer, Int J Colorectal Dis 2003
16
Principe wanneer een stoma?

• Definitief ileostoma panproctocolectomie
• Tijdelijk ileostoma ileoanale, coloanale of
  colonanastomose sparen

17
Definitief ileostoma

• Panproctocolectomie geen anorectaal
  sfinctermechanisme
• Standaard ileostomie
• Continent ileaal reservoir

18
Definitief ileostoma

• Eindstandige ileostomie (Brooke ileostomie)
• Panproctocolectomie bij IBD of FAP
• Eversie preventie serositis en dus strictuur
• Sfinctersparende chirurgie ileaal reservoir
  geanastomoseerd aan sfincter met tijdelijk
  ileostoma

19
Tijdelijk ileostoma

• Loop ileostoma
• Protectie van een anastomose
• Sfinctersparende ingreep IBD en FAP

Routinematig ? Controversieel morbiditeit van
de diversie zelf plus Noodzaak tot heringreep
bij herstel transit.
Enkel bij hoog risico voor anastomoselek Sugerman
et al, Ileal pouch anal anastomosis without
ileal diversion, Anal Surg 2000 Bax et
al, The value of diverting loop ileostomy on the
high-risk colon and rectal
anastomosis, Am J Surg 2007
20
Continent ileaal reservoir (Nils Kock, Barnett)
21
Ileo-anale pouch
22
Procedures en pathologie

• Colon tumor en diverticulitis
• perforatie en trauma
• Rectum APRA, anteriorresectie en TME

23
Hemicolectomie
Linker hemi- colectomie
Cave als Geen anasto- mose mogelijk
Reanastomose Met dunne darm
Rechter hem- colectomie
Reanasto- mose
Tijdelijk stoma bij Hartmann procedures
24
Hemicolectomie

• Acute diverticulitis perforatie, abces, fistel
• Peritonitis maar geen fecale peritonitis
  resectie met primaire anastomose en
  loop-ileostoma

25
(No Transcript)
26
Hemicolectomie

• Acute diverticulitis perforatie, abces, fistel
• Peritonitis maar geen fecale peritonitis
  resectie met primaire anastomose en loop
  ileostoma
• Perforatie fecale peritonitis
• Hartmann procedure resectie, eindstandig
  colostoma en rectale stomp intra-abdominaal

27
Hartman procedure

• Urgentie!
• Geperforeerde
• Diverticulitis
• Tumor
• Trauma

Eindstandig colostoma
Distaal sigmoïd- rectum ter plaatse
Geresecceerd colon
28
Colontumoren

• Electieve ingrepen
• (extended)rechter hemicolectomie
• colon transversumresectie
• linker hemicolectomie
• Sigmoidectomie
• totale colectomie (simultane tumoren rechter en
  linker hemicolon)

29
Hemicolectomie
Linker hemi- colectomie
Cave als Geen anasto- mose mogelijk
Reanastomose Met dunne darm
Rechter hem- colectomie
Reanasto- mose
Tijdelijk stoma bij Hartman procedures
30
Sigmoïdectomie
Reanastomose of aanleg stoma
Resectie sigmoïd
31
(No Transcript)
32
Obstruerende colontumoren

• Resectie met primaire anastomose met of zonder
  protectief stoma
• Resectie zonder anastomose met eindstandig
  colostoma
• Loopcolostoma en resectie in tweede tijd

Geen anastomose igv peritonitis of perforatie !
33
(No Transcript)
34
Obstruerende colontumoren

• Rechter colon en colon transversum laag gehalte
  aan bacteriën en vloeibare stoelgang
• Linker colon protectief stoma

Hemicolectomie met primaire anastomose zonder
proctectief stoma
35
Geperforeerde colontumoren

• Geen primaire anastomose !
• En bloc resectie en eindstandig stoma

36
Hartmann procedure

• Urgentie!
• Geperforeerde
• Diverticulitis
• Tumor
• Trauma

Eindstandig colostoma
Distaal sigmoïd- rectum ter plaatse
Geresecceerd colon
37
Totale colectomie

• IBD
• Tumor

Rectumstomp ter plaatse
Resectie colon
Tijdelijk of Definitief ileostoma
Ileorectale anastomose urgency, toegenomen
frequentie, incontinentie, anale pijn en maceratie
38
Panproctocolectomie

• Colitis ulcerosa
• FAP
• Crohn

Het gehele colon alsook het rectum worden
verwijderd
Alternatief Ileoanale pouch of Restoratieve
proctocolectomie
Definitief ileostoma
39
IBD en urgentie

• Toxic megacolon, bloeding, perforatie en
  obstructie
• Subtotale colectomie met ileostoma, rectumstomp
  waarop
• in tweede rijd ileoanale of ileorectale
  anastomose

40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
Rectum

• Lokalisatie ! Anastomose 2 cm distaal van de
  tumor is aanvaardbaar en 5 cm proximaal
• Tumor binnen 2 cm van de aars APRA

43
APRA

• Neo 2cm van de
• aars
• Distaal sigmoïd
• rectum
• sfincter

Definitief colostoma
Resectie rectum en anus
44
Anteriorresectie

• Distaal sigmoïd
• proximaal rectum
• 2 cm marge!

Resectie distaal sigmoïd en proximaal rectum
Protectief loop- ileostoma
45
TME

• Totale mesorectale excisie
• volledig mesenterium
• van het rectum,
• distaal van de tumor
• incluis wordt
• en bloc verwijderd

46
Rectum en stoma

• Resectie niet mogelijk eindstandig colostoma
  tijdelijk of definitief ( palliatief)
• Obstructie protectief stoma
• Perforatie protectief of defintief stoma

47
Fecale incontinentie

• Medische behandeling cellulose en loperamide,
  amitriptyline, phenylephedrine
• Biofeedback cognitieve training van de
  bekkenbodem en buikwandmusculatuur
• Heelkunde stoma

48
Gracilis neosfincter

• Fecale incontinentie
• Agenese van de sfincters
• Alternatief voor definitief stoma

49
Urostoma

• Beide ureters in een ileale lis (bricker
  procedure)

50
Decubitus
51
Fournier gangreen
52
Herstel transit

• Regel 3 tot 6 maand
• Anastomose 3 tot 6 weken