GEBELIKTE DIYABET

1

• GEBELIKTE DIYABET
• Betül cindoruk

http//hastaneciyiz.blogspot.com
Saglik
Slayt
Arsivi
2
(No Transcript)
3

• GEBELIK
• Kadinin normal metobolik düzeni
• fetal büyüme ve gelisme
• kadinin metobolik düzeninde degisimlerin oldugu
  fizyolojik bir durum

GÖKMEN ÖZEL H. tez(2004). , ARSLAN P.
(2007-2008). Ana Çoçuk Beslenmesi Ders notlari
4
DIYABET

• kronik seyirli,
• kalitsal kökenli,
• insülinin yetersiz salinimi insülinin yeterli
  kullanilamamasi
• veya
• bu iki etkinin birden gelismesiyle olusup...

ANDREW P. H., MELANIE J. D. (2008).
5
basta karbonhidrat , protein, yag, elektrolit
metabolizmasinda degisikliklere yol açip, kan
glukoz düzey yasam kalitesini düsüren bir
hastaliktir.
6
2005 yilinda ise Amerikan Diyabet Birligi
tarafindan DM siniflanmasi

• I. Tip 1 DM (Genellikle mutlak insulin
  eksikligine yol açan beta-hücre harabiyeti )
• A. immun kaynakli
• B. idiyopatik
• II. Tip 2 DM (insulin direncine bagli relatif
  insulin yetmezligi veya insulin sekresyonunda
  defekt)
• III. Diger spesifik tipler
• A. beta hucre fonksiyonunda genetik bozukluklar
• B. insulin etkisinde genetik bozukluklar
• C. ekzokrin pankreas hastaliklari
• D. endokrinopatiler
• E. ilac ve kimyasal maddelerin indukledigi
  diyabet
• F. infeksiyonlar
• G. immun kaynakli diyabetin sik gorulmeyen
  formlari
• H. diyabetin bazen eslik ettigi diger genetik
  sendromlar
• IV. Gestasyonel diabetes mellitus (GDM)

TASPINAR B. TEZ (2006).
7

• T1DM,
• ß-hücrelerinin yikimindan dolayi
• ortaya çikar.
• Insülinin yetersiz salinimina neden olur.
• Insülinin tam eksikligi ile seyreder.
• Insülinin disardan yerine konmasiyla tedavi
  edilir.
• T1DM her yasta ortaya çikabilicegi gibi, genelde
  30'lu yasin altinda baslar.
• Ketoasidoza bu hastalarda sik rastlanir.

8

• T2DM,
• Diyabet hastalarinin 85 i
• T2DM'lidir.
• insulin direncine bagli, insulin yetmezligi veya
  insulin saliniminda eksiklik nedeniyle olusur
• Hastalarin çogu obezdir,
• Genellikle insüline ihtiyaç duymazlar
• ve
• hastalik ileri yaslarda ortaya çikar.
• Ketoasidoza bu hastalarda sik rastlanmazken daha
  çok hiperglisemiye rastlanir.

9
Gebelikte Diyabet

• Gebelikte diyabet iki farkli sekilde görülür
• 1. Tip 3 DM gestasyonel diabetes mellitusdur
  (GDM)
• 2. Pregestasyonel diabetes mellitus (PGMD)

10

• Gebelik boyunca artan
• insulin direnci sonucunda
• maternal öglisemiyi saglamak
• için pankreastan salgilanan
• insulin miktari
• gebe olmayanlara göre 2 kattan
• fazla artar

11

• Normal gebelerde bu durum fizyolojik olarak
  tolere edilebilir
• Diyabetli kadinlarda gebelik sirasinda
• kompanse edilemez
• ve
• karbonhidrat metabolizmasinin dengesi bozulur

12
Pregestasyonel Diabetes Mellitus

• Gebelikten öncede var olan diyabete
  pregestasyonel diabetes mellitus denir.

AKALIN S., GÜNAY T. (2002).
13
Gestasyonel Diabetes Mellitus

• Ilk defa gebelik sirasinda ortaya çikan glukoz
  intöleransina Gestosyonel Diabetes Mellitus denir.

. j. Clin. Endocrin Metab. 10.1210/jc.2008-1336.
14

• GENELLIKLE,
• Antiinsüliner hormonlarin en fazla
• ikinci ve üçüncü trimesterde
• GDM

15

• ,
• Dogumdan sonra,
• glikoz toleransi

16

• Fakat
• !
• GDM olusumu, T2DM gelisiminin de önemli bir
  habercisi

17

• GDM' li gebelerin 89 unda gebeliginden ortalama
  10 yil sonra T2DM gelisimi gözlendigi
  saptanmistir.

. j. Clin. Endocrin Metab. 10.1210/jc.2008-1336
18

• VEEEE.......
• Tüm gebeliklerin yaklasik 7 si GDM ile komplike
  olmaktadir.
• Populasyonlara göre 1 ile 14

TASPINAR B. TEZ (2006).
19

• GESTASYONEL
• DIYABETIN RISK
• FAKTÖRLERI

20

• Diyabet oraninin yüksek oldugu etnik kökene
  sahip olmak
• Ülkemizde 20 yas üzeri toplumlarda diyabet
  oraninin 7.2 olmasi nedeniyle
• Türk toplumu, GDM açisindan orta derecede riskli
  bir toplum sayilabilir.

GEBELIKTE DIABET BILIMI6,6,2008-217
21

• Obezite
• Avrupa ve ABD de özellikle ortalama
• BKI VE
• kadinlar gebelige daha yüksek agirlikta
  baslamakta

22

• Obezite
• DIYABET OLMADIGI DURUMDA!!!!!!
• kisirlik
• düsük riskini
• Hipertansiyon
• ölü dogumlar
• sezeryanla dogumlar

23

• obezite glikoz intöleransi
• OBEZITE GDM
• Yinede!!!!!!
• obezlerde insülin seviyesini normal seviyede
  tutulup
• glisemik kontrol saglanirsa gebelikte sorun
  yasanmaz!!!!!

24

• Kötü gebelik öyküsü olanlar
• Agirligi gt4000g olan bebek dogurma
• Açiklanamayan anne karninda ölüm
• Anormali dogum
• Polihidramnios veya fetal makrosomi

25
Risk faktörleri

• Glukoz intoleransi
• Mevcut gebelikde bebegin yasina göre büyük olusu
• Yasi gt 25 olan gebeler
• Ailede birinci derece akrabalarda diyabet öyküsü
• Amniyotik sivisi fazla olanlar

Gebelik ve Diyabet. Diabet Bilimi. (2008)6, 6,
208-217. Gestational Diabetes. Gale
Encyclpedia of Medicine.(1999)
26
BELIRTI VE BULGULARI
27

• Asiri susuzluk
• Sik sik idrara çikma
• Açlik
• Açiklanamayan kilo kaybi ya da alimi
• Bulanik görme
• Kuvetsizlik yorgunluk grip benzeri sikayetler

28

• Huzursuzluk
• Yavas iyilesen kesiler Ya da morluklar
• Ellerde ya da ayaklarda karincalanma ya da
  hissizlik
• Dis etlerinde ya da ciltde tekrar eden
  enfeksiyonlar
• Tekrar eden vajinal ya da mesane enfeksiyonlari

Mayo Clinic-Diyabet Tedavisi., 23,12,28,26.
29
GESTASYONEL DIYABETIN TANI KRITERLERI
30

• ADA, 24 - 28 hafta arasindaki tüm gebe kadinlarin
  tarama programina alinmasini önermektedir.
• WHO, gestasyonel diyabet gelisimi açisindan düsük
  risk grubunda olan kadinlara tarama gerekmedigini
  belirtmektedir.

AKALIN S., GÜNAY T. (2002).
31

• Orta-yüksek bireylerin arastirilmasi daha pratik
  ve yeterli
• Açlik kan sekeri 95 mg/dl mutlaka test
  yapilmali

32

• Glukoz Challenge Test (GCT)
• Bu test
• Plazma Glukozu 50 g glikoz
• 1. saat gt140
  mg/dl
• Sonuç 185 mg/dl ve üzerinde ise
• OGTT yapmaya gerek kalmadan GDM tanisi konur.

HAS.DIYET DERS NOTLRI(2007-2008)
33

• Üç saatlik OGTT
• 8-14 saatlik bir açliktan sonra 100 g glukozlu
  400 ml su ile içirilir.
• Testten önceki üç gün herhangi bir diyet
  kisitlamasi yapilmaz.

34
OGTT

• 
  Venöz
  plazma
• Açlik
  95 mg/dl
• 1.saat
  180 mg/dl
• 2.saat
  155 mg/dl
• 3.saat
  140 mg/dl

AKALIN S., GÜNAY T. (2002).
35

• Iki ya da daha fazla sonucun anormal gelmesi
  halinde test "pozitif" kabul edilir.
• Eger sadece bir sonuç anormal gelirse bir ay
  sonra testi yinelemek gerekir.

36
DIYABETLI GEBEDE OLUSAN KOMPLIKASYONLAR
37

• Metobolik Komplikasyonlar
• Akut Metobolik Komplikasyonlar
• Kronik Metobolik Komplikasyonlar
• Gestasyonel Komlikasyonlar
• Fetal Komplikasyonlar

38

• anne ölümü
• sezeryan orani
• yüksek riskli GDM lilerde diyabetin ileri dönemde
  kalici olma riski

39

• METOBOLiK KOMPLiKASYONLAR

40
Akut Metobolik Komplikasyonlar

• Hipoglisemisi
• Kanda 60 mg/ dl den daha düsük glukoz bulunmasi
  durumudur.
• Insülin tedavisi gören
• kisilerde sik rastlanir.

41

• NEDENLERI
• Ögün atlama,
• Asiri/uzun süreli egzersiz yapma,
• Insülin aliminin kan sekerindeki degisimlere göre
  ayarlanmamasi

42

• Hipoglisemi riski
• gebeligin, ilk trimesterinde özellikle uyku
  esanasinda yükselirken,
• bu oran daha sonraki trimestrlerde insülin
  direncinin artmasina bagli olarak giderek
  azalmaktadir.

Mayo Clinic-Diyabet Tedavisi., 23,12,28,26.
GÖKMEN ÖZEL H. tez(2004). ,
43

• Hiperglisemi
• Gebelik
• açligi hizlandirir ve ketogenezi arttirir
• Bu yüzden diyabetik ketoasidoz gebelerde gebe
  olmayanlara göre daha hizli gelisebilir
• GÖKMEN ÖZEL H. tez(2004). ,

TASPINAR B. TEZ (2006).
44
diyabetik ketoasidozda fetal kayip yaklasik 20
oldugundan fetal durum sürekli takip edilmeli

45
Kronik Metobolik Komplikasyonlar

• Retinopati
• Retina damarlari tutulur ve tedavi edilmedigi
  taktirde kalici görme kaybina yol açar.

46

• Gelismis ülkelerde önlenebilir körlük nedenleri
  arasinda ilk siralarda gelmektedir.
• Gebelikle birlikte agirlasabilir.

47

• Gebelikte, diyabetik retinopatinin gelisimini
  hizlandirici etmenler
• glisemik kontrolün saglanamamasi
• hipertansiyon
• kan dolasiminda damar olusumunu saglayici büyüme
  etmenlerinin artmasi

48

• Nefropati
• Böbrek yetmezliginin baslica nedenlerinden
  biridir.
• Günümüzde son evre böbrek yetmezligi vakalarinin
  ¼' ünden sorumludur.
• Hastanin sikayeti yokken bile böbregi hasara
  ugratabilir.

49

• Gebeligin seyri üzerine etki eden en önemli
  komplikasyondur.
• HBA1c düzeyi 10 u astiginda diyabetik nefropati
  riski artmaktadir.

50

• Gebelerde nefropati, kronik hipertansiyonla
  beraber oldugunda preeklampsi riski 60 a kadar
  çikar.
• PGDM' li gebelerde nefropati sikligi 3.8
  civarindadir.

51

• Nöropati
• Diyabetin en uzun ve en sik görülen
  komplikasyonudur.
• Diyabetik nöropati, diyabeti olan her 10 kisiden
  6' sini etkilemektedir.

H.GÖKMEN ÖZEL(2004)
52

• GESTASYONEL KOMPLIKASYONLAR

53

• Preeklampsi veya eklampsi
• Özellikle proteinüri gibi vasküler
  komplikasyonlari olan diyabetiklerde
  görülmektedir
• Kan basinci ve idrar protein takibi
  Kan basinci lt130/80

54

• Normal gebelerde preeklapmsi orani 5iken,
• diyabetli gebelerde bu oran 10-25' e
  çikmaktadir
• ve
• anne ölümü 20 kat artmaktadir.

55

• Polihidroamnison
• Amniyotik sivi 2000 ml
• Normal gebelerde 2 diyabetik gebelerde 10-20
  görülür.

56

• Prematüre dogum
• Aminos sivinin erken gelmesi
• Kordon sarkmasi
• riskini arttirir.

57

• Enfeksiyonlar
• deri enfeksiyonlari
• dis eti enfeksiyonlari
• diyabetik ayak
• idrar yolu enfeksiyonlar
• sik görülür ve seyri agir olur

58

• Polikistik over sendromu (PCOS)
• Obezite
• insülin direnci
• hiperinsülinemi
• ile karakterize bir
• hastaliktir.

59

• GDM ve PGDM gelisen kadinlar PCOS için,
• PCOS gelismis kadinlar GDM ve DM için risk
  altindadir

60

• Kardiyovasküler Hastaliklar
• Diyabetli gebelerin diyabetli olmayan
  gebelerle karsilastirildiklarinda yasamlari
  boyunca kardiyovasküler hastaliklar bakimindan 5
  kat daha fazla risk altindadir.

61

• Koroner Arter Hastaliklari
• Diyabetli kadinlar aterosklerozis ve miyokard
  enfarktüsü bakimindan 3 kat daha fazla risk
  altindadir.

H.GÖKMEN ÖZEL(2004) TASPINAR B. TEZ
(2006) Diyabetik Vasküler Komplikasyonlar
Sözlügü. 24,57.
62

• FETAL KOMLIKASYONLAR

63

• Spontan Abartus
• (nedeni belirsiz düsük)
• Diabetik kadinlarda spontan düsük
  oranlarinin daha fazla oldugu saptanmistir.

64

• Preterm Dogum
• Diyabetiklerde preterm dogum sikligi yüksektir!!!
• populasyonda 10 iken,
• diyabetli gebelerde 25

65

• Makrozomi
• Yeni doganda vücut agirliginin gt4000
  gram olmasi halidir.
• Normoglisemiklerle karsilastirildiginda
  makrozomi diyabetiklerde 3 kat daha fazla dir.

66

• Makrozomi derecesini belirleyen faktörler
• gestasyon haftasi
• annenin gebelik baslangicindaki agirligi
• gebelik süresince aldigi kilo
• gebelik sayisi
• maternal hiperglisemi

67
Hiperglisemi makrosomi için en önemli
belirleyicidir.
68

• Hipoglisemi
• Yeni dogan hipoglisemi GDM' nin sik
  komplikasyonlarindandir.
• Anne adayinda gliseminin gt180 mg/dl olmasinda
• ise kaçinilmaz!!!!!!!!!!!!!

69

• Bu nedenle
• GDM' li anneden dogan bebeklerin mümkün
  oldugunca erken beslenmeleri önemlidir.

70

• Hiperbilirubinemi
• Yenidogan hipibulirinemisi diyabetik anne
  bebeklerinin yaklasik 25' inde, normal
  popülasyonun iki kati siklikta görülür.

71

• diger sorunlar
• hipokalsemi
• respiratuvar sikintili sendrom(solunum)
• polisitemi(alyuvar hacmi artimi)
• in utero mort fetalis(anne karninda ölüm)

• Gebelik ve Diyabet. Diabet Bilimi. 6, 6, 208-217.
• H.GÖKMEN ÖZEL(2004)
• TASPINAR B. TEZ (2006)

72
GEBELIK ÖNCESI BAKIM
73

aile hekimi
diabetolog
kadin dogum uzmani
diyetisyen
diyabet hemsiresi
sosyal hizmet uzmani
pediatrist
psikolog
74
GEBELIK SIRASINDA BAKIM VE TEDAVI
75

• TEMEL AMAÇ!!!!!!!!
• kan seviyelerini optimal düzeyde iyilestirmek.

76

• Gebenin tedavisinde öncelik
• 1. tibbi beslenme tedavisi
• 2. egzersiz
• 3. hasta egitimi
• 4. gerektiginde de insülin tedavisi

ULUDAG S., GEZER A. (2005). Gebelik Diabeti.
77

• TIBBI BESLENME TEDAViSi

78

• hormon metobolizmasindaki degisiklikler
• plazma hacmindeki artis
• böbrek fonksiyonlarinin degismesi
• vücutta besin ögelerinin miktarindaki degismekte
• gebelikte beslenmeyi tanimlamak zordur!!!!!

BAGCI T., Halk Sagligi Temel Bilgiler. 789,794.
79

• Gebelikte beslenmenin iki temel amaci vardir
• Annenin sagligini korumak
• Bebegin normal büyüme ve gelismesini saglamak

BAGCI T., Halk Sagligi Temel Bilgiler. 789,794..
80

• Gebelikte
• enerji, protein, mineral ve vitaminlere
  gereksinmesi

BAGCI T., Halk Sagligi Temel Bilgiler. 789,794.
81
Tibbi beslenme tedavisi GDM' li bireyler için
tedavinin en önemli bilesenidir ve tüm DM' li
bireylerde mutlaka uygulanmalidir
82

• DM' li tüm bireyler
• konusunda uzman bir diyetisyen tarafindan
  degerlendirilmeli,

83

• Gebelikde agirlik artisi oldukça önemlidir.
  Gebeligin ilk trimesterinda agirlik artisi çok
  azdir (1-3 kg).
• Gebelik boyunca annenin almasi gereken agirlik,
  annenin gebelik baslangicindaki agirligi ile
  yakindan iliskilidir.

BAGCI T., Halk Sagligi Temel Bilgiler. 789,794..
84
Gebelikte agirlik kazanimi bileseni

• Bilesen kg kkal
• Fetus 3,5 8300
• Plesanta 0,6 700
• Uterus,sivi,gögüs 5 3000
• Yag 4 40000
• Bazal met. hiz - 31000
• TOPLAM 13,2 83000

85

• Diyabetli gebeler
• kendilerine özgü hazirlanmis tibbi beslenme
  tedavisi almali
• anne kan glukoz hedefleri ile uyumlu
• olmali!!!!!!!!!!!!

DINÇÇAG N. (Kasim 2008). H.GÖKMEN ÖZEL(2004)
86

• GDM' de tibbi beslenme tedavisinin üç amaci
  bulunmaktadir
• kan glukozu
• enerji alimi
• agirligin izlenmesi

87

• TEDAVIDE

88

• Enerji
• Gebenin tüm ek ihtiyaçlari için enerji
• ihtiyacina günde ortalama 300 kkal
• Ancak enerji ilk trimestrda 150 kkal

89

• Enerjinin yetersiz alimi fetal komplikasyonlarin
  ortaya çikmasina neden olur.

90

• Obez kadinlarda 25 kkal/kg/gün
• idealdir.
• 1700-1800 kkal/gün' ün altina inilmesi, ketozise
  neden olmaktadir.

91

• Karbonhidrat
• Yapilan çalismalarda GDM' li kadinlarda
  karbonhidrat tüketimi enerjinin 40 ina kadar
  sinirlandirildiginda
• yüksek tüketenlere göre iri bebek dogurma orani
  daha
• sezeryan doguma gereksinim daha az oldugu
  saptanmistir.

92

• Protein
• Gebe kadina günlük ek protein ihtiyaci
  trimestra göre
• 1. 0,6 1 g
• 2. 4 8 g
• 3. 6,1 - 8 g

ortalama 1,5 g/kg/gün
93

• Yag
• Diyabetli bireylerde doymus yag ve kolestrol
  alimi sinirlandirilmalidir.
• Doymus yag alimi
• LDL kolestrol düzeyini

BAGCI T., Halk Sagligi Temel Bilgiler. 789,794..
H.GÖKMEN ÖZEL(2004
94

• 
  
• BESIN ÖGELERI NORMAL KADIN GEBELIK
• enerji-Kcal 2000-2100
  300
• protein-g 47-63
  20-25
• demir-mg 18
  9
• kalsiyum-mg 1000
  300
• vitamin A-mc 700
  50-70
• thiamin-mg 1,1
  0,4
• riboflavin-mg 1,1
  0,4
• niasin-mg 14
  4
• vitamin C-mg 90
  
• n-3 yag asitleri 1,1
  0,4
• n-6 yag asitleri 12
  1

95

• EGZERSIZ TEDAVISI

96

• Fiziksel aktivite
• kan sekeri düzeylerini
• kan basincini ve kolestrolü
• kalp hastaligi
• inme riskini
• stresi
  
• kalbi
• kaslari
• kemikleri

97

• Ayrica!!!!!!!!!!
• düzenli egzersiz
• insülin kullanimi gereksinmesinin ortaya çikmasi
  olasiligini
• insülin etkinligini
• kan dolasimini iyilestirir ve eklemlerin
  esnekligini artirir .

98

• Asiri egzersiz yapan annelerde bebeklerinde
  büyüme geriligi saptanmistir.
• Bu nedenle egzersizin egzersiz süresi 15-30 dk
  ile sinirlandirilmali

Diyabette Beslenme Rehberi. 12.
99

• INSÜLIN TEDAVISI

100

• Tibbi beslenme tedavisine ragmen!!!!!!!!!!
• açlik glisemisi lt95 mg/dl,
• 2. saat tokluk glisemisi lt120 mg/dl
• 
  
• ise
• tedaviye insülin

101

• Sadece beslenme tedavisi alan grupta
• iri olan bebekler
• Beslenme ve insülin tedavisini birlikte alanlara
  göre
• 2 kat fazladir!!!!!!!

102

• Tibbi beslenme tedavisi yeterli olmadigi durumda
  GDM de kullanilacak güvenli tek ilacin insülin
  oldugu bilinmektedir.

103

• insülin tibbi beslenme tedavisi
• fetal morbidite
• GDM' li bireylerin tedavisinde standart bir
  insülin tedavisi önerilmemektedir.

104

• PGDM'de
• insülin dozlari hipoglisemiyi önlemek için
  birinci trimesterde
• sonra
• veT1DM' ler için
• 50-100,
• T2DM' ler için iki katindan
  fazla

. ULUDAG S., GEZER A. (2005).
105

• KAN GLUKOZ TAKIBI

106

• GDM' de baslangiç asamasinda bireyden günde 4 kez
  kan glukoz ölçümü alimi önerilmektedir.
• Kan glukozu kontrol altina alindiginda glukoz
  ölçüm sikligi azaltilmalidir.

107

• PGDM' liler gebelik öncesi degerlendirilmelidirler
  .
• Gebelik öncesinde tüm testleri yapilmalidir.

108

• HbA1c düzeyi
• HbA1c düzeyleri 4-6 haftada bir tekrar
  edilmelidir.

109

• Dogum Sonrasinda Uzun Dönemde Bakim

110

• GDM olgularinda dogumdan hemen sonra
  diyabetin kalici olma ihtimali 5 civarindadir.
• Gebelik öncesinde
• BKI yüksek
• gebelik süresince asiri kilo alan
• diyabeti erken gestasyon döneminde olusan
• tedavide insülin ihtiyaci gelismis
• hiperglisemi dogumdan sonra devam eden

111

• Bu nedenle
• dogumdan sonra 6. haftada yeniden 75 gram
  glukozlu OGTT yapilmali!!!!!!!!!
• Bu anneler en az 3 yil izlenmelidir.

112

• dogum sonrasi diyabetli gebe kadinlarin bebekleri
  içinde
• anne sütü tek ve en önemli
• besindir.

113

• DM' li annelerin çocuklarinda en yaygi görülen
  uzun dönemdeki komplikasyon çocukluk ve adelosen
  dönemde obezitedir.
• Düzenli ve dengeli beslenmelerine dikkat
  edilmelidir.

114
TESEKKÜRLER
http//hastaneciyiz.blogspot.com
Saglik
Slayt
Arsivi