IMAGERIE DES LESIONS ANOPERINEALES DE LA MALADIE DE CROHN

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IMAGERIE DES LESIONS ANOPERINEALES DE LA
MALADIE DE CROHN
Mohamed GASMI, Hôpital Nord, Marseille
11/12/2010
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Epidémiologie

• 4 à 52 des maladies de Crohn
• précède le diagnostic dans 10 à 20 des cas
• (2 semaines - 12 ans)
• LAP simultanées avec manifestations intestinales
  20
• Facteurs de risque localisation intestinale de
  la MV

Williams Dis Colon Rectum 19812422-4 Sangwan
Dis Colon Rectum 199639529-5 Pescatori Dis
Colon rectum 199538121-4 Orsoni Br J Surg 1998
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Symptômes

• non proctologiques isolés fièvre isolée
  5 diarrhée isolée 20
• proctologiques douleur anale 51 incont
  inence 6 rectorragies 18
  Pescatori Dis Colon Rectum 199538121-4

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Conséquences et évolutions des LAP

• évolution 10 ans après
• 20 fissures
• 35 fistules
• 40 guérison
• conséquences graves
• incontinence 11-39
• proctectomie 5-40
• FDR amputation atteinte rectale, gt3 épisodes ,
  débutfistule, 1ère LAPgt30 ans

Frizelle Int J Colorect Dis 199611227-37
McKeeDis Colon Rectum 199639136-42 Regimbeau J
Am Coll Surg 1999189171-6
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Description des lésions et classifications

• Fielding 1972 abcès et fistules, marisques,
  fissures
• Parks 1976 classification des fistules
• Hugues 1978 modifié 1992 système UFS
  ulcération/fistule/sténose système
  APD A lésions anales associées P
  atteinte intestinale proximale D activité
  de la maladie Hughes Dis Colon
  Rectum 199235928-32 Frizelle Int J Colorect
  Dis 199611227-37

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ulcérations, fissures
7
Abcès anal
8
Fistules anales hautes et basses
9
fistules ano et rectovaginales
10

• séries consécutives de 235 et 127 patients
• . U fissure 24-33 ulcération 4-10 ma
  risques 10 . F fistule
  anale 41-73 fistule rectovaginale 7-32 ab
  cès anal 36-44 .S sténose 4-25
  

Pescatori Dis Colon rectum 199538121-4
McKeeDis Colon Rectum 199639136-42
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Modalités dimagerie

• But définir le type de lésion
• la localisation
• lextension
• évaluer le retentissement sphinctérien
• moyens . Abandonnés fistulographie, TDM
• . Actuels échographie endoanale, IRM

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Technique et matériel

• Balayage linéaire
• Sonde rigide
• Diamètre de la sonde 22 mm
• Fréquence de la sonde 7 10 MHz

Définition proximale Lésions distales
Abord anatomique Trajet fistule
Tolérance Sténose anale
Barthet Int J Colorect Dis 200117 123-8
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Echographie endoanale

• Type de balayage sonde radiale
• sonde linéaire
• ou les deux ...
• diamètre de la sonde
• fréquence 5 à 10 MHz
• 11 études dont seulement 3 contrôlées
• précision diagnostique 78-94
• meilleure pour abcès et fistule
• moins bonne pour orifice I et trajet II

Orsoni, Barthet Br J Sur 199986360-4 Lunniss
Lancet 1992340394-6 Schwartz Gastroenterology
2001121 1064-72
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Mise en place canal anal
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abcès supralévatorien (sonde linéaire sectorielle)
16
fistule anovaginale basse (sonde linéaire
sectorielle)
17
fistule supraphinctérienne complexe (sonde
linéaire sectorielle)
18
fistule transsphinctérienne (sonde hémiradiale
sectorielle
19
abcès intersphinctérien (sonde radiale
sectorielle)
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IRM pelvienne

• 0,5 à 1,5 Tesla
• antenne de surface, corps, endocavitaire
• coupes multiples frontales, coronales,
  transverses, sagittales

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IRM pelvienne

• séquences T1 définition anatomique et trajet
  fibreux séquence T2 zones liquidiennes
• abcès hypointense T1 et hyperintense T2
• fistule active hypointense T1 et
  hyperintense T2
• fibreuse hypointense T1 et T2
• contenu aérique hyposignal ,T1 et T2

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coupe axiale en pondération T2 avec saturation de
graisse. Fistule transsphinctérienne droite avec
orifice primaire à 7h Fistule transsphinctérienne
gauche(fléche fine).
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séquence en pondération T2 (HASTE). Fistule ano
vaginale. Le contenu aérique apparaît en noir
(flèche).
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T2 Sagittal/coronal
Abcès postérieur
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Quelle imagerie choisir ?

• Échographie endoanale ou scanner ?
• Une étude prospective chez 25 patients (1993)
• sonde écho radiale
• abcès pas de différence
• fistule EE gt TDM

Schratter-Sehn. Am J Gastroenterol 1993
881054-7
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Quelle imagerie choisir ?EE ou IRM
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Deux études prospectives comparant EE, IRM,
explo sous AG

• 23 patients précision diagnostique abcès
  100 vs 55 fistule 89 vs 48
  sonde linéaire IRM standard Orsoni,
  Barthet Br J Sur 199986360-4
• 32 patients précision diagnostique fistule
  91 vs 87 combinaison EE et IRM 100
  sonde linéaire et radiale IRM phase
  pelvienne Schwartz Gastroenterology 2001121
  1064-72

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EE ou IRM ?

• EE facilement disponible bilan
  des fistules appareil sphinctérien peut être
  couplée à la chirurgie mais AG gt 50 ,
  exploration à distance difficile
• IRM exploration à distance
  possible si sténose mais
  disponibilité, étude sphincter

Orsoni, Barthet Br J Sur 199986360-4 Lunniss
Lancet 1992340394-6 Schwartz Gastroenterology
2001121 1064-72
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Conclusion

• 2 méthodes performantes, complémentaires
• EE pronostic fonctionnel
• IRM lésions à distance
• exploration idéale mais non systématique
• EE IRM